FACULTADDE CIENCIAS HUMANAS Y CIENCIAS DE LA SALUD …
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FACULTADDE CIENCIAS HUMANAS Y CIENCIAS DE LA SALUD TRABAJO ACADÉMICO MUERTE MATERNA POR PREECLAMPSIA SEVERA. CASO CLINICO. JUNIO 2017 PARA OPTAR EL TITULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EN: EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS, ALTO RIESGO Y CUIDADOS CRÍTICOS MATERNOS PRESENTADO POR: LUZMILA MARGARITA MARCELO GUARDIA ASESOR: DR. CAMPOS MARTINEZ JOSE JORGE ICA – PERU 2017
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FACULTADDE CIENCIAS HUMANAS Y CIENCIAS DE LA SALUD
TRABAJO ACADÉMICO
MUERTE MATERNA POR PREECLAMPSIA SEVERA. CASO CLINICO. JUNIO 2017
PARA OPTAR EL TITULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EN:
EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS, ALTO RIESGO Y CUIDADOS
CRÍTICOS MATERNOS
PRESENTADO POR:
LUZMILA MARGARITA MARCELO GUARDIA
ASESOR:
DR. CAMPOS MARTINEZ JOSE JORGE
ICA – PERU 2017
II
ÍNDICE
Pág.
Dedicatoria………………………………………………………………….… I
Agradecimiento……………………………………………………….…..…… II
Resumen……………………………………………………………….……….III
Capítulo I: Marco Teórico……………………………………..………….. 01
I.1 Antecedentes de investigación……………………………….……….. 01
I.2 Base teórica……………………………………………………….….……08
Bibliografía……………………………………………………………………30
Capítulo II: Caso Clínico
II.1 Introducción…………………………….…………….…………………..33
II.2 Objetivo………………………………………….….…………………….34
II.3 Presentación del caso clínico…………………..……………………...34
II.4 Discusión del caso clínico……………….…….…………………….…42
II.5 Conclusiones…………………………….……..…………………….…..45
II.6 Recomendaciones………………….….………..………………….……45
I
DEDICATORIA
Para todas aquellas mujeres que logran incentivar en mí ,el deseo por
seguir en el camino del conocimiento.
II
AGRADECIMIENTO
A mi familia por alentarme cada día.
III
RESUMEN
A nivel mundial el 10 % de embarazos se complican con trastornos hipertensivos
teniendo entre ellos a la preeclampsia, eclampsia, por lo que esto significa un
problema dentro del sistema de salud. .En el Peru actualmente las cifras de
razón de muertes se encuentra en 93 x 100,000 nacidos vivos, habiéndose
disminuido grandemente en comparación con años anteriores, pero a pesar de
ello, todavía se debe tener presente que la madre gestante está expuesta al
riesgo de morir por causas de la alteración de la presión arterial. Estas
alteraciones se encuentran como segunda causa de muerte en las madres
gestantes, lo cual nos hace evidente la dificultad en el acceso de ellas a los
establecimientos de salud y nos aumenta las brechas entre los diferentes
estratos sociales.
Estas complicaciones producen número alto de muertes en mujeres gestantes.
Las complicaciones aparecen en cualquier momento de la gestación, siendo en
su mayor parte prevenibles o tratables. Algunas ya están presentes antes, y se
agravan con la gestación, si no son tratadas a tiempo o diagnosticadas en forma
precoz durante la atención prenatal.
La atención prenatal durante la gestación es muy importante y debe ser
accesible para todas aquellas mujeres que se encuentran en el estado de
gestación, además deben tener derecho a una atención del parto que respete
sus costumbres, es decir con adecuación cultural y tener un buen seguimiento
en el puerperio.
El caso clínico a discutir ,se presentó en un Hospital de la ciudad de Lima, de
una mujer con 4 embarazos de 32 años de edad quien tuvo 6 atenciones
prenatales atendida en un Centro Materno Infantil y que viene por acompañada
IV
por una amiga, refiere tener dolor agudo en el abdomen y dolor de cabeza
intensa, teniendo como diagnostico síndrome HELLP lo que conlleva a la
muerte de la gestante.
1
CAPITULO I: MARCO TEORICO
1 ANTECEDENTES
RESUMEN
Vigil-De Gracia P.SíndromeHELLP.GinecolObstetMex 2015; 83 (01)
La enfermedad hipertensiva y el síndrome HELLPson problemas frecuentes en
el embarazo. Caracterizados por: la hipertensión además de la presencia
hemólisis microangiopática, aumento de enzimas del hígado y disminución de
plaquetas. Las gestantes con síndrome HELLP presentan mayor riesgo de
hemorragia cerebral, desprendimiento de retina, rotura hepática, insuficiencia de
los riñones aguda, CID, DPP y, en algunas ocasiones, muerte. En estas
pacientes se debe identificar hallazgos de síndrome HELLP. Este cuadro se
puede confundir con el hígado graso agudo del embarazo. En este tipo de
cuadros es necesario finalizar con el embarazo lo más pronto posible; el uso de
corticoides no produce efectos favorables en el pronóstico de la madre, pero
puede ayudar con el aumento de la concentración de plaquetas, evitar la
necesidad de transfusión y disminuir el tiempo de permanencia de la paciente en
el hospital. El diagnóstico inmediato y el tratamiento adecuado del cuadro
ayudaran en gran parte con la disminución de las complicaciones maternas
asociada con los trastornos de la hipertensión durante la gestación.
Luis Alberto Camacho Terceros, Mary Carmen Berzaín Rodríguez. Una
mirada clínica al diagnóstico de preeclampsia Facultad de Medicina "Dr.
Aurelio Melean", Universidad Mayor de San Simón, Cochabamba, (2)
RESUMEN
La preeclampsia causa importantes números de muerte alrededor del mundo,
por largo tiempo su origen fue desconocido, pero en la actualidad se puede
decir que se trata de una disfunción endotelial, lo cual nos ayudara en la
2
aplicación de nuevos métodos diagnósticos y esquemas terapéuticos. A pesar
de esto algunos autores todavía clasifican la preeclampsia en leve, grave y surge
una nueva designación "preeclampsia atípica". Lo más importante es que el
tratamiento definitivo siempre debe estar dirigido a la culminación de la
gestación y la toma de medidas directas sobre la madre para mejorarla,
evitando la progresión a eclampsia, Síndrome de HELLP y la defunción de la
madre.
Soto F, Rivera E, Ayala V, Cabrera C. Síndrome HELLP: morbilidad-
mortalidad materna y perinatal. RevObstetGinecolVenez [Internet]. 2014 (3)
RESUMEN
Evalúa la morbilidad y muerte de la gestante, feto y neonato en mujeres
gestantes con síndrome HELLP, resultando que de las 128 pacientes
estudiadas, este cuadro se presentó en el preparto en 85 casos (66,4 %)
y pos parto en 43 casos (33,6 %), el 43,8 % de las pacientes tuvieron un
hijo por primera vez y el 73,4 % presentaron el cuadro antes de las 37
semanas. Se concluye en esta investigación que el síndrome HELLP está
relacionado con una alta tasa de complicaciones materna extrema y
perinatal, la más frecuente es la prematuridad
Milagros Bocanegra-Malca1, Antero Enrique Constantino-Cerna1, Jheny
Lorena Díaz-Orrego2,4, Cristian Díaz-Vélez3,4 (4)
RESUMEN
El autor analiza un artículo, en donde Vicceti et al. Encontraron que los signos
clínicos frecuentes e iniciales en las gestantes con Síndrome de HELLP fueron:
dolor de cabeza, hinchazón y dolor en el epigastrio o en cuadrante superior
derecho; En el Perú, la prevalencia de síndrome de HELLP para el año 2000 era
de 0,37 %; y la mortalidad materna fue de 4,48% y neonatal de 33,3 %, en el
año 2008.
La identificación rápida de esta sintomatología en la atención, facilitara el
hallazgo precoz, antes de que se alteren los valores de laboratorio que
3
constituyen los criterios diagnósticos; pero, en estos casos el cuadro puede estar
muy avanzado. También es importante identificar estos signos para predecir el
desarrollo del síndrome HELLP, el resultado demuestra que la clínica en la
gestante es más importante como predictor que las alteraciones en los
parámetros de laboratorio.
