Estudio de las Secuelas Auditivas en Nios con Meningitis, DiscusinLa hipoacusia es una de las ms graves secuelas que se presenta en los sobrevivientes de meningitis y constituye una de las principales causas de hipoacusia adquirida en la infancia; esta se desarrolla tempranamente en el curso de la enfermedad y el proceso patolgico involucrado en la hipoacusia post-meningitis permanece aun incierto. Los estudios sugieren que el dao se presenta en los nervios auditivos y/ en la cclea; sin embargo, hay evidencia de lesiones en el tallo cerebral centros ms altos.24, 30La hipoacusia, como secuela auditiva en nios que sufrieron meningitis, tiene un rango variable entre el 5 a 40% segn diferentes estudios.23, 30, 35, 45 Para el presente trabajo la hipoacusia se present en el 6,3% de los sobrevivientes de meningitis, sin embargo este valor puede estar subestimado, ya que el examen fue realizado a tan solo 47, del total de los 510 nios del estudio.Se afectaron de forma similar ambos sexos y la edad predominante se encontr en el grupo de los lactantes, como ocurre en la poblacin mundial. En los pases desarrollados, con la introduccin de la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b, los casos de meningitis por este agente, as como de hipoacusia post meningitis, han disminuido de forma impresionante, siendo actualmente el Streptococcus pneumoniae, seguido por Neisseria meningitidis, los responsables de ocasionar meningitis y secuelas auditivas.33En nuestro medio, lamentablemente, aun sigue siendo el Haemophilus influenzae tipo b el primer agente responsable de los casos de meningitis bacteriana en la poblacin infantil y de los casos de hipoacusia como secuela auditiva (34,5%), confirmado por aislamiento en cultivos y resultados de crioaglutinacin.A pesar de disponer de antibiticos cada vez ms potentes y de avances en el cuidado de los pacientes crticamentes enfermos, un porcentaje de los nios con meningitis bacteriana fallecen y del 15 al 20% presentan secuelas neurolgicas importantes a largo plazo.11, 42, 46 En el presente estudio la mortalidad fue de 0,4% y las secuelas de 17,3%, incluyendo hipoacusia, afeccin en las reas cognoscitiva y del desarrollo, sndrome convulsivo y focalizaciones permanentes.Algunos estudios han indicado que la hipoacusia neurosensorial que complica la meningitis, tiende a ser un defecto aislado de otras secuelas neurolgicas de la meningitis, mientras que otros estudios han mostrado una alta correlacin con severos dficits neurolgicos.35 En el presente estudio, la hipoacusia se present de forma aislada en el 25% y asociada a otras secuelas permanentes en el 75% de los casos.La identificacin y tratamiento de la hipoacusia en nios es una prioridad para todos los especialistas que evalan pacientes peditricos. El periodo crtico entre el nacimiento y los tres primeros aos de vida son cruciales, para el desarrollo del lenguaje y de las vas auditivas. La hipoacusia en esta etapa es muy perjudicial para el futuro desarrollo del nio. Fueron solicitados 159 exmenes audiolgicos (31,2%) en los nios afectados por meningitis, de los cuales 10 se realizaron intrahospitalarios, y solo volvieron a control ambulatorio con los resultados 47 nios (9,2%), de los cuales una muy alta proporcin de pacientes (68%) mostr resultados alterados. Desconocemos completamente la evolucin audiolgica del resto de los nios, ya que la mayora deben continuar sus controles en las respectivas EPS.Puede presentarse recuperacin empeoramiento de la hipoacusia durante las primeras dos semanas de la enfermedad.35 La hipoacusia ya establecida casi nunca resuelve despus del control de la neuroinfeccin, en contraste con otras complicaciones neurolgicas. Por dificultades en el seguimiento de la mayora de los pacientes tambin desconocemos los casos de hipoacusia fluctuantes que se recuperaron los casos que quedaron permanentes. De los 32 nios con hipoacusia detectada, solo volvieron a un segundo control audiolgico 8 pacientes, de los cuales se detect recuperacin de la audicin en 2 de ellos.El grupo de mayor afectacin es el de los lactantes, edad en la cual la valoracin audiolgica no es fcil. La