Evidencias Demencias No Alzheimer Dr. Alejandro Varas

Dr. Alejandro VarasGeriatra

Director Sociedad de Geriatría y Gerontología de Chile

Evidencias Actuales en el Tratamiento de las Demencias No

Alzheimer

Evidencias Actuales en el Tratamiento de las Demencias No

Alzheimer

CLASIFICACIÓN DE DEMENCIAS CLÍNICA DE MEMORIA HUSI, BOGOTÁ, COLOMBIA

1992-1998 ( n: 540 pacientes)


1992-1998 ( n: 540 pacientes)

DEMENCIA SUBCORTICAL SIN

PARKINSON5%

DEMENCIA MIXTA10%

DEMENCIA VASCULAR

10%

Sector 50%

DEMENCIA SECUNDARIA

2%

Sector 90%

Sector 100%

DEMENCIA FRONTOTEMPORAL

1%

DEMENCIA TIPO ALZHEIMER

69%


1998-2005 ( n: 1750 pacientes)


1998-2005 ( n: 1750 pacientes)

DEMENCIA TIPO ALZHEIMER

54%

DEMENCIA FRONTOTEMPORAL

13%

PSEUDODEMENCIA DEPRESIVA

2%DEMENCIA POR

CUERPOS DE LEWY2%

DEMENCIA SECUNDARIA

3%

DEMENCIA + PARKINSON

4%

MCI5%

DEMENCIA VASCULAR

6%

DEMENCIA MIXTA6%

DEMENCIA SUBCORTICAL SIN

PARKINSON5%

Clasificación

Tratamiento Demencias Degenerativas

Demencia Cuerpos Lewy

Demencia Frontotemporal

Tratamiento Demencias vasculares

Puntos a tratar

D. Degenerativas

D. Vasculares

Otras Demencias

Clasificación de las demencias

Otras Demencias

Carenciales (B12 y ácido fólico)

Demencia pugilística

Hidrocefalia de presión normal

Hipo e hipertiroidismo

Complejo demencia SIDA Tumores cerebralesOtras infecciones Tóxicas

Demencias Vasculares

1. Demencia Multi-infarto2. Demencia por infarto único en lugar estratégico3.Demencia por enfermedad de pequeño vaso

SubcorticalEnfermedad de BinswangerCADASILEstado lacunarLagunas múltiples

Córtico SubcorticalAngiopatía hipertensiva Angiopatía amiloide

4.Demencia isquémica hipóxica5.Demencia por hemorragia

García AF (1998). Concepto y clasificación de la demencia vascular. En: Enf. de Alzheimer y otras demencias. Ed. Médica Panamericana, España, 506.

Clasificación de las demencias vasculares

Diferencias entre demencias establecidas y síndromes clínicos que

les acompañan

DVDV EAEAEA + DV

Serge Bakchine. Epidemiology and pathology of dementia.Educational forum for the diagnosis and treatment of Alzheimer's Disease with cerebrovascular disease. Berlin, febrero de 2005

Robert G. Riekse

Autopsy-Confirmed ``Pure'' Vascular Dementia in a Community-Based Sample of Dementia. NeuroBiology of Aging, Volume 25, Number S2 , July 2004, 5 University of Washington, Seattle, WA, USA.

425 autopsias en una serie de casos con demencia.

Tan solo 20 tenían DVP según los criterios NIA-ReaganTan solo 33 tenían EAP según los criterios NIA-Reagan

EjemploEjemplo

Enfermedad de Alzheimer

Demencia por Cuerpos de Lewy

Enfermedad de Pick Parkinson más DemenciaEnfermedad de Huntington Degeneración corticobasalParálisis Supranuclear Progresiva

ELA Parkinson Demencia

Degeneración Talámica Demencias FrontotrontalesDegeneración Nigroestradiada

Demencia Mesolimbocortical

Demencia con granos Argirófilos

Enfermedad de Fahr

DEMENCIAS DEGENERATIVAS

Criterios Clínicos *• Trastornos conductuales

• Inicio insidioso y progresión lenta• Deterioro en su conciencia de autocuidado• Deterioro de su conciencia Social• Signos precoces de desinhibición • Rigidez e inflexibilidad mental• Hiperoralidad• Escasa conciencia de enfermedad

• Síntomas afectivos• Trastornos del lenguaje• Conservación de la orientación y la praxis

* Lund and Manchester (1994) J. Neurol. Psychiatry: 57, 416-418.