El presente estudio identifico al dolor epigástrico y cefalea como los principales
signos de la enfermedad, dejando de lado muchas veces a la hinchazón, el
aumento de los reflejos las nauseas y los vómitos que también son muy
importantes. En un trabajo realizado en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins, se encontró a la hinchazón, dolor de cabeza, dolor en epigastrio,
náuseas y vómitos como principales manifestaciones clínicas, mientras que en
otro trabajo realizado en Argentina por Capellino et al. , encontró que el dolor en
el epigastrio y el aumento de los reflejos eran las principales manifestaciones
clínicas..
Thangaratinam S. et al. En una revisión sistemática y meta-análisis realizada en
el año 2011, refirió que la ausencia de náuseas y vómitos (Especificidad (E):
0,87 IC95% 0,85-0,89), dolor en el epigastrio (E: 0,83 IC95% 0,76- 0,89) y
escotomas (E: 0,83 IC95% 0,76-0,89) se presentan muy pocas veces en
gestantes con hipertensión que sufren de complicaciones y el dolor de cabeza no
es buen predictor de esta.
Según lo dicho hay que tener presente no sólo al dolor en el epigastrio y el dolor
de cabeza como principales síntomas de sospecha e inicio del síndrome de
HELLP, sino también a otros signos y síntomas. También, debe buscarse estos
parámetros en todas las gestantes especialmente durante su atención prenatal,
lo cual ayudara en la prevención de la enfermedad y disminuirá las
complicaciones en la madre y el feto.
García V, Echavarría L, Ardila L, Gutiérrez J. Hallazgos clínicos y de
laboratorio que sugieren tempranamente el síndrome de HELLP en
pacientes con preeclampsia severa. Rev. chil. obstet. ginecol. [Internet].
2014(5)
4
RESUMEN
En un trabajo realizado en Chile se encontró que en las pacientes con
preeclampsia severa el dolor en el epigastrio y/o el aumento en las cifras de
transaminasas son hallazgos que sugieren desarrollo precoz del síndrome de
HELLP.
Soli S. Presentación y evolución de las pacientes ingresadas en la Unidad
de Cuidados Intensivos con diagnóstico de Preeclampsia-Eclampsia. [Tesis
Especialización Clínica]. Universidad Nacional de Rosario. 2013 (6)
RESUMEN
Las gestantes con enfermedades hipertensivas son parte de una población
especial por su gravedad y compromiso orgánico materno. La alta proporción de
HELLP, aumenta la posibilidad de complicaciones y la severidad de la
enfermedad. Esto nos explica el mayor número de nacimientos prematuros, de
cesáreas y la mayor cantidad de muerte materna y neonatal cuando se
comparan los resultados obtenidos en esta serie con otras publicadas.
Martínez F, Zapata S, Quintero S. Síndrome HELLP: descripción de 100
casos en Bogotá - Colombia, 1999. Revista Colombiana de Obstetricia y
Ginecología. 2001 (7)
RESUMEN
En Colombia en el año 2001, Fernando Martínez Martínez y Col, publicaron el
estudio “Síndrome HELLP: descripción de 100 casos”.Se concluyendo :1.- es
una enfermedad de alto impacto materno y perinatal 2.-que debe sospecharse
en los servicios de urgencias obstétricas y 3.- realizar mayores estudios para
mejorar su diagnóstico y tratamiento.
Huerta I, Borcic A, Pacheco J. SindromeHellp: Experiencia en el Hospital
Edgardo RebagliattiMartins. ESSALUD. Rev Per GinecolObstet. 2008 (8)
RESUMEN
En el Perú, Igor Huerta-Sáenz y col; publicaron su trabajo en el 2008 sobre
“Síndrome HELLP. Experiencia en el Hospital Edgardo RebagliatiMartins,
5
ESSALUD”, Lima-Perú. Este trabajo se realizó para describir las características
clínico epidemiológicas y la morbilidad y mortalidad de la madre y su producto
provocada por el síndrome HELLP. Concluyeron que, el síndrome HELLP
origino graves complicaciones en la madre y su producto, siendo los recién
nacidos prematuros, con peso bajo al nacer, adecuados para la edad
gestacional. En el Perú, los factores de riesgo incluyen mujeres de alrededor de
32 años, multigesta con hipertensión gestacional que inician tempranamente en
el tercer trimestre y sin antecedente de la enfermedad.
Cabrera Portilla, Wilson AntonioURI:
http://dspace.unitru.edu.pe/handle/UNITRU/225Fecha:2013 (9)
RESUMEN
En este trabajo se busca determinar si existe relación entre los niveles de
presión arterial y la presencia de Síndrome HELLP en gestantes atendidas en el
Hospital Regional Docente de Trujillo en el periodo 2000-2010. Conclusión: La
presión arterial alta no se relaciona con la aparición del síndrome HELLP.
Pasquel Silva, David Romario. Factores de riesgo asociados a enfermedad
hipertensiva inducida por el embarazo. Hospital Regional de Loreto. enero -
diciembre 2015 URI:
http://repositorio.unapiquitos.edu.pe/handle/UNAP/4011Fecha: (10)
RESUMEN
Este trabajo se realizo para determinar los factores de riesgo que conllevan a la
presencia de Preeclampsia, en mujeres gestantes que acuden a un hospital en
Loreto en el año 2015. Las mujeres incluidas en el estudio en su mayoría eran
amas de casa(55.3%),con estudios secundarios completos (72%), relación de
convivencia estable(75%),se encontraban en el estrato social medio a
bajo(100%),el 37% (69 casos) fueron primigestas y grandes multíparas. En
aquellas que solo completaron el nivel primario existe un 6.5 más veces
probabilidad que aquellas que tienen un grado de instrucción superior. Las
mujeres multíparas tienen un mayor riesgo desarrollar preclampsia. La atencion
6
prenatal es un factor protector .La gestante con antecedente de preclampsia
tiene 37.4 veces mayor probabilidad de desarrollar preclampsia en el futuro.El
uso píldoras es un factor protector para el desarrollo de la enfermedad. Él tener
hipertensión arterial diagnosticada antes del embarazo aumenta el riesgo de
presentar la enfermedad.
2 BASE TEÓRICA
Hipertensión en el embarazo
La hipertensión arterial (HTA) en la gestante es frecuente.Sepresenta entre 3% y
10% de todas las gestaciones y depende de la edad y del número de embarazos
de la mujer. La gestante con hipertensión arterial se expone a desarrollar
complicaciones, con alta probabilidad de morir, o puede presentar
complicaciones como DPP, CID, alteraciones renales y hepática, sangrado
cerebral, entre otras. El mayor número de caso se presenta como preeclampsia
severa. (11)
El diagnóstico de la enfermedad está dado por cifras de presión arterial iguales
o mayores a 140/90mmHg sin estar relacionado con el tiempo de gestación. Se
debe encontrar esta alteración de la presión arterial en dos veces como mínimo
con una diferencia entre cada toma de 6 horas en el lapso de una semana, con
la paciente sentada y en reposo por lo menos de 5 a 15 minutosusando un
tensiómetro de mercurio. La presión arterial se tomara en el brazo derecho de la
mujer con el manguito a nivel del corazón y se registrara el primer ruido para la
presión sistólica y quinto ruido cardiaco para la presión diastólica (12)
Hipertensión gestacional
•Presión mayor o iguala 140/90mmHg. Los registros debenestar separados por 6
horasen una gestante mayor de 20 semanas.
7
• La presión debe volver a la normalidad hasta las 12 semanas del puerperio.
Preeclampsia
• Presión arterial mayor o igual a 140/90mmHg con aumento de proteínas en
orina (proteinuria).
.
Preeclampsia leve
• Presión arterial mayor o igual a 140/90 Tensión arterial ≥ 140/90 mm Hg, los
registros deben estar separados por 4 horas, con aumento de proteínas en orina
≥ a 300 mg/24 horas sin criterios de gravedad (daño de órganos blanco).
