Estudio Sobre Psicopatías en Niños y Adolescentes
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111 TERAPIA PSICOLÓGICA 2010, Vol. 28, Nº1, 109-118 PSICOPATÍA INFANTO-JUVENIL: AVANCES EN CONCEPTUALIZACIÓN, EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN realizarse si en la propia definición se incluyen las conductas antisociales que se intentan explicar o comprender. Raíces y evolución de la conceptualización de la psicopatía infanto-juvenil La psicopatía infanto-juvenil es un constructo que cada vez más reclama la atención de los investigadores en psicología del desarrollo, psicopatología y psicología jurídica como un elemento importante para caracterizar a niños y jóvenes con problemas de desadaptación social, predecir su trayectoria delincuencial y definir estrategias de intervención o tratamiento (Pardini & Loeber, 2007). A la vez, es un concepto que produce rechazo pues tiene un halo fatalista vinculado a la inmodificabilidad de las características involucradas en su definición. Para examinar el surgimiento de este constructo hay que recabar información a partir de la década de 1940, donde Cleckley (1941), en su monografía “The Mask of Sanity”, reconocía que la psicopatía probablemente tenía sus raíces en la niñez o en la adolescencia. Un poco más tarde, Karpman (1949, 1950) dirigió dos mesas redondas consecutivas donde se discutió la aplicabilidad del constructo de psicopatía a los niños; en estas sesiones se discutieron muchos de los tópicos vigentes en el estudio actual del constructo como, por ejem- plo, los elementos que definen la psicopatía, su etiología y posibilidad de tratamiento. Una década más tarde, McCord y McCord en su ensayo “The Psychopath: An Essay on the Criminal Mind”, enfatizaban la importancia de identificar y tratar la psicopatía en población juvenil como un trastorno específico y diferente de otros problemas de conducta. Estos autores señalaban que sólo el 14% de los jóvenes con pro- blemas de conducta cumplían con las características de un trastorno psicopático de la personalidad; además destacaban la importancia de intervenciones tempranas y de proveer un tratamiento adecuado a los jóvenes con problemas de conduc- ta que mostraban rasgos psicopáticos (McCord & McCord, 1959/1964, citado en Salekin & Frick, 2005). Casi al mismo tiempo, Quay, una figura clave en la investigación sobre la clasificación de la psicopatología infantil, planteaba que una clasificación precisa de subcategorías homogéneas de jóvenes antisociales –entre las cuales estaba la psicopatía– permitiría una mejor aproximación a las alternativas de tratamiento para estos jóvenes (Salekin & Frick, 2005). Más tarde, Quay (1986, citado en Salekin y Frick, 2005) se refiere a los jóvenes psicópatas como “infrasocializados agresivos” en un intento de proveer una etiqueta diagnóstica menos peyorativa. Diagnóstico de la psicopatía infanto-juvenil Para establecer el diagnóstico de psicopatía infanto juvenil la literatura se focaliza en el Trastorno de Conducta (TC), categoría diagnóstica que el DSM contempla como un requisito para el diagnóstico de TAP. El TC designa patrones de comportamiento antisocial persistentes y extremos para el nivel evolutivo del niño, que entran en conflicto con las normas y los derechos o necesidades de los demás; se trata de una categoría heterogénea que agrupa múltiples tipos de conducta, trayectorias y etiologías (Romero, 2001). El TC, como categoría diagnóstica, ha cambiado a través de las sucesivas versiones del DSM. Así, en el DSM-III se contemplaban cuatro tipos que resultaban de la combinación de dos criterios: socialización y agresión; el tipo Infrasocializado Agresivo, propuesto por Quay (1986, citado en Salekin y Frick, 2005) recoge implícitamente al- gunas de las características de la psicopatía al caracterizar a niños con dificultades para establecer vínculos afectivos, escasa capacidad para empatizar, egocentrismo, falta de remordimiento, conducta agresiva y arriesgada; a diferencia de éste, el tipo Socializado Agresivo agruparía a niños que desarrollan conductas antisociales en pandillas, como parte de una