EVALUACION DE LA RESERVA FUNCIONAL EN LA INSUFICIENCIA … · 2012. 12. 14. · LiMON. non LEDs 805...
Transcript of EVALUACION DE LA RESERVA FUNCIONAL EN LA INSUFICIENCIA … · 2012. 12. 14. · LiMON. non LEDs 805...
EVALUACION DE LA REN LA INSUFICIENCI
RESERVA FUNCIONAL IA HEPATICA AGUDA
Juan Ortega LópezUCI Pediatrica
Hospital Infantil Vall d´Hebrón
TERMIN
UFICIENCIA HEPATICA AGUDA te Liver Injury te Liver Diseasete Liver Damageuffisance Hépatique Aigüe
> 1,5 o tiempo de protrombina < 50% +/ paciente sin hepatopatía previa
LIVER FAILS BEFORE ENCEPHALOPATHYs Bernuau. Lancet 1993 “Classifying acute liver
NOLOGIA (1)
/ o Factor V < 50%
r failure”
TERMIN
O HEPATICO AGUDO o FALLO HEPATE LIVER FAILURE”
hepatico masivo en un hígado previameefalopatía hepática: INR > 1,5 + Encefa
ndiendo del lapso de tiempo en el que aparece lericia:
eragudo (0-7 dias) udo (8-28 dias) bagudo (29-84 dias) (< 15% de Re
NOLOGIA (2)
TICO FULMINANTE o
ente sano, asociado al desarrollo de unalopatía
la encefalopatía desde el inicio de
egeneración)
Establecer la etiologia de la IH
Iniciar la terapia especifica si
Prevenir y tratar las complicac
Pronosticar de forma precoz qva a precisar como tratamiento
Instaurar racionalmente terapya sea como puente al trasplant
HA o del FHF
existe
ciones
ue IHA o que FHF o el Trasplante Hepatico
pias de detoxificación y de regenete o a la regeneración
EVALUACION DE LA RHEPATICA EN LA
HEPATICAEtiologia
EdadEsteatosis
Tempo del diagnostico
uficiencia Hepática Aguda
Regeneración
RESERVA FUNCIONAL INSUFICIENCIA A AGUDA
EtiologiaEdad
EsteatosisTempo del diagnostico
Tempo de la Encefalopatia
Fallo Hepatico FulminanteAcute Liver Failure ALF
I ibilid
Complejidad…
Niña de 14 años afecta ingesta de Amanita Pha
No antecedentes de pa
Clínica a las 6 horas de
FACTORES DE MAL PRClínica digestiva precozSexo femenino
de FHF hipergudo por alloides
atologia de interes
la ingesta
RONOSTICOz < 8 horas
pesta
NR 6,79 8,18 12
or V 18 13 4
tinina 1,3 1,5 1,5
lopatia I-II I-II I-II
foro 4,2 2,4 1,6
atos 3 2,6 4
NGSCHY
ZERT
EVALUACION DE LA RHEPAT
Valoración de la reserva hepática en el fracasoebemos incluir al paciente en lista para traspla
Valoración de la reserva hepática en el donant¿Es un órgano óptimo?
Valoración de la reserva hepática en el pacienodemos estratificar su gravedad y adaptar la
Valoración de la reserva funcional hepática y r¿Es racional indicar el MARS en un paciente cy no tributario de trasplante?.¿Tolerará una segmentectomia?
Valoración del Pack Hepato-Esplacnico ¿Cómo esta? ¿Cómo se modifica? “The trend”
RESERVA FUNCIONAL TICAo hepatico.antae hepático? o ¿Debemos sacarlo de la lista
te de hígado
nte críticofarmacoterapia?