Preeclampsia severa
• Presión arterial ≥ 160/110 mm Hg, con aumento de proteínas en orina con
criterios de gravedad (daño en órgano blanco).
Hipertensión crónica
• Aumento de la presión arterial diagnosticada antes o durante las primeras 20
semanas del embarazo, o aumeto de la presion durante el embarazo y no
desaparece a las 12 semanas del puerperio.
• Puede ser primaria o esencial, o secundaria a patología renal, renovascular,
endócrina (tiroidea,suprarrenal) y/o coartación de aorta.
Hipertensión arterial crónica más preeclampsia sobreañadida
Gestante diagnosticada con hipertensión que presenta aumento de proteínas en
orina después de las 20 semanas. Este aumento de las proteínas puede ser en
forma brusca o pueden aparecen signo de síndrome HELLP.
8
Este cuadro empeora el resultado de la gestante y su recién nacido.
Eclampsia
Aparición de convulsiones tónico - clónicas generalizadas y/o de coma
inexplicado después de la semana 20 de gestación, en el parto o después del
parto, que no se presentan en otra enfermedad.
Síndrome HELLP
Grave complicación caracterizada por la presencia de destrucción de globulos
rojos, disfunción del hígado y disminución de las plaquetas en una progresión
evolutiva de los cuadros severos de hipertensión en el embarazo (13)
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
Preeclampsia-eclampsia: antecedentes de enfermedades hipertensivas en la
línea materna de la gestante, aumento de la presión arterial en embarazos
previos, en nueva relación de pareja y/o uso de preservativos como método de
planificación familiar; el primer embarazo, mujeres menores de 18 y mayores 40
años, enfermedad del trofoblasto ,gestación múltiple, fetos grande,
polihidramnios, carencias dietéticas de folatos y vitamina C, aumento de la
presión arterial crónica, alteraciones renales de evolución crónica, diabetes,
enfermedades autoinmunes; bajo nivel socioeconómico.(14)
El sobrepeso y la obesidad materna están asociados a enfermedades
hipertensivas y Diabetes gestacional..Las mujeres que han presentado cuadros
de alteración de la presión arterial, tienen mucho más probabilidad de desarrollar
hipertensión arterial crónica (16)
.
9
PREECLAMPSIA
Se caracteriza por el aumento de la presión arterial y el aumento de proteínas
en la orina, disminución de la perfusión sistémica, generada por el vaso espasmo
y la activación de los sistemas de coagulación. El aumento de la presión arterial
se presenta en gestaciones de 20 semanas o más y se caracteriza por el
aumento de proteínas en la orina con o sin a hinchazón, la cual en su forma
grave puede presentar disminución de la orina, alteración de la función del
hígado, trastornos de la coagulación, elevación de la creatinina sérica, trastornos
visuales y dolor epigástrico. Algunas gestantes pueden llegar a presentar
convulsiones y otras pueden desarrollar a su vez el Síndrome HELLP,
.
CLASIFICACION
a. Pre eclampsia leve
Presion arterial ≥ 140/ 90 mm Hg
Aumento de proteínas en orina de 24 horas ≥ 0,3 g/L
No hay daño de órganos blanco.
b. Pre eclampsia severa
Presion arterial ≥ 160 / 110 mm Hg
Aumento de proteínas en orina de 24 horas ≥ 5 g/L
Daño de órganos blanco: hígado, riñon,pulmón sistema nervioso central,
sistema sanguíneo y placenta.
FISIOPATOLOGIA
La enfermedad hipertensiva del embarazo tiene múltiples causas, donde los
factores vaso activos celulares y séricos desempeñan un papel muy importante.
El trastorno se inicia durante el momento de la formación de la placenta, cuando
por factores genéticos e inmunológicos se produce una invasión anormal del
10
citotrofoblasto a las arterias espirales, la musculatura arterial se transforma en
material fibrinoide, el calibre arterial está disminuido, se forman ateromas ,que
pueden bloquear las arterias, ocasionando menor irrigación del útero y la
placenta. La perfusión placentaria disminuye hasta 50%, con menor flujo al feto,
desnutrición crónica y RCIU. Por la isquemia placentaria, se liberan factores
antiangiogénicos (sFlt-1 y endoglina) o proinflamatorios, que llevan a alteración
en la función del endotelio materno (vasoespasmo e hipertensión, activación de
la coagulación) y previene la angio-génesis en la placenta.
El funcionamiento del endotelio se altera, disminuyendo las sustancias que la
relajan (prostaciclina, óxido nítrico), y aumentando las sustanciasque la
contraen (aniones superóxidos, peróxidos lipídicos, tromboxano A2 y endotelina
1) y modificaciones de las prostaglandinas vasodilatadoras (PgI 2, PgE 2) y
vasoconstrictoras (PgF2a, tromboxano A2). La PgI2 es un mediador importante
del movimiento de la sangre del freto y la placenta, por lo tanto su disminución
juega un papel importante en la preeclampsia. (17)
CUADRO CLINICO
El primer indicio de este cuadro es el aumento de la presión arterial que
generalmente es asintomática y se encuentra durante la atención prenatal. La
presión arterial se encuentra ≥ 140/90mmHg. El aumento de proteínas
considerada anormal es mayor a 300 mg en orina de 24 Hs. Este aumento es
importante porque nos permite predecir la severidad y el curso de la enfermedad.
La hinchazón puede presentarse en forma inicial, por elevación de peso
exagerado, se aprecian depresiones en la cara interna de la pierna dejadas por
la presión de los dedos del examinador, posteriormente aparece disminución
anormal de la orina en forma mantenida (18). Cuando se haya aumento de la
presión durante la gestación, aunque no se encuentre la proteína aumentada en
orina, si se acompaña de dolor de cabeza, escotomas, dolor en epigastrio o
cambios en los resultados de laboratorio se debe considerar como preeclampsia.
La alteración del hígado generalmente es subclínica , pudiendo presentarse con
11
náuseas, vómitos y dolor abdominal y con menos frecuencia ictericia, esto,
seguido al aumento de la tensión de la cápsula de Glisson. Estos síntomas se
presentan frecuentemente en la preeclampsia grave y más aún cuando ésta se
complica con el síndrome de HELLP.
DIAGNOSTICO
La preeclampsia se presenta normalmente después de las 20 semanas de
gestación y se diagnostica por aumento de la presión arterial y aumento de las
proteínas en orina. El diagnóstico de la enfermedad se evidencia con el
aumento de la presión arterial en cifras iguales o mayores a 140/90mmHg,
encontradas dos veces como mínimo con una diferencia entre cada toma de 4 a
6 horas en mujeres que tenían presión arterial normal.
El aumento de las proteínas se conoce como la eliminación de 300 mg o más
de proteínas en 24 horas, o una concentración de 300 mg/L o más en al menos
dos muestras urinarias tomadas con 4-6 horas de intervalo.
Antiguamente se consideraba que la hinchazón, especialmente de las manos y
cara eran de vital importancia para el diagnóstico, pero en la actualidad solo se
considera al aumento de la presión arterial y el aumento de proteínas en orina..
A pesar de ello la hinchazón de manos, pies o cara, sigue considerándose
importante.
Si no hay aumento de proteínas en orina, se diagnostica preeclampsia cuando
existe aumento de la presión arterial acompañada a disminución plaquetaria
(plaquetas menos de 100 000/mL), alteración del funcionamiento del hígado
(aumento de transaminasa en sangre al doble de su concentración normal),
alteración de la función renal (creatinina en sangre mayor de 1,1 mg/dL o el
doble de creatinina en sangre en ausencia de otra enfermedad renal), hinchazón
pulmonar o aparición de alteraciones del sistema nervioso o de la visión.
En la PE severa, la hipertensión es 160/110 mmHg o más encontradas dos
veces como mínimo con una diferencia entre cada toma de 4 horas, y se asocia
a la disminución de lasplaquetas, aumento de las enzimas hepáticas al doble de
lo normal, dolor severo persistente en abdomen o epigastrio, sin respuesta a
12
analgésicos, náusea, vómito, alteración de la función renal progresiva, hinchazón
pulmonar y alteraciones cerebrales o visuales (cefalea, visión borrosa, acufenos,
fosfenos).
