TERAPIAS BIOLÓGICAS EN LA ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
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TERAPIAS
BIOLÓGICAS EN
ESPONDILITIS
ANQUILOSANTE
Dr. Juan Manuel Martos Fernández.
Reumatólogo.
3 de Diciembre de 2005.
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ÍNDICE
1. Conceptos generales sobre Espondilitis Anquilosante (EA).
2. Terapias biológicas en EA.
- Características de los fármacos.
- Indicaciones y contraindicaciones.
- Efectos secundarios: prevención y tratamiento.
- Recomendaciones en situaciones especiales.
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CONCEPTO
Enfermedad articular inflamatoria crónica, asociada al
antígeno HLA-B27, de causa desconocida, que afecta
predominantemente al esqueleto axial, especialmente a
las articulaciones sacroilíacas.
Otras manifestaciones:
- Artritis periférica (MM.II.)
- Entesitis (inserción tendones).
- Extraarticulares.
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INTRODUCCIÓN
Espondiloartropatías seronegativas:
- Espondilitis Anquilosante (EA).
- Espondiloartritis Psoriásica.
- Artritis Reactiva – Síndrome de Reiter.
- Artropatía asociada a Enfermedad
Inflamatoria Intestinal (Colitis Ulcerosa/Crohn).
- Espondiloartropatía Indiferenciada.
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INTRODUCCIÓN
Características más o menos comunes:
- Sacroilitis en radiografías.
- Artritis periférica asimétrica.
- Factor reumatoide negativo.
- HLA-B27 positivo.
- Agregación familiar.
- Afectación extraarticular (p. ej. uveítis).
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EPIDEMIOLOGÍA
Frecuencia: 0´1-0´2% de la población.
1-2% de los HLA-B27+.
Mayor entre familiares de pacientes.
Raza blanca más frecuente.
Hombres 2 ó 3 veces más que mujeres.
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¿CÓMO SE PRODUCE?Factores ambientales (¿bacterias o virus?)
Individuo predispuesto (B27+, familiares con EA)
Defensas atacan estructuras propias
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CUADRO CLÍNICO
Aparato locomotor:
- Lumbalgia: <40 años, rigidez matinal, >3 meses, alivio con ejercicio.
- Dolor alternante en nalgas.
- Dolor torácico: limitación de expansión del tórax.
- Inflamación de tendones (entesitis): aquíleo, fascia plantar, etc. …
- Dolor (e inflamación) de articulaciones periféricas: caderas, hombros y rodillas.
- Osteopenia-osteoporosis.
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CUADRO CLÍNICO
Manifestaciones extraarticulares:
- Cansancio, fiebre, pérdida de peso.
- Inflamación ocular: uveítis.
- Afectación cardiaca (poco frecuente): arritmias, insuficiencia aórtica.
- Fibrosis de vértices pulmonares (raro).
- Afectación neurológica: compresión de médula y raíces nerviosas por inestabilidad vertebral.
- Afectación renal: amiloidosis (infrecuente, enfermedad de larga duración).
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RADIOLOGÍA
Sacroilitis bilateral
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RADIOLOGÍA
Otras imágenes:
- Sindesmofitos: “puentes entre vértebras”.
- Cuadratura de cuerpos vertebrales.
- Calcificación de tendones (espolones).
- Lesiones en articulaciones periféricas.
TAC o RNM: diagnóstico precoz si Rx simple dudosa. No para seguimiento.
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TRATAMIENTO
Natación y gimnasia en agua. Evitar deportes bruscos.
Fisioterapia y posturas correctas.
Fármacos:
- AINEs: Indometacina (eficacia demostrada).
- Infiltración local con corticoides: Artritis periférica.
- Sulfasalazina: Mejoría sintomática.
Artritis periférica.
- Metotrexato: Resistencia a anteriores (A. periférica).
No evidencias científicas en EA, sí en otras espondiloartropatías.
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TRATAMIENTO
ESPONDILOARTROPATÍA
AFECTACIÓN AXIAL AFECTACIÓN PERIFÉRICA
AINEs (3 meses) AINEs (3 meses)
SULFASALAZINA y/o
METOTREXATO
(y/o HIDROXICLOROQUINA)
(3-4 meses)
Anti-TNF
¿ ?
