Ezquizotipia Clase

De las percepciones inusuales y las distorsiones cognitivas al aislamiento social. De las personalidades esquizotípicas a

las esquizoides

Dr. Luis HerbstDr. Luis HerbstBuenos Aires, Mayo 22, 2012Buenos Aires, Mayo 22, 2012

Propuesta DSM - V1

Criterios DSM - IV - TRCriterios DSM - IV - TR Propuesta Criterios DSM - VPropuesta Criterios DSM - V

5 de los siguientes5 de los siguientesIdeas de referenciaIdeas de referenciaCreencia extrañasCreencia extrañas

Percepciones inusualesPercepciones inusualesAlteraciones discursivasAlteraciones discursivas

SuspicaciaSuspicaciaRestriccion del afecto, comportamiento exentricoRestriccion del afecto, comportamiento exentrico

Falta de profundidad en las relacionesFalta de profundidad en las relacionesAnsiedad socialAnsiedad social

Criterio ACriterio A

Deficits en en funcionamiento del self Deficits en en funcionamiento del self IdentidadIdentidadObjetivosObjetivos

Déficits en el funcionamiento interpersonallDéficits en el funcionamiento interpersonallDificutades en la empatíaDificutades en la empatíaDesarrollo de intimidadDesarrollo de intimidad

PsicoticismosPsicoticismosa)Exentricidada)Exentricidad

b) Disrregulación cognitiva y perceptualb) Disrregulación cognitiva y perceptualc) Creencia o experiencias extrañasc) Creencia o experiencias extrañas

DesligaduraDesligaduraDesligadura , aislamiento, negativismoDesligadura , aislamiento, negativismo

SuspicaciaSuspicacia

1-www.dsm5.org

Definiciónes

• Aspectos o rasgos: presencia en el cuadro Aspectos o rasgos: presencia en el cuadro clínicos de un paciente de síntomas aislados clínicos de un paciente de síntomas aislados que no corresponden al complejo sintomático que no corresponden al complejo sintomático habitual del síndrome completo en el que se habitual del síndrome completo en el que se encuentranencuentran– Ejemplos:Ejemplos:– Síntomas negativos primarios en trastornos del Síntomas negativos primarios en trastornos del

ánimoánimo– Aspectos esquizoides o esquizotipicos en sujetos Aspectos esquizoides o esquizotipicos en sujetos

no psicoticosno psicoticos

Clínica de Rasgos

• Síntomas aislados o síndromes incompletos de:– Aspectos Esquizotipia– Síntomas negativos primarios en trastornos del

ánimo– Aspectos esquizoides – Persistencia de clínica seudo prodrómica sin

desestabilización– Aspectos paranoides

Pródromos

• Dificultades para identificar pacientes jóvenes en fase prodrómica

• Concepto retrospectivo• Inespecificidad de los síntomas

Espectro Esquizofrénico :Síntomas prodrómicos o clínica de rasgos

1. Aislamiento social2. Deterioro notorio de las funciones del papel social3. Comportamiento peculiar notorio4. Deterioro de higiene personal5. Afecto aplanado o inapropiado6. Discurso inconexo o elaborado en exceso7. Ideación mágica8. Experiencias perceptivas inusuales9. Ausencia marcada de iniciativa o energia

• Presencia de al menos 2 de estos sintomas

Síntomas prodrómicos o clínica de rasgos? :

• Reciben múltiples críticas• Inespecificidad para esquizofrenia• Frecuentes en la adolescencia• Por tanto la APA propone:

– Evaluar estos síntomas– Podrían tener mayor fiabilidad cuando se

considera en relación con otros

Grupos de estudio actuales

• Inicio de los 90 se sientan las bases de la investigación en intervenciones preventivas– Detección de individuos que manifiestan síntomas

precoces pero no cumplen criterios– Personas con riesgo de desarrollo de psicosis– Desarrollo de criterios que identifiquen un