EVALUACION MATERNA Y DE LA UNIDAD FETOPLACENTARIA:
Evaluación materna: es importante porque nos permite valorar el funcionamiento
adecuado de los principales órganos afectados.
Existen diferentes pruebas de laboratorio que nos ayudaran a diferenciar la
preeclampsia-eclampsia de la hipertensión crónica y ayudar a la evaluación y
predicción de la gravedad del proceso.
Podemos realizar las siguientes pruebas:
En sangre: cuantificación de hemoglobina, hematocrito, conteo de plaquetas,
nivel de ácido úrico, creatinina y función del hígado.
Estos valores pueden disminuir si se presenta anemia hemolítica
microangiopatica que se confirma con la presencia de esquistocitos en frotis de
sangre periférica. La gravedad provoca el aumento de la concentración
sanguínea dando el aumento de hemoglobina y hematocrito. Estos valores
pueden disminuir cuando se presenta anemia hemolítica microangiopatica
El aumento de ácido úrico nos diagnostica en forma segura la preeclampsia y su
aparición en altas concentraciones en sangre nos indica la gravedad de la
enfermedad.
El aumento de la aminotransferasa y de lactato deshidrogenasa nos indica
afectación del hígado.
El aumento de ácidoúrico, deshidrogenasa láctica y aminotransferasa nos indica
afectación del hígado y gravedad de la enfermedad.
En las gestaciones normales las cifras de estas sustancias es más baja que en
mujeres no gestantes.
El aumento de las proteínas en orina debe ser muy bien controlado porque es
importante para el diagnóstico de la hipertensión arterial. Esta debe ser medida
13
en orina de 24 horas. Valores de 5 gramos en orina de 24 horas nos indica
preeclampsia severa.
Evaluación de la unidad feto placentaria:
La muerte de los neonatos de madres con preeclampsia severa es mayor que en
aquellas que solo presentan hipertensión arterial.
Por ello se recomiendan los siguientes estudios:
Perfil Biofisico Fetal por medio de ecografía
Monitoreo electrónico fetal
Amnioscopia
Evaluación del flujo sanguíneo por ecografía doppler
TRATAMIENTO
El tratamiento va dirigido a conservar el embarazo hasta que se tenga viabilidad
fetal por medio de la madurez de los pulmones.
Para el tratamiento se debe tener en cuenta la edad gestacional del feto,
maduración de los pulmones del feto y la gravedad del estado de la madre.
.
A partir de la semana 36, el parto debe culminarse por via vaginal previa
inducción. Antes de la semana 36, la inducción del parto dependerá del grado
de madurez fetal .Si el feto es prematuro extremo se puede intentar prolongación
del embarazo mediante actitud expectante. El dolor abdominal en el epigastrio, la
disminución de las plaquetas y las alteraciones de la visión nos indicara la
terminación del embarazo en forma urgente. (19)
En la preeclampsia leve se recomienda el reposo en cama junto con el monitoreo
materno y fetal en el domicilio. Si se evidencia que la enfermedad se está
agravando se deberá indicar hospitalización para manejo por personal
especializado.
El uso de soluciones salinas puede ayudar a disminuir la presión arterial por
aumento del volumen plasmático. (20) En mujeres gestantes con preeclampsia
grave comprobada, se debe administrar solución salina antes del tratamiento
hipertensivo para evitar la hipotensión excesiva que podría provocar el uso de
14
tratamiento antihipertensivo de acción rápida .se debe limitar la ingesta de
líquidos por vía oral por la inminencia de una cesárea ante la gravedad de la
enfermedad. El uso de sonda Foley con bolsa colectora es importante para el
control estricto de la eliminación de orina. La metildopa disminuye la presión
arterial en forma lenta y segura para la madre y su bebe. Se usa la
administración profiláctica del sulfato de magnesio, lo que contribuiría a
aumentar la gravedad del cuadro. Se debe usar corticoide para la maduración
fetal si se encuentra pacientes entre las semanas 27 y 34
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Metildopa:
Aumenta la actividad de los receptores alfa adrenérgico central cuya función es
disminuir la resistencia periférica de los vasos sanguíneos. La metildopa es el
tratamiento de elección para gestantes a partir del II trimestre.
La dosi a usar es de 0.5 gr a 1gr vía oral cada 12 horas para mantener la presión
en 120 a 150 mmHg, se debe controlar no exceder la dosis para evitar la
hipotensión arterial.
Nifedipina:
Su función es bloquear los canales de calcio provocando vasodilatación
periférica y relajación de la musculatura uterina. Su administración por vía oral
provoca rápida absorción y su acción se inicia a los 30 minutos de ingerido. La
dosis de inicio es de 10 mg cada 4 o 6 horas, dependiendo de la respuesta de
la presión arterial. Si se usa junto con el Sulfato magnésico, puede producir
disminución grave de la presión arterial ybloqueo neuromuscular. No afecta al
feto o la placenta, porque el flujo sanguíneo se mantiene, tampoco altera la
actividad del corazón fetal en cuanto a su frecuencia cardiaca. Otras acciones de
la nifedipina serían: Aumenta el flujo en los riñones y natriuresis, disminuyen los
niveles de Tromboxano, parece revertir la trombocitopenia causada por la
preeclampsia, con lo cual sería beneficiosa en el "Síndrome HELLP".
Sulfato de Magnesio.
Es un bloqueador de los canales de calcio. Se usa diluyendo 5 ampollas al 20%
cada una de 10 ml en 1 litro de solución salina al 9 o/o .La dosis de ataque 400
15
cc debe ser transfundida en un tiempo de 10 a 15 minutos y luego pasar a la
dosis de mantenimiento de 33 gotas por minuto hasta 24 horas después en el
puerperio . Durante la administración de esta infusión se debe controlar el reflejo
rotuliano, la frecuencia respiratoria que no debe disminuir de 14 por minuto, y
también se debe controlar la eliminación de orina y controlar la saturación de
oxigeno por medio del uso de un pulsoximetro.
El sulfato de magnesio se suspende si se detecta desaparición del reflejo
rotuliano, si hay depresión del estado de conciencia y disminución de la
frecuencia. Ante la toxicidad se debe administrar gluconato de calcio, 1 a 2
gramos vía endovenosa.
FINALIZACION DEL EMBARAZO
La culminación del embarazo va a depender del estado de gravedad de la
madre y el feto.
En la madre: se debe terminar con el embarazo si presenta preeclampsia severa,
disminución de las plaquetas a menos de 100,000 plaquetas/ mm3 alteración
progresiva de la función hepática y renal, DPP, persistencia de alteraciones
visuales, dolor de cabeza, dolor abdominal en el epigastrio, náusea o vómito.
En el feto: restricción del crecimiento intrauterino severo, prueba sin estrés no
reactiva, disminución del líquido amniótico, disminución de los movimientos
fetales, óbito fetal.
El parto vaginal es la mejor forma de culminación del embarazo en aquellas
madres que presentan preeclampsia sin criterios de gravedad, mientras que la
cesárea se indicara solo en casos estrictamente necesarios por las alteraciones
obstétricas de la madre.
Dependiendo de la gravedad de la madre o el feto se podrá definir la vía de
culminación del parto, teniendo en cuenta, además las complicaciones
obstétricas maternas como la presencia o no del trabajo de parto o la puntuación
de Bishop y la disponibilidad de soporte para la atención de las posibles
complicaciones dentro de la unidad.
COMPLICACIONES
16
En las mujeres gestantes con preeclampsia severa se pueden presentar:
hinchazón de pulmones, alteración respiratoria, DPPNI, CID, insuficiencia del
hígado o riñones; hematomas o rotura del hígado, enfermedad vascular cerebral,
ceguera cortical, desprendimiento de retina, crisis convulsivas eclámpticas y falla
orgánica múltiple.
PREVENCION
• Uso de aspirina en mujeres gestantes que presenten factores de riesgo
para presentar la enfermedad.
•Vigilancia nutricional para el control del peso.
•Solicitar pruebas de perfil hepático, renal y sanguíneo en laboratorio.
