OBJETIVOS

1.- Describir como evaluar la circulación con el TEP, el ABCDE y la evaluación adicional

2.- Explicar la relación entre el shock y la presión arterial

3.- Diferenciar entre shock hipovolémico compensado y el descompensado; asi como describir el tratamiento

4.- Explicar cuando tratar la taquicardia y bradicardia; asi como su tratamiento

5.-Ordenar los pasos en el tratamiento del paro cardiaco pediátrico por asistolia, actividad eléctrica sin pulso, fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso.

6.- Definir las indicaciones para el uso de desfibriladores automáticos externos (DAE) en pediatría

7.- Repasar las características fundamentales del tratamiento de las victimas de asfixia por inmersión y el efecto de la hipotermia sobre su evolución.

INTRODUCCION

Los problemas CV graves pediátricos son raros

Pueden ser resultado de una hipovolemia, inestabilidad hemodinámica, insuficiencia cardiaca, gasto cardiaco bajo o una combinación de ellas.

La mayoría surgen de problemas relacionados con el volumen.

Hipovolemia: De causa traumatica en niños es frecuente. En lactantes cuidado con la deshidratación y GEPI.

Reconocimiento y tratamiento oportuno pueden reducir la morbimortalidad.

Ante hipovolemia, el niño compensa con taquicardia y disminuyendo el flujo a zonas no escenciales. Pinzamiento.

El shock distributivo es menos frecuente y suele deberse a sepsis.

El shock cardiogenico es infrecuente en pediatría salvo que exista antecedente de cardiopatía congénita o miocarditis vírica.

El shock obstructivo es el mas raro de todos. Causado por taponamiento pericárdico o neumotórax a tensión.

En muchas ocasiones la fisiopatología del shock es mixta.

De no tratarse el shock puede evolucionar a paro cardiaco. Si este ocurre, es poco probable que la resucitación tenga éxito.

PREPARACION PREVIA A LA LLEGADA

Repase las técnicas para la evaluación y los posibles requerimientos de equipos, fármacos y liquidos del niño.

TEP

Determine el síntoma de presentación: Inicio, fiebre, frecuencia y cantidad de perdidas de liquidos, antecedentes personales cardiovasculares.

Si el niño no esta en shock, realiza un SAMPLE mas completo.

¿COMO USAR EL TEP? ASPECTO

Busque signos de hipoperfusion cerebral. (letargo, menor act motora, menor interaccion con cuidador, inconsolabilidad, llanto débil, poco contacto visual).

El aspecto por separado no es un signo muy preciso de problemas circulatorios.

“Sensible pero no especifico”

TRABAJO RESPIRATORIO

Taquipnea tranquila es un signo frecuente pero inespecífico de shock.

Niño con problema cardiovascular puro no tiene signos de mayor trabajo respiratorio.

CIRCULACION DE LA PIEL

Puede ser difícil interpretar si la temperatura ambiental es baja, pues el pinzamiento alterara falsamente el aspecto de la piel.

Aspecto y signos cutáneos anormales en ambiente calido puede indicar shock compensado o descompensado.

EVALUACION INICIAL: EL ABCDE

La circulación evalua los siguientes 4 puntos:

-Frecuencia cardiaca: Palpe el pulso durante 30 segundos y luego por 2.

Zona radial y braquial son preferidas en el lactante. (carotideo es difícil en el lactante).

Si difícil, determine la FC escuchando los ruidos cardiacos.

Una FC normal en la auscultación no refleja un gasto cardiaco y perfusión adecuados.

Muchas causas pueden elevar la FC (dolor, fiebre, temor, frio, enojo).

Bradicardia: Refleja hipoxia o shock avanzado.

-Calidad del pulso:

Un pulso central fuerte, con un pulso periférico fuerte sugiere una buena perfusión.

Un pulso central fuerte con un pulso periférico débil indica shock compensado.

-Temperatura de la piel y llenado capilar: Extremo proximal de extremidades frias indican hipoperfusion.

El tiempo de llenado capilar debe ser >2-3 segundos.

-Presion arterial: Si esta elevada, no es significativo a menos que cuente con antecedente de HTA, IR, TCE.

Si esta disminuida es significativa e indica shock tardío o descompensado. (clasificación del shock hipovolémico).

Una presión sistólica minima normal para un niño >1año es de 70 + (2xedad en años).

