Factores comunes y resultados

Ps. Carmen Gloria Greve

Ps. Ximena Pereira

Posibles explicaciones para la “paradoja de la equivalencia”

Distintas terapias pueden obtener resultados similares a través de procesos diferentes.

Existen resultados diferentes según terapias, pero éstos no son detectados por las estrategias de investigaciones previas

Las distintas terapias abarcan factores comunes que son curativos, pero que no son enfatizados por la teoría del cambio que es central a la escuela psicoterapéutica particular.

Puntos de vista acerca del rol de los FC en el proceso de cambio psicoterapéutico

Los FC son “necesarios y suficientes” para lograr el cambio (Patterson, 1984).

Los FC son un componente importante del cambio pero no anulan el rol de variables más específicas.

Distintas escuelas o enfoques psicoterapéuticos enfatizan distintos FC.

No es posible establecer “la verdad” de ninguna de las posturas siendo necesaria mayor investigación.

Algunos resultados que apoyan la línea de investigación de los FC

Castonguay, Goldfried, Wiser & Raue (1996)

Los FC (la alianza terapéutica y la experiencia emocional del paciente), se relacionaban con la mejoría del paciente, mientras que el factor específico, se relacionaba inversamente a la mejoría.

Ilardi y Craighead (1994)

La mayoría de los cambios observados en terapia cognitiva ocurren antes de la administración de técnicas específicas. Darle al paciente un fundamento para el tratamiento y darle tareas tempranamente, le dan esperanzas al paciente (remoralización de Frank), siendo éstas intervenciones en los FC.

Lo que se puede afirmar es que:

Los FC a lo largo de distintos tratamientos dan cuenta de una porción importante de la mejoría observada en los pacientes de psicoterapia.

Si bien no se descarta la posibilidad de que variables específicas a un enfoque o técnica hagan una contribución adicional al cambio, es importante reconocer que los FC contribuyen de manera importante a los resultados positivos. Es crucial para los terapeutas incorporarlos intencionadamente en sus estudios.

¿Cuáles son los Factores Comunes?

Factores de Apoyo Factores de aprendizaje Factores de Acción

Catarsis

Identificación con el terapeuta

Mitigación del aislamiento

Relación positiva

Consuelo

Liberar tensiones

Estructura

Alianza terapéutica

Participación activa terapeuta/cliente

Experticia del terapeuta

Calidez, respeto, empatía, aceptación y autenticidad del terapeuta

Confianza

Consejo

Experiencia afectiva

Asimilación de experiencias problemáticas

Aprendizaje cognitivo

Experiencia emocional correctiva

Retroalimentación

Insight

Fundamentación

Exploración de marcos de referencia internos

Cambio de expectativas de efectividad personal

Regulación conductual

Dominio cognitivo

Estimulación para enfrentar temores

Tomar riesgos

Esfuerzos para adquirir maestría

Modelamiento

Práctica

Someter a prueba la realidad

Experimentar éxito

Trabajo a través de (Working through)

El enfatizar el estudio de los FC, además de las técnicas específicas, motivará una mayor cooperación y armonía entre enfoques competidores, lo que a largo plazo aumentará la efectividad de la psicoterapia.

Wampold (2001), a partir de una revisión exhaustiva de literatura, plantea que existe fuerte evidencia a favor de un “modelo contextual” de la terapia, el cual se basa primordialmente en los FC como agentes de cambio.

Los FC más estudiados son los que dicen relación con la “relación terapeuta-paciente”.

Alianza terapéuticaGaston (1990) hace una integración de varios constructos elaborados para describir la AT, resumiéndolos en 4 componentes centrales:

1) La relación afectiva del paciente hacia el terapeuta2) La capacidad del paciente de trabajar propositivamente en terapia3) La comprensión empática e involucramiento del terapeuta4) El acuerdo entre terapeuta y paciente acerca de las metas y tareas

de la terapia

Martin, Garske y Davis (2000) y Horvath y Symonds (1991) actualizaron un meta-análisis y encontraron que la AT se relacionaba con el resultado (outcome) de manera consistente a lo largo de un amplio número de investigaciones.

