Estrategia Global Para El Manejo Del Asma

7/22/2019 Estrategia Global Para El Manejo Del Asma

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ESTRATEGIA GLOBALPARA EL MANEJO Y LA

PREVENCION DEL ASMA________________________________________

Revisado 2006


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Traduccin realizada por :

Dr. Manuel E Soto-Quirs Costa RicaChairman GINA Mesoamrica

Floryana Brenes Costa RicaSecretaria GINA Mesoamerica

Comit Ejecutivo GINA Mesoamrica

Dr. Carlos Aguilar HondurasDr Jorge Cuadra NicaraguaDr. Carlos Jimnez MexicoDr. Valente Mrida Mexico

La traduccin realizada es un esfuerzo por parte de GINA Mesoamerica, cualquier

aclaracin,comentario o sugerencia se puede comunicar al correo [email protected].


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ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL MANEJO Y LA PREVENCION DEL ASMA

COMIT EJECUTIVO DE GINA

Paul O'Byrne, MD, ChairMcMaster UniversityHamilton, Ontario, Canada

Eric D. Bateman, MDUniversity Cape Town Lung InstituteMowbray, Cape Town, South Africa.

Jean Bousquet, MD, PhD

Montpellier University and INSERMMontpellier, FRANCE

Tim Clark, MD

National Heart and Lung InstituteLondon UK

Ken Ohta. MD, PhDTeikyo University School of MedicineTokyo, Japan

Pierluigi Paggiaro, MDUniversity of PisaPisa, Italy

Soren Erik Pedersen, M.D.

Kolding HospitalKolding, Denmark

Manuel Soto-Quiroz, MDHospital Nacional de NiosSan Jos, Costa Rica

Raj B Singh MDApollo HospitalChennai, India

Wan-Cheng Tan, MD

St Paul's Hospital,Vancouver, BC, Canada

COMITE CIENTIFICO GINA

Eric D. Bateman, MD, ChairUniversity Cape Town Lung InstituteCape Town, South Africa

Peter J. Barnes, MDNational Heart and Lung InstituteLondon, UK

Jean Bousquet, MD, PhDMontpellier University and INSERMMontpellier, France

Jeffrey M. Drazen, MDHarvard Medical SchoolBoston, Massachusetts, USA

Mark FitzGerald, MDUniversity of British ColumbiaVancouver, BC, Canada

Peter Gibson, MDJohn Hunter HospitalNSW, Australia

Paul O'Byrne, MDMcMaster UniversityHamilton, Ontario, CANADA

Ken Ohta. MD, PhDTeikyo University School of MedicineTokyo, Japan

Soren Erik Pedersen, MDKolding HospitalKolding, Denmark

Emilio Pizzichini. MDUniversidade Federal de Santa CatarinaFlorianpolis, SC,Brazil

Sean D. Sullivan, PhDUniversity of WashingtonSeattle, Washington, USA

Sally E. Wenzel, MDNational Jewish Medical/Research CenterDenver, Colorado, USA

Heather J. Zar, MDUniversity of Cape TownCape Town, South Africa


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PREFACIO

El asma es un serio problema de salud a nivel mundial. Personas de todas las edades, enpases de todo el mundo se ven afectadas por esta enfermedad crnica, que cuando no se

controla, puede afectar la vida cotidiana y en ocasiones inclusive podra ser fatal. Laprevalencia de asma est aumentando en la mayora de los pases, especialmente en lapoblacin peditrica. El asma representa una carga significativa, no solo en trminos decostos a nivel de sistemas de salud, sino tambin en trminos de prdida de productividady en la reduccin de la participacin de vida en familia.

Durante las dos ltimas dcadas, hemos sido testigos de avances cientficos que hanmejorado nuestro entendimiento del asma y nuestra habilidad de tratarla y controlarlaefectivamente. Sin embargo, la diversidad de sistemas nacionales de salud y lasvariaciones de disponibilidad de terapias para el tratamiento del asma, requieren unaadaptacin de las recomendaciones para el tratamiento de dicha enfermedad a las

condiciones locales en una determinada comunidad. Adems, las autoridades de saludrequieren informacin sobre los costos para lograr manejar efectivamente estaenfermedad, as como de mtodos educativos para transmitir esta informacin a lasnecesidades particulares de cada pas.

En 1993, el National Heart, Lung, and Blood Institute (Instituto Nacional del Corazn,Pulmn y Sangre) colabor con la Organizacin Mundial de la Salud para convocar untaller que produjo el reporte: Global Strategy for Asthma Management and Prevention(Estrategia Global para el Manejo y Prevencin del Asma). Este present un plancomprensivo para manejar el asma con la meta de reducir esta incapacidad crnica ymuertes prematuras, as como permitir a los pacientes con asma llevar una vidaproductiva y satisfactoria.

As mismo, la Iniciativa Global para el Asma (Global Initiative for Asthma, GINA) fueimplementada para desarrollar una red de individuos, organizaciones, y autoridades desalud pblica para diseminar la informacin sobre el cuido de pacientes con asma, almismo tiempo que aseguraba un mecanismo para incorporar los resultados deinvestigaciones cientficas en el tratamiento de esta enfermedad.

Las publicaciones basadas en el Reporte de GINA han sido preparadas y traducidas parapromover colaboracin internacional y la diseminacin de la informacin. Para difundirla informacin sobre el cuidado del asma, una asamblea del GINA se inici contando conexpertos de muchos pases para guiar talleres con mdicos locales y lderes de opininnacional. Tambin se coordin para llevar a cabo seminarios a nivel nacional comointernacional. Adems, GINA inici un Da Mundial del Asma por ao (en el 2001) , elcual ha logrado llamar la atencin de las personas ao con ao para crear concienciasobre diferentes aspectos del asma, logrando as actividades a nivel local y nacional paraeducar a las familias y a los profesionales en servicios de salud sobre mtodos efectivospara su manejo y control.


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A pesar de estos esfuerzos de difusin, las encuestas internacionales brindan evidenciade un control ineficiente del asma en muchos pases, an con la disponibilidad de terapiasefectivas. Est claro que si las recomendaciones de este reporte tienen el objetivo demejorar el cuidado del asma, todo esfuerzo debe ser encaminado a fomentar a los lderes

de los diferentes sistemas de salud a asegurar la disponibilidad del acceso a losmedicamentos, y desarrollar medios para implementar programas efectivos de manejo delasma, incluyendo el uso de herramientas apropiadas para medir el xito.

En el 2002, el Reporte GINA sostuvo que es razonable esperar que en la mayora depacientes asmticos, el control de la enfermedad puede y debe ser lograda y mantenida.Para enfrentar este reto, en el 2005 El Comit Ejecutivo recomend la preparacin de unreporte nuevo no solo para incorporar datos cientficos actualizados, sino tambin paraimplementar un enfoque del manejo del asma basado en el control del asma, ms que enla severidad. El documento proporciona recomendaciones para evaluar, tratar y mantenerel control del asma. Los mtodos utilizados para preparar este documento estn descritos

en la Introduccin.Es para m un privilegio reconocer el trabajo de muchas personas que colaboraron en laactualizacin de este proyecto, as como tambin reconocer el trabajo monumental detodos los que contribuyeron al xito del programa GINA. El programa GINA ha sidodirigido por las subvenciones sin restricciones de Altana, AstraZeneca, BoehringerIngelheim, Chiesi Group, GlaxoSmithKline, Meda Pharma, Merck, Sharp & Dohme,Mitsubishi-PharmaCorporation, LTD., Novartis, y PharmAxis. Las contribuciones tan generosas de estascompaas hicieron posible que los miembros de los Comits se reunieran y discutieranlos diferentes asuntos y llegaran a un consenso de manera constructiva y oportuna. Losmiembros de los comits GINA son los nicos responsables por las afirmaciones yconclusiones presentadas en esta publicacin.Las Publicaciones GINA estn disponibles en Internet .(http://www.ginasthma.org).

Paul O'Byrne, MDChair, GINA Executive CommitteeMcMaster UniversityHamilton, Ontario, Canada


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ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL MANEJO Y LA PREVENCION DEL ASMATABLA DE CONTENIDOS

PREFACIO

INTRODUCCIONRESUMEN EJECUTIVO: MANEJO DEL ASMA EN NIOS MENORES DE 5 AOS

CAPITULO 1. DEFINICION Y DESCRIPCINPUNTOS CLAVESDEFINICIONIMPORTANCIA DEL ASMA Prevalencia, Morbilidad y Mortalidad Social and Economic BurdenFACTORES QUE INFLUYEN EN EL RIESGO DE DESARROLLAR ASMA

Factores del huesped Geneticos Obesidad Sexo Factores Ambientales

Alergenicos

InfeccionesSensibilizadores ocupacionales

Humo del TabacoPulucion ambiental Intra y extra domiciliaria

DietaMECANISMOS DE ASMA Inflamacion de las Vias aereas en el asma Celulas inflamatorias Mediadores de la inflamacion Cambios Estructurales de las Vas Areas

FisiopatologiaHiperreactividad de la via aerea

Mecanismos Especiales Exacerbaciones agudas

Asma Nocturna Limitacion Irreversible de las Vas Areas

Dificultad para tratar el asma El Fumado y el Asma

REFERENCIAS


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CAPITULO 2. DIAGNOSTICO Y CLASIFICACIONPUNTOS CLAVESINTRODUCCIONDIAGNOSTICO CLINICO

Historia MdicaSntomas Tos como variante del asma

Ejercicio induciendo broncoespasmo Exmen Fsico Exmenes para el Diagnstico y Monitoreo Pruebas de funcion pulmonar Pruebas para medicion de la hiperreactividad de la via aerea

Marcadores No-Invasivos de vla Inflamacion de la vias aereas

Medicin del Estado AlrgicoRETOS DIAGNOSTICOS Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Nios menores de 5 aos Nios mayores y adultos Asma en el anciano Asma Ocupacional Distinguir Asma de EPOC (COPD)CLASIFICACION DEL ASMA Etiologia Severidad del Asma

Control del AsmaREFERENCIAS

CAPITULO 3: MEDICAMENTOS PARA EL ASMAPUNTOS CLAVESINTRODUCCIONMEDICAMENTOS DEL ASMA: ADULTOS Va de Administracin Medicamentos Controladores