Puede tomar mucho tiempo en tomarse y no contribuir a la clinica. Si <3 intente medirla solo una vez.

Utilice un manguinto que mida de ancho 2/3 de la longitud del brazo.

(tabla componente simple)

EVALUACION ADICIONAL

Si esta estable y no requiere tx inmediato y no existen peligros inmediatos, efectue la anamnesis y un examen físico dirigido, asi como examen físico detallado en el mismo escenario. Pida al cuidador información.

Posteriormente examine el corazón, circulación y abdomen, luego todo el cuerpo.

Continue con la evaluación en el camino al DE. (el estado del niño puede modificarse durante el traslado).

Si shock, monitoreo continuo no invasivo.

COMO USAR LA EVALUACION INICIAL PARA IDENTIFICAR UN SHOCK

El shock es la perfusión inadecuada en el nivel tisular, con suministro insuficiente de oxigeno.

El cuerpo intenta compensar y normalizar la perfusión modificando otros componentes fisiológicos. (taquicardia, vasoconstricción y mayor contraccion)

Existen 4 clases de shock que reflejan alteración a nivel de: volemia, sistema vascular y corazón.

SHOCK HIPOVOLEMICO

Causa mas frecuente de shock en niños. Por hemorragia secundaria a lesiones.

Segunda causa por GEPI.

Signos y síntomas varian con la cantidad y duración de la perdida de volumen.

SHOCK HIPOVOLEMICO COMPENSADO

Sin efectos clínicos significativos

La taquicardia y el pinzamiento son signos caracteristicos.

TA es normal.

El aspecto puede ser normal o ligeramente inquieto, puede ser anormal debido a la fiebre.

SHOCK HIPOVOLEMICO TARDIO

Los signos son de una insuficiencia organica.

Si bien, sigue alerta en el ADVI,el aspecto será anormal.

Inquieto, agitado o no responder

Hipotension o TA baja se observa en el 25% de la volemia.

Otros signos tardíos: taquipnea tranquila, taquicardia extrema; que de no revertirse llevara a insuficiencia cardiaca, bradicardia, insuficiencia respiratoria y paro.

En todos los tipos de shock pueden existir cambios progresivos en el aspecto, signos cutáneos y trabajo respiratorio.

En todos los tipos de shock, la hipotensión es un signo de mal pronostico y representa un shock descompensado.

SHOCK DISTRIBUTIVO

Existe una disminución del tono vascular.

Puede existir un componente hipovolémico. Ejemplo sepsis

La causa mas frecuente de shock distributivo es sepsis, sobretodo en niños de 2-3 años.

Otras causas: anafilaxia, intoxicación química, lesión de la medula espinal.

PARTICULARIDADES EN LA EVALUACION DEL SHOCK DISTRIBUTIVO

Reflejan una resistencia vascular periférica baja (piel tibia, menor calidad del pulso, taquicardia e hipotension) e hipoperfusion de los órganos.

Su progresión signologica no es tan predecible. Y los signos tardíos son comunes a todos los tipos de shock.

PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK DISTRIBUTIVO: SEPSIS

Signos distintivos en sus etapas iniciales son: piel tibia, taquicardia y pulsos saltones.

Aspecto: decaimiento, letargo, menor interaccion, inquietud, poca consolabilidad.

Puede: erupciones, fiebre, mala alimentación, vomitos, diarrea, irritabilidad, petequias.

Pensar en sepsis cuando erupción, fiebre y shock.

ANAFILAXIA

Vias aéreas y el sistema cardiovascular son frecuentemente afectadas y potencialmente fatales.

Causa mas común es la picadura de abejorro u hormiga roja.

Aspecto: anormal con decaimiento y agitación.

Suele sufrir urticaria.

SHOCK POR INTOXICACION POR FARMACOS

Ejercen un efecto depresivo sobre el sistema cardiovascular (tabla)

SHOCK ESPINAL

Mecanismo de lesión: afecta la espalda, cuello o ambos perdiendo el control simpático.

SHOCK CARDIOGENICO

Infrecuente en los niños y rara vez se diagnostica en el ámbito prehospitalario.

La causa mas probable es una cardiolopatia congénita o miocarditis. Tambien arritmia; asi como sobredosis de b-bloqueador, calcio antagonista o algún cardiotónico.

PARTICULARIDADES EN LA EVALUACION DEL SHOCK CARDIOGENICO

Existen síntomas inespecíficos como perdida del apetito, mala alimentación, letargo, irritabilidad y sudación durante varios días.

