Estrategia de diseño, implantación y evaluación de un modelo de seguridad clínica en los hospitales de Catalunya,
basado en EFQM, para las áreas quirúrgicas, UCI, urgencias y
hospitalización
Hospitales participantes
H.G. Hospitalet-CSIH.C.Alt PenedèsCS Garraf- Sant CamilH.Vall d'HebronIMAS-H.MarH.Sant PauFundació PuigvertH.Clínic C.Hosp.VicH.Esperit SantH.U.Mútua de Terrassa
Badalona S.AssFP H.de MolletH.de Sant CeloniH.Santa Caterina-IASH.de PalamósH.Verge Cinta TortosaPius Hospital de VallsXarxa Santa TeclaAlthaiaCS Maresme
Organización Clínic
Núcleo de Seguridad (DQSC)Dr. A Trilla
Dr. M Santiñá (AQ)
Urgencias UCI Área quirúrgicaHospitalización
Dr. M Sánchez Sra. M Sallés Dr. JM Nicolás Dra. P de Santos
Enfermería y GestiónÁrea quirúgica
European Foundation for Quality
Management
http://ww.efqm.org
Objetivosacordados
Pacto con la dirección Analizar un efecto adverso grave con
metodología ACR Check list Valoración preoperatoria Implantación de sistema de notificación
de efectos adversos Elaborar tabla con los indicadores de
seguridad previamente acordados
Análisis causa raíz (ACR)
Proceso para identificar las causas que han contribuido a la aparición de un incidente Causas
inmediatas Condiciones
latentes
Error activo
Causa Proximal
Condiciones latentes
Características del ACR
Se centra en el sistema y en los procesos, no en la práctica individual “¿Quién?” no tiene interés Finalidad no punitiva
Identifica los cambios necesarios en los procesos para evitar la repetición del caso
Precisa de recursos: personal, tiempo, sala de reuniones…
Objetivo final: aprenderObjetivo final: aprender
Fases del ACR
Planificación. Equipo de trabajo Recogida de datos y comprensión
del hecho Identificación de las causas
subyacentes más importantes Elaboración del plan de acción
Sala de partos Administración de succinilcolina im en lugar
de metilergonovina Paro respiratorio
E. Comas (ICGON), P. De Santos (ANE), E. González (DQSC), E. Gratacós (ICGON)J. Grau (DQSC), S. Hernández (ICGON), A. Plaza (ANE), I. Salgado (ICGON), M. Sallés (DQSC), M. Santiñà (DQSC i coordinador)
Equipo de trabajo
Causas identificadas La comadrona administró una medicación sin
comprobar que era realmente la indicada. Los fármacos están puestos en la misma
nevera, y todos juntos por falta de espacio. Las muestras biológicas en la misma nevera ocupan espacio.
El personal no había cenado, ni descansado. El personal no tenía experiencia y desconocía
los efectos del relajante muscular. El Anectine® viene desde farmacia en bolsa a
granel.
Plan de acción
Formación y elaboración de protocolos de administración de fármacos
Mantener ordenada la nevera. Protocolo Disponer nevera de mayor capacidad Nueva ubicación de muestras biológicas Instalar fuente de agua Formación en conocimiento y habilidades Suministro de Anectine en cajas
Objetivosacordados
Pacto con la dirección Analizar un efecto adverso grave /
trimestre con metodología ACR Check list en todos los pacientes Valoración preoperatoria Implantación de sistema de notificación
de efectos adversos Elaborar tabla con los indicadores de
seguridad previamente acordados
INDICADOR ACTIU RESULTAT 2008 (%)
Infecció d’espai quirúrgic en cirurgia neta SI 3,9
Incidència d’infecció quirúrgica en cirurgia neta protèsica protèsi de maluc i genoll
SI 2,82,5
Freqüència d’incidències en el control de gases NO
Freqüència d’incidències en el control de material NO
Retorn no previst a quiròfan en 72 h. Cirurgia programada Cirurgia urgent
SI0,431,53
Mortalitat durant les primeres 24 h. Cirurgia programada Cirurgia urgent
SI0,040,61
Transfusions no previstes NO
Intervencions quirúrgiques realitzades amb un nombre de professionals apropiat a la intervenció
SI 100
Profilaxi quirúrgica antibiòtica correcta NO
Peces i mostres biològiques correctament identificades NO
Broncoaspiració Cirurgia programada Cirurgia urgent
NO
Reaccions anafilàctiques NO
Reintubacions a REA (3-4 hores post-quiròfan) NO
Tareas pendientes
ACR: cumplimiento del plan de acción Infección en cirugía limpia y protésica. Planes
de trabajo de mejora, si procede Sistemática para el análisis de resultados
Periodicidad de emisión de resultados Método de comparación de resultados Responsable/s de la evaluación y análisis
Top Related