Asimismo, se observó que el resultado (outcome) puede ser predicho a partir de mediciones de la alianza temprana, lo que apoya la idea de los FC como mediadores del cambio.

La Alianza Terapéutica no sólo refleja el cambio positivo, sino que también lo produce.

Factores comunes y específicos, manuales, prácticas preferidas y protocolos de tratamiento

En contraste con la evidencia que apoya el estudio de los FC y su rol en el tratamiento, más recientemente se ha desarrollado la creación de tratamientos empíricamente validados, a través del desarrollo de manuales y protocolos de tratamiento.

Esta línea de investigación enfatiza una teoría de efectividad terapéutica basada en técnicas específicas.

Asimismo, el énfasis en el desarrollo de protocolos de tratamiento se ha visto apoyado por el surgimiento de la salud administrada.

El supuesto a la base de este desarrollo es que las operaciones técnicas específicas del terapeuta son en gran parte responsables de la mejoría del paciente.

Ventajas de los tratamientos manualizados

Aumenta la validez interna de estudios comparativos de resultados

Otorgan una manera precisa y organizada para entrenar y supervisar a los terapeutas

Facilita el desarrollo de escalas que miden la integridad del tratamiento (adherencia y conformidad) y la competencia del terapeuta

Agiliza el proceso de entrenamiento

Aumenta la posibilidad de replicación

Ayuda a identificar los ingredientes activos de la psicoterapia al facilitar la comparación de los componentes comunes de los tratamientos

Problemas que presentan los manuales

Proyecto Vanderbilt II: Si bien los terapeutas aprendían el protocolo de tratamiento, ello no se reflejó en mejores resultados del tratamiento → los pacientes vistos por terapeutas previo a su entrenamiento en el manual, mejoraban igualmente que los vistos posterior al entrenamiento (Bein et al, 2000).

El hecho de no encontrar diferencias en un estudio tan cuidadosamente controlado como éste, plantea serias dudas acerca de usar manuales de tratamiento en contextos clínicos.

Existe poca evidencia de que los tratamientos eficaces puedan ser tllevados a contextos clínicos.

Existe poca evidencia que apoye la noción de que técnicas específicas logren una contribución sustancial a los efectos del tratamiento.

Los estudios que se centren en una mayor especificación de los FC pueden ser muy productivos

En búsqueda de mayores efectos

Investigación dirigida a: Incrementar la potencia de los tratamientos Disminuir la variabilidad de las respuestas al

tratamiento, particularmente eliminando el empeoramiento

Investigación de variabilidad intragrupo

Áreas de investigación: Modificaciones al tratamiento e integración Efectos del terapeuta Abandono Empeoramiento

Modificaciones al tratamiento e integración

Jacobson & Christensen (1996): identificaron características de las parejas que no respondían a la terapia (mayores, menos involucradas emocionalmente, menos compromiso mutuo, roles más tradicionales, metas más divergentes). Modificaron el tratamiento conductual incluyendo el componente de aceptación del cambio (terapia existencial).

Safran & Muran (2000): intervenciones interpersonales para evitar ruptura de la alianza en terapias cognitivo conductuales.

Algunas aproximaciones integrativas tienen una base más conceptual, mientras que otras tienen una base más empírica.

Las terapias integrativas pueden aumentar los tamaños del efecto de la terapia a través de efectos más abarcativos y menos deserciones; al tiempo que es necesaria mayor investigación en relación a los beneficios potenciales de estas terapias

Efectos del terapeuta

Beatler, Crago & Arizmendi (1986): Habría correlación negativa entre las dificultades personales del terapeuta y el progreso del paciente.

