Evaluacion respiratoria preoperatoria
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Evaluación preoperatoria en el
paciente respiratorio
Zoran Stojanović
Sesión de radiología
Diciembre 2012
Complicación pulmonar postoperatoria (CPP) incluye una enfermedad identificable o disfunción que es clínicamente relevante y afecta negativamente el curso clínico.
Eventos pulmonares que contribuyen a la morbilidad, mortalidad o aumenten la estancia intrahospitalaria.
Incidencia
Cirugía no cardio-torácica 2-19%
Cirugía cardio-torácica 8-39%
Smetana GW. N Engl J Med 1999
Bapoje CHEST, 2007
CPPs generales
Atelectasias
Infecciones (Bronquitis, Neumonía)
Broncoespasmo
TEP
Exacerbación de la enfermedad pulmonar crónica de base
Fallo respiratorio y ventilación invasiva o no invasiva prolongada
SAOS
SDRA
CPPs cirurgicas cardio-torácicas especificas
Lesión de nervio frenico
Derrame pleural
Fístula broncopleural
Infección y empiema de la herida esternal
Fuga anastomótica Gastroesofágica
Arritmias postoperatorias
Cirugía en el cáncer de pulmón
La resección pulmonar sigue siendo el tratamiento de elección en el carcinoma broncogénico localizado.
La resección pulmonar → riesgo de complicaciones y muerte operatoria.
Muchos de los pacientes con Ca presentan una importante comorbilidad.
La gran mayoría de las recomendaciones no pueden basarse en ensayos clínicos ni en otra metodología de investigación que permita un mayor grado de evidencia científica.
La metodología - “consenso de expertos”
Factores asociados al tipo de cirugía
La distancia de la incisión al diafragma
Las técnicas minimamente invasivas / invasivas
Pneumectomiía / bilobectomía
Tiempo operatorio (>4h)
Tipo de anestesia (locorregional, frente a general)
Uso de los relajantes musculares y los analgeticos causan atelectasias
Tipo de ventilación mecánica utilizada
Cirugía en el cáncer de pulmón
Una de cada cuatro muertes precoces en el postoperatorio está relacionada con la aparición de complicaciones pulmonares.
Incidencia 0% - 56% (tipo de cirugía, edad, comorbilidades)
En la cirugía de exeresis pulmonar por carcinoma broncogénico 12% - 60% con una mortalidad del 2% - 12%.
Comorbilidad en Ca de pulmón - directamente relacionada con la edad
45 - 64 años → 26,6% de los casos
65 - 74 años → 39%
75 - 90 años → 46%
Casos quirúrgicos entre 1993 y 1997 - la edad media era de 64.
Cirugía en el cáncer de pulmón
Operabilidad:
la capacidad del paciente para tolerar una cirugía de resección pulmonar sin excesivo riesgo para su vida ni de secuelas invalidantes.
Estimar si el paciente se quedará con una funcionalidad que le permita llevar una vida autónoma y, asegurar un bajo índice de mortalidad y una buena calidad de vida postoperatoria de cara a un consejo operatorio eficaz que permita un consentimiento bien informado por parte del paciente.
Resecabilidad:
la cualidad que expresa la posibilidad evaluada en el estudio prequirúrgico de que el tejido tumoral pueda ser extirpado en su totalidad y con la obtención de un beneficio pronóstico demostrado o muy probable.
Espirometría FEV1 y DLCO
Prueba de esfuerzo VO2
Neumectomía viable
Gammagrafía V/QDLCO-CPOFEV1-CPO
Gammagrafía V/QVO2-CPO
Resección en función de la extensión
InoperableAlto riesgo
Ambos ≥ 80%
Si alguno < 80%
>75% o >20 ml/Kg/min
<40% o <10 ml/Kg/min
40-70% y 10-20 ml/Kg/min
Cualquiera ≥ 40%
≥35% y ≥10 ml/Kg/min
<35% o <10 ml/Kg/min
Ambos < 40%
Algoritmo para valorar la operabilidad
Historia clínica
Tabaquismo
Exposición laboral
Síntomas respiratorios? (tos, hipersecreción bronquial y disnea)
Capacidad para esfuerzo limitada
Enfermedad pulmonar de base
Infecciones respiratorias recientes
Exploración física - foco en trastornos cardiopulmonares (hipofonesis, crugidos, estertores, sibilantes a la auscultación, cifosis pronunciada, dedos en palillo de tambor)
Analítica general
(albúmina, ProBNP, urea…)
Pruebas radiológicas
(Rx simple, TC, PET)
Gasometría arterial:
Técnica de monitorización respiratoria invasiva.