hipoacusia post meningitis puede presentarse de forma asimtrica y muchos padres y profesionales de la salud pueden pensar equivocadamente que el nio tiene una audicin normal, retardando la valoracin audiolgica formal. En los 32 casos confirmados de hipoacusia se encontraron 10 casos de afectacin unilateral y 22 bilateral. Esto nos debe tambin hacer reflexionar sobre la solicitud inmediata de pruebas audiolgicas a todos los nios afectados por meningitis, sin mediar ninguna impresin clnica.Las investigaciones han demostrado que el uso de la dexametasona, en conjunto con cefalosporinas de tercera generacin para el tratamiento de la meningitis bacteriana, reducen en forma importante la mortalidad y la aparicin de secuelas como la hipoacusia.23, 42 En el presente estudio no fue posible valorar este aspecto, ya que se usaron esteroides como parte del manejo en solo 23 del total de 510 nios que hicieron parte del estudio (4,5%).El tiempo de consulta antes del ingreso ha sido considerado como factor de pronstico en los nios afectados por meningitis.19 En el presente trabajo se destaca que el 93,8% de los nios con hipoacusia consultaron despus de 24 horas de iniciados los sntomas de neuroinfeccin, lo cual posiblemente se relaciona con la aparicin de este tipo de secuelas.En el presente trabajo no se comprobaron casos de meningitis otognica de origen sinusal como complicacin intracraneal. El 14,2% de los pacientes con meningitis presentaban otitis y/ sinusitis concomitante con la meningitis.No se han reportado en la literatura casos de hipoacusia como secuela en pacientes afectados por meningitis viral. La hipoacusia neurosensorial en nios con meningitis tuberculosa tiene una incidencia que vara del 5 al 37%. En el presente trabajo el anlisis del lquido cefalorraqudeo de los pacientes con hipoacusia revel origen bacteriano de la meningitis en el 84,4%, indeterminado en el 12,5% y caractersticas virales en un paciente. Sin embargo fue imposible comprobar el verdadero origen etiolgico de la meningitis, ya que no pudo ser realizado cultivo para virus en este paciente. Se destaca que de los 4 casos de meningitis por TBC que recibieron tratamiento, 2 de estos pacientes presentaron hipoacusia neurosensorial como secuela.ConclusionesLa hipoacusia neurosensorial se comprob en el 68% de los 47 nios a quienes se les realiz valoracin audiolgica formal, proporcin muy alta de pacientes a pesar del escaso nmero de pacientes valorados audiolgicamente.El principal grupo etreo afectado por meningitis y secuelas auditivas fue el de los lactantes con similar afectacin para ambos sexos.La presentacin de la hipoacusia en los nios que padecieron meningitis puede ser variable con respecto a la afectacin uni bilateral de los odos, con alteracin proporcionada para el lado derecho e izquierdo. No fue posible cuantificar el grado de prdida de la audicin en la mayora de los pacientes ya que fueron solicitados BERA sin umbrales en estos nios. En el resto de pacientes con otras pruebas audiolgicas, las hipoacusias fueron severas y profundas.Es ms frecuente la asociacin entre hipoacusia y otras secuelas neurolgicas permanentes como retardo en diferentes reas, que la presentacin aislada de prdida auditiva.Existe una clara asociacin entre consulta tarda por sntomas de meningitis y la aparicin de secuelas como hipoacusia.- See more at: http://encolombia.com/medicina/revistas-medicas/pediatria/vp-371/pedi37102-estudio2/#sthash.J3sj4pQo.dpuf

SumarioAnteriorSiguienteGaceta Mdica Espirituana 2007; 9(1)Presentacin de casoFacultad de Ciencias Mdicas "Dr. Faustino Prez Hernndez"Meningitis recurrente como manifestacin de un caso con hipoacusia neurosensorial y fstula congnita en odo.Dr. Rolando V. Castillo Bandomo1, Dra. Mirta Martnez Toyos1, Dra. Tania L. Hernndez Palacios2, Dr. Jorge L. Medina Acosta3Dr. Pedro Martnez Prez3Especialista de 1ergrado en Pediatra. Diplomado en Terapia Intensiva Peditrica. Profesor Instructor1Especialista de 1ergrado en Pediatra. Profesor Instructor2Especialista de 1ergrado en Higiene y Pediatra. Diplomado en Terapia Intensiva Peditrica3RESUMENLos episodios repetidos de meningitis son