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TRATAMIENTO
Terapias biológicas:
- Anti-TNFα:
Infliximab (Remicade®).
Etanercept (Enbrel®).
Adalimumab (Humira®).
- Antagonista del receptor de IL-1:
Anakinra (Kineret®).
- Anti-CD20:
Rituximab (No comercializado).
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INFLIXIMAB
Anticuerpo quimérico (75% humano, 25% de
ratón) frente al TNFα.
Dosis: (3)-5 mg/kg i.v. (0, 2, 6 semanas y cada 6-
8 semanas posteriormente).
¿Asociado a un inmunosupresor (Metotrexato)?
Indicaciones: AR, Crohn, EA, APso.
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ETANERCEPT
Análogo del receptor-2 (soluble) del TNFα.
Dosis: 25 mg s.c./2 v/sem (50 mg./semana).
Forma juvenil (4 a 18a.)→0´4 mg/kg.
Indicaciones: AR, A.Pso, EA, AIJ.
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ADALIMUMAB
Anticuerpo humano contra TNFα.
Dosis: 40 mg s.c./2 sem. (o semanalmente)
Indicaciones: AR.
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INDICACIONES DE ANTI-TNF
EN ESPONDILITIS
Fracaso de los tratamientos previos:
- AINEs (mínimo 2, de entre Indometacina, Fenilbutazona y Diclofenaco), realizado a dosis plenas, correctamente, durante 3 meses.
Y/o en afectación periférica o entesitis:
- Dos infiltraciones locales con corticoides.
- Un inmunosupresor (Sulfasalazina o Metotrexato) habiendo llegado a dosis máximas, durante 3 ó 4 meses.
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¿QUÉ ENTENDEMOS POR
FRACASO?
Persistencia de la actividad de la enfermedad:
Inflamación articular, dolor de ritmo
inflamatorio, elevación de VSG y/o PCR,
índices de actividad…
Riesgo de enfermedad grave: Evolución rápida,
lesiones severas, afectación de articulaciones
importantes.
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ANTI-TNF: GENERALIDADES
- No existen estudios que demuestren diferencias
de eficacia entre los diferentes anti-TNF.
- La elección del anti-TNF debe realizarse en
función de la experiencia clínica acumulada,
preferencias del paciente, vía de administración y
costes.
- La falta de respuesta de un fármaco no implica
ineficacia de otro.
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¿QUÉ PARECEN CONSEGUIR?
Mejoría de los síntomas.
Modificación de los cambios estructurales
que provoca la enfermedad.
Mejoría de la osteoporosis asociada.
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CONTRAINDICACIONES
- Infección activa en cualquier localización.
- Artritis séptica en el último año
- Infección sobre prótesis articular, en un año si ésta se retiró, o indefinidamente mientras no se retire.
- Insuficiencia cardiaca avanzada (grados III o IV).
- Enfermedad desmielinizante (Esclerosis Múltiple).
- Tumor maligno activo o antecedente menos de 5 ó 10 años antes.
- Linfoma, leucemia y otras enfermedades proliferativas sanguíneas.
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ANTI-TNF: EFECTOS
SECUNDARIOS
- Reacciones a la infusión: Alergias
Hipotensión arterial.
- Infecciones: Tuberculosis.
- Agravamiento o aparición de Insuficiencia cardiaca.
- Enfermedad desmielinizante (similar a EM).
- Autoanticuerpos (ANA) y lupus-like.
- Tumores: Linfoma.
Tumores sólidos.
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ANTI-TNF Y REACCIONES A LA
INFUSIÓNPoco frecuentes en general y aún menos si el anti-TNF se combina con Metotrexato. Generalmente bien tolerados.
Reacción local en el lugar de inyección s.c.: hemorragia, hematoma superficial, eritema, picor, dolor, hinchazón. Más frecuente durante el primer mes y va disminuyendo.
Reacción a la infusión i.v.: fiebre, rash, artralgias, disnea, vómitos, hipotensión. Más frecuente en la primera infusión y con tendencia a mejorar en las sucesivas. Si se produce, interrumpir o disminuir la velocidad de infusión y pautar corticoides en las siguientes.
Si se produce cualquier reacción alérgica o anafiláctica grave, anti-TNF debería interrumpirse inmediatamente y comenzar una terapia apropiada.