racionalización de los tratamientoscon un fracaso hepatico agudo irreversible
CRITERlicable a la Insuficiencia Hepática Agu
oriente de forma precoz que paciente va a evosplante hepático . No trasplantar a quien no lo
cil de aplicar y operativo las 24 horas
n interferencias con la administración
ue cuantifique certeramente la RESER
il a todas las edades de la vida
antificable, nos permita valorar las “Te
RIO IDEALuda y al FHF con un alto VPP ,VPN, E, S
olucionar desfavorablemente y será tributarioo necesite
del día
de hemoderivados
VA FUNCIONAL HEPATICA
endencias”
KING S COLLEG
Pacientes intoxicados por paracet
pH arterial < 7,30 (tengan o no encefalo
O todos los siguientes criterios:
•INR > 6,5•Creatinina sérica > 300 mmol /lE f l tí d III IV•Encefalopatía grado III-IV
Pacientes no intoxicados por para
INR > 6,5 (independientemente del grado bien 3 de los siguientes criterios:
•Edad < 10 años o > 40 años•Etiología: No virus A,B ni inducida por f
.Duración de la ictericia hasta la encefa
. INR > 3,5
GE CRITERIA (KCC)
tamol:
opatia)
cetamol:
o de encefalopatía)
fármacos
lopatía > 7 dias
KING S COL
riterios desarrollados a lo largo de los años 19
roblemas:
n adultos:
Sensibilidad baja (45-75%)) Valor Predictivo Negativo VPN entre un 50-7
n pediatría:
Especificidad suboptinma)Valor predictivo positivo < 70%
ESE A TODO SIGUE SIENDO PROBABLEMENMAYORIA DE LOS AUTORES EL MENOS MA
LLEGE CRITERIA
983-1987 con una predictividad 70-85%
75%
NTE EL CRITERIO MAS UTILIZADOSY SEGALO
CLICHY
Presencia de encefalopatía hepát
CON
FACTOR V < 20% (en pacientes menoresen > 30 años
Y CRITERIA
tica grado III-IV
s de 30 años) o FACTOR V < 30%
CLICHY
edictividad 60-85%
h i t icho menor en pacientes con i
Y CRITERIA
i t i ió t lintoxicación por paracetamol
EVALUACION DE LA RHEPATICA EN LA
HEPATICA
uficiencia Hepática Aguda
Regeneración
RESERVA FUNCIONAL INSUFICIENCIA A AGUDA
King´s College Criteriao
Clichy Criteria
Fallo Hepatico FulminanteAcute Liver Failure ALF
I ibilid
REGLAS
NO TRASPLANTAR A QUIEN
NO DEJAR DE TRASPLANTAR
Score con alto podeScore predictivo de f
S DE ORO:
N NO LO NECESITE “Comisión”
R A QUIEN LO NECESITE “Omi
er predictivoforma precoz
Trasplante Hepático es el tratamie
upervivencia del mismo varía desenor a 3 dias al 35% si superan e
0% pacientes según las series fa
aciente con FHF con hipertensióne una mortalidad superior al 90%e una mortalidad superior al 90%
lgunas series el 50% de los pacietienen ya una contraindicación pa
diatría la mortalidad del FHF cono de Encefalopatía grado III-IV
ento del FHF no reversible.
sde un 84% si el tiempo de esperaesos tres dias
llecen esperando el trasplante
n endocraneal de dificil manejo
ntes cuando cumplen los criteriosara el Trasplante
n Encefalopatía grado I-II es del es del 78%
EVALUACION DE LA RHEPATICA EN LA
HEPATICA
uficiencia Hepática Aguda
Regeneración
RESERVA FUNCIONAL INSUFICIENCIA A AGUDA
King´s College Criteria+
Lactatos > 3-3,5(ALF por paracetamol)
Fallo Hepatico FulminanteAcute Liver Failure ALF
I ibilid
EVALUACION DE LA RHEPATICA EN LA
HEPATICA
uficiencia Hepática Aguda
Regeneración
RESERVA FUNCIONAL INSUFICIENCIA A AGUDA
King´s College Criteria+
FACTOR V
Fallo Hepatico FulminanteAcute Liver Failure ALF
I ibilid
EVALUACION DE LA RHEPATICA EN LA
HEPATICA
uficiencia Hepática Aguda
Regeneración
RESERVA FUNCIONAL INSUFICIENCIA A AGUDA
¿FOSFORO?Fósforo < 1,2 mmol /L?
Fallo Hepatico FulminanteAcute Liver Failure ALF
I ibilid
EVALUACION DE LA RHEPATICA EN LA
HEPATICA
uficiencia Hepática Aguda
Regeneración
RESERVA FUNCIONAL INSUFICIENCIA A AGUDA
MELD?(MELD > 33; ∆MELD
Fallo Hepatico FulminanteAcute Liver Failure ALF
I ibilid
EVALUACION DE LA RHEPATICA EN LA
HEPATICA
uficiencia Hepática Aguda
Regeneración
RESERVA FUNCIONAL INSUFICIENCIA A AGUDA
APACHE II ?APACHE II> 15
SOFA
Fallo Hepatico FulminanteAcute Liver Failure ALF
I ibilid
EVALUACION DE LA RHEPATICA EN LA
HEPATICA
uficiencia Hepática Aguda
Regeneración
RESERVA FUNCIONAL INSUFICIENCIA A AGUDA
BiLE ScoreScore > 6,9?