• Ecografía doppler para valorar la arteria uterina
•Incluir sulfato ferroso a partir de las 14 semanas, calcio 2 a 3 gramos a partir
de las 20 semanas y folatos desde el inicio del embarazo hasta las 14 semanas.
•Dieta rica en antioxidantes: La vitamina C y E son potentes antioxidantes que
eliminan radicales libres y otras que forman parte de las toxinas.
•Control prenatal adecuado con medición de la presión arterial en forma estricta
para evidenciar en forma precoz las alteraciones.
ECLAMPSIA
Es la presentación de una o más convulsiones generalizadas en mujeres
gestantes que están diagnosticadas con hipertensión inducida por la gestación
en ausencia de otras alteraciones neurológicas. Este cuadro amenaza la vida de
la madre y el feto. Realmente es un urgencia y debe buscarse la culminación
inmediata del embarazo.
Las convulsiones pueden presentarse en el embarazo, durante el parto o en
puerperio. La gravedad se produce por la permanencia de las convulsiones, del
compromiso de órganos múltiples y de la activación de la coagulación, las
17
complicaciones intracraneales más temidas son los hematomas y el edema
cerebral difuso con hipertensión endocraneana.
Al principio del ataque convulsivo, hay un corto periodo prodrómico denominado
eclampsismo que presenta las siguientes manifestaciones: trastornos nerviosos;
como excitabilidad acentuada y cefalea frontooccipital, elevación aguda de la
presión arterial, alteraciones visuales como visión doble, ceguera, mareos,
zumbido de oídos, hormigueo en la cara y las manos, dolor abdominal en el
epigastrio y boca seca (8). Las complicaciones que se pueden presentaron la
hipoxia severa por las recurrencias, el trauma materno y la neumonía por
aspiración.
El tratamiento consiste en prevenir la aspiración por lo cual se debe mantener las
vías aéreas libres de objetos que puedan ocluirla. La paciente debe ser acostada
hacia el lado izquierdo, y administrar oxigeno de 8 a 10 L/min.
La primera convulsión, dura poco, debe evitarse la aparición de nuevas
convulsiones mediante el uso del de sulfato de magnesio. Por ser más seguro y
efectivo que otros fármacos
El tratamiento definitivo de este cuadro es la terminación del embarazo, en
estos casos no importa la edad gestacional solo se busca reducir la agravación
de la gestante independientemente del tiempo del embarazo, para así aminorar
el riesgo de agravarse la enfermedad y minimizar las cifras la muerte materna.
El tipo de culminación del embarazo va a depender del tiempo de embarazo
materno, las condiciones cervicales, de la fase de trabajo de parto que se
presente y de la situación del feto.
Si la gestante se encuentra >32-34 semanas, se inducirá el parto con un cérvix
favorable, lo que evitara la prolongación de la inducción.
Si el embarazo esta en 32-34 semanas con un cérvix desfavorable se debe
iniciar la cesárea cuando haya pasado 15 a 20 minutos de la última convulsión
materna y el feto demuestre un trazado en el monitoreo adecuado.
.
18
En el puerperio se debe controlar y conservar las funciones vitales de la madre.
Controlar la presión arterial y seguimiento del volumen urinario. Las convulsiones
terminaran en unas horas o algunos días después del parto. Un parámetro que
indica mejoría es la eliminación de orina de 4 L/día o mas. El tratamiento
continuara por 24-48 horas en el puerperio.
La principal causa de muerte es el daño cerebral producido por hemorragia o
isquemia lo que puede dar lugar a secuelas neurológicas permanentes. Las
complicaciones como DPP, CID, fallo de los riñones, fallo del hígado, ruptura del
hígado, hemorragia intracerebral, ceguera transitoria, parada cardiorrespiratoria,
neumonía por aspiración, edema agudo de pulmón o hemorragia postparto se
resuelven tras la culminación del embarazo .
Las complicaciones para el feto son el parto pretermino,DPP o asfixia fetal. La
tasa de muerte perinatal es de 2-23 % y depende del tiempo del embarazo.
Este cuadro se puede repetir en 2% de gestaciones posteriores. (21)
SINDROME HELLP
Es una complicación donde se afectan diferentes sistemas del organismo de la
mujer gestante, se caracteriza por destrucción de los glóbulosrojos (H), aumento
de las enzimas en el hígado (EL) y disminución de las plaquetas (LP) . Se
desarrolla en aproximadamente el 0.1 a 0.8% de las gestaciones y en el 10-20%
de la mujeres que presentan preeclampsia severa/eclampsia.
Se presenta entre las semanas 27 y 37 con mayor frecuencia, solo el 10% de
los casos antes de las 27 semanas.
Los múltiples embarazos, edades mayores a 25, raza aria, y antecedentes de
pérdidas se califican como los factores para presentar dicha enfermedad.
.
Puede definirse como una enfermedad que se inicia por una anormal formación
de la placenta, debido a que la madre no se adecua inmunológicamente a la
19
presencia de la placenta, lo cual produce un inflamación aguda más grave que
en la preeclampsia y afecta primordialmente al hígado.
En la preeclampsia se presenta la invasión trofoblástica no completa de las
arterias espirales haciéndolas más cortas esto provoca que la placenta presente
isquemia y estrés oxidativo lo que ocasiona alteración en la salida y
metabolismodel óxido nítrico, prostaglandinas y endotelina hacia la circulación
materna. Todo esto produce daño en el endotelio de los vasos sanguíneos
agregación plaquetaria, disfunción endotelial, aumento de la presión y
finalmente disfunción de los diferentes sistemas maternos.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Clínica es variable, inicio rápido, algunas pacientes pueden encontrarse al
principio sin síntomas; en el 90 % de las gestantes los síntomas no son
específicos. La mayoría presenta dolor y distensión del abdomen, a predominio
de la región del epigastrio, hipocondrio derecho o la región debajo de las
costillas pudiendo presentarse como la única molestia hasta en el 50% de
enfermas. Muchas mujeres refieren además arcadas y malestar general los días
previos junto con aumento de peso y la hinchazón. Menos frecuentemente se
presenta el dolor de cabeza, alteraciones visuales, color amarillento en la piel y
acumulación de agua en los intestinos. El aumento de la presión y las proteínas
en orina se pueden observar en más o menos el 85 % de los casos. Un 20% de
los casos severos presentan presión arterial normal.
DIAGNOSTICO
Básicamente se da por los resultados de laboratorio y no por la clínica que se
presenta, pero ellas nos darán el grado de la gravedad de la enfermedad y el
camino a seguir para el tratamiento..
La alteración más importante son la anemia hemolíticamicroangiopática que
presenta esquistocitos (hematíes fragmentados) en frotis de sangre periférica,
también se observa el aumento de LDH (>600UI/L) y disminución en los valores
séricos de haptoglobina (< 1gr/l).La disminución de plaquetas (<150x109/L) se
20
presenta secundaria al consumo y adhesión plaquetaria en el endotelio
lesionado.
La destrucción de los hematíes y el daño hepático trae como consecuencia la
elevación de las enzimas en el higado. Para evaluar la disfunción hepática se
considera a la elevación de la Aspartatoaminotransferasa (AST),
Alaninoaminotransferasa (ALT) y Deshidrogenasa láctica (DHL). El 30% pueden
mostrar aumento de Fosfatasa alcalina (FA) y Gammaglutamil-transpeptidasa
(GGT). Sin embargo en la mayoría de las pacientes lafunción hepática se
mantiene normal dado que la necrosis es focalizada. (22)(23)
CLASIFICACION
Clasificación de Sibai o de Tennessee
PARAMETROS CANTIDAD
Deshidrogenasa Láctica mayor o igual a 600 U/l,
Aminotransferasa mayor o igual a 70 U/l
Conteo de plaquetas menor o igual a 100 000/mm3
Cuadro 1
Clasificación de Martín o de Mississippi
CLASE NUMERO DE PLAQUETAS
1 menor de 50 000/mm3
2 entre 50 000 y 100 000/mm3
3 mayor de 100 000/mm3B
Cuadro 2
21
CUADRO CLINICO
Diferenciar el Sindrome HELLP de la preeclampsia severa es difícil pues no hay
un síntoma o signo que nos ayude en esto. El 70% se produce antes del parto y
el 30% en las primeras 48 horas después del parto. 79% de las pacientes
diagnosticadas desarrollan Sindrome HELLP en el posparto. (24)
Las manifestaciones clínicas son diferentes y no especificas para este cuadro.
