Exploración de vía biliar

Dra. Karina Toledo V2014

Introducción

• 10- 18% de los pacientes con enfermedad litiásica vesicular presentan cálculos en el conducto biliar.

• Otras causas que motivan la exploración son lesiones de la vía biliar, malformaciones anatómicas y tumores.

• La decisión de efectuar una revisión abierta o laparoscópica se basa en los recursos técnicos y las características de la vía biliar a explorar.

Anatomía vía biliar EH

• Su longitud varía entre 1cm y 2,5 cm • Diámetro de 4mm a 5mm. • Trayecto hacia abajo en la parte superior del ligamento

hepatoduodenal, por delante de la vena porta y a la derecha de la arteria hepática.

• Colédoco 4 porciones: supraduodenal, retroduodenal, pancreático e intraparietal.

• Los vasos principales pericoledocianos tienen una dirección longitudinal, en hora 3 y hora 9.

Opciones de manejo de litiasis de vía biliar

• Vía endoscópica con esfinterotomía (pre, intra o post operatorio)

• Cirugía abierta (transcística o por coledocotomía).

• Vía laparoscópica accediendo a la vía biliar principal (transcística o por coledocotomía)

• Percutánea

Exploración de vía biliar por ercp

• Forma más común de resolución de coledocolitiasis.

• Permite toma de biopsia ante lesiones sospechosas de la vía biliar.

• Morbilidad: 5%-19%• Mortalidad 0%-2.3%• Tasas de éxito del procedimiento: 70-90%

Petelin JB, Pruett CS. 2004, Common bile duct stones. Current surgical therapy. 8th edition. Philadelphia: Elsevier Mosby, p. 392–9.

Exploración de vía biliar por ERCP

• ColangioRMN es útil para definir los pacientes que más se benefician de este método.

• Tasas de morbilidad y mortalidad semejantes a exploración laparoscópica de VB.

• Goldstandar de manejo inicial en Colangitis.

Exploración abierta de la vía biliar

• En general se utiliza cuando la litiasis no puede ser resuelta por métodos menos invasivos.

• La exploración intraoperatoria de la vía biliar se realiza selectivamente o bien de rutina según el centro en que se realiza.

• Consta de varios métodos: exploración manual, CIO, exploración instrumental, exploración endoscópica, etc.

Exploración manual

• La palpación de la vía biliar permite identificar la presencia de litiasis o tumores.

• Para poder efectuarla es necesaria la realización de una maniobra de Kocher, lo que permite la palpación de la vía biliar inferior.

• Poca sensibilidad para la detección de cálculos pequeños.

Colangiografía intraoperatoria

• Transcística• Transvesicular• Por punción de la vía biliar• Por punción transhepática

Colangiografía intraoperatoria

• Desde que Mirizzi (1931) en Córdoba propusiera la CIO tuvo una aceptación creciente y hoy es universalmente empleada.

• La CIO objetiviza y da mayores precisiones sobre la patología biliar sospechada clínicamente.

• Litiasis no sospechada pueden ser detectadas aun en vías no dilatadas en el 4 a 6 % de los pacientes.

• Además permite conocer anomalías anatómicas y es un documento médico legal.

• Involucra poco tiempo su realización y tiene un costo aceptable.

Colangiografía transcística

• Es la más utilizada.• Su realización requiere la identificación y liberación

del cístico.• El cístico debe ser ligado hacia la vesícula para

evitar el pase de su contenido .• Se secciona el conducto cístico.• Se introduce sonda para introducir medio de

contraste.• Fluoroscopía.

Colangiografia por puncion del fondo vesicular

• Cuando no es posible localizar cond. Cístico.• Riesgo de migración de cálculos desde la

vesícula a la vía biliar. • En desuso.

Colangiografía por punción

• De la Vía biliar cuando no se puede canalizar el cístico como en casos de Sd. De Mirizzi.

• De la vía biliar IH en caso de lesiones quirúrgicas de la vía biliar o tumores.

Técnica CIO transcística

• Medio de contraste yodado Hidrosoluble a través de sonda nélaton.

• Presión inferior a 30 cm. de agua.• Evitar inyección de burbujas de aire.• La inyección a presión elevada provoca espasmo

del Oddi y da falsa imagen de estrechez.• Los instrumentos metálicos deben retirarse del

campo operatorio.• Radioscopia con arco en C.

Técnica: consideraciones especiales

• El colédoco con múltiples cálculos puede ser un impedimento para efectuar una colangiografía y deba irse directamente a la exploración y extracción de los mismos.

• El cístico fino puede impedir la introducción de un catéter.

Hallazgos de la cio

• Litiasis

Hallazgos de la cio

• Anomalías anatómicas• Tumores• Pancreatitis

Exploración de la vía biliar

• Indicaciones:- Litiasis coledociana: alt. pruebas hepáticas,

ictericia.- Pancreatitis biliar.- Colangitis- Estenosis vía biliar- Vía biliar dilatada sin factor obstructivo

evidente.

¿Cuándo realizar exploración abierta de vb?

• Cuando se va a realizar colecistectomía abierta.

• Cuando la exploración laparoscópica ha fallado o se ha complicado.

• Inflamación severa de triángulo de Calot.• Cuando los recursos para la cirugía

laparoscópica son limitados.

Exploración abierta de la vía biliar

• Tres posibles vías de exploración:a) Transcística.b) Por coledocotomía.c) Transduodenopapilar

Exploración Transcística

• Requisitos:- Calibre adecuado del cístico.- Disección del cístico hasta su abocamiento

en la vía biliar.- Cálculos a extraer deben tener tamaño

acorde al cístico.