Glucocorticosteroides Inhalados

Glucocorticosteroides SistmicosModificadores Leucotrienos

b2-agonistas de accin prolongada

Teofilina

Cromonas:crmoglicato sodico y nedocromil sodicob2-agonistas de accin prolongada

Anti-IgE

Glucocorticoesteroides Sistmicos Medicamentos antialergicos oraless

Terapia Sistemica con esteroides Inmunoterapia alergeno-especifica


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Medicamentos de rescateb2-agonistas de accin prolongada

Glucocorticosteroides Sistmicos

AnticolinergicosTeofilina

b2-agonistas de accin corta Medicina Complementaria y Alternativa

MEDICAMENTOS PARA EL ASMA: NIOSRuta de administracionMedicamentos Controladores Glucocorticosteroides Inhalados

Modificadores Leucotrienos

b2-agonistas de accin prolongada

Teofilina

Cromonas: cromoglicato sodico y nedocromil sodico

b2-agonistas de accin prolongada Glucocorticosteroides SistmicosMedicamentos de Alivio

b2-agonistas de accin prolongada y b2-agonistas de accin corta

AnticolinergicosREFERENCIAS

CAPITULO 4. ASMA PROGRAMA DE MANEJO Y PREVENCION

INTRODUCCION

COMPONENTE 1: DESARROLLO DE LA RELACION PACIENTE/MEDICOPUNTOS CLAVESINTRODUCCIONEDUCACION DEL ASMA

Al principio de la ConsultaPlanes Personales Accin del manejo del Asma

Seguimiento y Revisin Mejorando la adherencia o cumplimiento Automanejo en NiosLA EDUCACION EN OTROS

REFERENCIAS

COMPONENTE 2: IDENTIFICAR Y REDUCIR LA EXPOSICION A LOSFACTORES DE RIESGO

PUNTOS CLAVESINTRODUCCION


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PREVENCION DEL ASMASINTOMAS Y ATAQUES Alergenos intradomiciliarios

Acaros domesticosPieles de animaless

CucarachasHongos Alergenos extradomiciliarios Contaminantes aereos intradomiciliarios Contaminantes aereos extradomiciliarios Exposicin Ocupacional Comida y Aditivos en la Comida Drogas Vacunacion contra Influenza Obesidad Estrs Emocional

OTROS FACTORES QUE PUEDEN EXACERBAR EL ASMAREFERENCIA

COMPONENTE 3: EVALUACION, TRATAMIENTO Y MONITOREO DELASMA

PUNTOS CLAVESINTRODUCCIONEVALUANDO EL CONTROL DEL ASMA Tratamiento Pasos para obtener control Paso1: Medicamento de rescate cuando es necesario

Paso2: Medicamento de rescate mas un solo o baja dosis de un controlador

Paso3: Medicamento de rescate mas una dosis media de un controlador ocombinacion de tratamiento con controladores

Paso4: Medicamento de rescate mas la combinacion de controladores en dosismedia o alta

Paso5: Medicamento de rescate mas controladores adicionales

MONITOREANDO PARA MANTENER EL CONTROL Tiempo de duracion de respuesta del tratamiento y duracin del Tratamiento

Dificultades para tratar el asmaREFERENCIAS

COMPONENTE 4 MANEJANDO LAS EXACERBACIONES DEL ASMA

PUNTOS CLAVESEVALUACION DE LA SEVERIDAD DE LAS EXACERBACIONESMANEJO EN CASA DE LAS EXACERBACIONES Tratamiento


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Broncodilatadores Glucocorticosteroides

MANEJO DE LAS EXACERBACIONES TRATAMIENTO AGUDO Evaluacin Tratamiento

OIygeno 2 agonistas de accion rapida Epinepfrina

Bbronchodilaadores adicionales Glucocorticosteriodes sistemicos

Glucocorticosteroides inhalados Magnesio

Terapia con Helio oxigeno Modificadores de leucotrienos

Sedacin Criterio para distinguir entre el Departamento de Emergencias vrsHospitalizacin

REFERENCIASCOMPONENTE 5: CONSIDERACIONES ESPECIALESEmbarazoCirugaActividad FsicaRinitis, Sinusitis, y Plipos Nasales

Rinitis

SinusitisPlipos Nasales

Asma OcupacionalAsmaInfecciones RespiratoriasReflujo GastroesofagicoAspirina-Induciendo asmaAnafilaxis y asmaREFERENCIAS

CAPITULO 5: IMPLEMENTACION DE UNA GUIA DEL ASMA EN LOSSISTEMAS DE SALUDPUNTOS CLAVESINTRODUCCIONGUIA PARA LA IMPLEMECION DE ESTRATEGIASVALOR ECONOMICO DE LAS INTERVENCIONES EN EL ASMA Utilizacin De los recursos en salud y el impacto en el costo como una medida directa. Utilizacin y datos de costos para encontrar el control del asma Determinando el valor econmico de las intervenciones en el asmaDISEMINACION E IMPLEMENTACION DE LAS GUAS GINAREFERENCIAS


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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED

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INTRODUCCION

El asma es un problema serio de salud pblica a travs del mundo, afectando a la gente

de todas las edades. Cuando el asma no est controlada, puede poner lmites graves en lavida diaria, y algunas veces es fatal.

En 1993, la Iniciativa Global para el Asma (GINA) fue formada. Sus metas y objetivos

fueron descritos en un informe 1995 NHLBI/WHO Workshop Report, Una Estrategia

Global para el Manejo y la Prevencin del Asma. Este informe (revisado en 2002), y los

documentos que lo acompaaban, se han distribuido y se han traducido extensamente a

muchos idiomas. Se ha creado una red de individuos y de organizaciones interesados enlos cuidados del asma y se han iniciado varios programas especficos por sobre el

manejo del asma. Todava se requiere mucho trabajo para reducir la morbilidad y

mortalidad de esta enfermedad crnica.

En enero de 2004, el Comit Ejecutivo de GINA recomend que la Estrategia Global

para el Manejo y la Prevencin del Asma sea revisada para enfatizar el manejo del asma

basado en el control clnico, ms que en la clasificacin de severidad del paciente. Este

cambio importante del paradigma para el cuidado del asma refleja el progreso que se ha

hecho en el cuidado farmacolgico de pacientes.

Muchos pacientes con asma estn recibiendo, o han recibido, algunas medicaciones para

el asma. El papel del profesional de la salud es establecer el nivel actual de tratamiento y

de control de cada paciente, despus ajustar el tratamiento para aumentar y para mantener

el control.

Esto significa que los pacientes asmticos no deben tener que stos sean los mnimos

(incluidos los sntomas nocturnos), no tener ninguna limitacin en sus actividades

(ejercicio fsico incluido), no tener (o mnima) necesidad de las medicamentos derescate, tener la funcin pulmonar cerca de lo normal, y experimentar solamente

exacerbaciones muy infrecuentes.


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DESAFIOS DEL FUTURO

A pesar de esfuerzos loables de mejorar el cuidado del asma en la ltima dcada, unamayora de pacientes no se ha beneficiado de los avances en el tratamiento del asma y

hay mucha carencia incluso de los rudimentos del cuidado. Un desafo para los prximos

aos es trabajar con los proveedores primarios del cuidado de la salud y los funcionarios

de la salud pblica en varios pases para disear, implementar, y evaluar los programas

del cuidado en ejecucin del asma para resolver necesidades locales.

El Comit Ejecutivo de GINA reconoce que esto es una tarea difcil y, para ayudar en

este trabajo, ha formado a varios grupos de expertos globales, incluyendo: un Grupo

encargado de la Difusin; la Asamblea de GINA, una red de personas que se encargan de

los pacientes con asma en diversas formas diseando programas regionales (los primeros

dos son GINA Mesoamerica y GINA Mediterrneo).

Estos esfuerzos apuntan realzar la comunicacin de los especialistas del asma, los

profesionales a nivel primario de salud, otros trabajadores del cuidado de la salud y

organizaciones de ayuda a los pacientes. El Comit Ejecutivo contina examinando

barreras para poner en prctica las recomendaciones del tratamiento del asma,

especialmente a los desafos que se presentan en ajustes del cuidado primario y en pasesen vas de desarrollo.

Mientras que el diagnstico temprano del asma y la puesta en prctica de la apropiada

terapia significa reducir las cargas socioeconmicas del asma y realzan la calidad de

vida de los pacientes, las medicaciones continan siendo el componente principal del

costo del tratamiento del asma. Por esta razn, el costo de los medicamentos del asma

contina siendo un tema urgente para la investigacin, pues sta tiene implicaciones

importantes para los costos totales para el manejo del asma.

Por otra parte, un segmento grande de la poblacin del mundo vive en reas con las

instalaciones mdicas inadecuadas y con pobres recursos financieros. El Comit

Ejecutivo de GINA reconoce que fijas pautas internacionales y rgidos protocolos

cientficos no trabajarn en muchas localidades. As, las recomendaciones encontradas


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en este reporte se deben adaptar para que sirvan en las prcticas locales y la

disponibilidad de los recursos del cuidado de la salud.

Cuando los comits de GINA amplien su trabajo, cada esfuerzo ser hecho parainteractuar recprocamente con los pacientes y grupos de mdicos a nivel nacional,

distrital, y a nivel local, y en mltiple locales de salud para fijar los ajustes, para

examinar continuamente los nuevos e innovadores tratamientos que asegurarn la entrega

del mejor cuidado posible del asma.

GINA es un socio en la organizacin de en un programa lanzado en marzo de 2006 por

la Organizacin Mundial de la Salud, la Alianza Global contra las Enfermedades

Respiratorias Crnicas (GARD). A travs del trabajo de los comits de GINA, y en

cooperacin con iniciativas de GARD, el progreso hacia un cuidado mejor para todos los

pacientes con asma debe ser substancial en la dcada prxima.

METODOLOGIA

A.Preparacin de actualizaciones anuales:

Inmediatamente despus del lanzamiento del reporte actualizado de GINA en el 2002, el

Comit Ejecutivo design al Comit Cientfico de GINA*, como el encargado demantener el reporte actualizado todas las publicaciones sobre el manejo y la prevencin

del asma, evaluando el impacto de esta investigacin sobre las recomendaciones del

manejo y de la prevencin en los documentos de GINA, y fijando las actualizaciones

anuales de estos documentos en el sitio Web de GINA.