En una muestra de sangre arterial se determina el Ph, pO2 y pCO2.
Riesgo quirúrgico elevado
Valores superiores de pCO2 - buena tolerancia de las resecciones pulmonares limitadas
SatO2≤90% - exéresis pulmonar sin riesgo aumentado significativamente
pCO2 > 45 persistente
(sin enfermedad neuromuscular o hipoventilación inducida por fármacos)
pO2 < 50mmHg(en ausencia de atelectasia o shunt)
Mayor sensibilidad que la anamnesis y exploración física para determinar el riesgo de complicaciones.
FEV1 tiene la mejor relación con la posibilidad de complicaciones.
En EPOC la FEV1 debe calcularse con el mejor dato obtenido en condiciones de tratamiento optimo, tras un periodo de rehabilitación de unas 4 semanas después de corticoterapia oral a dosis de 40mg/día.
Espirometría forzada
DLCO - (capacidad de la transferencia pulmonar del CO)
alveolar air
surfact/water layer
alveolar epithelium
interstitial fluid space
capillary endothelium
plasma
RBC membrane
RBC intracellular fluid
Refleja el intercambio gaseoso eficaz.
Posiblemente la más importante a la hora de predecir las complicaciones perioperatorias y la mortalidad.
Recomendable su determinación prequirúrgica incluso en presencia de FEV1>80%.
DLCO > 80%
KCO (DLCO / VA) > 80% Normal
DLCO < 60% Riesgo
FEV1ppo = FEV1 -FEV1 x nº segmentos extirpados
19 (nº total de segmentos de ambos pulmones)
Operabilidad
FVC y FEV1 ≥ 80% + DLCO ≥ 80% Operable
FEV1 > 2L
FEV1 > 1,5L
Neumectomía
Lobectomía
FEV1 ppo > 40%
DLCO ppo > 40%
Espirometría FEV1 y DLCO
Prueba de esfuerzo VO2
Neumectomía viable
Gammagrafía V/QDLCO-CPOFEV1-CPO
Gammagrafía V/QVO2-CPO
Resección en función de la extensión
InoperableAlto riesgo
Ambos ≥ 80%
Si alguno < 80%
>75% o >20 ml/Kg/min
<40% o <10 ml/Kg/min
40-70% y 10-20 ml/Kg/min
Cualquiera ≥ 40%
≥35% y ≥10 ml/Kg/min
<35% o <10 ml/Kg/min
Ambos < 40%
Algoritmo para valorar la operabilidad
Información sobre la integración de los sistemas respiratorio, cardiovascular y muscular periférico
Evaluación de la capacidad de esfuerzo.
Detecta las posibles deficiencias que pueden predisponer a sufrir complicaciones operatorias y postoperatorias
En el postoperatorio se produce un aumento del consumo de oxígeno, de producción de CO2 y de flujo sanguíneo similar al que se produce durante el esfuerzo.
Pruebas de esfuerzo:
Prueba de esfuerzo cardiopulmonar
Prueba de la escalera
Prueba de lanzadera (Shuttle)
6 min. walking test
Prueba de esfuerzo cardiopulmonar
Valora el transporte de O2 y CO2 desde las vías aéreas superiores hasta las regiones periféricas (músculo/mitocondria) y a la inversa.
Consumo máximo de oxigeno – VO2max (ml/kg/min)
La máxima cantidad de oxígeno que el organismo es capaz de absorber, transportar y consumir por unidad de tiempo.
La máxima capacidad de esfuerzo.
Ergometría – bicicleta o cinta
VO2max normal (hombre sedentario) 35 - 45 ml/kg/min
Prueba de lanzadera (Shuttle), 6min walking test:
Establece correlaciones bastante exactas entre el resultado y el consumo máximo de oxígeno.