“estado mental de riesgo”– El estado mental de riesgo no es sinónimo de

desestructuración

Grupos de estudio actuales

• Riesgo de psicosis no implica destino de psicosis

• Dos aproximaciones no excluyentes– Criterios de Riesgo Ultra Alto (UHR)– Síntomas básicos

Riesgo Ultra Alto

• Síntomas psicóticos atenuados (SPA)– Ideas de referencia– Ideación mágica– Trastornos de percepción– Ideación paranoide– Pensamiento y discurso extraños

• Representan un cambio en el estado mental en contraposición al T.esquizotípico

Phillips LJ et al. Identification of young people at risk of psychosis: validation of Personal Assessment and Crisis Evaluation Clinic intake criteria. NZJ Psychiatry 2002;164-169

Riesgo Ultra Alto

• Síntomas psicóticos limitados breves e intermitentes (BLIPS)– Delirios– Alucinaciones– Trastornos formales del pensamiento

• Presentes al menos durante una semana y de remisión espontánea


Riesgo Ultra Alto

• Factores de riesgo TRAIT AND STATE• Familiares de primer grado de

– Pacientes psicóticos – Personalidad esquizotípica– Que hayan mostrado un descenso significativo del

funcionamiento psicosocial y ocupacional


Los Síntomas Básicos• Trastornos sutiles, subclínicos, menos relacionados con los síntomas

psicoticos– Cluster 1: pensamiento, lenguaje, percepción y trastornos motores

– Cluster 2: sensaciones corporales

– Cluster 3: baja tolerancia al estrés

– Cluster 4: trastornos de la emoción, afecto

– Cluster 5: trastornos en reactividad emocional, contacto social y expresión no verbal

Huber G; Gross G. The concept of basic sympthoms in schizofrenic and schizoaffective psychoses. Rec Progr Med 1989; 80:646-52

Los Síntomas Básicos• Cluster 1: Trastornos cognitivos• Al menos 2 de los 9 síntomas

– Disminución de la capacidad para discriminar– Interferencia de pensamiento– Presión de pensamiento– Bloqueos de pensamiento– Trastornos de la comprensión oral– Trastornos de la expresión oral– Trastornos del pensamiento abstracto (concretismo)– Ideas de referencia inestables– Captación de la atención por detalles del campo visual

Huber G; Gross G. The concept of basic sympthoms in schizofrenic and schizoaffective psychoses. Rec Progr Med 1989; 80:646-52

Transición a psicosis• UHR (Morrison et al.,2000 ;Miller et al.,2002)

– Dos estudios naturalísticos – 16%-54% transiciones a esquizofrenia a los 12 meses– Ningún paciente sin síntomas prodrómicos

• Síntomas básicos (Klosterkötter et al.,2001)– 23,9% a los 12 meses– 80 % a lo largo de los 9 años de estudio– 28% de los que presentaban 1 o ningún síntoma

Conclusiones

• Desarrollo en las ultimas décadas de instrumentos para el diagnóstico precoz de la psicosis

• Los resultados de los estudios de detección parecen indicar un riesgo de psicosis

Clínica EsquizotipicaClínica Esquizotipica• Introducción - EsquizotipiaIntroducción - Esquizotipia• Se asume como un síndrome relacionado con la Se asume como un síndrome relacionado con la

esquizofrenia, perteneciente a su espectro.esquizofrenia, perteneciente a su espectro.• Se acepta que tiene las alteraciones en el Se acepta que tiene las alteraciones en el

neurodesarrollo que permitirian una neurodesarrollo que permitirian una vulnerabilidad a este espectro.vulnerabilidad a este espectro.

• Pero si bien pertenecen a este espectro Pero si bien pertenecen a este espectro raramente se descompensanraramente se descompensan

• Presentan sintomas, esquizofrenia simil, de baja Presentan sintomas, esquizofrenia simil, de baja o moderada intensidad.o moderada intensidad.

