Estrategia de diseño, implantación y evaluación de un modelo de seguridad clínica en los...
-
Upload
baldomero-nabor -
Category
Documents
-
view
5 -
download
0
Transcript of Estrategia de diseño, implantación y evaluación de un modelo de seguridad clínica en los...
![Page 1: Estrategia de diseño, implantación y evaluación de un modelo de seguridad clínica en los hospitales de Catalunya, basado en EFQM, para las áreas quirúrgicas,](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022081518/54fa5c504a795973508b54df/html5/thumbnails/1.jpg)
Estrategia de diseño, implantación y evaluación de un modelo de seguridad clínica en los hospitales de Catalunya,
basado en EFQM, para las áreas quirúrgicas, UCI, urgencias y
hospitalización
![Page 2: Estrategia de diseño, implantación y evaluación de un modelo de seguridad clínica en los hospitales de Catalunya, basado en EFQM, para las áreas quirúrgicas,](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022081518/54fa5c504a795973508b54df/html5/thumbnails/2.jpg)
Hospitales participantes
H.G. Hospitalet-CSIH.C.Alt PenedèsCS Garraf- Sant CamilH.Vall d'HebronIMAS-H.MarH.Sant PauFundació PuigvertH.Clínic C.Hosp.VicH.Esperit SantH.U.Mútua de Terrassa
Badalona S.AssFP H.de MolletH.de Sant CeloniH.Santa Caterina-IASH.de PalamósH.Verge Cinta TortosaPius Hospital de VallsXarxa Santa TeclaAlthaiaCS Maresme
![Page 3: Estrategia de diseño, implantación y evaluación de un modelo de seguridad clínica en los hospitales de Catalunya, basado en EFQM, para las áreas quirúrgicas,](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022081518/54fa5c504a795973508b54df/html5/thumbnails/3.jpg)
Organización Clínic
Núcleo de Seguridad (DQSC)Dr. A Trilla
Dr. M Santiñá (AQ)
Urgencias UCI Área quirúrgicaHospitalización
Dr. M Sánchez Sra. M Sallés Dr. JM Nicolás Dra. P de Santos
Enfermería y GestiónÁrea quirúgica
![Page 4: Estrategia de diseño, implantación y evaluación de un modelo de seguridad clínica en los hospitales de Catalunya, basado en EFQM, para las áreas quirúrgicas,](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022081518/54fa5c504a795973508b54df/html5/thumbnails/4.jpg)
European Foundation for Quality
Management
http://ww.efqm.org
![Page 5: Estrategia de diseño, implantación y evaluación de un modelo de seguridad clínica en los hospitales de Catalunya, basado en EFQM, para las áreas quirúrgicas,](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022081518/54fa5c504a795973508b54df/html5/thumbnails/5.jpg)
Objetivosacordados
Pacto con la dirección Analizar un efecto adverso grave con
metodología ACR Check list Valoración preoperatoria Implantación de sistema de notificación
de efectos adversos Elaborar tabla con los indicadores de
seguridad previamente acordados
![Page 6: Estrategia de diseño, implantación y evaluación de un modelo de seguridad clínica en los hospitales de Catalunya, basado en EFQM, para las áreas quirúrgicas,](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022081518/54fa5c504a795973508b54df/html5/thumbnails/6.jpg)
Análisis causa raíz (ACR)
Proceso para identificar las causas que han contribuido a la aparición de un incidente Causas
inmediatas Condiciones
latentes
Error activo
Causa Proximal
Condiciones latentes
![Page 7: Estrategia de diseño, implantación y evaluación de un modelo de seguridad clínica en los hospitales de Catalunya, basado en EFQM, para las áreas quirúrgicas,](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022081518/54fa5c504a795973508b54df/html5/thumbnails/7.jpg)
Características del ACR
Se centra en el sistema y en los procesos, no en la práctica individual “¿Quién?” no tiene interés Finalidad no punitiva
Identifica los cambios necesarios en los procesos para evitar la repetición del caso
Precisa de recursos: personal, tiempo, sala de reuniones…
![Page 8: Estrategia de diseño, implantación y evaluación de un modelo de seguridad clínica en los hospitales de Catalunya, basado en EFQM, para las áreas quirúrgicas,](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022081518/54fa5c504a795973508b54df/html5/thumbnails/8.jpg)
Objetivo final: aprenderObjetivo final: aprender
![Page 9: Estrategia de diseño, implantación y evaluación de un modelo de seguridad clínica en los hospitales de Catalunya, basado en EFQM, para las áreas quirúrgicas,](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022081518/54fa5c504a795973508b54df/html5/thumbnails/9.jpg)
Fases del ACR
Planificación. Equipo de trabajo Recogida de datos y comprensión
del hecho Identificación de las causas
subyacentes más importantes Elaboración del plan de acción
![Page 10: Estrategia de diseño, implantación y evaluación de un modelo de seguridad clínica en los hospitales de Catalunya, basado en EFQM, para las áreas quirúrgicas,](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022081518/54fa5c504a795973508b54df/html5/thumbnails/10.jpg)
