Expediente clínico
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• CONJUNTO DE DOCUMENTOS ESCRITOS, GRÁFICOS E IMAGEN LÓGICOS O DE CUALQUIER OTRA ÍNDOLE, EN LOS CUALES EL PERSONAL DE SALUD,DEBERA HACER LOS REGISTROS ,ANOTACIONES Y CERTIFICACIONES CORRESPONDIENTES ASU INTERVENCIÓN ,CON ARREGLO ALAS DISPOSICIONES SANITARIAS
¿QUÉ ES EL EXPEDIENTE CLINICO?
• LOS PROFESIONALES DE LA SALUD ESTÁN OBLIGADOS A PROPORCIONAR INFORMACIÓN VERBAL AL PACIENTE, A QUIÉN EJERZA LA PATRIA POTESTAD, LA TUTELA, REPRESENTANTE LEGAL, FAMILIARES O AUTORIDAD COMPETENTE.
INTEGRACION DEL EXPEDIENTE CLINICO
• DATOS GENERALES *Nombre y Domicilio del establecimiento y tipo de hospital. * Nombre, Sexo, Edad, Domicilio y
ocupación del usuario.
CONSULTA EXTERNA
• Historia clínica• Nota de evolución• Nota de interconsulta• Nota de referencia/traslado
URGENCIAS
• Nota inicial• Nota de evolución• Nota de interconsulta• Referencia /traslado
HOSPITALIZACIÓN• Nota de ingreso• Historia clínica• Nota de evolución• Nota de referencia • Nota operatoria• Nota preanestesica, vigilancia y registro anestesicos• Nota post operatoria• Nota de egreso
• HOJA DE ENFERMERÍA• *Resultados de estudios de • laboratorio y gabinete• *Carta de consentimiento• *Hoja de egreso voluntario• *Hoja de notificación al • Ministerio Publico• *Reporte de causa de Muerte• *Nota defunción Y Muerte fetal
HISTORIA CLÍNICA
• Documento que se contempla en los servicios de consulta externa y hospital, tiene como finalidad principal establecer un conocimiento amplio del paciente ,factores de riesgo .
NOTA DE INGRESO
• Debe elaborarla el médico que ingresa ala paciente y contener como mínimo S.V., resumen del interrogatorio, exploración física, resultados de estudios de gabinete, tratamiento, y razones de internamiento.
NOTA DE REFERENCIA Y TRASLADO
• Deberá contemplar:Estableciento que envía y
establecimiento receptor • Resumen clínico y motivo de envió• La impresión diagnóstica• Fecha, hora, nombre y firma del médico
NOTA QUIRÚRGICA
• Debe de contener la nota preoperatoria y tendrá que ser elaborada por el cirujano que va intervenir al paciente
Debe de realizarla el cirujano ,al término de la cirugía constituye el resumen de la operación realizada.
NOTA DE REGISTRO ANESTÉSICO
• Las notas deben de contener la vigilancia y registros anestésicos . El anestesiologo bajo ninguna circunstancia debe de abandonar la paciente hasta que se haya recuperado.
NOTA EGRESO
• Debe de contener fecha de ingreso/egreso , resumen de la evolución y el estado actual, diagnósticos finales, tratamiento aplicado ,plan de manejo recomendaciones de la vigilancia ambulatoria
• En caso de defunción ,señalar las causas de la muerte acorde al certificado de defunción se solicito necropsia.
NOTA DE ENFERMERÍA • Debe de elaborarse por el personal de turno, según la
frecuencia establecida por las normas del establecimiento y las ordenes medicas deberá contener como mínimo:
• Habitus exterior• Grafica de signos vitales• Administración de medicamentos fechao dosiso horao vía correctao paciente correctoo medicamento correcto
• Procedimientos realizados, observaciones.
• ES IMPORTANTE EN EL ANÁLISIS LA CUIDADOSA REVISIÓN DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA QUE PUEDE SER UN AUXILIAR VALIOSOS EN LA EVOLUCIÓN DEL ACTO MEDICO .