subcultura en la que existen importantes vínculos grupales; estos niños y jóvenes no ameritarían el diagnóstico de psicópatas. En el DSM-III-R, debido a dificultades para clasificar objetivamente según lo interpersonal-afectivo, los subtipos del TC se definen en función de si los actos antisociales se cometen en grupo o en solitario; puesto que los antisociales “solitarios” tendían a tener altos niveles de agresividad se retienen dos tipos: el Solitario Agresivo y el Grupal. Así, de modo similar a lo ocurrido en el TAP, se van eliminando las referencias a características personales o rasgos, más difíciles de objetivar, privilegiando descripciones más conductuales (Romero, 2001). En el DSM-IV, el criterio para distinguir subgrupos de niños con TC es la edad de inicio, distinguiéndose un tipo de inicio infantil y un tipo de inicio adolescente; esta distinción esta avalada por el trabajo de Moffitt (1993) que revisa e integra la información obtenida hasta esa fecha y propone un modelo sobre la conducta antisocial juvenil. De acuerdo a Moffitt (1993), los niños en los cuales la conducta proble- mática aparece temprano tienen una trayectoria evolutiva más persistente y mayor riesgo de consolidar una psicopatía en la adultez; por su parte, la conducta antisocial de inicio adolescente sería una forma transitoria de enfrentar las demandas madurativas de la etapa adolescente. Esta discusión respecto del diagnóstico no está acabada pues día a día aparecen nuevos estudios que relativizan o refuerzan determinados aspectos; tal es el caso, por ejemplo, de Saltaris (2002) quien pone el énfasis en las nociones de temperamento y apego en la temprana infancia como precursores específicos de la orientación aparentemente amoral, desafectada y autocentrada que los jóvenes psicó- patas despliegan en su vinculación interpersonal. Conceptualizaciones actuales Actualmente en la psicopatía infanto-juvenil coexisten dos aproximaciones que se acercan de modo diferente al 112 TERAPIA PSICOLÓGICA 2010, Vol. 28, Nº1, 109-118 EUGENIA V. VINET TC. La primera implica un subtipo de TC basado en su co- morbilidad con la hiperactividad y la impulsividad (Lynam, 1996, 1997); esta aproximación plantea que los niños con comportamiento impulsivo/hiperactivo y problemas de conducta tienden a presentar mayor riesgo de conductas an- tisociales severas y persistentes que aquellos niños que sólo presentan una de las dos condiciones. La segunda aproxima- ción, más restrictiva, privilegia características específicas asociadas a los rasgos de crueldad y frialdad emocional o insensibilidad que se presentan en un subgrupo pequeño de niños con trastornos de conducta e impulsividad/hipe- ractividad (Frick, Barry & Bodin, 2000, citado en Gacono, 2000). Estas características se asemejan a las descritas en la psicopatía adulta a través del componente afectivo de las conceptualizaciones de Hare (2003) y de Cooke y Michie (2001) y serían las responsables de un trastorno antisocial crónico y severo en niños y adolescentes. Estas conceptualizaciones tienen orígenes teóricos diferentes. La de Lynam (1996, 1997), conocida como “la hiperactividad en el psicópata incipiente”, parte de catego- rías diagnósticas bien identificadas –trastorno de conducta y trastorno por hiperactividad– y busca precisar cómo ellas se aproximan al constructo de psicopatía adulta (Romero, 2001). Lynam (1996), a partir de observaciones empíricas en las que se comparan grupos de niños con diferentes condiciones (hiperactividad solo, trastorno de conducta solo e hiperactividad+trastorno de conducta), plantea que la co-ocurrencia de estas dos condiciones permite identificar a niños que presentan patrones de conducta antisocial severa y que se caracterizan, además, por una edad de inicio más temprana, mayor frecuencia, severidad y variedad en la conducta antisocial, y manifestaciones antisociales en dife- rentes contextos (hogar y escuela). La hipótesis de Lynam (1996) es que este grupo especial de niños con trastorno de conducta e hiperactividad presenta un déficit de inhibición asociado al sistema serotonérgico el cual sería responsable de los