Presenta inicio agudo, y a veces las gestantes no presentan ningún síntoma. Se
presenta dolor en el epigastrio o cuadrante superior derecho de tipo cólico e
inestable en el 65-90% de todos los casos, malestar general 90%, arcadas en
35-50% alteraciones visuales en 20% y dolor de cabeza de pocos días de
evolución en 60%. En 50% antes de presentarse la enfermedad se presenta
hinchazón generalizada y aumento excesivo de peso. Se presenta con menos
frecuencia: convulsiones, aumento de bilirrubina, sangrado digestivo, sangrado
por vías urinaria o sangrado en las encías además de dolores musculares
esporádicos. Al examen físico se puede encontrar que el 20 % presenta presión
normal, el 30% presenta preeclampsia leve y el 50% preeclampsiasevera.En
consecuencia para síndrome HELLP no son definitorios, en el diagnostico, la
presencia de hipertensión, proteinuria y la hinchazón que si son importantes para
definir la preeclampsia
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El síndrome HELLP se puede confundir con una gran variedad de cuadros.
Entre los más importantes a tener en cuenta tenemos:
Purpura trombocitopenica:.
Síndrome urémico hemolítico:
Hígado graso
Síndromeantifosfolipidico:.
22
COMPLICACIONES
Complicaciones maternas: en este síndrome se aprecia alta morbilidad y muerte
de las madres en las cuales se presenta, lo que varía entre 0-24%, dependiendo
principalmente de la rapidez con la que se realice el diagnostico. En la madre los
órganos afectados son riñones, hígado y cerebro y con menos frecuencia se
presentan complicaciones cardiorrespiratorias .En estas pacientes la morbilidad
y la muerte materna es más frecuente que en aquellas que presentas
preeclampsia severa sin síndrome HELLP. La morbilidad de la madre está
relacionada con a CID, abruptioplacentae, insuficiencia renal aguda, edema
pulmonar, hematoma hepático subcapsular y desprendimiento de retina.
Complicaciones en el feto: La muerte de los neonatos es muy alta y varía entre
30 a 40%.siendo la principal causa de muerte los partos prematuros, la
abruptioplacentae y el sufrimiento del feto dentro del útero (25). Los niños
pueden tener leucopenia entre el 9.7 y 38% y trombocitopenia entre 26 y 34% a
lo largo de su desarrollo.
MANEJO
El tratamiento definitivo es el parto, pero la conservación de la vida del feto
dependerá del tiempo de embarazo, lo que crea un dilema al momento de decidir
la culminación del embarazo inmediatamente o esperar a conseguir que el feto
presente madurez en los pulmones.
En el 60 % de los casos será necesaria la culminación del embarazo por medio
de la cesárea.
En gestaciones mayores de 34 semanas, el término del embarazo dependerá de
las condiciones obstétricas maternas. Cuando nos encontramos ante un
gestación de 24 y 34 semanas podemos administrar corticoides y madurar los
pulmones fetales y programar la culminación del embarazo luego de las 48 horas
como máximo, evaluando a cada gestante en forma particular pues aumenta el
riesgo en la gestante de edema pulmonar, insuficiencia de los riñones, CID y
DPP .Generalmente se puede observa mejoría en el conteo de las plaquetas y el
numero de los valores de las enzimas del hígado a las 48 horas posteriores a la
23
culminación del embarazo. Si en el puerperio todavía permanecen estas
alteraciones o van en aumento hasta después de las 96 horas deberá
sospecharse que se presenta un cuadro de falla orgánica múltiple u otras
complicaciones relacionadas al puerperio. (26)
Para el tratamiento se debe tener en cuenta:
1) Administración de dexametasona 10mg/12 IV antes del término del
embarazo, durante el parto y en el puerperio, hasta que las plaquetas alcancen
números de 100.000 células/µL y luego 5mg/12 IV cada 12 horas hasta que la
paciente este estable; el uso de corticoides aumenta el número de plaquetas
antes del parto y para disminuye el riesgo de sangrado abundante en el
puerperio en pacientes con disminución de plaquetas grave. Para la maduración
de los pulmones fetales se debe usar Betametasona
2) Administración de sulfato de magnesio según protocolo
3) Tratamiento de la presión arterial .
Plasmaféresis:
Si los valores de bilirrubina o creatinina y las plaquetas disminuyen en valores
muy graves, luego de las 72 horas del parto se puede realizar la transfusión de
plasma fresco congelado lo cual nos ayudara en el síndrome HELLP tipo 1.
CUIDADO DEL NEONATO:
Las mujeres que presentan embarazos de 24 a 34 semanas complicados con
Sindrome HEllP presentan un gran riesgo de obtener fetos prematuros y con
bajo peso. En estos casos el uso de corticoides será un aliado en la rapidez de la
madurez del pulmón fetal y ayudara en la disminución del riesgo de presentar el
cuadro de enterocolitis necrotizante y hemorragia intraventricular.Se debe hacer
el conteo de rutina del número de plaquetas en el recién nacidoporque aumenta
el riesgo de hemorragia intraventricular, además se debe vigilar más
cuidadosamente a estos neonatos por La inestabilidad cardiorrespiratoria que
puede presentar.
24
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26. Eduardo Roberto Malvino. Actualizacion sobre el síndrome hellp.Clinica y
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CAPITULO II: CASO CLÍNICO
27
II.1 Introducción
A nivel mundial el 10 % de embarazos se complican con trastornos hipertensivos
teniendo entre ellos a la preeclampsia, eclampsia, por lo que esto significa un
problema dentro del sistema de salud. .En el Peru actualmente las cifras de
razón de muertes se encuentra en 93 x 100,000 nacidos vivos, habiéndose
disminuido grandemente en comparación con años anteriores, pero a pesar de
ello, todavía se debe tener presente que la madre gestante está expuesta al
riesgo de morir por causas de la alteración de la presión arterial. Estas
alteraciones se encuentran como segunda causa de muerte en las madres
gestantes, lo cual nos hace evidente la dificultad en el acceso de ellas a los
establecimientos de salud y nos aumenta las brechas entre los diferentes
estratos sociales.
Estas complicaciones producen número alto de muertes en mujeres gestantes.
Las complicaciones aparecen en cualquier momento de la gestación, siendo en
su mayor parte prevenibles o tratables. Algunas ya están presentes antes, y se
agravan con la gestación, si no son tratadas a tiempo o diagnosticadas en forma
precoz durante la atención prenatal.
La atención prenatal durante la gestación es muy importante y debe ser
accesible para todas aquellas mujeres que se encuentran en el estado de
gestación, además deben tener derecho a una atención del parto que respete
sus costumbres, es decir con adecuación cultural y tener un buen seguimiento
en el puerperio.
El caso clínico a discutir ,se presentó en un Hospital de la ciudad de Lima, de
una mujer con 4 embarazos de 32 años de edad quien tuvo 6 atenciones
prenatales atendida en un Centro Materno Infantil y que viene por acompañada
por una amiga, refiere tener dolor agudo en el abdomen y dolor de cabeza
28
intensa, teniendo como diagnostico síndrome HELLP lo que conlleva a la
muerte de la gestante.
II.2 Objetivos
Describir el manejo de un caso clínico de muerte materna asociada a
preeclampsia severa como modelo de aprendizaje en la práctica diaria
Conocer los pasos transcurridos desde la presencia de la gestación hasta
la muerte de la paciente, de manera de identificar puntos críticos en el
manejo de preeclampsia severa
II.3 Presentación del caso
1) DATOS GENERALES:
Apellidos y Nombres: I.CH. M
Edad: 32 años
Ocupación: Ama de casa.