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ANTI-TNFα E INFECCIÓN
Infecciones más frecuentes: vías respiratorias altas
Infecciones graves (hospitalización):
- neumonía. - bronquitis.
- peritonitis. - septicemia.
- pielonefritis. - artritis séptica.
- osteomielitis. - celulitis.
- fúngicas. - herpes zoster.
- abscesos abdominales, psoas...
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ANTI-TNFα E INFECCIÓN
Ante una infección en una terapia con anti-TNF:
- Suspender inmediatamente anti-TNF.
- Tratar la infección enérgicamente con los
antibióticos y las medidas de ayuda que sean
precisas.
- No reanudar anti-TNF mientras no exista
la certeza de que la infección se ha resuelto.
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ANTI-TNFα E INFECCIÓN
TUBERCULOSIS (I)
Al comienzo del uso de anti-TNF se encontró un incremento de casos de tuberculosis.
Formas atípicas.
Antes de iniciar una terapia biológica, asegurar:
- Test de Mantoux y booster negativos (induración menor de 5 mm de diámetro a las 48-72 h.)
- Rx de tórax sin secuelas de tuberculosis.
- Ausencia de infección mal tratada en el pasado y de contacto actual con tuberculosis activa.
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ANTI-TNFα E INFECCIÓN
TUBERCULOSIS (II)
Si todo lo anterior se cumple, iniciar anti-TNF.
Si no se cumple alguno de los anteriores, profilaxis previa con Isoniacida 1 comp. al día durante 9 meses.
Se puede iniciar terapia biológica un mes después de comenzada esta pauta.
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ANTI-TNFα E INFECCIÓN
TUBERCULOSIS (III)
Si tuberculosis durante el tratamiento:
- Suspender anti-TNF.
- Tratamiento antibiótico con tres fármacos
(Isoniacida, Rifampicina y Piracinamida) 2 meses
y con los dos primeros seguir hasta completar 9
meses o un año.
- Reevaluar la utilización de anti-TNF.
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ANTI-TNFα E INFECCIÓN
HEPATITIS C
Si anti-TNF: Biopsia hepática previa (aconsejable).
Monitorizar transaminasas y carga viral.
HEPATITIS B
Marcadores virales previos.
Hepatitis B inactiva: Tratamiento antiviral y toma de biopsia antes. Monitorizar función hepática y carga viral.
Hepatitis B activa: No anti-TNF y tratamiento antiviral.
Reactivación de Hepatitis B con anti-TNF: Suspenderlo.
Pautar antiviral.
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ANTI-TNFα E INFECCIÓN
VIH-SIDA
Posible uso de antiTNF si inmunosupresión no
severa bajo:
- Monitorización de recuento de
linfocitos CD4.
- Vigilancia estrecha de posibles
infecciones.
![Page 32: TERAPIAS BIOLÓGICAS EN LA ESPONDILITIS ANQUILOSANTE](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052302/568c0e0f1a28ab955a8f1c62/html5/thumbnails/32.jpg)
ANTI-TNF E INSUFICIENCIA
CARDIACA.
Insuficiencia cardiaca grado I-II: Ecocardiograma.
- Si Fracción de Eyección > 50% podría utilizarse anti-TNF con vigilancia estrecha de la evolución de la Insuficiencia cardiaca y suspenderlo si empeora.
- Si Fracción de Eyección < 50%: Contraindicado.
Insuficiencia cardiaca grado III-IV: Contraindicado.
Insuficiencia cardiaca de novo mientras se utiliza anti-TNF: Suspenderlo (al menos momentáneamente) y evaluar otras posibles causas de ésta.
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ANTI-TNF E INSUFICIENCIA
HEPÁTICA O RENAL
En pacientes con insuficiencia renal o hepática
no parece requerirse ajuste de dosis.
La experiencia clínica en este tipo de pacientes es
limitada.
Fallo hepático con anti-TNF asociado a otras
causas: sepsis, tuberculosis, isoniacida, alcohol,
VIH, metotrexato...
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ANTI-TNF Y ENFERMEDADES
DESMIELINIZANTESAnti-TNF contraindicados en enfermedad desmielinizante y precaución en Historia familiar de Esclerosis Múltiple.
Si aparecen signos o síntomas sugestivos de desmielinización con anti-TNF:
- Suspenderlo.
