EQUIPO 1

Materia: Enfermería Básica Teoría

Tema: Expediente Clínico

Integrantes: Cruz Hernández Shirley

Botello López RubyBatalla Montoya Ana Laura

Gutierrez Landa AdrianaFranco Sandoval Victor

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MORELOSFACULTAD DE ENFERMERÍA

Expediente clínico.

Definición:

Es el conjunto de documentos escritos, imagenologos o de cualquier otro tipo, en el cual el servicio de salud plasma información ordenada y detallada que recopila cronológicamente todos los aspectos relativos a la salud de un paciente y a la de su familia en un periodo determinado de su vida; representa una base para conocer las condiciones de salud, los actos médicos y los diferentes procedimientos ejecutados por el equipo médico a lo largo de un proceso.

Objetivo:

Proporcionar evidencia documentada sobre el curso de la salud, enfermedad y tratamiento de un paciente.

Servir como base para la revisión, estudio y evolución de la calidad de atención prestada.

Ofrecer información para la investigación y docencia.

Proteger los intereses legales del paciente, del establecimiento de salud, del cuerpo medico y otro personal.

HOJAS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLÍNICO CONSULTA

EXTERNA

Historia clínica. Notas de evolución. Notas de interconsultas. Notas de referencia o traslado.

HOJAS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLINICO URGENCIAS

Hoja médica con fecha, hora en que se otorga el servicio, motivo de consulta, resumen de historia clínica, diagnósticos, tratamiento, pronóstico y nota de evolución.

Hoja de enfermería que incluya: Fecha y hora, signos vitales, estudios de laboratorio y gabinete, procedimientos realizados, catéteres y canalizaciones instaladas, medicamentos y terapia administrada, ingreso, egresos, observaciones y notas de evolución.

Resultados de los estudios de laboratorio y gabinete. Otros documentos pertinentes como el reporte de los paramédicos, en los casos en que el

paciente llega en ambulancia. Integración del Expediente en Hospitalización Hoja frontal de la institución. Historia clínica completa. Prescripciones médicas rotuladas con fecha y hora de la prescripción. Formatos de registros clínicos de enfermería (que incluyan los datos de la hoja de enfermería

de urgencias) Notas médicas de evolución, por lo menos una en el día.

Notas de interconsultas. Resultados de estudios de laboratorio y gabinete. En casos de intervenciones quirúrgicas: Estudios preoperatorios,

valoraciones pre-operatorias (cirujano, anestesiólogo, cardiólogo, etc.), nota médica del trans-operatorio, hoja de control de anestesia, registros de enfermería del trans-operatorio, hoja de registros de enfermería en el área de recuperación, notas médicas de recuperación, alta de recuperación (transferencia a piso) firmada por el médico anestesiólogo o cirujano y el envío de piezas quirúrgicas al departamento de patología para su estudio.

Nota de egreso firmada por el médico responsable del paciente, donde se concluyan los diagnósticos finales, el estado clínico actual del paciente y las recomendaciones para la vigilancia ambulatoria al egreso del paciente; el expediente debe ser entregado al departamentode archivo clínico.

Características:

Precisión Brevedad Legibilidad

MEDIDAS DE SEGURIDAD

Las notas médicas y de enfermería deberán contener: Nombre completo del paciente, edad, sexo y, en su caso, número de cama o expediente. Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora, nombre completo, así como la firma de quien la elabora. Las notas en el expediente deberán expresarse en el lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. El registro de la transfusión de unidades de sangre o de sus componentes, se hará de conformidad con lo señalado en la Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993. Para disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.

CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN

Los eventos mínimos que requieren de carta de consentimiento bajo información serán: Ingreso hospitalario. Procedimientos de cirugía mayor. Procedimientos que requieren anestesia general. Salpingoplastia y vasectomía. Trasplantes. Investigación clínica en seres humanos. De necropsia hospitalaria. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de

alto riesgo. Cualquier procedimiento que entrañe mutilación. Hoja de egreso voluntario.

