ESTADO DE CHOQUE: CARDIOGENICO, HIPOVOLEMICO,DISTRIBUTIVO Y OBSTRUCTIVO.

DR. MAURO RAMIREZ CASQUREA

DEFINICION:

• - Perfusión inadecuada de tejidos, por un descenso en el aporte de los sustratos metabólicos requeridos, y eliminación insuficiente de productos de desecho celular.

• EVIDENCIA CLINICA DE HIPOPERFUSION CON PRESION ARTERIAL SISTOLICA < 90 mm Hg > 30 min

• Es el desequilibrio entre la entrega y la demanda de oxigeno debido a insuficiencia del aparato circulatorio.

GENERALIDADES

• LA PERFUCION PERIFERICA ESTA DETERMINADA POR RESISTENCIA VASCULAR PERIFERICA Y EL GASTO

CARIACO.

• GC esta determinado por la frecuencia cardiaca y el volumen eyección.

• Volumen de eyección esta determinado por:

– Precarga (llenado ventricular)

– Contractilidad Miocárdica (función de bomba)

– Poscarga (la resistencia al flujo de la sangre)

Fisiopatología:

Todos los tipos de shock llevan a la

entrega inadecuada de oxígeno a las

células.

Hipoxia celular

Met.anaerobio

AC. LACTICO

AC. METABOLIC

Pierde gradiente eléctrico normal

Edema celular

Na+H2OMuerte celular

Aumento de la actividad simpática ocurre en

respuesta a la hipotensión y es mediada por

baro-receptores carotideos y aórticos.

La secreción de Catecolaminas causa

vasoconstricción, taquicardia, y aumento

del gasto cardíaco.

• Insuficiente oxigenación debido a factores como:

– Aumento de la presión de llenado en el ventrículo izquierdo

– Aumento en la permeabilidad capilar pulmonar

– Neumonía aspirativa

– Trombo embolismo pulmonar (TEP), etc

• Oliguria es la manifestación más común del compromiso renal en el shock

• La Oliguria ocurre en la mayoría de los diferentes tipos de shock, debido a intensa vasoconstricción renal y a un flujo sanguíneo renal disminuido.

• Elevación de la glucosa sanguínea es común en el shock, debido primariamente a la glicogenolisis por estimulación simpática.

Tipos de choque:

Cardiogenico

Hipovolemico

Obstructivo

Distributivo

Shock hipovolemico

• “disminucion del volumen intravascular como consecuencia de la perdida de sangre o liquido y electrolitos.

• Pérdida de líquidos:– Causados:– Diarrea– Vómitos– Golpe de calor– Diuresis osmótica (Ej. hiperglicema)– Quemaduras– Insuficiencia suprarrenal

“todo paciente hipotenso (sistólica < 90 mm Hg.) está en shock hasta que se demuestre lo contrario”

SHOCK CARDIOGENICO

• Dism. De la capacidad de la función cardiaca en presencia de vol. Intravascular y presiones de llenado ventricular conservadas .

• IAM, valvulopatias, infarto previo, trombosis coronaria etc..

Choque obstructivo

• Impedimento para el llenado de los ventrículos (precarga dism) y caída subsecuente de GC.

• la obstrucción puede presentarse en la circulación sistémica (obstrucción de vena cava), circulación pulmonar( embolia pulmonar)por enfermedad pericardica(taponamiento cardiaco).

Choque distributivo

• Distribución anormal del vol. Vascular por cambios en la resistencia vascular o permeabilidad, con reducción secundaria del llenado ventricular y GC inadecuado.

• Puede ser consecuencia de septicemia, anafilaxia etc.

Tipo de choque Pvc GC RVP So2 venosa

Hipovolemico Dism Dism Aum Dism

Cardiogenico Aum Dism Aume Dism

Cuadro clinico

• Hipotensión (presión sistólica <90 mmhg x mas de 30 min).

• Aumento de FC

• Bajo gasto urinario(oliguria <.05ml/kg/h)

• Disnea

• Inquietud, ansiedad, diaforesis piloereccion, nausea

• Palidez de tegumentos piel fría o moteada, pulsos periféricos débiles o no palpables, alteración del estado mental,

• Ritmo de galope, edema pulmonar .

