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Etiopatogenia, diagnóstico y clasificación de la Diabetes Mellitus Dr. Jesús Zacarías Villarreal...
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DIABETES MELLITUS Definición
Es un grupo de enfermedades metabólicas
caracterizadas por hiperglicemia la cual
es resultado de defectos en la secrecìón de
insulina, en la acción de la misma o en
ambos.
DIABETES MELLITUSDefinición
La Hiperglicemia crónica de la Diabetes
Mellitus se asocia a largo plazo con daño,
disfunción e insuficiencia de varios
órganos, especialmente los ojos, riñones,
nervios, corazón y vasos sanguíneos.
300 Millones
366 Millones
2025
2030*
135 Millones1995
30 Millones1985
EPIDEMIOLOGÍGA DE LA DIABETES MELLITUSEPIDEMIOLOGÍGA DE LA DIABETES MELLITUS
Prevalencia de la Diabetes Mellitus en el MundoPrevalencia de la Diabetes Mellitus en el Mundo
* DIABETES CARE 27:1047, 2004.
EPIDEMIOLOGÍA DE LA DIABETES MELLITUS
•En 1999 1.4% de las defunciones en el
mundo (56 millones) fueron debidas a
Diabetes Mellitus.
•En América se estima que este
porcentaje es de 5.1% (300,000
defunciones por año).
EPIDEMIOLOGÍA DE DIABETES MELLITUS
ENEC 1993Nacional: 8.2%
9.0%
6.9%
6.6%
6.4%
140 mg/dl
ENEC 2000Nacional: 10.9%
11.6%
9.8%
12.7%
11.2%126 mg/dl
Fuente: ENEC 1993 / ENSA 2000 / CNVE /SSA
Comparación regional de prevalencias de diabetes según ENEC 1993 ENSA 2000
PREVALENCIA DE
DIABETES MELLITUS
EN MÉXICO
EPIDEMIOLOGÍA DE LA
DIABETES MELLITUS
El riesgo de mortalidad es 3-4
veces mayor en hombres y
mujeres con Diabetes Mellitus.
Fuente: INEGI/DGEI-DG. EPID SSA.
*Datos preliminares.
1950Diarreas
Neumonías
Enf. 1ª Infancia
Diabetes
Accidentesy violencias
Cáncer
Enf.Corazón
%
Defunciones Defunciones
1999
051020 15
Paludismo
Accidentes
Cirrosis%
0 5 10 2015
TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LAS CINCO TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LAS CINCO PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN MÉXICOPRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN MÉXICO
COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES MELLITUS
Primera causa de:
• Amputaciones no traumáticas en Ms Is
• Ceguera en el adulto
• Insuficiencia renal crónica
PATOGENIA DE LA D.M.
Destrucción autoinmunede células (Deficiencia de insulina)
Resistencia tisular a laAcción de la insulina
Acción deficiente de la insulinaen los tejidos blanco
Metabolismo deficiente
Carbohidratos Grasas Proteínas
SÍNTOMAS DE LA HIPERGLICEMIA“MARCADA”
Poliuria
Polidipsia
Polifagia
Pérdida de peso
Visión Borrosa
Disminución del crecimiento
Susceptibilidad a ciertas infecciones
COMPLICACIONES AGUDAS DE D.M.
Cetoacidosis Diabética
Síndrome Hiperosmolar no Cetócico
COMPLICACIONES CRÓNICAS DE D.M.
MICROVASCULARES
Retinopatía Ceguera
Nefropatía I.R.C.
Neuropatía Periférica Úlceras en piesAmputacionesArt. Charcot
Autonómica Alt. G-IAlt. C.V.Alt. G-U (D.S.)
MACROVASCULARES Arteriosclerosis
CardiopatíaIsquémica
Enf. VascularPeriférica
A.C.V.
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE D.M.
• D.M. Tipo 1 (Destrucción células Deficiencia absoluta de
insulina)• Autoinmune• Idiopática
I. D.M. Tipo 2 (Resistencia a insulina Deficiencia en la secreción
de insulina)
(5 – 10 %)
(90 – 95 %)
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE D.M.
I. Otros tipos específicos• Defectos genéticos en la función de la célula
• Defectos genéticos en la acción de la insulina
• Enfermedades del páncreas exócrino
• Endocrinopatías
• Inducida por medicamentos o químicos
• Infecciones
• Formas raras de D.M. Inmunológica
• Síndromes genéticos asociados a D.M
II. D.M. Gestacional
MARCADORES DE LA D.M. Tipo 1
85-90% de los pacientes con hiperglicemia de ayuno
Anticuerpos Anti-Islote
Anticuerpos Anti-Insulina
Anticuerpos Anti-GAD 65
Anticuerpos Anti-Fosfatasas
de Tirosina (IA-2, IA-2
HLA DQA DQB DRB
GENÉTICA DE LA D.M. 1
– Relación antígenos clase II de histocompatibilidad mayor o HLA en Mexicanos del Noreste de
México:
• DR3, DR4, DR3/4: 90 %
• DR3/DR4 OR 12.42
• DQß no Asp codon 57: 77 %
• DQß*0201 OR 2.54
• DR3 asociado a DQß*0201 DR4 asociado a
DQß*0302
• DQß*0302 OR 9.01J.L. Ampudia, F.J. Lavalle, L. Cardenas XXXIV Reunión SMNE Ixtapa 1994
350
300
250
200
150
100
50
ICAIAA
MCB
GA
Respuesta de Insulina a la glucosa normal
Pérdida progresivade la respuestade insulina a glucosa
DiabetesFranca
Péptido-Cpresente
No Péptido-C
Años
¿Eventos precipitantes?