Fallo Hepatico FulminanteAcute Liver Failure ALF
I ibilid
EVALUACION DE LA RHEPATICA EN LA
HEPATICA
uficiencia Hepática Aguda
Regeneración
RESERVA FUNCIONAL INSUFICIENCIA A AGUDA
Amonio > 124μmol/
Fallo Hepatico FulminanteAcute Liver Failure ALF
I ibilid
EVALUACION DE LA RHEPATICA EN LA
HEPATICA
uficiencia Hepática Aguda
Regeneración
RESERVA FUNCIONAL INSUFICIENCIA A AGUDA
Factor VIII/ V > 30
Fallo Hepatico FulminanteAcute Liver Failure ALF
I ibilid
EVALUACION DE LA RHEPATICA EN LA
HEPATICA
uficiencia Hepática Aguda
Regeneración
RESERVA FUNCIONAL INSUFICIENCIA A AGUDA
ALFA FETOPROTEINATROPONINA
GC-GLOBULIN
Fallo Hepatico FulminanteAcute Liver Failure ALF
I ibilid
EVALUACION DE LA RHEPATICA EN LA
HEPATICA
uficiencia Hepática Aguda
Regeneración
RESERVA FUNCIONAL INSUFICIENCIA A AGUDA
VOLUMEN HEPATICO < 1000 m
Fallo Hepatico FulminanteAcute Liver Failure ALF
I ibilid
EVALUACION DE LA RHEPATICA EN LA
HEPATICA
uficiencia Hepática Aguda
Regeneración
RESERVA FUNCIONAL INSUFICIENCIA A AGUDA
LiMAX
Fallo Hepatico FulminanteAcute Liver Failure ALF
I ibilid
EVALUACION DE LA RHEPATICA EN LA
HEPATICA
uficiencia Hepática Aguda
Regeneración
RESERVA FUNCIONAL INSUFICIENCIA A AGUDA
ICG-PDR < 5%
Fallo Hepatico FulminanteAcute Liver Failure ALF
I ibilid
EVALUACION DE LA RHEPATICA EN LA
HEPATICA
?uficiencia Hepática Aguda
Regeneración
RESERVA FUNCIONAL INSUFICIENCIA A AGUDA
?Fallo Hepatico FulminanteAcute Liver Failure ALF
I ibilid
non
LEDs805 nm & 905 nm
nonSensor
[ ]
0
10
20
30
40
CICG mg/l
pulsatile905
pulsatile805 nm
pulsatile805 nm
pulsatile905 nm
pulsatile905 nm
pulsatile905 nm
non pulsatile905 nm
pulsatile805 nm
non pulsatile805 nm
CICG =
CG mg/l
calculation of helimination rate
dynarange f
half life time and e of ICG-PULSION
amically determined for back extrapolation
obal liver function from elimina
asma Disappearance Rate of ICG
ICG Retention Rate after 15 min
ICG Clearance
ation of ICG-PULSION:
G PDR (%/min)
%R15 (%)
CB (ml/min)
ameter Calculation
R (%/min) ln2/t1/2 • 100
5 (%) CICG15m / CICG
I (ml/min/m2) BV • PDR / I (ml/min/m2) BV • PDR /
I (ml/m2) [ICG]inj / CI
Normal Rang
0 18 – 25
G t=0 • 100 0 – 10
BSA 500 – 750BSA 500 – 750
ICG t=0 / BSA 2600 - 3200
¿ La Reserva Funcional Hepática?) ¿Tenemos una buena perfusión tisular hepátic
Variables implicadas:
Tenemos una buena perfusión tisular global?Tenemos una buena correcta presión de perfusAdministramos fármacos que comprometan el f
) ¿Pueden existir pérdidas del contraste?
Tenemos una hemorragia activaLa dialisis o el tratamiento detoxificante con e
?ica?
usión tisular ABDOMINAL: TAM –PIA? flujo esplácnico?
el MARS afectan al resultado?
