Estudios de CohorteDra. Pilar Jimnez M.

Estudios de CohorteLos estudios de Cohorte se han utilizado e manera clsica para determinar la ocurrencia de un evento especfico en un grupo de sujetos libres del evento de intersLa caracterstica que define a los estudios de cohorte es que los sujetos de estudio se eligen de acuerdo con la exposicin de inters

Estudios de Cohorte IISe selecciona a uno o mas grupos con diferentes grados de exposicin a un factor de riesgo y se siguen en el tiempo para medir la ocurrencia e un eventoA diferencia de los Ensayos Clnicos controlados (diseos experimentales), el factor de exposicin se observa , no se asigna aleatoriamente

Clasificacin de los estudios de CohorteObservacionalAnalticoExiste relacin temporal entre el inicio del estudio y la ocurrencia del eventoProspectivoLa unidad de anlisis es de carcter individual

Tipos de estudios de ChorteCohorte nica (Framingahm)

Dos Cohortes (expuesto y no expuesto)

Cohortes mltiples (evalan distintos grados de exposicin, dosis-respuesta)

Diseo del estudioLa exposicin ocurre antes de que la enfermedad o evento de inters sea detectado

Se puede plantear la hiptesis de que la causa precede al evento

tiles para determinar causalidad

Exposicin: Variable IndependienteDebe ser claramente definida al inicio del estudio y su medicin debe ser lo ms precisa posible

Dependientes del tiempo (hbito de fumar, contaminacin)

Fijos: Factores que no cambian con el tiempo (edad y sexo)

Obtencin de datos : ExposicinFuentes:EntrevistasMediciones ambientales: radiaciones y sustancias txicasMarcadores biolgicos

Obtencin de datos : EnfermedadAsegurar su inexistencia al inicio del estudio

Fuentes:Exmenes peridicosRegistros mdicosCertificados de defuncin

Evento: Medicin del resultadonico (termina el seguimiento), en caso de muerte o incidencia de la enfermedadMltiple (se puede reiniciar el seguimiento), enfermedades recurrentesModificables (tasa de cambio), talla funcin pulmonarMarcadores intermedios, ej: medicin de colesterol como marcador de riesgo de enfermedad coronaria

SeguimientoTermina cuando se presenta el evento de intersPrdidas de seguimiento:Abandono del estudioMuerte por otra causa al evento de intersAdministrativasSe deben cuantificar las prdidas para evaluar la validez del estudio

Sesgos en estudios de CohorteSesgos de seleccin: Errores derivados de la conformacin de la poblacin de estudio1) Conformacin de la CohorteAutoseleccin: participacin de sujetos ms sanos voluntarios difieren de la poblacin general

Hacer comparaciones internas dentro de la cohorteLograr muestras representativas de la poblacin general

Sesgos de seleccin II2)Prdidas de seguimiento

Minimizar su ocurrencia y considerar si afectan o no los resultados

Sesgos de InformacinErrores originados durante el proceso de recoleccin de la informacin.

La informacin se obtiene de manera diferente en los grupos estudiadosSesgo del observador: evaluacin sesgada al conocer la condicin de exposicin de los participantes

Sesgo de informacin II2) Mala clasificacinExistencia o cuantificacin de la exposicin, ocurrencia de la enfermedad o del evento de inters.Depende del uso y aplicacin de los instrumentos utilizados

Validacin de instrumentos de medidaProtocolo de investigacinEntrenamiento personalPrueba piloto

Ventajas de los estudios de CohortePermite probar hiptesis de causalidad y riesgoEstablece directamente la incidencia en los grupos expuestos y no expuestosEstablece la secuencia temporal de exposicin y enfermedadPermiten investigar el efecto de exposiciones poco frecuentesPermite evaluar eventos mltiples asociados a una misma exposicin ( incidencia, mortalidad)Menos probabilidad de sesgos

Desventajas de los estudios de CohorteComplejidadLarga duracinNo son tiles para investigar enfermedades de baja prevalencia o enfermedades con grandes periodos de latenciaSesgos de informacin, si la identificacin de la enfermedad puede estar influenciada por el conocimiento del estado de exposicin del sujeto