Rasgos Esquizotípicos

• Las cuatro dimensiones :– Las tres primeras corresponden al modelo

trifactorial de la esquizofrenia:• 1- Factor Positivo: experiencias inusuales, • 2- Factor Negativo: Introversión ahedonia, • 3-Factor Desorganización: desorganización cognitiva. • El cuarto factor: Impulsividad

Es estilo exéntrico de la personalidad.Es estilo exéntrico de la personalidad.

Oldham y MorrisOldham y Morris

• Se basan en sus propios sentimientos y Se basan en sus propios sentimientos y creencias independientemente de que los creencias independientemente de que los demás comprendan su forma de ver el mundo.demás comprendan su forma de ver el mundo.

• Son muy independientes y no precisan de Son muy independientes y no precisan de interacciones sociales.interacciones sociales.

• Consiguen una vida original e interesante al Consiguen una vida original e interesante al margen de los convencionalismos.(Ideas)margen de los convencionalismos.(Ideas)

• Muestran un gran interés por lo sobrenatural y por la metafísica.(Sectas).

• Son muy sensibles a la forma en la que los demás reaccionan frente a ellos (Suspicaces).

• De cara a los demás frecuentemente parecen estar “locos”.

• Son curiosos, creativos, y presentan una mente e imaginación amplias.

• Son muy inconformistas con lo convencional.

• Buscan compañía en individuos similares a ellos, aunque prefieren no tener muchas relaciones y basarse sólo en sus principios originales.

• Llevan una vida extravagante y dificil de aceptar para los demás y no tratan de amoldarse a lo establecido.

• No suelen ser competitivos ni ambiciosos.

• Tienen gran capacidad de concentración y para desconectarse.

Diagnóstico Diferencial:

Esquizofrenia, Trastorno Delirante y Trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos.

No alucinaciones y delirios.

Forma leve de Trastorno Autista, del Trastorno de Asperger o del Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo.

Menor deterioro social y No estereotipias. No esfuerzos para comunicarse, ni grave

deterioro del lenguaje.

TTPP Grupo A: TPP, TEP y TETP. Común: Distanciamiento social y afectividad

restringida. TETP: Distorsiones perceptivas y acusadas

excentricidades.

TPE: Común: Relaciones personales muy limitadas. TETP: No existe deseo de relacionarse.

La entrevista:

Comportamiento inusual Empatía. Con buen vínculo terapeútico responderá sin problema y

se verá:• Asociaciones sorprendentes que transcienden a la realidad.

• Lenguaje extraño: ideación mágica, rasgos paranoides, autorreferencia y suspicacias excesivas.

Baja conciencia de enfermedad. (Sabe que “es raro”).

Tratamiento: Proceso largo y costoso: Recaídas, objetivos

corto, medio y largo plazo, importancia de la fase de seguimiento.

La terapia más reconocida en la literatura es la Cognitivo-Conductual.

Objetivos principales:• Habilidades sociales.• Modificar pensamiento mágico.• Reducir sospechas y suspicacia.

Algunas Estrategias:• Agenda simple.• Instrucciones muy explícitas.• Identificar distorsiones cognitivas.• Búsqueda de pruebas objetivas para

evaluación de pensamientos.• Entrenamiento en habilidades sociales.

“Personajes”

Marilyn

Manson

Herencia Familiar:

• Madre esquizofrénica: “ella imagina cosas, tiene ratones a los que les habla, se despierta en medio de la noche y tiene visiones de seres que se concentran al pie de su cama: demonios, fantasmas, etc.”

Infancia y Adolescencia:

• Ya desde niño destacó por su timidez y su comportamiento extraño.

• Se educó en una escuela cristiana privada.

Tenía problemas con las normas, generaba muchos conflictos. La escuela era muy rígida y él muy provocador.

Aspectos Conductuales:→ Vestimenta peculiar:

→ Comportamientos extraños:

• “Pide un camarín negro y botellas de oxígeno”.

• Defecar y orinar en el escenario.

• Conductas sexuales en el escenario.