La primera actualizacin fue fijada en Octubre de 2003, basado en publicaciones a partir

de enero de 2000 hasta Diciembre de 2002. Una segunda actualizacin apareci en

Octubre de 2004, y una tercera en Octubre de 2005, cada una incluyendo las

publicaciones de impacto a partir de Enero hasta Diciembre del ao previo.

*Members 2005: E. Bateman, Chair; P. Barnes, J. Bousquet, W. Busse, J. Drazen, M. FitzGerald, P.

Gibson, P. OByrne, K. Ohta, S. Pedersen, E. Pizzichini, S. Sullivan, S. Wenzel, H. Zar.


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El proceso de producir las actualizaciones anuales comenz con una bsqueda de la

Publicacin Med usando los campos de la bsqueda establecidos por el comit:1) Asma, Todos los Campos, Todas las Edades, solamente artculos con los

resmenes, Ensayo Clnico, Ser Humano, clasificado por Autores; y 2) Asma Y

Sistemtico, Todos los Campos, TODAS LAS Edades, solamente artculos con los

resmenes, Ser Humano, Clasificado por Autor.

Adems, las publicaciones pre-revisadas no capturadas por la Publicacin Med se

podran someter por miembros individuales del Comit que proporcionarn un

resumen y los artculos completos fueron traducidos a ingls.

Todos los miembros del Comit recibieron un resumen de citaciones y de todos los

resmenes. Cada uno de los resmenes fue asignado a dos miembros del comit, y se

dio la oportunidad de proporcionar una opinin sobre cualquier resmen fue dada a

todos los miembros. Los miembros evaluaron el resumen o, de acuerdo a su juicio, si

la publicacin completa, contestando a preguntas especficas escritas de un

cuestionario corto, indicando si los datos cientficos presentados afectaron las

recomendaciones dadas en el informe de GINA.

Si fue as pidieron al miembro identificar especficamente las modificaciones que

deben ser hechas.

Todo el Comit de la Ciencia de GINA se reuni sobre una base regular para discutir

cada publicacin individual que fue juzgada por lo menos por un miembro para tener

un impacto en las recomendaciones del manejo y de la prevencin del asma, y para

alcanzar un consenso en los cambios del informe. Los desacuerdos eran decididos

por voto.

Las publicaciones que resolvieron los criterios de la bsqueda para cada

actualizacin anual (entre 250 y 300 artculos por ao) afectaron principalmente el

captulo 7, un Programa de seis Partes sobre el Manejo del Asma. Las listas de las


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publicaciones consideradas por el Comit de la Ciencia cada ao, junto con los

informes actualizados anuales, se fijan en el sitio web de GINA, www.ginasthma.org.

B. Preparacin del nuevo informe 2006

En enero de 2005, el Comit de la Ciencia de GINA inici su trabajo sobre este nuevo

informe. Durante una reunin de dos das, el Comit estableci que el tema principal del

nuevo informe debe ser el control del asma. Se desarroll una tabla de contenidos, se

establecieron los temas para cada captulo identificado, y se formaron los equipos que

prepararn el informe escrito.

El Comit se reuni en Mayo y en Setiembre del 2005 para evaluar el progreso y para

alcanzar consenso en los mensajes que se proporcionarn en cada captulo.

A travs de su trabajo, el Comit se puso como objetivo el desarrollar un documento que:

alcanzara audiencia global, basado en la literatura cientfica ms actual, y que fuera tan

conciso como sea posible, mientras que al mismo tiempo se reconociera que uno de los

valores del informe de GINA ha sido proporcionar informacin de fondo sobre el manejo

del asma y la informacin cientfica en las cuales se basan las recomendaciones del

manejo.En enero de 2006, el Comit se reuni otra vez en una sesin de dos das durante los

cuales otra profunda evaluacin de cada captulo fue conducida. En esta reunin, los

miembros repasaron la literatura que apareci en 2005 - con los mismos criterios

desarrollados para el proceso de la actualizacin. La lista de 285 publicaciones a partir

de 2005 que eran consideradas se publicaron en el sitio web de GINA.

En la reunin de Enero, estaba claro que el trabajo restante permitira que el informe

fuera acabado durante el verano de 2006 y, por consiguiente, el Comit solicit que las

publicaciones que aparecieron desde principios del 2006, fuesen cuidadosamente

revisadas para valorar el impacto en este documento.

En la siguiente reunin del Comit en mayo de 2006 las publicaciones que resolvan los

criterios de la bsqueda eran consideradas e incorporadas en los bosquejos actuales de los


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captulos si eran apropiados. Una reunin final del Comit fu celebrada en Setiembre

del 2006, en donde todas las publicaciones que aparecieron antes del 31 de julio de 2006

fueron consideradas por su impacto en el documento.Peridicamente a travs de la preparacin de este informe, los representantes del Comit

Cientfico de GINA se han reunido con los miembros de la Asamblea de GINA (mayo y

septiembre de 2005 y mayo de 2006) para discutir los puntos fundamentales sobre el

control del asma y de lospuntos especficos en cada uno de los captulos.

La Asamblea de GINA incluye representantes de 50 pases y muchos participaron en el

interin de estas discusiones. Adems, se invit a que los miembros de la Asamblea que

propusieran comentarios sobre un documento de BOSQUEJO durante el verano de 2006.

Los comentarios fueron considerados por el Comit en Septiembre de 2006

Durante el verano de 2006, varios otros expertos enviaron comentarios sobre el

documento como revisores. Una lista de los revisores y de los miembros de la Asamblea

de GINA que enviaron comentarios es proporcionada en el material delantero del

documento final.

NIVELES DE EVIDENCIA

En este documento, los niveles de la evidencia se asignaron en las recomendaciones del

manejo en el Captulo 4, los Cinco Componentes de Evidencia del Manejo del Asma.

Los niveles de la evidencia se indican en negrilla incluido entre parntesis despus del

punto relevante, (evidencia A).Los comentarios metodolgicos referentes al uso de la

evidencia de meta-anlisis fueron considerados cuidadosamente1.

Este esquema del nivel de la evidencia (Tabla A) se ha utilizado en informes anteriores

de GINA, y se utiliz a en la preparacin de este documento. El Comit Cientfico de

GINA se introdujo una nueva manera para los niveles2 de evidenciay planes para repasar y

para considerar la introduccin posible de este enfoque en los informes futuros y extender

los aspectos evaluativos del cuidado.


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Tabla A. Descripcin de niveles de evidenciaEvidenciaCategoria

Fuentes de Evidencia Definicin

A Estudios aleatorios controlados(RCTs). Mucha riqueza en losdatos

La evidencia es de objetivosfinales bien diseados RCTs queproporcionar un patrn constantede resultados en la poblacin paraquien la recomendacin se hace.La categora A requiere nmerossubstanciales de estudios queimplican nmeros substanciales departicipantes.

B Estudios aleatorios (RCTs).Estudios limitados de datos

La evidencia es de objetivosfinales de los estudios de

intervencin que incluyensolamente un nmero limitado depacientes, de anlisis delsubgrupos de RCTs, o meta-anlisis de RCTs. En general, lacategora B pertenece cuandopocos ensayos seleccionados alazar existen, son pequeos detamao, ellos fueron tomados enla poblacin que difiri de lapoblacin meta recomendada, o

los resultados son inconsistentes.C Estudios No randomizadosEstudios Observacionales

La evidencia es de resultados deestudios no randomizadosincontrolado o de estudiosobservacionales.

D Panel de Consenso Se usa esta categora cuando loshallazgos son de alguna Gua yson de algn valor, pero laliteratura clnica que justifica estoshallazgos es insuficiente paracolocarlos en otras categoras. El

panel de consenso se basa en laexperiencia clnica o en elconocimiento en donde no seencuentra la lista de criteriosanteriormente descrita.


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REFERENCIAS

1. Jadad AR, Moher M, Browman GP, Booker L, Sigouis C, Fuentes M, et al. Systematicreviews and meta-analyses on treatment of asthma: critical evaluation.BMJ2000;320:537-40.

2. Guyatt G, Vist G, Falck-Ytter Y, Kunz R, Magrini N, Shcunemann H. An emergingconsensus on grading recommendations? Available from URL: http://www.evidence-basedmedicine.com


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RESUMEN EJECUTIVOMANEJO DE ASMA EN NIOS MENORES DE 5 AOS

INTRODUCCIONDesde que las primeras directrices fueron publicadas hace ms de 30 aos, ha habido unatendencia hacia la produccin de las mismas de manera unificada para que se puedanaplicar a todos los grupos etarios. Ha sido reconocido rpidamente que los mecanismospatgenos e inflamatorios comunes estn en la base del asma, por la literatura basada enla evidencia de la eficacia de los medicamentos controladores claves y los medicamentospara el alivio, y por un esfuerzo para unificar los enfoques de tratamiento para pacientesasmticos de diferentes edades. Este enfoque evita la repeticin de detalles que soncomunes en pacientes con asma. Hay realmente pocos datos relacionados con edadesespecficas en el manejo del asma en nios y las directrices han tendido a extrapolarsecon la evidencia obtenida de adolescentes y adultos.

Esta revisin de laEstrategia Global para el Manejo del Asma y su Prevencinbrinda,de nuevo, un texto unificado como una fuente documental. Cada captulo contienesecciones separadas con detalles y consejos sobre el manejo para categoras de edadespecfica, en donde stas son consideradas relevantes. Estas clases de grupos de edadincluyen nios de 5 aos y menores (en ocasiones llamados edad preescolar), niosmayores de 5 aos, adolescentes, adultos, y adultos mayores. La mayora de lasdiferencias entre estos grupos de edad, se relacionan con la historia natural ycomorbilidades, pero hay tambin diferencias importantes en el enfoque del diagnstico,medidas para evaluar la severidad y monitorear el control, respuestas a diferentes tiposde medicamentos, tcnicas de compromiso con el paciente y su familia para establecer ymantener un plan de tratamiento, y los retos psicolgicos que se presentan en lasdiferentes etapas de la vida.