raros. La meningitis recurrente sugiere la presencia de una comunicacin adquirida o congnita entre el lquido cefalorraqudeo y los sitios mucocutneos adyacentes. Los defectos inmunolgicos en el husped tambin predisponen a meningitis recurrente. Presentamos el caso de una paciente con historia de meningitis recurrente (5 ocasiones) asociadas a hipoacusia neurosensorial severa bilateral congnita que se le diagnostic fstula del LCR en odo interno. Cuando se presentan ataques recurrentes de meningitis bacteriana en la edad peditrica y ms an, si padece de hipoacusia congnita como en nuestro caso, es necesario agotar todas las posibilidades diagnsticas de forma precoz y oportuna en busca de malformaciones congnitas en especial las fstulas congnitas que frecuentemente se les asocian.DeCS:PRDIDA AUDITIVA SENSORINEURAL, MENINGOCELE, MENINGITISINTRODUCCINLos episodios repetidos de meningitis son raros, se han descrito 3 patrones diferentes. La recrudescencia es la reaparicin de signos de infeccin durante el tratamiento antibitico apropiado, el cultivo del lquido cefalorraqudeo (LCR) demuestra crecimiento bacteriano que ha desarrollado resistencia antibitica. La recada ocurre dentro de 3 das a 3 semanas despus de la terapia y representa infeccin bacteriana persistente en el sistema nervioso central (Empiema subdural, ventriculitis, absceso cerebral) o de otro sitio (mastoiditis, osteomielitis craneal, infeccin orbitaria). La recada es frecuentemente asociada con una eleccin, dosis o duracin inadecuadas de la terapia antibitica (1). Tanto la recrudescencia como la recada se caracterizan por el aislamiento de un germen etiolgico idntico al inicial, y ambas representan una persistencia de la infeccin. Por su parte, la recurrencia es la aparicin de la meningitis despus de las cuatro primeras semanas de convalecencia, y constituye una reinfeccin por el mismo o diferente germen (2). La meningitis recurrente sugiere la presencia de una comunicacin adquirida o congnita entre el LCR y los sitios mucocutneos adyacentes. Los defectos inmunolgicos en el husped tambin predisponen a meningitis recurrente (1, 2, 3).La meningitis bacteriana es, junto a la sepsis, la enfermedad ms grave que el nio sano puede adquirir en el medio extrahospitalario (4). El Streptococcus pneumoniae o neumococo (causa ms frecuente de bacteriemia, neumona, sinusitis y otitis media) (5) ha sido, en orden de frecuencia, el tercer germen causante de meningitis bacteriana en el nio, tras Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae b. Sin embargo, en los ltimos aos el desarrollo de nuevas vacunas conjugadas de alta eficacia frente a N. meningitidis C y H. influenzae b ha modificado este orden de incidencia (4, 6, 7). Aunque es menos frecuente que otras meningitis bacterianas, S. pneumoniae suele ser ms agresivo y provoca una mayor morbimortalidad (4, 8-12). Existen factores predisponentes para la infeccin grave por neumococo, como la malnutricin, el sndrome nefrtico, la anemia drepanoctica, la esplenectoma, el dficit del complemento y otras inmunodeficiencias, adems de defectos anatmicos con fstula de lquido cefalorraqudeo (4, 11).A veces, las meningitis bacterianas pueden recurrir como consecuencia de defectos anatmicos craneales que proporcionan una puerta de entrada al sistema nervioso central, S. Pneumoniae es el germen ms frecuente en estos casos (4, 13).Las fstulas de LCR son predominantemente de etiologa traumtica (90%) (14), causas de fstula perilaberntica son los encefaloceles y meningoencefaloceles congnitos (20% de meningoencefaloceles) (7,14), la fisura de Hyrtl, la fistulizacin del canal de Falopio y el defecto en la fisura petromastoidea. Las translabernticas son el tipo de fstula ms relacionado con la etiologa congnita (95%). Existen dos hiptesis en la gnesis de este tipo de fstulas: la primera habla a favor de una comunicacin anormal en el odo interno por un defecto en la lmina cribosa en la pared medial y lateral del vestbulo y la segunda est a favor de una comunicacin anormal odo medio-interno donde un defecto central a nivel de la platina del estribo sera la etiologa ms frecuente. Las fstulas