Sala de partos Administración de succinilcolina im en lugar
de metilergonovina Paro respiratorio
E. Comas (ICGON), P. De Santos (ANE), E. González (DQSC), E. Gratacós (ICGON)J. Grau (DQSC), S. Hernández (ICGON), A. Plaza (ANE), I. Salgado (ICGON), M. Sallés (DQSC), M. Santiñà (DQSC i coordinador)
Equipo de trabajo
![Page 11: Estrategia de diseño, implantación y evaluación de un modelo de seguridad clínica en los hospitales de Catalunya, basado en EFQM, para las áreas quirúrgicas,](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022081518/54fa5c504a795973508b54df/html5/thumbnails/11.jpg)
![Page 12: Estrategia de diseño, implantación y evaluación de un modelo de seguridad clínica en los hospitales de Catalunya, basado en EFQM, para las áreas quirúrgicas,](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022081518/54fa5c504a795973508b54df/html5/thumbnails/12.jpg)
![Page 13: Estrategia de diseño, implantación y evaluación de un modelo de seguridad clínica en los hospitales de Catalunya, basado en EFQM, para las áreas quirúrgicas,](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022081518/54fa5c504a795973508b54df/html5/thumbnails/13.jpg)
![Page 14: Estrategia de diseño, implantación y evaluación de un modelo de seguridad clínica en los hospitales de Catalunya, basado en EFQM, para las áreas quirúrgicas,](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022081518/54fa5c504a795973508b54df/html5/thumbnails/14.jpg)
Causas identificadas La comadrona administró una medicación sin
comprobar que era realmente la indicada. Los fármacos están puestos en la misma
nevera, y todos juntos por falta de espacio. Las muestras biológicas en la misma nevera ocupan espacio.
El personal no había cenado, ni descansado. El personal no tenía experiencia y desconocía
los efectos del relajante muscular. El Anectine® viene desde farmacia en bolsa a
granel.
![Page 15: Estrategia de diseño, implantación y evaluación de un modelo de seguridad clínica en los hospitales de Catalunya, basado en EFQM, para las áreas quirúrgicas,](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022081518/54fa5c504a795973508b54df/html5/thumbnails/15.jpg)
Plan de acción
Formación y elaboración de protocolos de administración de fármacos
Mantener ordenada la nevera. Protocolo Disponer nevera de mayor capacidad Nueva ubicación de muestras biológicas Instalar fuente de agua Formación en conocimiento y habilidades Suministro de Anectine en cajas
![Page 16: Estrategia de diseño, implantación y evaluación de un modelo de seguridad clínica en los hospitales de Catalunya, basado en EFQM, para las áreas quirúrgicas,](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022081518/54fa5c504a795973508b54df/html5/thumbnails/16.jpg)
Objetivosacordados
Pacto con la dirección Analizar un efecto adverso grave /
trimestre con metodología ACR Check list en todos los pacientes Valoración preoperatoria Implantación de sistema de notificación
de efectos adversos Elaborar tabla con los indicadores de
seguridad previamente acordados
![Page 17: Estrategia de diseño, implantación y evaluación de un modelo de seguridad clínica en los hospitales de Catalunya, basado en EFQM, para las áreas quirúrgicas,](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022081518/54fa5c504a795973508b54df/html5/thumbnails/17.jpg)
INDICADOR ACTIU RESULTAT 2008 (%)
Infecció d’espai quirúrgic en cirurgia neta SI 3,9
Incidència d’infecció quirúrgica en cirurgia neta protèsica protèsi de maluc i genoll
SI 2,82,5
Freqüència d’incidències en el control de gases NO
Freqüència d’incidències en el control de material NO
Retorn no previst a quiròfan en 72 h. Cirurgia programada Cirurgia urgent
SI0,431,53
Mortalitat durant les primeres 24 h. Cirurgia programada Cirurgia urgent
SI0,040,61
Transfusions no previstes NO
Intervencions quirúrgiques realitzades amb un nombre de professionals apropiat a la intervenció
SI 100
Profilaxi quirúrgica antibiòtica correcta NO
Peces i mostres biològiques correctament identificades NO
Broncoaspiració Cirurgia programada Cirurgia urgent
NO
Reaccions anafilàctiques NO
Reintubacions a REA (3-4 hores post-quiròfan) NO
![Page 18: Estrategia de diseño, implantación y evaluación de un modelo de seguridad clínica en los hospitales de Catalunya, basado en EFQM, para las áreas quirúrgicas,](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022081518/54fa5c504a795973508b54df/html5/thumbnails/18.jpg)
Tareas pendientes
ACR: cumplimiento del plan de acción Infección en cirugía limpia y protésica. Planes
de trabajo de mejora, si procede Sistemática para el análisis de resultados
Periodicidad de emisión de resultados Método de comparación de resultados Responsable/s de la evaluación y análisis