Grado de instrucción: Secundaria incompleta
Estado civil: casada
Procedencia: Apurímac. Vive en Lima hace 10 años
2) ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:
Antecedentes Obstétricos
G 4P2012
G1: Aborto Espontáneo
G2: Parto eutócico domiciliario, RN a término, gestación y parto sin
complicaciones. Atendido por partera
G 3: Cesárea en hospital de Apurimac
G4 : Actual
FUR: 29/Diciembre/2015
29
FPP:07/Octubre/2016
EG: 37 ss
# CPN: 06 en el Centro de Salud Materno Juan Pablo II
Antecedentes Familiares
Familiar entrevistada manifiesta que desde las 30 semanas de gestación que
acudió al centro Materno Infantil Juan Pablo Segundo presento un “incremento
de calor” y pensaba que estaba con fiebre por la cual toma analgésicos.
Acuden al Centro Materno infantil por el incremento de dolor abdominal difuso,
por la cual se le da referencia al Hospital Nacional María Auxiliadora. Sin
embargo, ella no le toma importancia y no acude.Cuando estos síntomas se
exacerban después de 5 semanas, ella misma acompañada de una amiga de la
parroquia, decide ir a emergencia del Hospital.También refiere que paciente
presenta familiares con hipertensión arterial.
Controles Prenatales
Primer control Prenatal (16/Abril/2016)
Evaluación Clínica: Peso: 54.500 kg. Talla: 153 cm. PA: 100/60 mmHg.
Examen de Mamas: Blandas simétricas
Abdomen: Altura uterina: 13 cm. FC Fetal: 146 por minuto
Genitales Externos: normales Tacto Vaginal: Orificio externo descenso
Miembros Inferiores: No edemas
Diagnóstico: 1) Gestante de 15 Semanas por Ecografía. Primer control y 2)
Gestante normal por IMC.
Plan de Trabajo: Plan de parto, Tamizaje de violencia familiar, Toma de PAP
Tercer control prenatal (16/Junio/2016)
Presenta aumento de sueño.
A la evaluación clínica: Peso 57.700kg TO: 36,5OC PA: 100/50 mm Hg
30
AU: 21 cm. FCF: 154 por minuto Movimientos fetales: presentes ++
Miembros inferiores: sin edemas.
Diagnóstico: 1) Gestante de 24 semanas. Tercer Control y 2)D/C Retardo del
crecimiento intrauterino
Visita Domiciliaria: 17/Julio/2014. Se realiza Plan de Parto II efectivo y se
entrevistó a la gestante, sin presencia de familiares
Sexto control prenatal 05/Setiembre/2016
Refiere estar en tratamiento médico particular por problema en la garganta
Examen Físico: Peso: 63.700 kg TO:36.5OC
Presión Arterial: 110/80 mm Hg 120/80 mm Hg
Altura uterina: 31 cm. Frecuencia Cardiaca Fetal: 140 por minuto
Movimientos fetales: presentes + Feto: longitudinal cefálica
Prueba tira reactiva: Positivo +
Diagnóstico: 1) Gestante de 36 semanas. Sexto control
Tratamiento: Sulfato Ferroso + ácido fólico V.O 01 tableta por día. (7 tabletas).
Interconsulta a Ginecología. Se solicita TGO, TGP, creatinina, Recuento de
plaquetas, Proteinuria en orina de 24 horas
3) INGRESO A CMI JUAN PABLO II:
FECHA Y HORA: 10/setiembre/ 2016 08:35 hrs
Paciente gestante ingresa por dolor intenso de abdomen y sensación
térmica al servicio de emergencia de centro de saludl. Refiere que estuvo
tomando antibióticos por infección urinaria. Enseña carnet de atención
prenatal y se observa anotación de derivación a Hospital por presentación
de dolor en la 30 semana de gestación.
4) EXAMEN CLINICO, EVOLUCION Y MANEJO EN EMERGENCIA
31
10/Setiembre/2016 Hora: 08:35 am
Ingresa en REG, con PA: 110/70mmhg, P: 72x´, FR: 28x´, T°: 38.2°C, Al
examen:
Tórax: ACV: normal, AR: normal
Abdomen: AU:32 cm, FCF: 134x´, SPP: LCI , DU: esporádica
Genitourinario: TV: sin modificaciones cervicales
PPL: + lado izquierdo
Neurológico: ROT: ( - )
MMII: edema: +/++
Impresión Diagnóstica:
Gestante 36ss no fase activa de Labor de Parto
Evolución:
Hioscina 20mg 1amp
Observación
Destino: Reposo
Evolución:10 Setiembre 2016Hora: 10:00hrs
SUBJETIVO: Paciente refiere continuar con dolor epigástrico
permanente de regular intensidad. Refiere Contracciones Uterinas
Objetivo: Paciente quejumbrosa, ansiosa, ligera palidez
PA: 150/110 mmHg P: 70 x’
Corazón: Normal Pulmones: Normales
Abdomen: Dolor en epigastrio, RHA ( + )
Impresión Diagnóstica:
Multigesta de 36 semanas
Enfermedad Hipertensiva del Embarazo : D/C Preeclampsia Severa
D/C Colecistopatía
Tratamiento:
Sintomáticos
32
Cloruro de sodio 9°/°° 10000cc ,pasar a chorro 300cc luego a 30gts
x ‘
Monitoreo materno y fetal estricto
Laboratorio: Protocolo de Preeclampsia
Hora: 10:30hrs
PA : 150/110 mmHg Pulso : 96x’ T° 37°c FR : 28x’
FCF: 100-110 x’ DU: 1/10 D: 20¨
Tratamiento:
Evaluada por Gineco obstetra e indica antihipertensivos, manejo
de clave azul y referencia a Hospital de Apoyo María Auxiliadora
Hora: 11:00 hrs
Diagnóstico de Referencia:
Gestante de 36 semanas por FUR
EHE : Preeclampsia Severa
Emergencia de Ginecoobstetricia del HAMA
Se decide hospitalización para estabilización y culminación del embarazo.
Ingresa con diagnóstico de Multigestade 37ss x FUR, EHE: Eclampsia.
Durante la estancia en emergencia la paciente sufre una ataque de
convulsiones por la cual se administra sulfato de magnesio,
antihipertensivo (Metildopa 1gr VO c/12 hrs), soporte de O2 por CBN a 5
Lt x´, y ATB de amplio espectro. Solicitan I/C a UCI y exámenes de
laboratorio y transferirla de urgencia a UCI
10/Setiembre/2016
Es reevaluada con resultados de exámenes de laboratorio:
Examen de orina: Leucocitos 15 a 18 XC, Piocitos: +, albumina
+++.
33
Glucosa: 96mg/dl.
Creatinina: 0.7 mg/dl.
Bilirrubina total: 2.1 mg/dl.
Bilirrubinas directas: 0.2 mg/dl.
Bilirrubinas indirectas: 1.9 mg /dl.
TGO: 800 U/L.
TGP: No hubo reactivo
DHL : 734 U/L
Ácido úrico: 8.8 mg/dl
Hb: 14.0 g/dl – Hto:42%
Plaquetas: 60.000 /mm3
TP: Reactivo agotado.
Hemograma: leucocitos: 10.800 mm3, Ab:9, Seg:78, Eo: 0, Bas:0,
Mn:0, Linf:13. Reportan esquistocitos al frotis
Paciente pasa a SOP con Diagnostico preoperatorio de Eclampsia y
Síndrome Hellp, PA: 140/90mmhg, FC: 96x´, Sat. O2 100%, FIO2 40 %.
11/Setiembre/2016
Realizan Cesárea y hallan liquido ascítico en cavidad abdominal
aproximadamente 200cc no hay signos de ruptura hepática, se obtiene
RN con liquido meconial espeso, circular simple a cuello, sexo masculino,
peso 2700 gr Apgar 2 al minuto y 6 a los 5 minutos.
Luego de intervención quirúrgica indican transfusión de 2 unidades de
plasma fresco congelado, paciente que cursa con plaquetopenia y
evidencia de daño renal y hepático pasa a UCI para monitoreo
neurológico y hemodinámico.