DEMENCIAS FRONTOTEMPORALES

A. Rasgos centralesDemencia

B. Rasgos nucleares (2 probable y 1 posible)1. atención fluctuante2. alucinaciones visuales3. signos motores Parkinsonianos

C. Rasgos sugestivos (apoyan el Diagnóstico) Síncopes caídas Sensibilidad a los neurolépicosIdeas delirantesAlucinaciones no visuales

Demencias por cuerpos del LewyCriterios diagnósticos clínicos

McKeith IG (1996) Consensus guidelines for the clinical and pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB) Report of the consortium on DLB

internationalworkshop. Neurology: 47, 1113-1124.

Ejecución práxica

Tratamiento

Farmacológico

No Farmacológico

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

SINTOMÁTICO ESPECÍFICOSINTOMÁTICO ESPECÍFICONo CognoscitivoNo Cognoscitivo CognoscitivoCognoscitivo

Clasificación





Puntos a tratar

SintomáticoSintomáticoNo No

cognoscitivocognoscitivo•Prevención de caídasPrevención de caídas•Precaución con medicamentosPrecaución con medicamentos

EspecíficoEspecíficoCognoscitivoCognoscitivo

Simard M, van Reekum R. The acetylcholinesterase inhibitors for tr eatment of cognitiveand behavioral symptoms in dementia with Lewy bodies. J Neuropsychiatr y ClinNeurosci. 2004 Fall;16(4):409-25.

PronósticoPronósticoMaloMalo

Mori S , Mori E , I seki E , Kosaka K. Efficacy and safety of donepezil inpatients with dementia with Lewy bodies: preliminary f indings from anopen-label study Psychiatry Clin Neurosci. 2006 Apr;60(2):190-5D

Clasificación





Puntos a tratar

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

SINTOMÁTICO ESPECÍFICOSINTOMÁTICO ESPECÍFICONo CognoscitivoNo Cognoscitivo CognoscitivoCognoscitivo

X

A qué nos referimos conTrastornos del comportamiento

Lawlor BA. Behavioral and psychological symptoms in dementia: the role of atypical antipsychotics. J Clin Psychiatry. 2004; 65 Suppl 11:5-10

“Síntomas psicológicos y conductuales”

Trastornos del sueñoSíntomas sicóticos (alucinaciones, delirios…)AgitaciónVagabundeoAgresividad Trastornos del afecto…

Paciente del

estudio

Pacientereal

Kaycee M. Sink, MD, Pharmacological Treatment of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia A Review of the Evidence JAMA, February 2, 2005—Vol 293, No. 5

Ningún medicamento es claramente efectivo

253 artículos1966 – 2004MEDLINE

Antipsicóticos típicos

• Haloperidol vs placebo• 1.2-3.5 mg/d• Tratamiento de la agitación• Disminuye agresividad pero no agitación• Extrapiramidalismo• Somnolencia

Lonergan e, luxenberg j, colford j. Haloperidol for agitation in dementia.Cochrane database syst rev.2002;2:cd002852.

Evidencia del tratamiento con Neurolépticos atípicos con ECC

Tariot PN, Profenno LA, Ismail MS. Efficacy of atypical antipsychotics in elderly patients with dementia.

J Clin Psychiatry. 2004;65 Suppl 11:11-5

RisperidonaOlanzapina

QuetiapinaAripiprazolZiprasidona

Se publican un gran número de estudios abiertos

Antipsicóticos atípicos

• Olanzapina y Risperidona reportan beneficio en tratamiento de síntomas neurosiquiatricos

• La somnolencia mayor• Generan más ECV y AIT• Pacientes factores de riesgo

De Deyn PP, Rabheru K, Rasmussen A, et al. A randomized trial of risperidone, placebo, and haloperidol for behavioral symptoms of dementia. Neurology. 1999;53:946-955.

De Deyn PP, Carrasco MM, Deberdt W, et al. Olanzapine versus placebo in the treatment of psychosis with or without associated behavioral disturbancesin patients with Alzheimer’s disease. Int J GeriatrPsychiatry. 2004;19:115-126.