Landam & Dawes (1982): Meta-análisis de pacientes con problemas severos tiene tamaño de efecto 0,68 vs. pacientes con problemas circunscritos, que es de 1,11.

Crits-Christoph et al. (1991): Mayor experiencia o habilidades es crucial en tratar pacientes borderline con terapia dinámica. Para pacientes con fobias simples tratadas con terapia conductual, no se requeriría terapeutas experimentados.

Necesidad de investigación para ayudar a terapeutas con peores resultados. Utilidad de los factores comunes.

Abandono…

Tasas de abandono en estudios clínicos puede ser alta (ej. 32% en estudio NIMH TDCRP).

Hansen, Lambert & Forman (2002): Tasas de abandono en práctica clínica habitual son aún mayores (ej. 47% en meta-análisis de 125 psicoterapias, Wierzbick & Pekarik, 1993).

Análisis que incluye a los pacientes con intento de tratamiento y otro análisis con pacientes que terminan el tratamiento.

Abandono…

Foco de estudio en pacientes que no terminan el tratamiento.

Investigaciones para disminuir abandono: terapia multisistémica (2-3% de abandono), sesiones en el domicilio, supervisión semanal, etc. (Henggeler, Schoewald, Borduin, Rowland & Cunningham, 1998; Cunningham & Henggeler, 1999)

Investigaciones en ruptura de la alianza (Safran & Muran, 2000).

Empeoramiento y efectos negativos

Identificar casos propensos a un resultado negativo a través de métodos estadísticos, ya que a los terapeutas les cuesta identificarlos (Breslen, Sobell. Sobell, Buchan & Cunningham, 1997; Lunnen & Ogles, 1998; Meyer & Schulte, 2002).

Richard & Kordy (2001) identifican 4 trayectorias de cambio en pacientes con bulimia (respuesta precoz o lenta - resultado positivo o pobre).

Feedback a los terapeutas para casos con mayor riesgo de fracaso. Ej: mensajes blanco o verde vs. amarillo o rojo.

Empeoramiento y efectos negativos cont.

Lambert, Whipple, Smart et al. (2001) identificaron 12% con señales de alarma (amarilla o roja), potenciales fracasos al tratamiento basados en el nivel inicial de alteración del paciente y la respuesta negativa inicial. Los pacientes permanecieron en tratamiento por más tiempo.

Lambert, Whipple, Vermeersch et al., 2001: el empeoramiento de los pacientes puede ser reducido si los terapeutas son alertados de la posibilidad de fracaso.

Alrededor del 10% de los pacientes empeoran, se necesitan estudios que involucren gran cantidad de pacientes para investigar este fenómeno.

Conclusiones

1. Muchas psicoterapias han demostrado efectividad no solamente estadística, sino también clínica. 40% a 70% de pacientes se benefician sustancialmente en estudios clínicos.

2. Pacientes que comienzan la psicoterapia en un estado disfuncional tienen respuesta clínicamente significativa para un 50% a las 21 sesiones y para un 75% por sobre las 50 sesiones.

3. Los efectos de la terapia tienden a mantenerse en el tiempo. Necesidad de hacer seguimientos a largo plazo y trabajar en prevención de recaídas.

Conclusiones…

4. Diferencias en los resultados de distintas terapias no es tan pronunciada como se esperaría.

5. La mayoría de los terapeutas se han vuelto más eclécticos.

6. Los factores comunes en las terapias son cruciales para la mejoría del paciente.

7. Se necesita seguir estudiando la contribución de los factores técnicos.

Conclusiones…

8. Personal del equipo de salud no profesional es especialmente útil en proveer atención en salud mental en programas estructurados y bajo supervisión

9. Meta-análisis no son la panacea. Es importante traducir los hallazgos a la práctica clínica.

10. Importancia del efecto del terapeuta. Utilidad de monitorear la respuesta al tratamiento después de cada sesión.

Fin…