Aspectos cognitivos:→ Ideas extrañas y extravangantes: “Aterrorizado por la idea del fin del mundo y el Anticristo, se obsesionó con ella y con la posibilidad de su cercanía, hasta el punto de preguntarse qué pasaría si descubriera quién es el Anticristo o si él tuviera las marcas en un lugar que no pudiera ver.”

→ Escaso interés por los demás: Cuando trabajaba en una revista de música “ sintió que en realidad ninguno tenía nada interesante para decir”.

Trastornos de personalidad cluster A

Trastorno esquizoide de personalidadANTECEDENTES HISTÓRICOS

Ribot, 1890: “Anhedonia”. Hoch, 1910: “Personalidad recluida”. Kraepelin, 1919: “Personalidad autista”. Individuos que

tienden a abstraerse en reflexiones internas, psicopatológicamente sanos.

Bleuler, 1922: “esquizoide” esquizofrenia Kretschmer, 1925: diferencia entre esquizoide y evitador.


Trastorno esquizoide de personalidad

1) Distanciamiento de las relaciones sociales y restricción de la expresión emocional interpersonal, como indican 4 ó más de los siguientes ítems:

1) Ni desea ni disfruta relaciones personales próximas.2) Actividades solitarias.3) Escaso interés en experiencias sexuales.4) Disfruta conpocas o ninguna actividad.5) No tiene personas de confianza.6) Indiferente a halagos o críticas.7) Frialdad emocional o aplanamiento afectivo.

2) No aparecen en esquizofrenia, trastorno estado de ánimo o trastorno psicótico ni es secundario a enf. Médica.



Es el trastorno de personalidad que impresiona aislado, retraido, pobreza comunicaional,

bajo volumen lenguaje, Sx negativos


Trastorno esquizoide de personalidadPERSPECTIVA BIOLÓGICA

- Posible defecto constitucional: la vida emocional rica es fundamental para el ser humano ¿defectos en el sistema límbico? …ni idea…

- Posible relación esquizoide- esquizotípico- esquizofrénico Siever, 1992, estudios con gemelos y familiares.

- No estudios concluyentes que relacionen esquizoide/ esquizofrenia.



VARIANTES DE LA PERSONALIDAD ESQUIZOIDE

Distante rasgos evitadores no desea las relaciones.Lánguido rasgos depresivos no sufrimiento.

Embotado rasgos compulsivos disminución de emociones.Despersonalizado rasgos esquizotípicos no interés por

ámbito social, no extravagantes, desapercibidos.



EXPRESIÓN DE LOS SÍNTOMAS

Trastorno de ansiedad: poco frecuente. Obsesiones y compulsiones.

Trastornos disociativos: frágil arquitectura cognitiva, vulnerables a distorsiones de conciencia, dscorporalización.

Trastornos psicóticos: síntomas similares a los negativos de la esquizofrenia. Episodios psicóticos breves si estrés.


Trastorno esquizoide de personalidadTERAPIA

Pocas expectativas. Ajustar nivel de conversación a capacidad de comprensión. Buscar actividades placenteras. Buscar relaciones sociales. Técnicas interpersonales, terapia de grupo, role- playing,

exposición in vivo, potenciar alianza. Evitar sentimientos negativos de la contratransferencia.


Conclusiones

• TP = Concepto novedoso.

• Cluster A espectro esquizofrénico. Posible etiología común.

• Distinguir rasgo de personalidad de trastorno de personalidad valorar funcionalidad.


Conclusiones

• Clínica: síntomas polimorfos, muy variable ¿infradiagnóstico?

• Diagnóstico: no hay marcadores biológicos, pruebas de imagen… estudios actuales/ futuros en esa línea.

• Tratamiento:• Psicoterapia• Fármacos: sólo sintomático.