congnitas tienen una edad media de presentacin de 4 aos. La clnica ms frecuente es en forma de meningitis recurrente (92%) o sordera neurosensorial (86%). Estn asociados a distintos cuadros malformativos, predominando la deformidad de Mondini o bien aparecern de forma idioptica (14).El hallazgo de sordera en un paciente con meningitis recurrente constituye una pista diagnstica de fstula en el odo, y puede ir acompaada, adems, de abombamiento de la membrana timpnica, rinorrea u otorrea en la exploracin otoscpica (2). Aunque estos 2 ltimos estn presentes raramente en nios (3).El germen aislado en los cultivos del LCR de estos pacientes es una gua en la bsqueda del sitio de contacto con el espacio subaracnoideo o el mecanismo fisiopatognico afectado. Los grmenes que se han hallado con ms frecuencia en los pacientes con meningitis recurrente sonStreptococcus pneumoniaeyHaemophilus influenzae, seguidos deNeisseria meningitidisy, en un menor nmero de casos,Staphylococcus aureusyEscherichia coli. Cuando el microorganismo que se halla de forma repetitiva es elS. pneumoniaedebe hacer pensar que existe una fstula que pone en contacto el LCR con las vas respiratorias altas. Si las infecciones fueran porN. meningitidisy con evidencias de infecciones en otros sitios, ste hallazgo apoyara el criterio de inmunodeficiencia, sobre todo por deficiencia en el sistema del complemento o por dficit de inmunoglobulinas. La presencia de unStaphylococcuso de una bacteria gramnegativa tipoE. colidebe hacer pensar en un seno drmico (2, 3).Dada las distintas malformaciones que se agrupan en el trmino disrafia, existe una primera clasificacin establecida de acuerdo con la existencia o no de tejido neuroectodrmico visible a lo largo de la columna vertebral. En la disrafia espinal oculta, un grupo heterogneo, las lesiones estn recubiertas por piel y no tienen expuesto el tejido neuronal ni existe una masa qustica visible (diplomielia, diastematomielia, senos drmicos, quistes dermoides, quistes neuroentricos, bandas fibrosas, lipomas intraespinales). Y la disrafia espinal abierta: el tejido nervioso o las meninges se exponen al exterior a travs de un defecto seo congnito: meningocele, mielomeningocele, mielosquisis (15).Se han reportado casos de meningitis recurrente asociada a enfermedad de Behet (EB). Esta enfermedad se considera actualmente como una afeccin de carcter sistmico, en la que pueden presentarse lceras bucales y genitales recurrentes, manifestaciones cutneas, uvetis, artritis, fiebre y prdida de peso. Tambin se sealan sntomas digestivos, trombosis venosas profundas, flebitis y manifestaciones neurolgicas. Se considera que cuando estas ltimas se presentan, lo cual ocurre en el 4-48% de los enfermos, el cuadro recibe el nombre de neurobehet (2, 16).Se ha propuesto que a nios con meningitis recurrente de etiologa desconocida, se les practique una evaluacin audiolgica, una tomografa computarizada de los huesos temporales, base del crneo y senos paranasales y una evaluacin inmunolgica (16).REPORTE DEL CASOPresentamos el caso de una paciente con historia de meningitis recurrente (5 ocasiones) asociada a hipoacusia neurosensorial severa bilateral congnita.Se trata de una nia de 7 aos de edad con antecedentes de madre y padre asmticos. Primer embarazo de la madre, el embarazo curs con ingreso por sepsis urinaria, anemia y amenaza de parto pretrmino. Nace de parto eutcico, a trmino, con peso de 3000 gramos y talla de 50 cms.Ingres a los 4 meses de edad con el diagnstico de enfermedad diarreica aguda y como hallazgo en la exploracin se aprecia retardo del desarrollo psicomotor, estrabismo y apndice preauricular izquierdo (que tambin est presente en el padre).A los 15 das de su egreso reingresa nuevamente por disnea y sibilancias con buena evolucin clnica.Vuelve a ingresar a los 5 meses de edad por bronconeumona y otitis para lo que recibe tratamiento antibitico con evolucin favorable.Al ao de edad ingresa con convulsiones que se interpretan como una epilepsia sintomtica por lo que se inicia tratamiento anticonvulsivo con Fenobarbital. Mantiene estrabismo convergente del ojo izquierdo. Se realizan