síntomas propios del TDAH como la inquietud mo- tora y la hiperactividad, la falta de atención en actividades que buscan recompensa y las conductas impulsivas y, ade- más, sería responsable del “choque” con las normas. Este choque con las normas, asociado a los déficits de inhibición, daría lugar a conductas desafiantes tempranas que, unidas a una espiral de consecuencias adversas (endurecimiento o ambigüedad en la disciplina parental, mala adaptación en el colegio, conflictos con los pares), conducirían al trastorno de conducta con características psicopáticas. Así, según Lynam (1996), la psicopatía infanto-juvenil estaría locali- zada, en las taxonomías de uso común, en el subgrupo de niños que presenta conjuntamente trastorno de conducta e hiperactividad. Frick y Ellis (1999) realizan dos observaciones sobre el trabajo de Lynam (1996, 1997). Por un lado, observan que la co-ocurrencia entre TDAH y TC es muy alta (entre el 65% y el 90% en muestras clínicas con TC) y no compatible con el número notablemente inferior de adultos diagnosticados con psicopatía (alrededor del 15%); por otro lado, señalan que la propuesta de Lynam, basada en la combinación de pobre control de impulsos y conducta antisocial, no refleja ciertas características “críticas” de la psicopatía como la insensibilidad emocional y la falta de remordimientos (Frick & Ellis, 1999). El trabajo de Frick (Frick, Bodin & Barry, 2000; Frick & Ellis, 1999) parte directamente del concepto de psicopatía adulta e intenta comprobar si los rasgos centrales de este constructo permiten delimitar a un grupo especial de niños. Para ello desarrolla diferentes instrumentos acordes con el modelo de Hare que son sometidos a análisis factorial. Un primer estudio, realizado con el Psychopathy Screening Device o PSD (Frick, O’Brien, Wooton & McBurnett, 1994), que utiliza como informantes a padres y profesores de 92 niños con problemas clínicos. El estudio revela una es- tructura de dos factores que son denominados Impulsividad/ Problemas de Conducta (I/PC) y Dureza/Insensibilidad emocional (D/I); estos dos factores son muy semejantes a los dos factores que la literatura ha identificado con la psicopatía en muestras adultas, abarcando los aspectos conductuales y los aspectos afectivo/interpersonales. Frick et al., (1994), a partir del análisis de diversas interacciones significativas entre variables, sugieren que el factor I/PC captura un constructo muy similar a las definiciones tradi- cionales de problemas de conducta y que valores altos en el factor D/I permiten identificar a un subgrupo de niños con problemas de conducta que tienen características especiales relacionadas con falta de sentimientos del culpa, emociones superficiales y falta de empatía. Así, este estudio parece ser el punto de partida para la investigación y sistemati- zación, en niños y adolescentes, de la dimensión Dureza/ Insensibilidad que rescata los rasgos de crueldad y frialdad emocional que actualmente se asocian a la conceptualiza- ción de la psicopatía infanto-juvenil; esta dimensión está siendo estudiada en niños y adolescentes judicializados y de población general. Una revisión de estudios desarrollados en muestras ju- dicializadas (Andershed, Gustafson, Kerr & Stattin, 2002), informa que los jóvenes que presentan las características de crueldad, indiferencia afectiva y frialdad emocional asocia- das al factor D/I, cometen más delitos y de mayor gravedad que los adolescentes trasgresores no psicopáticos, comien- zan sus actividades trasgresoras a más temprana edad y están más involucrados en violencia institucional; estos autores plantean que la detección de estas características personales debería realizarse antes de que los jóvenes tengan contacto con el sistema judicial o necesiten tratamiento clínico, es decir en contextos no judicializados. En población general, la investigación ha sido más res- tringida y se ha centrado en cómo capturar las características de la psicopatía en jóvenes que no han sido señalados como antisociales por los sistemas judiciales pero que están en
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