• ASPECTOS PARANOIDES

CARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICASSEGÚN CABALLO:

• ASPECTOS CONDUCTUALES:

HipervigilantesMovimientos rápidos ante cualquier señal de

inseguridadProvocadores y corrosivos con los demásHabla basada en falsas premisasApariencia fría y controladoraAislados y distantesComprobación continua de lealtad y fidelidad

CARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS• ASPECTOS COGNITIVOS:

Reacios a hacer confidencias y a depender de los demás

Ideas persistentes de autorrefenciaSe sienten perseguidosEstán en continua alertaEscépticos, suspicaces ,cínicos y desconfiados

con los demásPerciben el mundo como hostil

CARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS

• ASPECTOS COGNITIVOS:

Temen ser utilizadosSensibles a las críticasEvitan sentirse culpablesPreocupados por el poder y el liderazgoSe sienten importantes y orgullosos de su

independencia

CARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS

• ASPECTOS EMOCIONALES:

Gran ansiedadTensos de forma continuaFríos, poco emotivos e insensibles al sufrimiento

ajeno Iracundos y celosos IrritablesSin sentido del humor

CARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS• POSIBLES ASPECTOS FISIOLÓGICOS:

Problemas neuromuscularesProblemas del aparato digestivoComplicaciones por otros accidentes

• POSIBLE IMPACTO SOBRE EL ENTORNO:

Problemas laborales Problemas con las relaciones íntimas Pocos amigos y personas de confianza

CRITERIOS DIAGNOSTICOSCRITERIOS DIAGNOSTICOS(DSM-IV-TR)(DSM-IV-TR)

A . DESCONFIANZA Y SUSPICACIA:

1.- Sospecha sin base suficiente de que los demás se van a aprovechar de ellos, les van a hacer daño, les van a engañar.

2.- Preocupación por dudas no justificadas acerca de la lealtad y fidelidad de los amigos o socios.

3.- Reticencia a confiar a los demás.


A . DESCONFIANZA Y SUSPICACIA:

4.- En observaciones y en hechos inocentes vislumbra significados ocultos.

5.- Rencoroso, no olvida los insultos injurias o desprecios.

6.- Percibe ataques a su persona o a su reputación que no son aparentes.

7.- Sospecha repetida e injustificadamente de que su pareja le es infiel.


B. Estas características no aparecen sólo en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno en el estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no son debidos a enfermedad médica.

EPIDEMIOLOGIA Y CURSOEPIDEMIOLOGIA Y CURSO

• DATOS ACTUALES DE PREVALENCIA:

0.5 al 2.5 % en la población general10-30% en pacientes psiquiátricos internos2-10% en pacientes psiquiátricos ambulatoriosMás frecuencia en hombres que en mujeresTener en cuenta el contexto y cultura

EPIDEMIOLOGIA Y CURSOEPIDEMIOLOGIA Y CURSO

• DATOS ACTUALES DE PREVALENCIA:

Puede aparecer en la infancia y adolescencia Síntomas a tener en cuenta:

• Posible aislamiento• Ansiedad social• Hipersensibilidad• Bajo rendimiento escolar

Precaución en el diagnóstico precoz

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Y COMORBILIDADCOMORBILIDAD

• Diagnostico diferencial entre TPP y trastornos del eje 1

• Diagnóstico diferencial entre TPP y otros trastornos de personalidad:

TPP- Trastorno esquizotípico.TPP- Trastorno evitativo.TPP- Trastorno antisocial.TPP- Trastorno narcisista.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Y COMORBILIDADCOMORBILIDAD

• Comorbilidad con otros trastornos de la personalidad:

Trastorno esquizotípicoTrastorno esquizoideTrastorno narcisistaTrastorno límiteTrastorno de evitación

ETIOLOGIA ETIOLOGIA • Poca información

• Turkat (1985): cinco etapas a la hora de explicar el desarrollo:1.- Padres que se centran en enseñar al niño que no debe

cometer errores, y de la importancia de no ser igual que los demás.