Frecuentemente existen antecedentes de cardiopatía congénita o cicatriz en línea media del pecho debido a cirugía cardiaca.

Aspecto anormal: lento, irritable, agitado, y el color de la piel es moteado o cianótico.

La FC es rápida, TA alta(temprano), normal o baja(tardío), piel fría, puede haber diaforesis; el edema pulmonar causa aumento del trabajo respiratorio y estertores inspiratorios o sibilancias. Hepatomegalia (lactantes y niños pequeños). El edema periférico y la distensión venosa yugular son infrecuentes en niños.

SHOCK OBSTRUCTIVO

Taponamiento pericárdico, neumotórax a tensión, hemopericardio; llevan al colapso del ventrículo derecho (interrumpe el retorno venoso).

En raras ocasiones por proceso infeccioso o inflamatorio, el cáncer o IRC.

Aire y sangre pueden acumularse en pleural, desplazar el mediastino e interrumpir el retorno venoso.

PARTICULARIDADES EN LA EVALUACION DEL SHOCK OBSTRUCTIVO

Considere las heridas por arma de fuego y apuñalamiento en torax como penetraciones al corazón y/o pleura, con especial atención cuando entre los pezones y la clavicula.

Caracteristico los signos de bajo gasto con distensión venosa yugular.

TRATAMIENTO NO INVASIVO DE UN PRESUNTO SHOCK DE CUALQUIER TIPO

Primero finalice el TEP y comience el ABCDE

Deje que el niño asuma una posición comoda y administre oxigeno.

POSICIONES

En los brazos o el regazo de quien los cuida. Si inestable, colóquelo en posición comoda en la que se mueva menos. En general boca arriba.

La agitación aumenta la demanda de oxigeno y complica el tratamiento.

OXIGENO

Trate a todo niño inestable con oxigeno a alto flujo

TRATAMIENTO ESPECIFICO PARA LA HIPOVOLEMIA

Piense en detener las perdidas de liquido e intentar reponerlas. En caso de trauma, busque intensionadamente lugares de sangrado. Considere inmovilización y entablillado adecuado.

Si presenta vomitos y diarrea piense en establecer un acceso IV. Si se encuentra descompensado no demore el tiempo para traslado.

Si el niño esta inconciente, considere una aguja intraosea.

ACCESO IV

Permite un tratamiento rápido con medicación y liquidos.

TRATAMIENTO CON FLUIDOS IV DEL SHOCK HIPOVOLEMICO TEMPRANO

Si en shock compensado, en el camino al hospital intente establecer VI. Administre bolos de cristaloides de 20ml/kg hasta conseguir respuesta clinica o administrar 3 dosis.

TRATAMIENTO CON FLUIDOS IV DEL SHOCK HIPOVOLEMICO TARDIO

Realice un intento para establecer una VI en el lugar del escenario; si el niño esta lesionado, hágalo durante el traslado. Administrar a mismas características que el anterior en función de las reevaluaciones del TEP y vitales.

COLOCACION DE UNA AGUJA IO

Complicaciones son infrecuentes.

TRATAMIENTO ESPECIFICO DEL SHOCK DISTRIBUTIVO

La principal diferencia con el anterior es la utilización de vasopresores.

TRATAMIENT DEL SHOCK DISTRIBUTIVO COMPENSADO

Intente obtener una via almenos 1 vez en el escenario y administre bolos a las dosis antes mencionadas. Si el niño ha perdido sus reflejos protectores de la via aérea o tiene un shock refractario,a poye con ventilación bolsa-mascarilla o intúbelo.

Si la inestabilidad cardiovascular persiste tras los bolos, administre un vasopresor.

TRATAMIENTO DE LA ANAFILAXIA

Requiere epinefrina y un b-agonista si hay broncoespasmo.

La epinefrina estimula receptores tanto alpha como betha-adrenergicos que ocasiona: vasoconstricción y revierte el broncoespasmo.

TRATAMIENTO DEL SHOCK CARDIOGENICO

Si sospecha de un shock cardiogenico, traslade al paciente después del tratamiento no invasivo. Obtenga via venosa de camino al hospital. Si el diagnostico es incierto, administre un bolo de 10ml/kg de critaloides y vuelva a evaluar. Si no hay alteraciones en el ritmo y la hipoperfusion persiste, considere un vasopresor, si el tiempo de traslado es prolongado.