Recorrer 250 m equivale a un VO2max de 10 ml/kg/min.
La incapacidad de realizar 25 tramos en la prueba de la lanzadera, en dos ocasiones, sugiere un VO2max<10ml/kg/min.
Prueba de la escalera:
36 escalones sin desaturar - bajo riesgo de morbimortalidad operatoria
Descenso de la SatO2 > 4% - UCI, estancia hospitalaria y fallo respiratorio postoperatorio
La capacidad de ascender tres pisos (12-14 ml/kg/min) o cinco (20-22) indicaría capacidad para tolerar una lobectomía o una pneumonectomía.
>20 ml/Kg/min (>75%)< 10 ml/Kg/min (<40%)
OperableInoperable
10 - 20 ml/Kg/min
Gammagrafía V/Q
VO2max
Espirometría FEV1 y DLCO
Prueba de esfuerzo VO2
Neumectomía viable
Gammagrafía V/QDLCO-CPOFEV1-CPO
Gammagrafía V/QVO2-CPO
Resección en función de la extensión
InoperableAlto riesgo
Ambos ≥ 80%
Si alguno < 80%
>75% o >20 ml/Kg/min
<40% o <10 ml/Kg/min
40-70% y 10-20 ml/Kg/min
Cualquiera ≥ 40%
≥35% y ≥10 ml/Kg/min
<35% o <10 ml/Kg/min
Ambos < 40%
Algoritmo para valorar la operabilidad
Estudios de función regional
Gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión cuantificada que nos aproxima a la función que supone cada pulmón o partes de él.
FEV1, DLCO y VO2 previstos postoperatorios → FEV1ppo, DLCOppo y VO2ppo
FEV1 x %perfusión que representa el pulmón a amputar x nº de segmentos extirpar
FEV1ppo = FEV1 -
nº de segmentos del pulmón afectado
FEV1ppo= FEV1 – pérdida de función prevista
TAC cuantitativa, el SPECT, RNM con contraste de oxígeno
DLCOppo o FEV1ppo ≥ 40% + Vo2max ≥ 10 Operable
Pruebas hemodinámicas:
Cateterismo derecho - oclusión temporal con un balón de la arteria pulmonar del lado a extirpar
Edad avanzada, EPOC, en caso de pneumonectomía, reserva de lecho vascular disminuida
Evitar insuficiencia cardiaca derecha
Se ha sustituido por el cálculo de la resistencia vascular pulmonar (RVP)
y la fracción de eyección del VD (FEVD) mediante técnicas de termodilución.
Criterios de inoperabilidad
Karnofsky igual o inferior al 50% no reversible.
Enfermedad asociada severa e incontrolable, tales como enfermedad mental, o cualquier otra patología o situación clínica que limite seriamente y de forma permanente o prolongada, las capacidades psico-físicas más básicas del paciente, que limite la cirugía o cuyo pronóstico intrínseco sea fatal a corto plazo.
Rechazo del paciente a la terapia quirúrgica sola o combinada.
Cardiopatía grave e incontrolable (principalmente cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, arritmias o enfermedad valvular), tras evaluación conjunta con cardiología para el establecimiento de la inoperabilidad.
Estenosis carotídea igual o mayor del 70%, o del 50% en pacientes mayores de 75 años, incontrolable, tras evaluación conjunta con Cirugía vascular y Anestesia para el establecimiento de la inoperabilidad.
Algorithm for assessment of cardiopulmonary reserve before lung resection in lung cancer patients. EUR RESPIR J 2009
Conclusiones
Aun no existe una prueba ideal para predecir el riesgo y complicaciones postoperatorias
Espirometría (con la DLCO) - prueba básica y fundamental en la valoración preoperatoria en todos los pacientes
Los valores de FEV1 >2L, FEV1ppo>40% y DLCO>80%, VO2max>20ml/kg/min son suficientes para indicar una intervención quirúrgica
Hace falta seguir desarrollando las estrategias adecuadas para la evaluación preoperatoria y reducción del riesgo