Exploración Transcística

• Técnica:- Incisión longitudinal.- Inserción canastillo dormia/ Fogarty - Extracción cálculos.- CIO o coledocoscopía de control.- Cierre cístico con vycril 2-0

Exploración por coledocotomía

• Vía más empleada para exploración y desobstrucción de la vía biliar.

• Técnica:- Identificación de la vía biliar.- Maniobra de Kocher.- Coledocotomía se realiza en la parte media de la vía biliar

en forma longitudinal.- 2 puntos de reparo o “riendas”- Largo de incisión= diámetro coledociano.- Lavado con sonda nelaton. - Expl vías superiores-vías inferiores.

Lavado con sonda nelaton

Instrumental utilizado para la exploración de vía biliar

• Pinzas de Randall-ángulo pronunciado: hep izq.-ángulo suave: hep der.• Sonda de Fogarty• Canastillo de Dormia• Explorador de Bakes• Cucharillas

Instrumental utilizado para la exploración de vía biliar

Exploración por coledocotomía

• Inserción Sonda T v/s cierre primario• Control colangiográfico• Control con Coledoscopio

Condiciones para cierre primario

• Ausencia de colangitis.• Ausencia de Cálculos.• Ausencia de factor que impida drenaje.

Complicación: Bilirragia

Exploración vía transduodenopapilar

• Tiene indicaciones precisas.• Duodenotomía• Identificación de la papila• Papilotomía• Exploración retrógrada de la vía biliar.

Exploración Laparoscópica de vía biliar

• ¿Cuándo?- Diagnóstico de litiasis en VB. - Distinta sensibilidad y especificidad de las distintas técnicas para

identificarla.- Mejor momento para la exploración laparoscópica de la vía biliar es

concomitante al procedimiento quirúrgico de la colecistectomía laparoscópica.

Rendimiento de la imagenología en la detección de la coledocolitiasis

Exploración laparoscópica de vía biliar

• Las imágenes pueden sugerir la forma de realizar la exploración laparoscópica considerando las características de la vía biliar y de los cálculos.

• La exploración laparoscópica para la extracción de cálculos puede realizarse por vía transcística o por coledocotomía.

Exploración laparoscópica de vía biliar

• Requisitos para la exploración transcística- Equipamiento completo con óptima visión (indispensable).- Cístico ancho y permeable (indispensable).- Coledocolitiasis distal.- Menos de 5 cálculos.- Catéter de Dormia.- Sondas para lavado coledociano de diferentes

diámetros o Fogarty biliar.- Coledocoscopio flexible (no indispensable).- Manejo de la técnica quirúrgica.

Exploración laparoscópica de vía biliar

• Exploración vía transcística coledocotomía laparoscópica conversión a técnica abierta.

• El intento transcístico es aplicable en el 85% de los casos, con éxito entre el 85-95%.

Transcística v/s Coledocotomía

Indicaciones de conversión a cirugía abierta

• Cístico no permeable y colédoco fino < 8 mm.• Colédoco no abordable por cirugía

laparoscópica (sin buena visión, grasa).• Múltiples cálculos.• Inexperiencia del equipo quirúrgico• No disponibilidad de instrumental y

equipamiento.

Exploración Laparoscópica Transcística

• Colecistectomía habitual. • Colangiografía intra operatoria.• Alternativas:a) Lavado de vía biliar y dilatación de esfínter.b) Exploración biliar laparoscópica transcística

con asistencia de coledocoscopio. c) Exploración biliar laparoscópica transcística

con asistencia de fluoroscopía.

Exploración Laparoscópica por Coledocotomía

• Disponer de óptica de 30°.• Dilatación coledociana >8mm.• Instrumental de exploración adecuado.• Experiencia en cirugía laparoscópica de la

vía biliar.• Dejar sonda Kehr en vía biliar.• Siempre drenaje abdominal.

Porcentaje Éxito

Complicaciones

• Filtración biliar 15%• Pancreatitis 8%• Litiasis residual 2-4%• Lesión de vía biliar

• Morbilidad 8%• Mortalidad menor al 1%

Nathanson LK, O’Rourke NA, Martin IJ, et al. 2005 Postoperative ERCP versus laparoscopic choledochotomy for clearance of selected bile duct calculi: a randomized trial. Ann Surg;242(2):188–92.

Referencias

• Verbesey, J., Birkett,D. , Common Bile Duct Exploration for Choledocholithiasis,2008, Surg Clin N Am 88, 1315–1328.

• Melvin, S. 2013 Common bile duct exploration. Up To Date.• Braghetto, I., Cardemil, G., Díaz, J.C, 2010, Exploración Laparoscópica de la vía biliar:

¿cuándo?, ¿cómo?, ¿dónde?, ¿Quién?, Rev. Chilena de Cirugía Vol 62-N°3, pág 293-300.• Nathanson LK, O’Rourke NA, Martin IJ, et al. 2005 Postoperative ERCP versus laparoscopic

choledochotomy for clearance of selected bile duct calculi: a randomized trial. Ann Surg;242(2):188–92.

• Kroh, M., Chand, B., 2008 Coledocolitiasis, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y exploración laparoscópica del colédoco ,Surg Clin N Am 88, 1019–1031

• Exploración de vía Biliar. Capt. IV-448, Enciclopedia Galindo Soc. argentina de cirugía digestiva.