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5) EVOLUCION POST OPERATORIA EN UCI
11/Setiembre/2016 ( mañana) 11/Setiembre/2016(tarde)
Evolución
Paciente ingresa a UCI a las
12:40 AM, con efecto residual
anestésico, con O2 5lt x´,
palidez marcada, edema +/+++, y
diuresis conservada.
Signos vitales:
PA: 87/47, PAM: 55 , FC:72x´,
FR: 17x´.
Manejo:
Continúan tratamiento con :
ClNa 9% x 1000cc + sulfato de magnesio 10 gr. a 100cc /hr.
Alfametildopa 1gr VO C/12 hrs. Inician corticoterapia:
Dexametazona 8 mg EV C/12 hrs.
Ceftriazona + Ciprofloxania EV
Paciente inconsciente, ,
edema +++/+++, con palidez
marcada y anuresis
Signos vitales:
PA: 92/52, PAM: 60 FC:80 x´,
FR: 20x´.
Manejo:
Continúan con tratamiento
Exámenes
auxiliares
11:40 hrs 14:36 hrs
Plaquetas 15.000/mm3 30.000/mm3
Creatinina 0.5 mg/dl 2.2 mg/dl
Urea 26 mg/dl 42 mg/dl
TGO 820 U/L 166 U/L
TGP - -
DHL 1820 U/L 1759 U/L
Bilirrubina 1.4 mg dl -
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total
Bilirrubinas
directas
1.2 mg/dl -
Bilirrubinas
indirectas
0.2 mg/dl -
Hb 8.6 g/dl 8.4 g/dl
Hemograma Leucocitos 19.600xmm3 , Ab:17,
Seg:72,Eo 0, Bas:0, Mn:1, Linf:10
Leucocitos 18.000xmm3 ,
Ab:16, Seg:78,Eo 0, Bas:0,
Mn:1, Linf:10
6) FALLECIMIENTO DE PACIENTE
La paciente Fallece el 12/Setiembre/ 2016, con los siguientes diagnósticos
Conclusiones :
Muerte Materrna Directa
Muerte Materna Evitable
Causa BasicaPreeclampsia Severa
Causa final SindromeHellp
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II.4 DISCUSION DEL CASO CLINICO
El presente caso clínico se trata de una muerte materna asociado a la
complicación de la preeclampsia conocido como síndrome HELLP
El HELLP es una complicación grave de la PE y presente en aproximadamente
20% de las mujeres con PES. La PES se asocia a una tasa de mortalidad y
morbilidad materna de 0,2% y 5% respectivamente.
En el Perú la incidencia de pre-eclampsia oscila entre el 5 a 7 % de todos los
embarazos. En el Instituto Nacional Materno Perinatal en el periodo 2006-2012 la
pre-eclampsia fue la primera causa de mortalidad materna (65%).
Las mujeres que desarrollan PES y HELLP tienen 3 a 25 veces mayor riesgo de
complicaciones graves como coagulación intravascular diseminada (15%), falla
renal (3%), edema pulmonar (8%), hemorragia intracraneana (1,5%),
requerimiento de transfusión sanguínea (25%) y desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta (4,1-22,9%) que un embarazo no complicado5. A largo
plazo, aproximadamente 20% desarrollará hipertensión o microalbuminuria,
además de aumento del riesgo de morir por enfermedad cardiovascular,
especialmente en aquellas con PES de inicio precoz. Desde el punto de vista
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fetal, la mortalidad perinatal de la PES varía entre 3,9 a 16,6% entre las 24 a 34
semanas y 71 a 100% antes de las 25 semanas manejadas en forma
expectante, mientras que el HELLP reporta una mortalidad perinatal de 22,6%
(5-8). Se estima que el diagnóstico oportuno de HELLP permitiría evitar estas
complicaciones.
Diversos estudios han demostrado que el sulfato de magnesio es la terapia de
elección para tratar las convulsiones, con una dosis de impregnación de 4 a 6 g
diluidos en 100 mL de solución cristaloide, seguida de una dosis de
mantenimiento de 1 a 2 g por hora, las convulsiones recurrentes deben ser
tratadas con un bolo adicional de sulfato de magnesio de 2 g. Tal como lo
menciona la evidencia científica, el manejo realizado en el primer
establecimiento de salud luego del diagnóstico fue adecuado, aplicando la clave
azul y decidiendo la referencia a un nivel de mayor complejidad.
Este caso describe una enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo que
probablemente curso con pre-eclampsia no diagnosticada a tiempo y que con
llevo a presentar sus complicaciones más graves, un cuadro de Eclampsia y
Sindrome HELLP. Este caso nos muestra las dificultades diagnósticas que se
producen desde los controles prenatales, realizados en el centro de salud Juan
Pablo II ,y a pesar de tener 6 CPN no se evidenciaba incremento de presión
esto se debería presumiblemente a la descalibración de los equipos del
consultorio.
En la emergencia del centro de saluda a pesar de que la gestante presenta
dolor abdominal en el epigastrio no es diagnosticada como enfermedad
hipertensiva del embarazo ni tratada adecuadamente. Esto evidencia que el
personal de salud que recibió a la gestante tiene pocos conocimientos en
relación a este tipo de cuadro.
Asimismo, la paciente por presentar molestias recurre a la farmacia y toma
analgésicas, evidenciando que los CPN no se crearon la adherencia para poder
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regresar al centro de salud y ser atendido. Al parecer se trataría de una infección
urinaria severa, ya que cuando ingresa al Hospital presentaba fiebre elevada
corroborada por el hemograma.
Un tema importante es mencionar que desde el ingreso al CMI Juan Pablo II, los
signos y síntomas de la gestantes no fueron detectados a tiempo por el persona
de salud, teniendo retraso en el diagnostico lo cual agravo el cuadro que
presento la gestante y también demoro la referencia al nivel de mayor
complejidad.
La gestante no le dio la debida importancia a la referencia por lo cual no acudió
al hospital y solo cuando presento gravedad por el dolor toma la decisión de ir al
establecimiento de salud. Es importante mencionar que el 6° CPN se realizó el
05 de setiembre y después de 5 días la gestante acude al centro materno infantil
con signos de preeclampsia.
Cuando ingresa al hospital de emergencia, ya tenía el diagnóstico correcto pero
se presenta la convulsión lo cual agrava el cuadro y no se da el tratamiento
adecuado.
Otra demora está en la espera de resultados de laboratorio por lo que recién al
día siguiente se realiza la cesárea cuando la paciente esta complicada, teniendo
como resultado finalmente la muerte materna y un neonato en muy malas
condiciones.
II.5 CONCLUSIONES
Existe demora por parte de la paciente en reconocer el dolor abdominal
severo como señal de peligro en casos de eclampsia severa, lo cual
retrasa su asistencia al Hospital nacional de referencia
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El establecimiento de salud a pesar de identifica pacientes de alto riesgo
obstétrico no hace el seguimiento domiciliario que permita verificar la
asistencia al establecimiento de mayor nivel y así evitar la mortalidad por
muerte materna.
Se presentó un cuadro de muerte materna por síndrome HELLP
presentando las características típicas de esta patología en la paciente, la
cual acudió en un estado tardío la emergencia del Hospital
Se observó una demora en la cesárea para no continuar con la gestación
y mitigar el síndrome HELLP.
.
II.6 RECOMENDACIONES
Implementar y socializar las Guías Nacionales de atencion de las
Emergencias Obstetricas desde el primer nivel de atención a fin de hacer
un diagnóstico precoz y adecuado de las enfermedades que se puedan
presentar en las mujeres gestantes.
Mejorará la atención prenatal en los establecimientos donde se realicen,
dándole el enfoque de reenfocada con participación del equipo
multidisciplinario para un adecuado trabajo.
Hacer mantenimiento periódico del instrumental que se utilizara para la
atención de la gestante : tensiómetro, equipo de ultrasonido, balanza,
tallimetro y otros
Establecer e iniciar protocolos de seguimiento domiciliario de pacientes,
priorizando a aquellas gestantes que presenten factores de riesgo y a las
que se les realizo la referencia para el cumplimiento de estas.
Fortalecer la comunicación de los procesos de referencia y
contrareferencia.
