EXAMEN FISICO

Paciente: Edwin duvan reyes

Edad: 16 años

Estrato: 3

Dirección: Cra 4 No18-44

Motivo de consulta: Migraña insoportable

Inicio de vida sexual: no

Fumador: si de 5 cigarros diariamente

Bebedor: moderado

Sustancias psicoactivas: no

Talla: 1.60 m. Peso: 61 kg

IMC: Peso/Talla (m)2 61kg/1.60m2 61kg/2.56m → 23.8

Paciente con IMC normal.

RUTINA DIARIA:

Paciente se ejercita 30min de 6.00am a 6.30am, de 6.30am a 7.30am se hidrata, se hace aseo, organiza y desayuna; lleva una dieta rica en vitaminas, cereales, fruta, leche, etc.

Estudia de 9.30am a 3.30pm, su almuerzo lleva pocas harinas y es rico en vegetales y verduras. Duerme a veces en las tardes; de 5.00pm a 6.30 realiza sus deberes y de 6.30 a 7.30 cena algo ligero y después se va a dormir.

Antecedentes patológicos: varicela, sarampión

Antecedentes familiares: padre diabético

Antecedentes médico-quirúrgicos: apendicetomía

Enfermedad actual: Migraña

Medicamentos Ingeridos actualmente: Fencafe, metoprolol.

EXAMEN FISICO GENERAL

Signos vitales:

Tensión arterial: 125/80mmhg

Frecuencia Respiratoria: 16 respiraciones por minuto

Pulso: 80 pulsaciones por minuto

T°: 36°

Paciente lucido, colabora con la entrevista tiene buena orientación temporo-espacial, estado a febril en el momento.

Facie alegre con expresión fisonómica, morfología y coloración conservada; posición decúbito dorsal activa, en la marcha no se encuentran oscilaciones, es una marcha fluida y coordinada.

Normo lineo, presenta buen crecimiento y desarrollo, estado nutricional acorde a su edad, estatura y sexo; se observa una contextura corporal armónica.

EXAMEN FISICO REGIONAL

Paciente se encuentra normo hidratado y normo coloreado, presenta una piel normal, húmeda, turgente, y elástica.

Faneras conservadas:

Pelos: cantidad y distribución normal, buena implantación pilosa.

Uñas: buen estado, se observa una superficie brillante y lisa, no ahí presencia de onicomicosis ni onicofagia.

CABEZA

Forma y tamaño normal, paciente con buena implantación y distribución pilosa.

Parpados y globos oculares móviles, no hay presencia de ictericia, conjuntivitis, estrabismo.

Fosas nasales permeables, pirámide nasal conservada.

Cavidad oral con piel y mucosas, de buen color, rosadas y húmedas. Labios móviles y simétricos, no hay presencia de calzas, ni problemas dentales. Lengua húmeda, de color rosa, con buena movilidad.

No presenta problemas auditivos, región auricular con forma y aspecto conservado y normo implantado.

En la cadena ganglionar no se palpa ningún ganglio inflamado. En el cuello no se palpan adenopatías, ni ingurgitación yugular.

AUSCULTACION CARDIACA

Rítmica y sin soplos

AUSCULTACION PULMUNAR

Se conserva el murmullo, no tiene ruidos extraños

ABDOMEN

Blando, no hay presencia de masas, indoloro, ruidos peristálticos presentes.

COLUMNA VERTEBRAL

Buena postura, los hombros son simétricos, la columna conserva las incurvaciones normales, no presenta anomalías vertebrales. Las caderas se encuentran al mismo nivel.

EXTREMIDADES SUPERIORES

No edemas, no flebitis, buen color, su piel se observa turgente, elástica, no hay presencia de cicatrices, ni infecciones cutáneas, las manos no presentan anomalías, no hay presencia de artritis, movilidad activa y sin dolor.

EXTREMIDADES INFERIORES

Trofismo muscular acorde con la edad, no hay presencia de venas varices, en los pies se observa movilidad activa, no dolor, color normal, no edemas, no anomalías, presenta una cicatriz en su pierna izquierda.

EXAMEN FISICO POR SISTEMAS

APARATO RESPIRATORIO

Tórax simétrico normo lineo, frecuencia respiratoria 16 por minuto; expansión de la caja torácica normal, no presenta disnea, se escucha el murmullo normal, no hay presencia de ruidos extraños en los pulmones.

APARATO CARIDOVASCULAR

Presión arterial de 125/80mmhg, pulso radial de 80 por minuto, buena amplitud, rítmico, no se observa ingurgitación yugular. No ahí presencia de soplos.

SISTEMA NERVIOSO

Reflejos presentes y normales, pares craneales sin alteraciones, paciente orientado en tiempo, espacio y persona. Memoria inmediata, tardía y reciente conservadas, tiene un lenguaje coherente.