- Examen neurológico completo.
- RMN cerebral con y sin contraste.
- Punción lumbar para estudio LCR.
- Si anteriores no concluyentes o progresión rápida, realizar biopsia cerebral
- Considerar tratamiento con corticoides, INF-β o IG iv.
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ANTI-TNF Y
AUTOANTICUERPOS
ANA y ANTI-DNA
Anti-TNF pueden inducirlos, pero, sin otros datos, sólo
hay que vigilarlos periódicamente.
LUPUS-LIKE
Casos aislados.
Clínica cutánea y articular
No precisa tratamiento, sólo suspender anti-TNF (que
no deben volverse a utilizar).
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ANTI-TNF Y LINFOMA
Casos aislados de linfoma en pacientes con AR. La
mayoría tenían exposición a metotrexato y/o
antecedente de infección por VEB.
Antecedente de linfoma: anti-TNF contraindicado.
Linfoma aparecido durante el tratamiento anti-TNF:
suspenderlo y tratar el linfoma (en la mayoría de los
casos han mejorado o remitido).
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ANTI-TNF Y TUMORES
Casos de reactivación de tumores sólidos mientras tratamiento anti-TNF
No hay estudios que demuestren mayor riesgo de tumor sólido con anti-TNF.
Se podría administrar anti-TNF si existe remisión completa del tumor mantenida durante más de 10 años (¿5 años?).
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ANTI-TNF:
RECOMENDACIONES
- Embarazo y lactancia.
- Cirugía.
- Vacunaciones.
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ANTI-TNF Y EMBARAZO
No se han demostrado efectos teratógenos ni aumento de tasa de abortos.
Pero, ante la falta de experiencia prolongada:
- Suspender anti-TNF 6 meses antes de la gestación.
- Asegurar ausencia de embarazo antes de comenzar el tratamiento (test de embarazo).
- Evitar embarazo.
- Evitar lactancia.
Si se produce embarazo durante el tratamiento, suspender anti-TNF, aunque se han producido embarazos ocasionales sin incidencias, incluso manteniendo terapia anti-TNF.
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ANTI-TNF Y EMBARAZO
Si es el hombre el que recibe anti-TNF:
- No parece existir evidencia de que disminuya la calidad ni la cantidad del semen.
- No parecen existir efectos teratógenos.
- No obstante se recomienda igualmente suspender anti-TNF 6 meses antes de la gestación.
- Casos aislados contra recomendaciones sin incidencias.
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ANTI-TNF Y VACUNACIÓN
- Neumococo: 2 semanas antes de iniciar anti-TNF. Recuerdos cada 2 ó 5 años en <65 años.
- Gripe (inactivada): Antes de iniciar anti-TNF.
Anual recomendada.
- Contraindicadas las vacunas vivas atenuadas: Sarampión y Rubeola (triple vírica), Varicela, Polio oral, Gripe (no SAS), Tuberculosis y Fiebre amarilla.
- Resto de vacunas: Pauta habitual.
- Niños: Intentar completar calendario 3 meses antes.
Si no se puede vacunar → γglobulina.
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ANTI-TNF Y CIRUGÍA
Suspender anti-TNF desde dos semanas antes hasta
dos semanas después de la intervención quirúrgica.
Antibioterapia profiláctica previa y posterior a
cirugía según protocolos habituales.
Instrumentación (artroscopia, dentaria, urinaria...):
profilaxis antibiótica 1 hora antes y 2 h después.
¿Suspender anti-TNF 2 semanas?
![Page 43: TERAPIAS BIOLÓGICAS EN LA ESPONDILITIS ANQUILOSANTE](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022052302/568c0e0f1a28ab955a8f1c62/html5/thumbnails/43.jpg)
RESUMEN
- La terapia anti-TNF resulta eficaz y segura.
- Los riesgos asumidos pueden minimizarse con medidas preventivas adecuadas.
- Los efectos secundarios deben tratarse desde el momento en que se detecten, de forma enérgica.
- Estamos en el comienzo del camino: en el futuro conoceremos más sobre sus posibles utilidades, su seguridad o sus resultados a largo plazo.
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PUERTA A LA
ESPERANZA PARA EL
TRATAMIENTO DE
MUCHAS
ENFERMEDADES
REUMÁTICAS
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