Antidepresivos

• Sertralina • Fluoxetina • Citalopram• Trazodone

• Citalopram comparado con placebo • Labilidad y agitación disminuyeron

significativamente• Los demás no mostraron beneficio

Lyketsos CG, Lee HB. Diagnosis and treatment of depression in Alzheimer’s disease: a practical update for the clinician. Dement Geriatr Cogn Disord. 2004;17:55-64.

Bains J, Birks JS, Dening TR. The efficacy of antidepressants in the treatment of depression in dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2002;4:CD003944.

Antidepresivos

Inhibidores de la colinesterasa

• 2 meta análisis• 2 estudios doble ciego controlados

Mariani C, Defendi S, Mailland E, Pomati S. Neurol Sci. Frontotemporal dementia 2006 Mar;27 Suppl

1:S35-6

Donepezilo• 24 semanas• 208 pacientes• Placebo• Disminución de agitación agresión no significativo• Apatía, depresión y ansiedad significativo• 45%- vs. 28%• Cambios en el NPI

Feldman H, Gauthier S, Hecker J, Vellas B, Subbiah P, Whalen E. A 24-week, randomized, doubleblindstudy of donepezil in moderate to severe Dementia. Neurology. 2001;57:613-620.

Memantine• Antagonista del N-methyl-D-aspartate

receptor• Memantine vs. placebo • NPI puntaje disminuyó (0,1 vs. 3,7 (P=.002).• Beneficio en deterioro cognitivo y funcional• Síntomas neurosiquiatricos• Riesberg, 2003 no beneficio y generó

agitación

• Reisberg B, Doody R, Stoffler A, Schmitt F, Ferris S, Mobius HJ. Memantine in moderate-to-severe dementia. N Engl J Med. 2003;348:1333-1341.

• Tariot PN, Farlow MR,Grossberg GT,Graham SM, McDonald S, Gergel I. Memantine treatment in patients with moderate to severe Dementia already receiving donepezil: a randomized controlled trial.JAMA. 2004;291:317-324.

• McShane R, Areosa Sastre A, Minakaran N. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD003154

Clasificación





Puntos a tratar

Factores de riesgo

• Edad

• Antecedentes de ACV

• Cigarrillo

• HTA

• Diabetes

• Dislipidemias

• Hipotensión ortostática

• Homocisteina

Roman CG. Vascular dementia revisited: Diagnosis, phatogenesis,Treatment, and prevention. Med Clin N Am 2002: 86 (477-499)

Prevención Primaria de la DV

HTA

• Skoog I, Lernfelt B, ... 15 year longitudinal study of blood pressure and dementia. Lancet. 347: 1141-45. 1996

• Birkenhäger WH, Seux ML, ... Blood Pressure, cognitive function and prevention of dementia in older patient with hypertension.Arch Intern Med. 161: 152-156. 2001

Snowdon D, et al. JAMAMarch 12, 1997; 277(10): 813-817

Confusión nosológica

Antiagregación plaquetaria

•ASA

Williams PS, … Aspirin for vascular dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2000. 2CD001296

Dislipidemia y demencias

Sparks DL, Hunsaker JC, Scheff SW, et al. Cortical senile plaques in coronary artery disease, aging and Alzheimer’s disease. Neurobiol Aging. 1990;11:601-607

• Simons M, … Cholesterol and Dementia. Neurology 2001. 57; 1089-93

Dislipidemia y demencias

Gill EM. The role of lipid-lowering drugs in cognitive function: a meta-analysis of observacional studies. Pharmacotherapy 2003;6:726-30

7 estudiosConclusión:1. Las estatinas disminuyen incidencia de demencia2. Se requiere de estudios controlados

Prevención secundaria de la DVTratamiento específico

Pratt RD, … Results of clinical studies with donepezil inVascular dementia. Am J Geriatr Psychiatry. 2002: 10 (88-9)

Inhibidores de colinsterasa•Donepezil, rivastigmina y galantamina

Prevención secundaria de la DVTratamiento específico

Estabilizadores del glutamato•Memantina

Jean-Marc O, … Efficacy and safety of memantine in patients with mild to moderate vascular dementia. Neurology: 2002. 33:1834-39.

Smith M, Wells J , Borrie M. Treatment Effect Size of MemantineTherapy in Alzheimer Disease and Vascular Dementia. Alzheimer

Dis Assoc Disord. 2006 J uly/ September;20(3):133-137.

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