Según su gravedad se clasifica en :

• Choque Leve: • Caracterizado por la dism. Del riego periférico de

un solo órgano que resisten la isquemia prolongada( piel, grasa, musculo y hueso)

• PH normal

• Paciente se queja de frio, piel fría, palidez, humedad, colapso venoso, hipotensión, taquicardia y concentración de orina

• Choque moderado:

• Dism de flujo sanguíneo central, en órganos que resisten a isquemia breve (intestino, hígado, riñones), acidosis metabólica ,

• Sed, hipotensión, taquicardia postural, oliguria o anuria.

• Choque grave:

• Dism. Del flujo sanguíneo en corazón y cerebro .

• Acidosis metabólica grave

• Acidosis respiratoria

• Agitación confusión coma hipotensión, taquicardia, respiración rápida.

Estadios del choque :

1. Inicial o parachoque:

• El organismo cambia su estado de aerobia a anaerobio. Cambios sutiles en los signos vitales y elevaciones en los niveles de ac. láctico,.

2.- choque compensado:

Activación de SNS(liberacion de catecolaminas y contracción cardiaca), vasoconstricción y corto circuito a órganos vitales incremento de la glucosa, FC, disnea, dism de vol. Urinario.

3.- choque progresivo:

Taquiarritmia, hipotensión, edema periférico, piel fría y húmeda, palidez de tegumentos, alteración del estado de alerta, desequilibrio hidroeléctrico, acidosis metabólica y acidosis respiratoria.

• 4.- choque refractario:

• Daño celular irreversible que desencadena una falla orgánica múltiple y la muerte inminente.

Choque hemorrágico

• El trauma mayor es la causa más común

de Shock hemorrágico.

• Otras causas menos comunes incluyen:

– Sangrado gastrointestinal

– Sangrado post cirugía

Tratamiento:• Estabilizar la PA del paciente con sol. Cristaloides

y/o coloides

• Fármacos vasopresores y cronotropicos positivos.

• Colocar paciente en decúbito

• Mantener vía aérea permeable

• Tomar muestra de gases arteriales

• toma muestras de sangre(BHC,QS, tiempos de coagulación)

• Iniciar líquidos IV, monitoreo cardiaco continuo

• Choque hipovolemico:

• Cristaloides: soluciones salinas o ringer lactato

• Coloides (sangre, plasma y sustitutos de plasma dextrano, pentalmidon).

• Soporte respiratorio

• albumina

Choque cardiogenico

• Fármacos vasopresores inotrópicos positivos, dispositivos de asistencia ventricular, angioplastias, balón de contrapulsion, valvulopastia, ventana pericardica.

• Limitar IAM

• Dobutamina

• Hipotensión grave: dopamina

Choque distributivo

• Antihistamínicos

• Esteroides

• Antibióticos

• Restitución de volumen

• Agentes inotrópicos

Choque obstructivo

• Soluciones

• Inotrópicos

• Anticoagulantes

• Tromboliticos

• Drenaje pericardico

• trombectomia pulmonar

vasodilatadores que se usan en caso de choque:

FARMACO ESTIMULACION DOSIS EFECTO

NOREPINEFRINA BETA 1/ ALFA 1 0.5MCGS/MIN(MAX40 MCGS/MIN)

VASOCONSTRICCION>FC > CONTRACTIBILIDAD

DOPAMINA DOPA, BETA Y ALFA 2-3 MCGS/KG/MIN5-10MCG/KG/MIN>10MCGS/KGS/MIN

VASODILATACION VISCERAL >FC> CNTRACTILIDADVASOCONSTRICCIO.

DOBUTAMINA >BETA/< ALFA 5-20 MCG/KG/MIN >CONTRACTILIDAD>FC VASODILATA

MILRINONA INHIB.FOSFODIESTERASA

50MCG/KG/MINBOLO 0.375-0.75MCG/KG/MIN

>CONTRATILIDADVASODILATACION

NITROGLUCERINA ESTIMULA GMP CICLICO

5-100 MCGS/ MINN VASODILATACION

FUROSEMIDA DIURETICO ASA 40-80 MGS DIURESIS VASODILATACION

MORFINA OPIACEO 2-10 MG VASODILATACION SEDACION/ ANALGESI