é parámetros utilizamos para asegurar
Tensión arterial mPresión de perfusión
Saturación venosaDiferencia arterio-venosa c
45%
Tensión media 90 mmHgPPT 70 mmHg
Dif C02 12 mmHg
45%
una correcta presión de perfusión tisu
media > 65 mmHg tisular > 55 mmHga central > 70%central de C02 < 8 mmHg
%
Tensión media 85 mmHgPPT 65 mmHg
Dif C02 6 mmHg
%
-13
Influencia de la Presión In
on intrabdominal (PIA) 5 mmHg
n de Perfuson tisular > 60 mm Hgencia A-V C02 5 mm Hgacon venosa central > 70%
%
ntrabdominal (PIA) en el PDR
PIA 9 mmHg
Sin cambios hemodiamicos
uficiencia Hepática crónica
51 %
Acute on chronicSangrado Tratamiento conSomatostatinaEstabilidad Hemodinámica
Indocyanine Green Cleindicador de irreversibiHepática Aguda en ped
los criterios delos criterios de
Jesus Quintero, Juan Ortega, JaUCI Pediatrica. Hospital
earence ICG-PDR como lidad en la Insuficiencia iatría. Comparación con
e Clichy y King´s e Clichy y King s
avier Bueno, Sergio Flores, Jorge Roqueta Infantil Vall d´Hebrón. Barcelona
Metod
Criterios de inclusión:
Insuficiencia Hepática A uda sInsuficiencia Hepática Aguda sHepatopatia entre los años 200
Edad 15 dias-18 años
INR > 1,8; GPT > 250
Aplicación de Algoritmo pronóst
dología
in antecedentes previos de in antecedentes previos de 03-2006
tico IHA (King´s + Factor V<20%)
CAUSES of LIVER
• Ischemic 12
• Unknown 11
• Virus 6
• Hemofagocitic 3
• Autoimmune 2
• Toxic 1
• Traumatic 1
• Sepsis 1
R FAILURE
38%
29%
16%
8%
5%
3%
3%
3%
Metod
Tensión arterial media > 60 mmHg
Saturación venosa central > 70%
En los pacientes con criterioOptimización H
Diferencia arterio-venosa de C02 < 8 mm
Administramos 0,25 mg / Kg Ev de Verde deICG-PDR
Consideramos criterio de irreversibilnormales > 18%)
dologíaios de ingreso en el estudioHemodinámica:
mHg
e Indocyanine y se realiza la lectura de
lidad a un PDR-ICG< 5% (valores
Metod
Definimos como irreversib
El paciente requiere trasplante disfunción hepática
Existe correlación anatomopato
dología
bilidad:
e hepático o fallece a causa de la
ológica
Result
38 pacientes incluidos en el est
Edad media 2.6 años (rango 1 m
114 ICG-PDR efectuados
ICG-PDR por paciente 3
tados
udio
es - 16 años)
Insuficiencia He38 pacie
31 pacientes regeneran(81%)
epática Agudaentes
7 pacientes son irreversibles(19%)
King´s
Sensibilidad 100%
Especificidad 87%
Valor Predictivo positivo 64%
Valor Predictivo negativo 100%
FACTOR V< 20% ICG-PDR
71,4% 100%
90% 93%
63% 78%
93% 100%
King´s+
Factor V
Valor Predictivo positivo 87,5%
Valor Predictivo negativo 97%
King´s+
ICG-PDR
Factor V+
ICG-PDR
93% 93%
98% 98%
King´s
Sensibilidad 91,6%
Especificidad 83,6%
Valor Predictivo positivo
57,8% (64%)*
Valor Predictivo negativo 97,6%
FACTOR V< 20% ICG-PDR
75% 91%
89% 95,7%
64%(63%)*
83,3%(78%)*
93,6% 97,8%
King´s+
Factor V
2009 : 63 caso
Valor Predictivo positivo
76,9%(87,5%)*
Valor Predictivo negativo 96%
King´s+
ICG- PDR
Factor V+
ICG- PDR
os incluidos
83,3%(93%)*
81,8%93%)*
97,8% 94,2%
King´s
Sensibilidad 91,6%
Especificidad 83,6%
Valor Predictivo positivo
57,8% (64%)*
Valor Predictivo negativo 97,6%
FACTOR V< 20% ICG-PDR
75% 91%
89% 95,7%
64%(63%)*
83,3%(78%)*
93,6% 97,8%
LiMON ICGKING
FACTOR
Con dos de los tres criterios pindicamos el trasplante hepáticInsuficiencia Hepática Aguda o
G-PDR < 5%G´S +