Los retos especiales a ser considerados en manejar el control del asma en nios en losprimeros aos de vida incluyen dificultades con el diagnstico, la eficacia y la seguridadde las drogas y los sistemas de distribucin de la droga, la falta de datos sobre nuevasterapias. Los pacientes en este grupo de edad son la mayora del tiempo tratado porpediatras que rutinariamente enfrentan una gran variedad de asuntos relacionados conenfermedades infantiles. Por lo tanto, para la conveniencia de los lectores este ResumenEjecutivo extrae secciones del reporte que conciernen al diagnstico y manejo del asmaen nios de 5 aos o menores. Estos extractos pueden tambin ser encontrados en el textoprincipal, junto con una discusin detallada de otros datos de fondo relevantes sobre elasma en este grupo de edad.

Como se enfatiz a lo largo del reporte, para pacientes en todos los grupos de edad conun diagnstico confirmado de asma, el objetivo del tratamiento debe ser lograrmantenerla y controlarla (ver Figura4.3-2) por periodos prolongados, poniendo atencin a


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la seguridad del tratamiento, a los posibles efectos adversos, y al costo del tratamientorequerido para alcanzar este meta.

DIANOSTICO DE ASMA EN NIOS DE 5 AOS Y MENORESSibilancias y diagnstico del asma:El diagnstico del asma en nios de 5 aos ymenores presenta un problema particularmente difcil. Esto es porque las sibilanciasepisdicas y la tos tambin son comunes en nios que no tienen asma, particularmente enaquellos menores de tres aos. Las sibilancias estn usualmente asociadas conenfermedades virales de las vas respiratorias- predominantemente el virus respiratoriosincitial en nios menores de 2 aos, y otros virus en preescolares ms grandes. Trescategoras de sibilancias han sido descritas en nios de 5 aos y menores:

Sibilancias tempranas transitorias, estas desaparecen en los primeros tres aos.Esto se asocia con nios prematuros, o padres fumadores.

Sibilancias persistentes de inicio temprano, (antes de los 3 aos). Estos nios

presentan episodios recurrentes de sibilancias asociados con infecciones viralesrespiratorias agudas, sin evidencia de atopia y sin historia familiar de esta. Sussntomas persisten durante toda la edad escolar, y estn an presentes en una granproporcin de nios a los 12 aos. La causa de los episodios de sibilancias esusualmente un virus respiratorio sincitial en los nios menores de 2 aos, mientrasque otros virus predominan en nios de 2-5 aos.

Sibilancias tardas / asma. Estos nios tienen asma que comnmente persiste a lolargo de la niez y hacia la edad adulta. Ellos tienen antecedentes de atopia,normalmente como eczema, y patologas de la area que son caractersticas delasma.

Las siguientes categoras de sntomas son altamente sugestivas para un diagnstico deasma: episodios frecuentes de sibilancias (ms de una vez al mes), tos y ahogo provocadopor actividad fsica, tos nocturna en periodos libres de infecciones virales, ausencia devariacin estacional del ahogo, y sntomas que persisten despus de los 3 aos. Un ndicesimple clnico basado en la presencia de sibilancias antes de los 3 aos, y la presencia deun factor de riesgo mayor (historia familiar de asma y eczema) o dos de tres factores deriesgo menor (eosinofilia, sibilancias sin presencia de resfriados, y rinitis alrgica) hademostrado ser predictores para la presencia de asma en la niez tarda.

Figura4. 3-1 NIVEL DE CONTROL DEL ASMAFigura 4.3-1 Niveles de control del Asma

Caracterstica Controlada (Todoslos siguientes)

Parcialmente Controlada(alguna medida presenteen una semana)

No Controlada

Sntomas en horas delda

Ninguna (dos veces omenos por semana)

Ms de dos veces porsemana

Limitaciones enActividades

Ninguna Alguna

Tres o mscaractersticas deParcialmenteControlada por


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Sntomas Nocturnos Ninguna AlgunaNecesidad de unAliviador / Tratamiento

de Rescate

Ninguna (dos veces omenos por semana)

Ms de dos veces porsemana

Funcin Pulmonar(PEF o FEV1)

Normal


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la seguridad del tratamiento y potenciales efectos adversos, y adems el costo deltratamiento.

MEDICAMENTOS PARA EL ASMA(Informacin detallada sobre los antecedentes de medicamentos para el asma paranios de todaslas edades est incluida en el Captulo 3)La terapia inhalada es la piedra angular del tratamiento del asma para nios de todas lasedades. A casi todos los nios se les puede ensear a utilizar esta. Los diferentes gruposde edad requieren diferentes inhaladores para una terapia efectiva, por lo que laescogencia del inhalador debe ser individualizada. (Captulo 3, Figura 3-3)

Medicamentos ControladoresGlucocorticosteroides inhalados: El tratamiento con glucocorticosteroides inhalados ennios de 5 aos y menores con asma generalmente produce efectos clnicos similares en

nios mayores, pero la relacin en la respuesta a la dosis no ha sido muy bien estudiada.La respuesta clnica a los glucocorticoesteroides inhalados puede depender del inhaladorescogido y la habilidad del nio para usar el inhalador correctamente. Con el uso de unaparato espaciador, la dosis diaria de 400 g de budesonida o el equivalente resultabeneficiosa en la mayora de los pacientes. El uso de glucocorticoesteroides inhalados noinduce la remisin del asma, y los sntomas regresan cuando se interrumpe el tratamiento.

Los beneficios clnicos de glucocorticosteroides inhalados o sistmicos intermitentes paranios con sibilancias intermitentes o inducidas por virus permanecen siendocontroversiales. Mientras que algunos estudios en nios mayores han encontradopequeos beneficios, un estudio en nios pequeos no encontr efectos en los sntomasde sibilancias. No hay evidencia que apoye el uso mantenido de bajas dosis deglucocorticosteroides inhalados para prevenir las sibilancias transitorias tempranas.

Modificadores de leucotrienos: Los beneficios clnicos de la monoterapia conmodificadores leucotrienos han sido demostrados en nios mayores de 2 aos. Estosmedicamentos reducen las exacerbaciones del asma inducida por virus en nios de 2 a 5aos con historia asma intermitente. No se ha mostrado preocupacin por seguridad deluso de modificadores leucotrienos en nios.

Teofilina: Algunos estudios en nios de 5 aos y menores sugieren algn beneficioclnico a la teofilina. Sin embargo, la eficacia de este medicamento es menor que lasbajas dosis de los glucocorticoesteroides inhalados y los efectos secundarios son mspronunciados.

Otros medicamentos controladores: El efecto de los beta agonistas de accin prolongadao la combinacin de productos no ha sido estudiada adecuadamente en nios de 5 aos omenores. Los estudios sobre el uso de cromonas en este grupo de edad son escasos y losresultados son negativos. Por los efectos secundarios del uso prolongado, los


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glucocorticosteroides orales en nios con asma deberan ser restringidos al tratamiento deexacerbaciones agudas severas, ya sea, inducidas por virus o no.

Medicamento para aliviarLos beta dos agonistas de accin corta son los broncodilatadores ms efectivosdisponibles y por lo tanto, el tratamiento de preferencia para el asma aguda en nios detodas las edades.

MANEJO Y PREVENCIN DEL ASMAPara lograr y mantener el control del asma por periodos prolongados la estrategia para elmanejo del asma y prevencin incluye cinco componente interrelacionados: (1)Desarrollar de una sociedad entre Doctor y Paciente/Pariente/Tutor; (2) Identificar yReducir la Exposicin de los factores de riesgo; (3) Evaluar, tratar, y monitorear el asma;(4) Manejar las exacerbaciones del asma; y (5) Consideraciones especiales.

Componente 1 Desarrollar sociedad entre Paciente y Doctor:La educacin debe ser una parte integral de todas las interacciones entre profesionales dela salud y los pacientes. A pesar de que el enfoque de la educacin de los nios pequeosva estar en manos de los padres o sus cuidadores, a los nios de 3 aos de edad se lespueden ensear destrezas simples del manejo del asma.

Componente 2 Identificar y Reducir la Exposicin al RiesgoFactores: A pesar de que las intervenciones farmacolgicas para tratar el asma establecidason bastante efectivas para controlar los sntomas y mejorar la calidad de vida, lasmedidas para prevenir el desarrollo del asma, sntomas del asma, y las exacerbaciones delasma evitando y reduciendo la exposicin al factores de riesgo en particular al humodel tabaco- deben ser implementados en la medida de lo posible. Nios mayores de 3aos con asma severa deben ser vacunados contra la influenza todos los aos, o por lomenos cuando la vacunacin de toda la poblacin es recomendada. Sin embargo, lavacunacin rutinaria contra la influenza en nios con asma no parece protegerlos de lasexacerbaciones del asma o mejorar el control de sta.

Componente 3 Evaluar, Tratar, y Monitorear el Asma:El objetivo del tratamiento del asma, que es, lograr y mantener el control clnico, puedeser alcanzado por la mayora de los pacientes con una estrategia de intervencinfarmacolgica desarrollada en conjunto con el paciente o su familia y su doctor. Unaestrategia de tratamiento es dada en el captulo 4, Componente 3-Figura 4.3-2.

La literatura disponible sobre el tratamiento del asma en nios menores de 5 aos excluyerecomendaciones detalladas para el tratamiento. El tratamiento mejor documentado paracontrolar el asma en estos grupos de edades en la segunda etapa son losglucocorticosteroides inhalados en baja dosis, los cuales son recomendados como eltratamiento controlador inicial. Dosis equivalentes de glucocorticosteroides inhalados, los


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cuales pueden ser suministrados como una sola dosis diaria, se encuentra en el Captulo 3(Figura 3-4) para nios de 5 aos y menores.

Si las dosis bajas de glucocorticosteroides inhalados no controlan los sntomas, unaumento en la dosis de estos puede ser la mejor opcin. Las tcnicas inhalatorias debenser monitoreadas cuidadosamente, ya que, pueden ser mal practicadas en este grupo deedad.

La terapia combinada, o la suma de beta dos agonistas de accin prolonga o unmodificador leucotrienos, o teofilina cuando el asma de un paciente no est controladacon dosis moderadas de glucocorticoesteroides inhalados, no ha sido estudiada en niosde 5 aos o menores.