REGISTROS DE ENFERMERIA

DEFINICIÓN

Es el registro de las observaciones, cuidados, procedimientos y medicamentos administrados al paciente.

OBJETIVOS

Consignar en la historia clínica todos los datos respecto al paciente en forma real, completa, concisa, legible y oportuna.

Dar continuidad del cuidado proporcionado por el profesional de enfermería mediante los registros que realiza.

CINCO TIPOS DE REGISTRO

Medidas terapéuticas aplicadas por diversos miembros del equipo de salud.

Medidas terapéuticas indicadas por el médico y aplicadas por la enfermera.

Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera. Conducta del paciente. Otras observaciones (Estado de salud, respuestas específicas del paciente al tratamiento y los cuidados).

COMO HACER LOS REGISTROS DE ENFERMERIA

Llenar el encabezado con: N° de expediente, nombre completo del paciente, servicio y numeró de la cama.

Colocar la fecha del día. Utilizar siempre bolígrafo no usar lápiz. No dejar espacios en blanco y no se utilizan

abreviaturas.

Escribir en forma legible, exacta y comprensible, registrar los cuidados, observaciones y procedimientos en forma oportuna.

Anotar los medicamentos en la hoja correspondiente, así como dosis, hora y vía de administración.

En caso de error, no tachar ni borrar, colocar entre paréntesis y escribir la palabra error.

Después de aplicar un tratamiento o ejecutar

algún cuidado, hacer las anotaciones, en este

orden:

1. Fecha

2. Hora

3. Clase de tratamiento o cuidado de enfermería.

Registrar la hora y firmar siempre con letra clara, que se entienda su nombre cada que se realice una anotación, inicial del nombre de pila, apellido y seguido de la rúbrica.

Al emplear palabras del paciente, escribir entre comillas.

Hacer las anotaciones en el momento de realizar la actividad y no al finalizar el turno.

Los procedimientos de rutina: baño, aseo de unidad no es necesario registrarlos en las notas de enfermería.

Realizar nota de enfermería de egreso, consignando las condiciones de salud del paciente y la educación brindada.

ASPECTOS LEGALES DEL MANEJO DE EXPEDIENTE

NORMA TECNICA NUMERO 52: Para la elaboración, integración y uso de expediente clínico. AGOSTO 1986DICIEMBRE 1998 SE MODIFICO EN EL PROYECTONORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO. SEMPTIEMBRE 1999NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. JUNIO 29

OBJETIVO

Esta norma, establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.

CAMPO DE APLICACION

Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios.

REFERENCIA

Para la correcta interpretación y aplicación de esta norma, es necesario consultar las siguientes Normas Oficiales Mexicanas o las que las sustituyan: 3.1 Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, Para la

disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.

3.2 Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de planificación familiar.

3.3 Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud.

DEFINICIONES

4.1 Atención médica, al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud.

4.5 Hospitalización, al servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento o rehabilitación, así como, para los cuidados paliativos.

4.7 Paciente, a todo aquel usuario beneficiario directo de la atención médica.

4.11 Urgencia, a todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y requiera atención inmediata.

4.12 Usuario, a toda aquella persona, que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médica.

GENERALIDADES

5.1Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público, social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico los establecimientos serán solidariamente responsables respecto del cumplimiento de esta obligación, por parte del personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.

Norma 004

BIBLIOGRAFIA

Diario Oficial de la Federacion. (Octubre 15, 2012). NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.. Enero 22, 2015, de SEGOB Sitio web: http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5272787&fecha=15/10/2012

Diario Oficial. (Octubre 15, 2012). NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.. Enero 22, 2015, de CONAMED Sitio web: http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/norma_oficial.pdf

Campillo J.. (Sepntiembre 14, 1999). NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO.. Enero 22, 2015, de Diario Oficial de la Federacion Sitio web: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/168ssa18.html

http://www.smme.org.mx/assets/legislacionenfermeria.pdf http://www.pisa.com.mx/publicidad/portal/enfermeria/manual/3_3.htm