R V < 20%
positivos como mínimo ico en pediatría en la o en el Fallo Hepático Fulminante
EVALUACION DE LA RHEPATICA EN LA
HEPATICA
?uficiencia Hepática Aguda
Regeneración
RESERVA FUNCIONAL INSUFICIENCIA A AGUDA
?Fallo Hepatico FulminanteAcute Liver Failure ALF
I ibilid
EVALUACION DE LA RHEPATICA EN LA
HEPATICA
LiMON-ICG-PDR< 5%KING´S
FACTOR V < 20%(Con dos criterios como mínimoindicamos trasplnate hepatico)
uficiencia Hepática Aguda
Regeneración
RESERVA FUNCIONAL INSUFICIENCIA A AGUDA
LiMON-ICG-PDR< 5%KING´S
FACTOR V < 20%(Con dos criterios como mínimoindicamos trasplnate hepatico)
Fallo Hepatico FulminanteAcute Liver Failure ALF
I ibilid
Complejidad…
Niña de 14 años afecta ingesta de Amanita Pha
No antecedentes de pa
Clinica a las 6 horas de
FACTORES DE MAL PRClínica digestiva precoSexo femenino
de FHF hipergudo por alloides
atologia de interes
la ingesta
RONOSTICOoz < 8 horas
pesta
NR 6,79 8,18 12
or V 18 13 4
tinina 1,3 1,5 1,5
lopatia I-II I-II I-II
foro 4,2 2,4 1,6
atos 3 2,6 4
NGSCHY
ZERT
pesta
NR 6,79 8,18 12 10,5
or V 18 13 4 8
tinina 1,3 1,5 1,5 1,5
lopatia I-II I-II I-II I-II
foro 4,2 2,4 1,6 1,8
atos 3 2,6 4 4,2
NGSCHY
ZERT
pesta
NR 6,79 8,18 12 10,5
or V 18 13 4 8
tinina 1,3 1,5 1,5 1,5
lopatia I-II I-II I-II I-II
foro 4,2 2,4 1,6 1,8
atos 3 2,6 4 4,2
NGSCHY
ZERT
pesta
NR 6,79 8,18 12 10,5
or V 18 13 4 8
tinina 1,3 1,5 1,5 1,5
lopatia I-II I-II I-II I-II
foro 4,2 2,4 1,6 1,8
atos 3 2,6 4 4,2
NGSCHI
ZERT
pesta
NR 6,79 8,18 12 10,5
or V 18 13 4 8
tinina 1,3 1,5 1,5 1,5
lopatia I-II I-II I-II I-II
foro 4,2 2,4 1,6 1,8
atos 3 2,6 4 4,2
NGSCHI
ZERT
9
12
1,4
I-II
1,8
3,5
pesta
NR 6,79 8,18 12 10,5
or V 18 13 4 8
tinina 1,3 1,5 1,5 1,5
lopatia I-II I-II I-II I-II
foro 4,2 2,4 1,6 1,8
atos 3 2,6 4 4,2
NGSCHI
ZERT
9
12
1,4
I-II
1,8
3,5
pesta
NR 6,79 8,18 12 10,5
or V 18 13 4 8
tinina 1,3 1,5 1,5 1,5
lopatia I-II I-II I-II I-II
foro 4,2 2,4 1,6 1,8
atos 3 2,6 4 4,2
NGSCHI
ZERT
9
12
1,4
I-II
1,8
3,5
pesta
NR 6,79 8,18 12 10,5
or V 18 13 4 8
tinina 1,3 1,5 1,5 1,5
lopatia I-II I-II I-II I-II
foro 4,2 2,4 1,6 1,8
atos 3 2,6 4 4,2
NGSCHI
ZERT
9 6,7 5
12 21 50
1,4 1,2 1,0
I-II I -
1,8 2,3 1,8
3,5 2,2 1
CONCLUSIPronosticar la evoluci
es un comple
¡ Necesitamos tiemp
IONESón de la IHA o del FHejo PUZZLE
po para resolverlo !
Criterios AnaValorando cifras absolu
INRBilirrubina t
Factor VFactor VFactor VIII
LactatoFosforoAmonio
AlfafetoprotTroponina
GC-globulin
aliticos:utas y tendencias
otalVVI / V
teinaasna
Scores Pro
Score KiScore ClBile Sco
EMELDApache
SOFA
Scores especificos pKings Score Pa
New WilsonScores para intoxicaciones p
nósticos
ingsichyoreD II
A
para la etiologiaaracetamoln Scorepor Amanita Phalloides…
econocer que tenemos un problemIHA y el FHF
CC tienen una sensibilidad y un V
CC tienen un Valor Predictivo Pos
os test dinámicos de funcionalismueden ser utiles para valorar la R
) “Blindando” a KCC y mejorando s) “Acelerando” a KCC mejorando s
ma a la hora de pronosticar
VPN subóptimo en adultos
sitivo subóptimo en pediatriap p
mo hepático (ICG-PDR)Reserva Funcional hepática:
su VPP en pediatríasu Sensibilidad y VPN ??? en adu
TA
Las persoCuando cree
CuandEncuen
LAO TSEO TE CHING:
Poema 65 Poema 65
nas son dificiles de guiaren que saben las respuestasdo saben que no sabenntran su propio camino