2.- Consecuencias en el niño.3.- Alteración en la socialización en la etapa adolescente.4.- Búsqueda de explicaciones racionales para disminuir la

ansiedad.5.- Malintrepretación de las intenciones de los demás.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO• Problemas de relaciones con los demás• Problemas:

Expresión emocional e interpersonalDesconfianza y preocupaciónBarrera de sospechasPreguntas: críticas o ataquesPoca responsabilidadHábitos y actitudes arraigadasMejorías pequeñas

• Alianza terapéutica: casi imposible

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• Objetivos a conseguir:

Aprender a bajar la guardiaDejar de estar a la defensivaConseguir una buena relación terapéuticaEmpezar con estrategias conductualesAumentar la autoeficacia, control de la ansiedad y

mejora de habilidades interpersonales


• Según Turkat (1990): dos procedimientos de intervención:

1) Reducción de sensibilidad ante las críticas de los demás.

2) Entrenamiento en habilidades sociales: 4 áreas: Atención social Procesamiento de la información Emisión de las Ras Retroalimentación

Intervencióncognitiva+


• Pasos lentos y progresivos

• Confianza

• Expresión de sentimientos

• Control de la explosividad y/o agresividad

• Reconocimiento de ambientes irritantes Tratar el acoso o abuso parental


• Estilo cognitivo suspicaz: pensamiento dicotómico y sobregeneralización

• Revisar experiencias pasadas

• Mejorar relaciones interpersonales: beneficios

• Grupos: contraindicado

• Trat. Farmacológico: no suele ser útil

• Conclusión: muchos problemas, pocos llegan voluntariamente

Trastorno de Personalidad esquizoide

• www.esquizoide.net

http://www.esquizoide.net/

Häfner et al. 2002

Estudio de Mannheim

• ABC: age beginning curse• Estudio retrospectivo de pacientes con

esquizofrenia• Pacientes hospitalizados tras un primer

episodio de esquizofrenia– 73% experimentaron una fase prodrómica con

síntomas negativos e inespecíficos– 27% establecimiento agudo de la enfermedad

EVALUACIONEVALUACION

¿Cómo se puede evaluar a este tipo de pacientes?

Entrevista.Creación de un vínculo adecuado. Instrumentos estandarizados:

• MCMI-III. Davis y Millon.• Escala Paranoia (Pa) MMPI.• Escala paranoia (Paranoia Sale),

Fenigstein,Ganable.

Síntomas Negativos Primarios en los trastornos del ánimo


• Clasicamente descriptos en la esquizofrenia• Síntomas de defecto ( Andreassen , 1982)• Síntomas de déficit ( Chapman y Chapman, 1973)• No debe asumirse que los síntomas negativos

primarios sin especificos de la esquizofrenia , muchos menos patognomónicos de la esquizofrenia (Andreasen, 1982)


• Primer estudio sobre síntomas negativos primarios en trastornos del ánimo : Chaturvedi, 1985


• Antecedentes:– Hamilton, 1982: síntomas comunes de la

depresión: retardo psicomotor, falta de intereses, perdida de energía.

– Nelson, 1984: n=43 con melancolía, 93% baja energía, 80% disminución de intereses en trabajo y actividades, 79% incapacidad de sentir placer, 38% falta de respuesta,


• Expresiones clínicas de síntomas negativos primarios en depresión:– Incapacidad de participar o disfrutar

esparcimiento o intereses– Falta de interes sexual– Asocialidad , anhedonia subjetiva– Asocialidad anhedonia objetiva– Incapacidad de establecer vínculos sociales– Anergia física


• Expresiones clínicas de síntomas negativos primarios en depresión:– Incapacidad o imposibilidad de vivir o desear relaciones

intimas– Apatía o Avolición– Falta de persistencia en el trabajo– Aumento en la latencia de respuestas– Rigidez facial– Desatención social– Baja respuesta efectiva


• Conclusiones– Los síntomas negativos primarios son comunes en

los trastornos de ánimo– Es necesario el diagnóstico diferencial con

síntomas residuales anímicos

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