Potenciales Evocados Auditivos de tronco cerebral (PEATC) donde no se obtuvo respuesta a 90Hz en ambos diagnosticndose hipoacusia neurosensorial severa bilateral.Se realiza Electroencefalograma donde se detecta actividad paroxstica de puntas frecuentes generalizadas.A los 6 aos (mayo 2004) acude a consulta con otalgia, vmitos, cefalea y fiebre de 39,5oC y toma sensorial e ingresa con el diagnstico de meningoencefalitis bacteriana aislndose el Streptococcus pneumoniae como agente causal. Por la severidad del cuadro requiere ventilacin mecnica, se trat con Ceftriaxone y Vancomicina evolucionando satisfactoriamente y fue egresada 17 das ms tarde.A los 3 meses del ingreso anterior la paciente ingresa nuevamente con una Meningoencefalitis a germen no precisado con 716 clulas en el lquido cfalo-raqudeo que se trata con Ceftriaxone y evoluciona favorablemente.Dos meses ms tarde reingresa con el diagnstico de Meningoencefalitis Bacteriana, esta vez con 1250 clulas en el LCR con respuesta rpida al Ceftriaxone. Se realiza Tomografa Axial Computarizada que fue negativa y se indica estudio inmunolgico plantendose dficit inmunolgico por lo que se inici tratamiento con Factor de Transferencia.A los 3 meses siguientes es ingresada por Meningoencefalitis Bacteriana a Neumococo con 5400 clulas en el LCR. Se inicia tratamiento con Ceftriaxone y Vancomicina con evolucin clnica favorable.Nuevamente regresa a los 4 meses con una Meningoencefalitis Bacteriana a Neumococo manifestndose de forma similar a ocasiones anteriores con otalgia, vmitos, cefalea y fiebre elevada. Esta vez tena 3500 clulas. En ningn momento se refiri antecedentes ni se constat al examen fsico otorrea o rinorrea. Se llev el caso a discusin colectiva, se remiti a centro especializado por Meningoencefalitis Recurrente donde se realiz Resonancia Magntica Nuclear con contraste y se detecta fstula de LCR en odo interno izquierdo.CONCLUSIONESLa meningitis recurrente es infrecuente y en ocasiones constituye un reto el diagnstico etiolgico de las patologas asociadas o causas predisponentes. No obstante, cuando se presentan ataques recurrentes de meningitis bacteriana en la edad peditrica y ms an si padece de hipoacusia congnita como en nuestro caso es necesario agotar todas las posibilidades diagnsticas de forma precoz y oportuna en busca de malformaciones congnitas en especial las fstulas congnitas que frecuentemente se les asocian (12) y que provocan las infecciones repetidas, en este caso la paciente sufri cinco eventos de meningitis bacteriana que pudo traerle consecuencias fatales o secuelas neurolgicas importantes.BIBLIOGRAFA1. Prober CG. Central Nervous System Infections. En: Nelson Textbook of Pediatrics. 16th Edition. SAUNDERS 2000: 751-756.2. Vargas Daz J, Garfalo Gmez N, Rodrguez U, Parra M, Barroso Garca E, Novoa Lpez L, Rojas Massipe E, Sardias Hernndez NL. Displasia de Mondini: meningitis bacteriana recurrente en la adolescencia. Rev Neurol 2004; 39 (10): 935-939.3. Wang HS, Kuo MF, Huang SC.Diagnostic approach to recurrent bacterial meningitis in children. 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SUMMARYRecurrent meningitis as a manifestation of a case with neurosensorial hypoacusia and congenital ear fistula.Repeated episodes of meningitis are rare. Recurrent meningitis suggests the presence of an acquired or congenital communication between the cerebrospinal fluid and the adjacent mucocutaneous places. Immunologic defects in the host also predispose to recurrent meningitis. The case presented is a patient with a history of recurrent meningitis (5 occasions) associated to severe congenital bilateral neurosensorial hypoacusia that was given a diagnosis of fistula of the RCL in the internal ear. When recurrent attacks of bacterial meningitis are presented in the pediatric age and still more, if the patient suffers from congenital hypoacusia as in our case, it is necessary to use all the diagnostic possibilities in an early and timely way in search of congenital malformations , specially the congenital fistulas that are frequently associated to them.MeSH:HEARING LOSS, SENSORINEURAL, MENINGITIS, MENINGOCELE