Anlisis estadsticoRazn de tasas de incidencia (RTI)Se debe conocer el tiempo que cada sujeto ha estado en el estudioUtiliza la densidad de incidenciaExpresa la velocidad de ocurrencia del evento de un grupo en comparacin con otroEs indicador de asociacin cuando su valor es diferente a 1Independientemente de la estimacin puntual, ser necesario estimar un lmite de confianza que determine los lmites de variacin debidos al azar

Anlisis estadsticoENFERMOSNO ENFERMOSa + bc + dIncidencia en los expuestos = casos / total expuestos a/ a+bIncidencia en los no expuestos = Casos/total no expuestos c/c+dExpuestosNo expuestos

a b c d

Anlisis estadstico: Riesgo Relativo (RR) Riesgo relativo (RR) Incidencia Expuesto Incidencia NO Expuesto Mide la magnitud del riesgo asociado a la exposicinNmero de veces que es ms frecuente la enfermedad en los expuestos versus los no expuestos

RR IIEs un indicador de asociacin cuando su valor es diferente de 1Un valor > 1 implica que la exposicin es un factor de riesgoUn valor

Razn de tasas de incidencia (RTI)RTI = tasa incidencia Expuesto

tasa incidencia no Expuesto Tasa incidencia Expuesto = casos entre los exp tiempo- persona expTasa incidencia no Expuesto = casos entre los no exp tiempo-persona no exp

Riesgo Atribuible porcentualProporcin del riesgo total que puede ser atribuida al factor de riesgo de estudio en expuestos

RA% = IE-INE x 100

IE

Riesgo Atribuible Poblacional PorcentualEl RAP % es una una medida de impacto. Puede definirse como la disminucin de las cifras de la enfermedad en la poblacin si se suprimiera la exposicin

RAP % = IP INE x 100

IP

ESTUDIOS EXPERIMENTALES

CARACTERSTICASEs el investigador quien tiene el control en cuanto a la asignacin de la exposicin a los individuos, as como, la conformacin de los grupos de estudio.De todos los diseos de investigacin , el estudio experimental es el que permite acercarse a la nocin de causalidad de manera ms directa.Su gran fortaleza es que da la posibilidad de medir tasa de incidencia y en ocasiones contribuir a hacer asociaciones causales

Caractersticas IIEl investigado define sus variables dependientes (resultado) e independientes (exposicin), asigna la exposicin aleatoriamente conformando as a lo menos un grupo experimental y un grupo control, luego realiza intervenciones observa los resultados y hace inferencia.Los efectos del experimentos se miden comparando los resultados entre el grupo experimental y el grupo controlEl estudio debe ser enmascarado o ciego ( se desconoce a quien se le asigna la exposicin)

Tipos de diseos experimentalesEnsayo clnico controlado aleatorioPrueba de campoEnsayo de intervencin comunitaria

Ensayo clnico controladoLa hiptesis del posible beneficio de una terapia para cierta enfermedad, debe probarse y demostrarse mediante estdios clinicos, es decir mediante la observacin sistematizada y objetiva de su efecto en seres humanos que la reciben y su comparacin con lo que habitualmente sucede en u grupo de enfermos sin la terapia u otra terapia

Para lograr validez debe cumplir:Asignacin aleatoria de tratamiento en estudioSeguimiento completo de los individuos en estudioEvitar que las expectativas de los pacientes y sus evaluadores influyan en la medicin de los desenlaces

Prueba de campoSe estudian sujetos sanos, pero que suponemos estn expuestos a un riesgo. La recoleccin de la informacin se realiza en la comunidad misma, no en instituciones cerradas como hospitales y se estudia a los individuos en su ambiente natural.

Ej: prueba de la vacuna Salk para la prevencin de lapoliomelitis

Ensayos comunitarios de intervencinSon parte de los estudios experimentales donde la unidad de anlisis no es el individuo , si no una comunidad completa.Una o varias comunidades reciben la intervencin, mientras que otras sirven como control o grupo de comparacinEj: Programa de fluoracin de la leche en Codegua