El tratamiento intermitente con glucocorticosteroides inhalados es en el mejor de los

casos no es tan efectivo. El mejor tratamiento de las sibilancias inducidas por virus ensibilancias transitorias tempranas (sin asma) no es conocido. Ninguna de las drogas anti-asma disponibles han demostrado efectos convincentes en estos nios.

Duracin y Ajuste al TratamientoLos sntomas asmticos desaparecen espontneamente en una proporcin considerable denios de 5 aos y menores. Por lo tanto, la necesidad continua de tratamiento para elasma en este grupo de edad debe ser evaluada por lo menos dos veces al ao.

Componente 4 Manejar las Exacerbaciones del Asma:Las exacerbaciones del asma (ataques de asma o asma aguda) son episodios de unaumento progresivo de falta de aire, tos, sibilancias, o pecho apretado, o la combinacinde algunos de estos sntomas. Las exacerbaciones severas amenazan la vidapotencialmente, y su tratamiento requiere de una supervisin continua. Los pacientes conexacerbaciones severas deben ser alentados a ver a su doctor inmediatamente, odependiendo de la organizacin de los servicios de salud local, proceder a la clnica mscercana o al hospital que brinde acceso de emergencia a los pacientes con asma aguda.

Evaluacin: Varias diferencias en la anatoma pulmonar y en la fisiologa ubica a losnios en un riesgo tericamente mayor que nios mayores para fallos respiratorios. Apesar de esto, los fallos respiratorios son raros en la infancia. Un monitoreo de cerca,usando la combinacin de los parmetros otros que PEF (Captulo 4, Componente 4:Figura 4. 4-1), permitiran una evaluacin bastante certera. La falta de airesuficientemente severa que le impide al paciente alimentarse es un sntoma importante defallo respiratorio inminente.

La saturacin de oxgeno, la cual debe ser medida en los nios con oxmetro, esnormalmente, mayor del 95%. La medicin del gas en la sangre capilar en las arteriasdebe ser considerada en nios con saturacin de oxgeno menor del 90%, con un flujo


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alto de oxgeno cuya condicin se est deteriorando. Los rayos X de trax rutinarios noson recomendados a menos de que los signos fsicos sugieran enfermedadparenquimatosa.

Tratamiento: Para lograr la saturacin arterial de oxgeno al 95 %, el oxgeno debe seradministrado por cnula nasal, mascarilla, o rara vez con halo en algunos nios. Los betados de accin rpida deben ser administrados en intervalos regulares. Una combinacinde terapia beta dos agonistas y anticolinrgicos est asociada con bajas tasas dehospitalizacin y una mayor mejora en PEF y FEV1. Sin embargo, una vez que nioscon asma son hospitalizados en el departamento de emergencia, la combinacin debromuro de ipratropium nebulizado y beta dos agonistas nebulizados yglucocorticoesteoides sistmico parece no conferir beneficio extra.

En vista de la efectividad y de la seguridad relativa de beta dos agonistas de accin

rpida, la teofilina tiene un rol mnimo en el manejo del asma aguda. Su uso est asociadocon efectos secundarios severos y potencialmente fatales, particularmente en pacientescon terapia con teofilina de liberacin prolongada por largo tiempo, y su efectobroncodilatador es menor que el del beta dos agonista. En un estudio de nios con asmacasi fatal, la teofilina intravenosa brind un beneficio adicional a pacientes que tambinreciban un rgimen agresivo de beta agonistas inhalados e intravenosos, bromuro deipatropium inhalado, y glucocorticosteroides intravenoso sistmico. El sulfato demagnesio intravenoso no ha sido estudiado en nios de 5 aos y menores.

Una dosis de glucocorticosteroides oral de 1mg/kg diario es adecuada para el tratamientode exacerbaciones en nios con asma leve persistente. Un tratamiento de 3 a 5 das esconsiderado apropiado. La evidencia actual sugiere que no hay beneficio en disminuir ladosis de glucocorticosteroides oral, ni a corto plazo ni en varias semanas. Algunosestudios han encontrado que altas dosis de glucocorticosteroides inhalada administradafrecuentemente durante el da son efectivas para tratar las exacerbaciones, pero senecesitan ms estudios antes de que esta estrategia sea recomendada.

Para nios admitidos a una unidad para el tratamiento de una exacerbacin aguda, elcriterio para determinar si deben ser dados de alta de un departamento de emergencia oadmitidos al hospital se provee en el Captulo 4, Componente 4.


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CAPITULO 1: Definicin y Descripcin

Puntos claves

El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de la via aerea, en el cualdiversas clulas y elementos celulares desempean un papel importante. Lainflamacin crnica induce a un aumento en hiperreactividad de la va area queprovoca los episodios recurrentes de sibilancias, disnea, dificultad respiratoria, yla tos, particularmente en la noche o temprano en la maana. Estos episodios seasocian generalmente a una obstruccin extensa y variable del flujo areopulmonar que es a menudo reversible ya sea espontneamente o con eltratamiento.

Las manifestaciones clinicas del asma pueden ser controladas con un tratamientoadecuado. Cuando el asma se controla no deben existir mas que sintomas

ocasionales, las exacerbaciones graves deben ser poco frecuentes

El asma es un problema mundial que afecta a aproximadamente 300 millones deindividuos

Aunque desde el punto de vista del paciente y la sociedad el costo del controldel asma parece ser alto, el costo de no tratar el asma correctamente es todavamayor.

Se han identificado diversos factores que influyen en el riesgo de una persona

para desarrollar asma. stos se pueden dividir en: factores del huesped(principalmente genticos), y los factores ambientales

El cuadro clnico del asma es altamente variable y diferentes patrones celulareshan sido observados, pero el patrn de la inflamacin de la via aerea permanececonstante

Este captulo cubre varios topicos relacionados con el asma, incluyendo la definicin,

importancia de la enfermedad, los factores que influyen en el riesgo de desarrollarla, y

sus mecanismos. No se pretende establecer un compendio detallado de estos temas, sino

ms bien proporcionar una breve revisin que ayude a establecer el abordaje diagnstico


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y tratamiento detallado en los capitulos subsecuentes. Informacin mas detallada puede

encontrarse en las revisiones y referencias citadas al final de cada capitulo.

DEFINICION

El asma es un trastorno definido por sus caractersticas clnicas, fisiolgicas, y

patolgicas. La caracterstica predominante de la historia clnica Es en los episodios de

dificultad respiratoria, particularmente en la noche, y acompaada frecuentemente por

tos. Las sibilancias en la auscultacin del torax es el hallazgo fsico encontrado ms

frecuentemente.

La caracterstica fisiolgica principal del asma es la obstruccin episdica de va area

caracterizada por la limitacin espiratoria del flujo de aire. La caracterstica patolgica

predominante es la inflamacin de la va area, asociada a veces a -- cambios

estructurales de la misma.

El asma tiene importantes componentes genticos y ambientales, pero debido a que su

patogenesis no est clara, mucho de su definicin es solamente descriptiva. De acuerdo

con las consecuencias funcionales de la inflamacin de la va area, una descripcin

operacional del asma es:

El asma es un trastorno inflamatorio crnico de la via area en la cual participan

diversas clulas y elementos celulares. La inflamacin crnica esta asociada a unaumento en la hiperreactividad de la va area que conduce a los episodios recurrentes

de sibilancias, disnea, opresion torcica, y tos, particularmente en la noche o tempranoen la maana. Estos episodios se asocian generalmente a la obstruccin generalizada

pero variable en el flujo areo pulmonar que es a frecuentemente reversibleespontneamente o con el tratamiento.

Debido a que no hay una definicin clara del fenotipo del asma, los investigadores que

estudian el desarrollo de esta compleja enfermedad se inclinan hacia las caractersticas

que pueden ser medidas objetivamente, por ejemplo la atopia (manifestada por la

presencia de pruebas cutneas positivas o la reaccion clnica a los alergenos ambientales


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mas comunes.), hiperreactividad de la va area (la tendencia de vas areas a estrecharse

excesivamente en respuesta a los disparadores que tienen poco o ningn efecto en

individuos normales), y otras medidas de sensibilizacin alrgica. Aunque la asociacinentre el asma y la atopia esta bien establecida, la relacion exacta entre estas dos

condiciones no ha sido claramente y comprensiblemente definida

Hay actualmente buenas evidencias que las manifestaciones clnicas del asma, trastornos

durante el sueo, limitaciones de la actividad diaria y el uso de terapia de rescate pueden

ser controladas con el tratamiento apropiado. Cuando el asma es controlada, debe haber

recurrencia mnima de sntomas y las exacerbaciones graves deben ser poco frecuentes.

IMPORTANCIA DEL ASMA

Prevalencia, Morbilidad, y Mortalidad

El asma es un problema en todo el mundo con un estimado de 300 millones de

individuos afectados 1,2. A pesar de centenares de informes sobre la prevalencia del asma

en poblaciones muy diferentes, la carencia de una definicin precisa y universalmenteaceptada hace que una comparacin confiable de los reportes de la prevalencia en las

diferentes partes del mundo sea un problema. No obstante, basado en el uso de mtodos

estandarizados para medir el prevalencia del asma y enfermedad sibilante en nios 3 y

adultos 4, parece que el prevalencia global del asma se varia entre el 1% al 18% de la

poblacin en diferentes pases. (cuadro 1-1) 2-3Hay evidencia de que la prevalencia del

asma ha aumentando recientemente en algunos pases4-6, pero se ha estabilizado en

otros. 7-8

La Organizacin Mundial de la Salud ha estimado que 15 millones de aos vida ajustados

para incapacidad (DALYs) han sido perdidos anualmente debido al asma, representando

el 1% del total de la carga global por enfermedad 1. Las muertes anuales mundiales por


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asma se han estimado en 250.000 y la mortalidad no parece correlacionarse con la

prevalencia (figura 1-1) 1,2. No hay suficientes datos para determinar las causas

probables de las variaciones descritas en la prevalencia dentro y entre diferentespoblaciones poblaciones.

Carga Social y Econmica

Los factores sociales y econmicos deben de inbtegrarse para entender el asma y su

manejo, ya sean vistos desde la perspectiva del individuo que la sufre, del profesional del

cuidado mdico, o de las organizaciones que pagan por el cuidado de la salud. Esculaleausentismo escolar y los das perdidos del trabajo son reportados como una problemtica

social y econmica importnte del asma en estudios en India, regin Asia-Pacfico,

Estados Unidos y Reino Unido

India y Latinoamrica 8-10.