Si se sabe que el niño tiene insufiencia cardiaca congestiva con shock cardiogenico, evite los bolos y considere vasopresores.

La principal diferencia en el tratamiento de los shocks hipovolémicos, distributivo y cardiogenico es la cantidad de liquido administrada y la consideración de un vasopresor.

TRATAMIENTO DEL SHOCK OBSTRUCTIVO

Para tratarlo por causa de un neumotórax se debe efectuar una toracostomia con aguja. Es traslado rápido es parte esencial del tratamiento.

EVALUACION INICIAL: DECISION DEL TRASLADO

Una vez completa la evaluación inicial y se comenzó el tratamiento debe decidirse el traslado.

Si el mecanismo de lesión es grave, presenta anomalía fisiológica o anatómica, dolor intenso o el escenario no es seguro, debe trasladarse de inmediato.

Si el shock compensado y tiene pulso, PA normal, estabilice la columna, trate la via aérea y respiración, controle la hemorragia y trasládelo de inmediato.

Si esta enfermo y tiene un aspecto anormal e hipotensión, piense intentar un acceso vascular en el escenario y luego trasládelo.

CARDIOPATIA CONGENITA

Estan mas expuestos a sufrir este tipo de emergencia; como las arritmias y la insuficiencia cardiaca congestiva que se pueden presentar desde la lactancia o hasta la adolescencia.

La evaluación inicial y el tratamiento son los mismos, sin embargo, incluya una mirada rápida al ritmo cardiaco.

ARRITMIAS

BRADICARDIA

Casi siempre refleja hipoxia y no un problema cardiaco primario.

Es un ritmo anterior al paro y el pronostico es malo si no se trata.

Escenciales el oxigeno a alto flujo y la ventilación asistida.

Utilice oximetría de plso en el lugar de la emergencia.

El bloqueo cardiaco congénito es una causa extremadamente rara en la lactancia y el comienzo de la niñez. La sobredosis de fármacos puede ser resultado de la estimulación vagal.

Si durante la laringoscopia se provoca, suspenda el procedimiento, administre un suplemento de oxigeno y vuelva a evaluar al paciente.

Si se trata de algo aislado, sin signos de shock, en un niño en edad escolar o un adolescente con buena perfusión, no se necesita tratamiento.

EVALUACION DEL NIÑO CON BRADICARDIA

Detectar signos de insuficiencia respiratoria o shock.

TRATAMIENTO DE LA BRADICARDIA

Si asintomático, piense en no admisnitrarle medicamento. Si tiene bradicardia y una evaluación inicial no demuestra anomalías en la oxigenación, la ventilación o la perfusión, adminístrele O2 y trasládelo. Si no responde, inicie ventilación con bolsa-mascarilla.

Si la FC es inferior a 60lpm por minuto y presenta signos de hipoperfusion; inicie las compresiones.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA BRADICARDIA SINTOMATICO

Oxigenacion y ventilación son tratamientos para bradicardia. Si la FC no se eleva administre epinefrina. Si hay aumento del tono vagal o un bloqueo AV, administre atropina tras la epinefrina. Antes de adminsitrar vasopresores asegure que el tubo de oxigeno este conectado, que la mascarilla que no se adhiera bien a la cara, tubo endotraqueal obstruido o en posición incorrecta. Cuando la oxigenación, la ventilación y el tratamiento para la bradicardia fracasan y el niño en shock o paro aplicar un marcapasos.

ADMINISTRACION DE FARMACOS POR VIA ENDOTRAQUEAL

Si no se cuenta con via IV o IO, la via endotraqueal es una opción con LEAN: Lidocaina, Epinefrina, Atropina y Naloxona.

TAQUICARDIA

Signo inespecífico de temor, ansiedad, dolor o fiebre.

Puede ser potencialmente fatal como una hipoxia.

La taquicardia sinusal es la arritmia mas frecuente en los niños y el tratamiento consiste en adminsitrar liquidos, oxigeno y trasladar.

EVALUACION DEL NIÑO CON TAQUICARDIA

Evaluar junto con la TEP yla ABCDE. Pregunte sobre los antecedentes de cardiopatía congénita y verifiquesi cicatrices.

La tira del ritmo: la FC/minuto, el ancho del complejo QRS.

La FC en función de la variación para la edad <0.08.

TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LA TAQUICARDIA

Determine el tratamiento adecuado