ICA +IAA +
CTGanormal
Mas
a cé
lula
s
(MC
B)
Glu
cosa
de
ayu
no
(GA
)
ETIOPATOGENIA D.M. 1
FACTORES PRECIPITANTES DE D.M. Tipo 1
• Virus: Parotiditis RetrovirusRubéola ReovirusCMV EMVCoxsackie B4,B5
A.Toxinas de la célula beta:Compuestos Nitrosos
VACOROtros?
CARACTERISTICAS DE LA Hx NATURAL DE LA D.M. Tipo 1
• La velocidad de destrucción de la célula es variable
Rápida: Niños y adolescentes
Lenta: Adultos
A. La cetoacidosis puede ser la primera
manifestación clínica
B. Más frecuente en niños y adolescentes, pero puede presentarse en cualquier edad.
C. La mayoría son delgados
CARACTERÍSTICAS DE LA Hx NATURAL DE D.M. Tipo 1
A. Son susceptibles a otras enfermedades autoinmunes
•Enf. Graves
•Tiroiditis de Hashimoto
•Enf. Addison
•Vitiligo
•Enf. Celíaca
•Hepatitis Autoinmune
•Miastenia Gravis
•Anemia Perniciosa
CARACTERISTICAS CLÍNICAS DE DIABETES MELLITUS Tipo 1 “Idiopática”
• No se conoce la etiología
• Tendencia a la Cetoacidosis
• Hereditaria
• La mayoría son de origen africano o asiático
• Ausencia de marcadores inmunológicos
• No asociada con antígenos HLA
PATOGENIA DE LA D.M. 2
Obesidad Factores Genéticos
Resistencia a insulina
D.M. 2
Disminución en lasecreción de insulina
RESISTENCIA A INSULINA EN D.M. 2
• Defectos del receptor
• Defectos post-receptor
• Defectos en el metabolismo de la glucosa
• Acúmulo de lípidos intracelulares
• Disfunción mitocondrial
DISFUNCIÓN MITOCONDRIAL
LÍPIDOS INTRACELULARES
Musculo Esqueletico CÉLULA
INSULINA
DM 2
R.I.
¿CUÁL ES EL ORIGEN DE LA
DISFUNCIÓN MITOCONDRIAL?
En la actividad del receptor PPAR-
Defecto -oxidación
Acúmulo de lípidos Intracelulares
( coactivador PGC-1)
HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES
GenéticaFactores adquiridos:
EnvejecimientoNutrición inadecuadaSedentarismo
ObesidadDislipidemiaHipertensiónDisfunción Endotelial
Normoglucemia HiperglucemiaIGAITC
AteroesclerosisECV
Retinopatía CegueraNefropatía IRCNeuropatía Amputación
Resistencia a la InsulinaDisfunción de la Célula
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA D.M. 2
A. Se asocia con una fuerte predisposición
genética (Poligénica).
B. La mayoría de los pacientes son obesos.
C. La Cetoacidosis es rara (infecciones,
stress).
D. Suele ser asintomática por varios años.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA D.M. 2
A. El riesgo para la enfermedad aumenta
con la edad, obesidad y sedentarismo
B. Ocurre con mayor frecuencia en
mujeres que tuvieron diabetes
gestacional, pacientes hipertensos o
con dislipidemias
C. Los marcadores inmunológicos son
negativos
III.- TIPOS ESPECÍFICOS DE D.M.
• DEFECTOS GENÉTICOS DE LA CÉLULA :
• MODY 3 (FNH-1. Cromosoma 12)• MODY 2 (Glucocinasa. Cromosoma 7)• MODY 1 (FNH-4. Cromosoma 20)• MODY 4 (Factor Promotor de Insulina-1
Comosoma 13)• MODY 5 (FNH-1. Cromosoma 17)• MODY 6 (Neuro D1. Cromosoma 2)• DNA Mitocondrial (Sordera)• Otros
•Inicio a edad temprana (< 25 años)•Se deben a disminución en la secreción de insulina•Herencia autosómica dominante•Se comportan como la D.M. Tipo 2
III.- TIPOS ESPECÍFICOS DE D.M.