Figura 1-1Prevalencia y Mortalidad del Asma1, 2 (permiso para el uso solicitado)???


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El costo del asma se ha estimado en diversos sistemas de salud como sustanciales,

incluyendo aquellos en los Estados Unidos 11-13y en el Reino Unido 14.

En el anlisis de la carga econmica del asma, la atencin necesita ser pagada tanto por

costos mdicos directos (las admisiones de hospital y costo de medicamentos) y costos

indirectos, costos no mdicos (tiempo laboral perdido, muerte prematura) 15.

Por ejemplo, el asma es la causa mas frecuente de ausentismo laboral en muchos pases,

incluyendo Australia, Suecia , el Reino Unido y los Estados Unidos14,15,16. Las

comparaciones del costo del asma en diversas regiones conducen a algunas conclusiones:

Los costos del asma dependen del nivel del control individual de cada paciente y

del grado en que eviten las exacerbaciones.

El tratamiento de emergencia es ms costoso que el tratamiento planeado.

Los costos econmicos no mdicos del asma son importantes

El control del asma establecido por guias es mas conveniente


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Las familias pueden sufrir de la carga financiera del tratamiento de asma

Aunque el costo para controlar el asma desde la perspectiva del paciente y la sociedad

parezca alto, el costo de no tratar el asma correctamente es ms alto. El tratamiento

apropiado de la enfermedad plantea un desafo para los individuos, los profesionales del

cuidado mdico, las organizaciones de la salud, y los gobiernos. Hay razones para creer

que la carga substancial del asma se puede reducir dramticamente a trves del esfuerzo

compartido entre de los pacientes, los proveedores de la salud, organizaciones para el

cuidado de la salud y los gobiernos locales y nacionales para mejorar el control.

La informacin de referencia detallada sobre la carga del asma se puede encontrar en el

informe sobre la carga global (Global Burden of Asthma.

Otros estudios de la carga social y econmica del asma y de costo beneficio del

tratamiento se necesitan en pases en vas de desarrollo y desarrollados.

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL RIESGO DE DESARROLLAR Y EXPRESAR

EL ASMA

Los factores que influyen en el riesgo de desarrollar asma pueden ser divididos en

aquellos que provocan el desarrollo de asma y aquellos que precipitan los sntomas de

asma; algunos participan en ambas situaciones. Los primeros son relacionados a factores

del husped ( que primariamente son genticos) y los otros son usualmente factores

ambientales (figura 1-2)19.

Los mecanismos que conducen al eventual desarrollo y expresiones del asma son

complejos e interactivos. Por ejemplo, los genes interactan con otros genes y con

factores ambientales para determinar la susceptibilidad al asma20,21.

(http://www.ginasthma.org/ReportItem.asp?l1=2&l2=2&intId=94[0]).


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Adems, aspectos de desarrollo tales como la maduracin de la respuesta inmune y la

exposicin a infecciones durante los primeros aos de vida estn emergiendo como

factores importantes que modifican el riesgo del asma en la persona genticamentesusceptible.

Figura 1-2. Factores que influyen en el desarrollo yexpresin del Asma


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Factores del huesped Geneticos

Genes que predisponen a la atopia Genes que predisponen a la hiperreactividad de la va

area

Obesidad Sexo (Genero)

FACTORES AMBIENTALES ALERGENOS

Intradomiciliarios: Los caros, animales domsticos,(perros, gatos, ratones), alergenos de la cucaracha, hongos,levaduras Extradomiciliario:Polenes, hongos, - - - , levaduras.

Infecciones (predominantemente virales) Senbilizantes ocupacionales

Humo del tabaco Fumador pasivo Fumador activo

Contaminacion ambiental (Intra o extradomiciliaria) Dieta

Adems, algunas caractersticas se han ligado con el creciente riesgo del asma, pero no

son los factores mismos los causales verdaderos. Las diferencias raciales y tnicas

evidentes en la prevalencia del asma reflejan variaciones genticas de fondo con unasobreposicion de factores socioeconmicos y ambientales.

Por otro lado , la relacion entre el asma y el estado socioeconmico, con una prevalencia

ms alta en pases desarrollados que en pases en desarrollo, en los estratos sociales mas

pobres que los ricos de los paises desarrollados , y en las clases opulentes mas que en las

clases bajas en los paises en vias de desarrollo reflejan diferencias de la forma de vida

tales como exposicin a los alergenos, acceso los servicio medicos , etc.

Mucho de lo que se sabe sobre factores de riesgo del asma viene de estudios de nios.

Los factores de riesgo para el desarrollo del asma en adultos, particularmente de novoen

los adultos que no tenan asma en niez, son menos definidos.


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La carencia de una definicin clara del asma presenta un problema significativo al

estudiar el papel de los diversos factores de riesgo en el desarrollo de esta enfermedad

compleja , porque las caractersticas que definen el asma (ej. hiperreactividad de la va

area, atopia y sensibilizacin alrgica) son por si solas producto de interacciones

geneticas-ambientales complejas y son por lo consiguiente, tanto caracteristicos de asma

como factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad.

FACTORES DEL HUESPED

Geneticos

El asma tiene un componente hereditario pero no es asi de sencillo. Los datos actualesdemuestran que mltiples genes pueden estar implicados en la patogenesis del asma22,23

y distintos genes pueden estar involucrados con diferentes grupos etnicos. La bsqueda

de los genes ligados al desarrollo del asma se ha centrado en cuatro reas importantes:

produccin de los anticuerpos IgE antigeno-especificos (atopia); expresin de la

hiperreactividad de la va area; generacin de mediadores inflamatorios, tales como

citoquinas, quimioquinas, y de factores de crecimiento; y la determinacin de la relacion

de la respuesta inmuno Th1 y Th2 (en relacion con la hiptesis de la higiene del asma)24.

Estudios de las familias y los anlisis de la asociacin de caso-control, han identificado

varias de regiones cromosmicas asociadas a la susceptibilidad del asma. Por ejemplo

una tendencia a producir niveles sericos elevados de IgE total, se co-hereda con la

hiperreactividad de la va area, y un gene (o genes) que regula dicha hiperreactividad de

la via aerea, est situado cerca de un locus principal que regula los niveles de IgE serica

en el cromosoma 5q.25

. Sin embargo, la bsqueda para un gen especfico (o los genes)implicados en la susceptibilidad a la atopia o al asma continuan, debido a que los

resultados hasta la fecha han sido inconsistentes 22-23.


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Adems de los genes que predisponen el asma hay genes que se asocian con la respuesta

del tratamiento del asma. Por ejemplo, las alteraciones en el gene que codifica a los beta-

adrenoreceptores han sido relacionadas con las diferencias en individuos que responden

los a b2-agonists26. Otros genes de interes modifican la sensibilidad a glucocorticoides y

a los modificadores de leucotrienos 27. Estos marcadores genticos podrian llegar a ser

importantes no solamente como factores de riesgo en la patogenesis del asma sino

tambin los determinantes en la respuesta al tratamiento. 26,28-31.

ObesidadLa obesidad tambin ha demostrado ser un factor de riesgo para el asma. Ciertos

mediadores, tales como las leptinas, pueden afectar la funcin pulmonar y aumentar el

desarrollo de una probable asma 32.

Sexo

El ser del sexo masculino es un factor de riesgo para tener asma en la infancia. Antes de

los 14 aos de edad, la prevalencia del asma es casi dos veces mayor en nios que en

nias 33. Cuando los nios van creciendo la diferencia entre los sexos se hace menor, y

en la edad adulta la prevalencia del asma es mayor en mujeres que en hombres. Las

razones de esta diferencia en la relacin de los sexos no estn claras. Sin embargo, el

tamao del pulmn es ms pequeo en varones que en nias al nacer 34, pero es mayor

en edad adulta.


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FACTORES AMBIENTALES

Hay una sobreposicion entre los factores ambientales que influyen en el riesgo para

desarrollar asma, y los factores que causan los sntomas del asma, por ejemplo, los

sensibilizadores ocupacionales pertenecen a ambas categoras.

Sin embargo, hay algunas causas importantes de los sntomas del asma tales como la

contaminacion ambiental y algunos alergnos los cuales no han podido ser relacionados

claramente al desarrollo del asma. Los factores de riesgo que causan los sntomas del

asma se discuten detalladamente en el captulo 4.2.

Alergenos

Aunque los alergenos intradomiciliarios y los extradomiciliarios son reconocidos como

causantes de exacerbaciones del asma, su papel especfico en el desarrollo del asma

todava no se aclara completamente. Los estudios de cohorte al nacimiento han

demostrado que la sensibilizacin al los alergenos del caro del polvo, al pelo del gato,

el pelo del perro, y el del aspergillus son factores de riesgo independientes para el

desarrollo del asma en nios de hasta 3 aos de edad. 35,36

La relacin entre la exposicin del alergeno y la sensibilizacin alrgica en nios no es

directa. Depende al alergeno, de la dosis, del tiempo de exposicin, de la edad del nio, y

probablemente tambin de la gentica.

Para algunos alergenos, como aquellos derivados del caro del polvo casero y cucarachas,

la prevalencia de la sensibilizacin parece ser correlacionada directamente con la

exposicin35,37. Sin embargo, aunque ciertos datos sugieren que la exposicin a los

alergenos del caro del polvo de la casa puede ser un factor causal en el desarrollo de

asma38, otros estudios han cuestionado esta interpretacin. 39,40


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La infestacin de cucarachas ha demostrado ser una causa importante de la

sensibilizacin alrgica, particularmente en hogares de ciudad. 41

En el caso de perros y de gatos, algunos estudios epidemiolgicos han encontrado que la

exposicin temprana a estos animales puede proteger a un nio contra la sensibilizacin

alrgica o el desarrollo del asma42-44, pero otros sugieren que tal exposicin puede

aumentar el riesgo de la sensibilizacin alrgica43,45-47Este planteamiento sigue estando

sin resolver.

La prevalencia de asma se reduce en los nios provenientes de areas rurales, que se

puede relacionar a la presencia de la endotoxina en estos ambientes48.

Infecciones

Durante la infancia, diversos virus se han relcionado al inicio del fenotipo asmtico. Elvirus sincicial respiratorio (VSR) y el virus de parainfluenza producen un patrn de los

sntomas incluyendo bronquiolitis que son similares a muchas caractersticas del asma en

la niez49,50

Un nmero de estudios prospectivos a largo plazo en los nios admitidos en el hospital

con infeccion documentada de VSR han demostrado que aproximadamente el 40%

continuarn con sibilancias o desarrollar asma al final de la niez49. Por otra parte, la

evidencia tambin indica que ciertas infecciones respiratorias tempranas en la vida,

incluyendo el sarampin y en algunas ocasiones incluso el VSR, pueden proteger contra

el desarrollo de asma51,52. Los datos no permiten establecer conclusiones especficas.

La hiptesis de la higiene del asma sugiere que la exposicin a infecciones

tempranas en la vida influyen en el desarrollo del sistema inmune a travs de una via no

alrgica dando como resultado un menor riesgo de asma y otras enfermedades alrgicas.

Aunque la teora de la higiene contina en investigacin, este mecanismo podria

explicar las asociaciones observadas entre el tamao de la familia, orden de nacimiento,

asistencia a guarderas y el riesgo de asma.


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Por ejemplo, los nios menores con hermanos mayores y los que van a una guardera

estn en un riesgo creciente de infecciones, pero gozan de la proteccin contra el

desarrollo posterior de enfermedades alrgicas, incluyendo asma 54, 55.

La interaccin entre atopia y las infecciones respiratorias virales parecen ser una

compleja relacin 60, en la cual el estado atpico puede influir la respuesta de la via

respiratoria baja a la infecciones virales. Las infecciones virales pueden entonces influir

en el desarrollo de la sensibilizacin alrgica, y las interacciones pueden ocurrir cuando

se expone a los individuos simultneamente a los alergenos y a los virus.

Sensibilizantes ocupacionales

Ms de 300 sustancias se han asociado al asma ocupacional57-61, que se define como elasma causada por la exposicin a un agente encontrado en el ambiente del trabajo. Estas

sustancias incluyen las molculas pequeas altamente reactivas tales como isocianatos,

los irritantes que pueden causar una alteracin en la reactividad de la va area,

inmunogenos conocidos como sales de platino, y los productos biolgicos complejos de

plantas y animales que estimulan la produccin de IgE. (cuadro 1-3).

Figura 1-3. Agentes que Causan Asma en diferentes ocupaciones


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Ocupacin/areaocupacional

Agente

Proteinas de Plantas y AnimalesPanaderos Harina, amilasa

Granjeros de lechera Acaros de almacenaje

Manufactura de detergentes Bacillus subtilis enzimas

Soldadores elctricos Colophonia (resina del pino)

Granjeros Polvo de soya

Fabricantes de comida para

pescados

Moscas , parsitos

Procesadores de comida Polvo de semillas de caf, ablandadores de carne, te,huevo, amilasa, protenas de huevo, enzimas pancreticas,papana.

Trabajadores de graneros caros de almacenaje,Aspergillus, polenes de pastos y

malezas.

Trabajadores de la salud Psyllium, ltex

Fabricacin de laxantes Ispaghula, psyllium

Granjeros de aves de corral caros de la aves de corral, excretas, plumas

Investigadores, veterinarios protena de la orina

Carpinteros Polvo de madera ( cedro rojo occidental, roble, caoba,

secoya ,cedro de Lbano, cedro blanco del este)Trabajadores de envos Polvo de grano, (hongos, insectos, granos)

Trabajadores de Seda Polillas y larvas del gusano de seda

Qumicos Inorgnicos

Salones de belleza Persulfato

Galvanizados Sales de Nquel

Trabajadores de refinera Sales Platino, vanadio

Qumicos OrgnicosAnestesistas Enflurane

Pintores de automvil Etanoalimas, Disocianatos

Trabajadores de Hospitales Desinfectantes (Sulfatiazol, cloraminas, formaldeido,glutaraldeido), ltex

Fabricantes Antibiticos, piperazina, metildopa, salbutamol,


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cimetidinaProcesadores de Caucho Formaldeido, etilenediamina, anhidro ftalico

Industria Plstica disocianato de tolueno, hexametil disocianato,difenilmetilisocianato, anhdrido ftalico, tietrilen tetraminas, anhidridotrimelitico, hexametil tetramine, acrilates

El asma ocupacional se presenta predominantemente en adultos 62,63, y los

sensibilizadores ocupacionales se estima que causan cerca de 1 en cada 10 casos de asma

entre adultos de edad trabajadora64. El asma es el trastorno respiratorio ocupacional ms

comn en pases industrializados69

. Los trabajos que se asocian a un alto riesgo paratener asma ocupacional incluyen cultivo y trabajo agrcola, el pintar (incluyendo la

pintura en aerosol), trabajo de limpieza, y la fabricacin de plstico58.

La mayora del asma ocupacional esta mediada inmunologicamente y el periodo de

latencia es de meses a aos despus del inicio a la exposicin70.

La reaccin alrgica mediada por IgE y la respuesta inmune celular han sido

involucradas.71-72.

Niveles superiores a los necesarios para que ocurra la sensibilizacion han sido propuestos

para muchos sensibilizantes ocupacionales. Sin embargo, los factores que causan que

solo algunas personas desarrollen asma ocupacional en respuesta a la misma exposicin

no estn bien identificados. Altas exposiciones a irritantes inhalados pueden causar asma

inducida por irritantes (anteriormente llamada sndrome disfuncional reactivo de las vas

areas) incluso en personas no atpicas. La atopia y tabaquismo pueden aumentar elriesgo de la sensibilizacin ocupacional, sin embargo el buscar individuos atopicos para

prevenir el asma ocupacional tiene un valor limitado 73. El mtodo ms importante de

prevenir asma ocupacional es la eliminacin o reduccin a la exposicin de los

sensibilizantes ocupacionales.


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Tabaquismo

El tabaquismo se asocia a la rapida disminucin de la funcin pulmnar en los pacientes

con asma, aumenta la severidad de los sntomas, puede hacer a que los pacientes

respondan menos a los tratamientos con esteroides inhalados 74y sistmicos 75, y reduce

la posibilidad de que el asma sea controlada 76

La exposicin al humo del tabaco en las estapas prenatal y postnatal se asocia a efectos

dainos incluyendo un mayor riesgo de desarrollar sntomas similares a asma en la niez

temprana. Sin embargo, la evidencia del aumento del riesgo de enfermedades alrgicas es

incierta, 77,78. Distinguir los efectos independientes del tabaquismo materno prenatal ypostnatal es difcil79.

Sin embargo, estudios de la funcin pulmonar inmediatamente despus del nacimiento

ha demostrado que el tabaquismo materno durante el embarazo tiene una influencia en

el desarrollo pulmonar37. Adems, los lactantes de madres que fuman son 4 veces ms

propensos a desarrollar enfermedad sibilante en el primer ao de vida80. En contraste, hay

poca evidencia (basada en meta-anlisis) que el tabaquimso materno durante embarazo

tienga un efecto en la sensibilizacin alrgica 78.

La exposicin al humo ambiental del tabaco (fumador pasivo) aumenta el riesgo de

padecer enfermedades del tracto respiratorio inferior en la lactancia 81, y en la niez 82.

Contaminacin Extradomiciliaria/Intradomiciliaria

El papel de la contaminacin extradomiciliaria como causa del asma sigue siendo

controversial79

. Los nios criados en un ambiente contaminado tienen una funcinpulmonar disminuida 84, pero la relacin de esta prdida de funcin y el desarrollo de

asma es aun desconocida.


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Se ha demostrado que los brotes de exacerbaciones del asma estan relacionados con los

niveles elevados de contaminacin ambiental, y esto puede relacionarse con el aumento

de agentes contaminantes o a los alergenos especficos a los cuales el paciente esta

sensibilizado85-87. Sin embargo, el papel de los agentes contaminantes en el desarrollo del

asma no est bien definido. Asociaciones similares se han observado en lo referente a los

agentes contaminantes intradomiciliarios, e.j. uso del gas y los combustibles para la

calefaccin y el aire acondicionado, los hongos, y la infestaciones por cucarachas.

Dieta

El papel de la dieta, particularmente la leche materna, en lo referente al desarrollo del

asma se ha estudiado extensamente y, en general, los resultados revelan que los lactantes

alimentados con frmulas de leche de vaca intacta o protena de soya comparada con la

leche materna tienen una incidencia ms alta de tener enfermedades de sibilantes en la

niez temprana 88.

Ciertos datos tambin sugieren que ciertas caractersticas de las dietas occidentales, tales

como uso creciente de alimentos procesados y reduccin de aintioxidantes (frutas y

vegetales), aumento n-6 del cido grasos poli-insaturados (encontrados en margarina y elaceite vegetal), y disminucin de productos poli-insaturados del cido graso n-3

(encontrado en pescados) hayan contribuido a los aumentos recientes en asma y

enfermedades atopicas. 89.

MECANISMOS DEL ASMA

El asma es un trastorno inflamatorio en la va area, en el que participan varias clulasinflamatorias y mltiples mediadores que dan lugar a los cambios fisiopatologicos

caractersticos 21,90. De una manera que todava no est bien entendida este patrn de

inflamacin est fuertemente asociado a hiperreactividad de la va area y a los sntomas

de asma.


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SubepithelialSubepithelial

fibrosisfibrosis

Hypertrophy/hyperplasiaHypertrophy/hyperplasia

hyperplasiahyperplasia

Eosinophil

Mast cell

Allergen

Th2 cellNeutrophil

Macrophage/

Dendritic cell

VasodilatationVasodilatation

Plasma leakPlasma leakEdemaEdema

MucusMucus

hypersecretionhypersecretion

Mucus plugMucus plug

BronchoconstrictionBronchoconstriction

CholinergicCholinergicreflexreflex

Epithelial sheddingEpithelial shedding

Sensory nerveSensory nerveactivationactivation

Nerve activationNerve activation

New vessels (angiogenesis)New vessels (angiogenesis)

Airway smooth muscle

Fig. 1

*Printed with permission of Dr. Peter Barnes.