A. DEFECTOS GENÉTICOS EN LA ACCIÓN DE INSULINA:
1. Resistencia a insulina tipo A
2. Leprecaunismo (fatal en la infancia)
3. Síndrome de Rabson-Mendenhall
(dientes, uñas, pineal)
4. Diabetes lipoatrófica (Post-receptor)
5. Otros
III.- TIPOS ESPECÍFICOS DE D.M.
• ENFERMEDADES DEL PÁNCREAS EXÓCRINO
1. Pancreatitis
2. Trauma / Pancreatectomía
3. Neoplasia
4. Fibrosis Quística
5. Hemocromatosis
6. Pancreatopatía Fribrocalculosa
A. ENDOCRINOPATÍAS
III.- TIPOS ESPECÍFICOS DE D.M.
1. Acromegalia
2. Síndrome de Cushing
3. Glucagonoma
4. Feocromocitoma
1. Hipertiroidismo
2. Somatostatinoma
3. Aldosteronoma
4. Otros
1. VACOR
2. Pentamidina
3. Ácido Nicotinico
4. Glucocorticoides
5. Hormona tiroidea
6. Diazóxido
III.- TIPOS ESPECÍFICOS DE D.M.
E. MEDICAMENTOS Y QUÍMICOS
• Agonistas adrenérgicos
• Tiazidas
• Hidantoinatos
-Interferon
• Otros
A. INFECCIONES
1. Rubéola
• CMV
• Otros (Parotiditis, Adenovirus)
III.- TIPOS ESPECÍFICOS DE D.M.
A. FORMAS INMUNOLÓGICAS “RARAS”.
1. Síndrome del hombre rígido
2. ACS Anti-receptor de la insulina
(Tipo B)
3. Otras
III.- TIPOS ESPECÍFICOS DE D.M.
A. OTROS SÍNDROMES GENÉTICOS ASOCIADOS CON D.M.
TIPOS ESPECÍFICOS DE D.M.
1. S. Down
2. S. Klinefelter
3. S. Turner
4. S. Wolfram
5. Ataxia de Friedreich
6. Corea de Huntington
1. S. Laurence Moon Biedl
2. Distrofia Miotónica
3. Porfiria
4. Prader – Willi
5. Otros
IV.- DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que inicia o se diagnostica por primera vez en el embarazo.
Prevalencia 1 – 14%
En México 7 – 10 %
PREDIABETES
• Glucosa en ayuno anormal (IGA)
• Intolerancia a la glucosa (ITG)
100 – 126 mg/dl (5.6 – 7.0 mmol/l)
Glucosa a 2 hr. >140 mg/dl (7.8 mmol/l)
pero < 200 mg/dl (11.1 mmol/l)
CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA D.M.
1. Síntomas clásicos de D.M. más glucosa casual > 200 mg/dl (11.1 mmol/l)
1. Glucosa plasmática en ayuno >126.0 mg/dl (7 mmol/l)
1. Glucosa plasmática 2h después de *carga de
glucosa > 200 mg/dl (11.1 mmol/l)
*75 gm de glucosa anhídrica disuelta en agua
2 y 3 deben repetirse en otro día diferente para confirmar el diagnóstico de D.M.
CATEGORIAS DE ACUERDO A LA GLUCOSA DE AYUNO
Glucosa ayuno normal: <100 mg/dl
(5.6 mmol/l)
Glucosa ayuno anormal: 100–125 mg/dl
(5.6 – 6.9 mmol/l)
*Diabetes mellitus: > 126 mg/dl
(7.0 mmol/l)
* En dos días diferentes
(IGA)
CATEGORIAS DE ACUERDO A LA CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA
Normal: Glicemia 2 Hr post-carga <140 mg/dl (7.8 mmol/l)
Intolerancia a la Glucosa: Glicemia 2 hr. post-carga 140 – 199 mg/dl (7.8 – 11.1 mmol/l)
*Diabetes Mellitus: Glicemia 2 hr. post-carga >200 mg/dl (11.1 mmol/l)
*En dos ocasiones diferentes
DIAGNÓSTICO DE D.M. GESTACIONAL
DETECCIÓN: Glicemia >140 mg/dl 1 hr. Después de carga de glucosa
De 50 mg.
CONFIRMACIÓN:
Curva de Tolerancia a la Glucosa de 3 hrs. con 100 mg. de glucosa anhídrica
El diagnóstico se establece con 2 ó más valores anormales
Riesgo alto: en la primera visita prenatalRiesgo promedio: 24 – 28 semanas de gestación 6-8mes
Ayuno 951 hr. 1802 hr. 1553 hr. 140
Diabetes gestacional**
Tipo 1*
Tipo 2
Tipos específicos
Diabetes MellitusITGo
IGA
Regulación de glucosa normal
HiperglicemiaNormoglicemiaEstadios
Tipos No se requiereinsulina
Se requiereInsulina para
control
Se requiereInsulina para
vivir
TIPOS Y ESTADIOS DE LA D.M.
(Prediabetes)
**