Inflamacin de las Via Aerea en el asma

El cuadro clnico del asma es muy variable, y se observan diferentes patrones celulares,

pero la presencia de la inflamacin permanece como una caracteristica constante. La

inflamacin de la va area en el asma es persistente aunque los sntomas sean episdicos;

y la relacin entre la severidad y la intensidad de la inflamacin no est claramente

establecida91,92

.La inflamacin afecta todas las via aerea incluyendo, en la mayora de los pacientes, el

tracto respiratorio superior y la nariz, pero estos efectos fisiolgicos son ms

pronunciados en los bronquios de mediano calibre.

El patrn de la inflamacin parece ser similar en todas las formas clnicas de asma, ya

sea alrgica, no-alrgica, o inducida por aspirina, y a todas las edades.

Clulas Inflamatorias

El patrn caracterstico de la inflamacin encontrado en las enfermedades alrgicas se

encuentra en el asma, con activacin de las celulas cebadas , aumento en el numero de

eosinofilos activados y un aumento de las clulas T receptoras, clulas T asesinas (Tk) y

Figura1-4: Inflammation in Asthma*


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linfocitos T cooperadores 2 (Th2), que desencadenan la salida de mediadores que

contribuyen a los sntomas (Fig 1-4)

Las clulas estructurales de la via aerea tambin producen mediadores inflamatorios, y

contribuyen a la persistencia de la inflamacin de varias maneras. (Figura 1-5).

Figura 1-4: Clulas Inflamatorias en la Via Aerea AsmaticaCel. Cebadas : Las cel. Cebadas activadas de la mucosa, liberan mediadores de labroncoconstriccin (histamina, cisteinleucotrienos, prostaglandinas D2)

89. Activadas poralergenos a travs de receptores de alta afinidad para IgE, tambin los mastocitos sonactivados por estimulo osmtico (en asma inducida por ejercicio). El Aumento en suconcentracion en el msculo liso de la va area puede que estar relacionado alahiperreactividad de la via aerea 90.

Eosinofilosest presente en gran nmero en la via aerea , la liberacion de proteinabascia que pueden daar las clulas epiteliales de la va area. Pueden tener un papel enla liberacin de los factores de crecimiento y de la remodelacin de la va area 96 Linfocitos T Estn presentes en un numero elevado en la via aerea provocando la

salida de citocinas especificas incluyendo IL-4, IL-5, IL-9 e IL13 que provoca lainflamacin eosinofilica y la produccin de IgE de parte de los linfocitos B 92. Unaumento en la actividad de las celulas Th2 puede deberse en parte a la reduccin enlas celulas T reguladoras que normalemente las inhiben . Puede haber un aumento enlas Cel TK que liberan grandes cantidades de citocinas Th1 y Th2 97

Las clulas dendrticascaptan los alergenos de la superficie de la va area y migran alos ndulos linfticos regionales donde interactan con las clulas reguladoras yestimulan finalmente la produccin de la clulas Th2 a partir de celulas T madres 98

Macrfagosestn aumentados en la via aerea y pueden ser activados por los alergenos atravs de los receptores para IgE de baja afinidad , para liberar los mediadoresinflamatorios y las citocinas que amplifican la respuesta inflamatoria 99 ..

Neutrofilos estan presentes en gran cantidad en la via aerea y el esputo de pacientes conasma severa y en asmticos que fuman, pero su papel fisiopatologico es incierto y suaumento puede deberse a la terapia con glucocorticoides96

Figura 1-5: Clulas estructurales de la va area relacionadas en la patognesis delasma

Las clulas epiteliales de la va areadetectan su ambiente mecnico y expresanmltiples protenas inflamatorias en el asma y liberan citocinas, quimocinas y


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mediadores del lipidos. Los virus y los agentes contaminantes ambientales aireinteraccionan con las clulas epiteliales

Las clulas del msculolisode la va areaexpresan protenas inflamatorias similares a

las clulas epiteliales 101Las clulas endotelialesde la circulacin bronquial desempean un papel en elreclutamiento de las clulas inflamatorias de la circulacin hacia la va area.

Los fibroblastos y los miofibroblastosproducen componentes del tejido conectivo comocolageno y proteinglicanos, que estn implicados en el remodelamineto de la va area.

.

Los nervios de la va areatambin estn relacionados. Los nervios colinrgicos sepueden activar por disparadores reflejos en las vas areas y causar broncoconstriccin y

la secrecin del moco. Los nervios sensoriales se pueden sensibilizar por estmulosinflamatorios, incluyendo neurotrofinas y causan los cambios reflejos y los sntomas talescomo la tos y opresion torcica, y pueden liberar neuropeptidos inflamatorios 102.

Mediadores Inflamatorios

Actualmente se reconocen mas de 100 mediadores quimicos de estr relacionado con asmay regulan la compleja respuesta inflamatoria en la va area99. (Figura 1-7).

Figura 1-7 Principales Mediadores Quimicos del Asma

Quimocinas son importantes en el reclutamiento de clulas inflamatorias en las vasareas y se expresan principalmente en las celulas epiteliales de la via area 104. Laeotaxina es relativamente selectiva para los eosinofilos, mientras que las quimocinastimo y las reguladas por activacion (TARC) y las quimocinas derivadas de losmacrfagos (MDC) reclutan las clulas Th2

Cistein-leucotrienosson broncoconstrictores potentes derivados principalmente de lasclulas cebadas y eosinofilos, su inhibicin tiene cierta ventaja clnica en el asma101; sonel nico mediador que su inhibicin se ha asociado a una mejoria en la funcinrespiratoria y los sntomas del asma.106Citoquinas Regulan la respuesta inflamatoria en asma y determinan su severidad102.Las citoquinas ms importantes incluyen la IL-1_ y TNF-_ , que amplifican la respuestainflamatoria y el GM-CSF que prolongan la supervivencia de los eosinfilos en la viaarea. Las citocinas derivadas de Th2 incluyen IL-5 que es necesaria para ladiferenciacin y supervivencia de los eosinfilos, IL-4 es importante para ladiferenciacin de las clulas Th2 y la IL-13 necesaria para la formacin de IgE


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La histamina es liberada por las clulas cebadas, contribuye a la broncoconstriccin ya la respuesta inflamatoria.

El xido ntrico(NO) Es un potente vasodilatador se produce principalmente por laaccin de la xido nitrico sintetasa en clulas epiteliales de la va area 107.. El xido

ntrico exhalado se est utilizando cada vez ms como una medida de monitoreo de laefectividad del tratamiento del asma debido a que su presencia se relaciona con lainflamacin en el asma104.La prostaglandina D2es un broncoconstrictor derivado predominante de las clulasmadres y estn implicados en el reclutamiento de clulas Th2 en las vas areas

Cambios Estructurales en las Vas Areas

Adems de la respuesta inflamatoria hay cambios estructurales caractersticos en via

area de pacientes asmticos, descritas como remodelamiento de la va area. (Figura 1-

7). Algunos de estos cambios se relacionan con la severidad de la enfermedad y puede

dar lugar a un estrechamiento irreversible en la via area, 109,110.Estos cambios pueden

representar una reparacin en respuesta a la inflamacin crnica.

Figura 1-7: Cambios estructurales en la Via Aerea de los Asmticos

La fibrosis subepitelialresulta del deposito de fibras de colgeno y proteinglicanos pordebajo de la membrana basal, se ve en todos los pacientes asmticos incluyendo losnios, aun antes del inicio de los sntomas de asma y puede ser modificada con eltratamiento.La fibrosisocurre en otras capas de la pared de la va area, con el depsito de colgenoy de proteinglicanos.

El msculo liso de la va areaaumenta debido a la hipertrofia (aumento en el tamaode las clulas individuales) y la hiperplasia (divisin de clula) y contribuye alengrosamiento progresivo de la pared de la va area 110. Este proceso puederelacionarse con la severidad de la enfermedad y es causada por los mediadoresinflamatorios, tales como los factores del crecimiento.Los vasos sanguneosen las paredes de la va area aumentan bajo la influencia de losfactores del crecimiento tales como factor de creciemiento del endotelio vascular (VEGF)y pueden contribuir al engrosamiento de la va area,


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La hipersecrecin del mocoresulta del aumento en el nmero de las clulas goblet en elepitelio de la va area y del aumento en el tamao de las glndulas submucosas

Fisiopatologa

La disminucin del calibre de la via area es el evento final comn que conduce a lossntomas y a los cambios fisiolgicos en el asma. Varios factores contribuyen para sudesarrollo. (Figura 1-8).

Figura 1-8: Engrosamiento de las vas Areas en el asma

.

La contraccin del msculo liso de la va areacomo respuesta a los mediadoresmltiples y a los neurotransmisores broncoconstrictores es el mecanismo predominantedel estrechamiento de la va area que se revierte con los broncodilatadores.El edema de la va areaes debido al exudado microvascular en respuesta en amedidadores inflamatorios. Esto puede ser particularmente importante durante lasexacerbaciones agudas.

El engrosamiento de las vas areases debido a cambios estructurales descritos comoremodelamiento y pueden ser importantes en enfermedades ms severas y no son deltodo reversibles con la terapia actual.

La hipersecrecin de mocopuede conducir a la obstruccin del lumen ("tapones democo ") y es producto del aumento en la secrecion de moco y de exudados inflamatorios.

Hiperreactividad de la Va Area

La hiperreactividad de la va area, es la alteracin funcional caracterstica del asma,

provoca un estrechamiento de la va area en en respuesta a estmulos que serianinofensivos en personas normales. En consecuencia, este estrechamiento de la va area

provoca limitacin variable al flujo del aire y sntomas intermitentes.


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La hiperreactividad se asocia a la inflamacin y a la reparacin de la via area y es

parcialmente reversible con terapia. Sus mecanismos aun no se han dilucidado

completamente.

Mecanismos especiales

Figura 1-10: Mecanismos de la hiperreactividad en la va area

La contraccin excesiva del msculo liso de la va areapuede resultar del aumento delvolumen y/o de la contractilidad de las clulas del msculo liso de la va area. 112

Desacoplamientode la contraccin de la va area como resultado de los cambiosinflamatorios en la pared de las vas areas pueden conducir al excesivo estrechamientode la va area y a una prdida del umbral mximo de la contraccin encontradas en vasareas normales cuando se inhalan sustancias bro

Estrategia Global Para El Manejo Del Asma

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