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FARMESFármacos Moduladores de la Enfermedad
Mayra Alejandra Porras Reyes 90192Laura Nathalie Nevarez Juarez 90306Ricardo Martínez Barraza 82199Miguel Angel Chavez PugaMaria Olivia Rodriguez Lopez
Nosología de ReumatologíaDra. Elisa Barrera
INTRODUCCION
Se denomina Fármacos Modificadores de Enfermedad a aquellos capaces de retrasar o evitar la destrucción articular y preservar la integridad y función articulares.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden aliviar los síntomas de la AR, pero no modifican el curso de la enfermedad.
Los glucocorticoides si han demostrado, además de la mejoría sintomática, retrasar la progresión radiológica, pero, por sus efectos secundarios no son apropiados para el tratamiento a largo plazo de la AR.
No existe una clasificación aceptada universalmente de la mayoría de los fármacos utilizados en enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas, ni una clara distinción entre los fármacos incluidos como fármacos modificadores de enfermedad o como inmunosupresores.
La artritis reumatoide es una enfermedad crónica sistémica, de causa desconocida.
La inflamación poli articular que caracteriza a esta enfermedad conduce a la destrucción progresiva de las articulaciones con aparición de deformidades y pérdida de función articulares.
Esta enfermedad cursa también con manifestaciones extra articulares, observándose así mismo un acortamiento de la esperanza de vida de los pacientes.
En la actualidad no existe un tratamiento curativo, siendo el objetivo del tratamiento suprimir, de forma precoz y mantenida, la actividad de la enfermedad, con lo que se reduce o evita la lesión articular y la perdida progresiva de la capacidad funcional.
La identificación de la AR en las fases iniciales es importante y difícil.
Se hace difícil diferenciar en los pacientes la AR de reciente comienzo de otros tipos de artropatías inflamatorias.
Es un pro fármaco derivado del isoxazol, actúa inhibiendo la dihidro-orato deshidrogenasa.
luego de su absorción es rápidamente transformado en la submucosa intestinal, hígado y plasma.
LEFLUNOMIDA
El A77-1726 inhibe la dihidro-orotato deshidrogenasa, limitando la síntesis de pirimidinas necesarias para la proliferación celular de los linfocitos T y B24.
Activación de la proteína p53
La leflunomida podría disminuir la actividad de las tirosincinasas. suprimir la acción de NFkB28 y contribuir a la inhibición del contacto intercelular al disminuir la glicosilación de moléculas de membrana. Todo ello conduciría a la disminución de la producción de citocinas proinflamatorias y aumento de las antiinflamatorias
del Sistema Nacional de Salud. Volumen 33, Nº 4/2009Uso de fármacos modificadores de la enfermedad en artritis reumatoideCésar Hernández García. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Reumatología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. Profesor Asociado de Medicina, Universidad Complutense, Madrid.
Ana M. Ortiz, Isidoro González-Álvaro y Armando LaffónMecanismos de acción de fármacos modificadores de la evolución de la artritis reumatoideServicio de Reumatología. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.
Vida media 15 – 18 días Los efectos adversos más frecuentes son la diarrea
(hasta un 17%), nauseas (9%) y dolor abdominal (6%). También son frecuentes las infecciones respiratorias altas (hasta un 15%). Es hepatotóxica y puede producir elevación de enzimas hepáticas en un 5%.
Otros efectos menos frecuentes son hipertensión, cefalea, vértigo y alopecia. se han descrito casos de aplasia medular tanto en el contexto de monoterapia con leflunomida sobre todo, en tratamientos combinados con metotrexato.
Monitorización : Se recomienda controlar el hemograma y los enzimas
hepáticos cada 2-4 semanas durante los primeros seis meses de tratamiento y posteriormente cada 8 semanas. Ana M. Ortiz, Isidoro González-Álvaro y Armando Laffón
Mecanismos de acción de fármacos modificadores de la evolución de la artritis reumatoideServicio de Reumatología. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.
ORO INTRAMUSCULAR
Ana M. Ortiz, Isidoro González-Álvaro y Armando LaffónMecanismos de acción de fármacos modificadores de la evolución de la artritis reumatoideServicio de Reumatología. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.
El efecto terapéutico fundamental de las sales de oro parece ejercerse sobre los neutrófilos y monocitos, en los que se produce una acumulación selectiva del fármaco. La disminución de la producción de IL-1, IL-6, TNF e IFN-g es la consecuencia de su efecto sobre los monocitos
Por otra parte, parece que las sales de oro pueden inhibir directamente la unión del ADN a los factores de transcripción, como NFkB41, y disminuir la proliferación de sinoviocitos.
Ana M. Ortiz, Isidoro González-Álvaro y Armando LaffónMecanismos de acción de fármacos modificadores de la evolución de la artritis reumatoideServicio de Reumatología. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.
Efectos adversos Mielosupresion toxicidad muco-cutánea, trombopenia (1-
3%) agranulocitosis y pancitopenia (<0,5%). Proteinuria, microhematuria y síndrome nefrótico, disgeusia y sabor metálico y reacciones post-inyección: una de tipo vasomotor y comienzo rápido (reacción nitritoide) con debilidad, náuseas, mareos, vómitos, sudoración y enrojecimiento facial. Mucho más rara es la toxicidad pulmonar (neumonitis por hipersensibilidad, bronquiolitis obliterante).
La monitorización incluye hemograma completo, creatinina y análisis de orina cada 4 semanas en los 6 primeros meses y trimestral posteriormente.
del Sistema Nacional de Salud. Volumen 33, Nº 4/2009Uso de fármacos modificadores de la enfermedad en artritis reumatoideCésar Hernández García. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Reumatología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. Profesor Asociado de Medicina, Universidad Complutense, Madrid.
POSOLOGIA
Farmaco Comienzo de accion Dosis de carga
Dosis de mantenimiento
Leflunomida 1-2 meses 100mg/ dia/3dias
20mg/dia- 10mg
Oro IM 3-6 meses 25-50mg/2-4 sem
Oro VO 4-6 meses 3mg/12hrsMinocilina 1-3 meses 100mg/12hrs
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REUMATOLOGIA MANUAL SER DE REUMATOLOGIA 4A EDICION, EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA, ESPAÑA 2004, PG:136-137
AntipaludicosEficacia menor Menor
toxicidad
FAME
Mejora sintomas de AR en casos de comienzo reciente y escasa actividad inflamatoriaComienzo de accion desde 1 a 6 meses del inicio
EFICACES reumatismo palindromico, Apso, LES, sx de sjogren y dermatomiositis
Efectos secundariosRetinopatiaNo exceder dosis <4mg y < 6.5 mg/k/d
Los mas utilizados son:
Interfiere en el procesamiento antigenico Inhibe enzimas lisosomales Inhibe liberacion de IL-1 Inhibe la respuesta linfocitaria y
polimorfonuclear Comienzo de accion de 2 a 6 meses Dosis usual de mantenimiento 200 mg/12hrs
Hidroxicloroquina (HCQ)
Dosis de 2
50 mg/dia ( 3.5 mg/kg de peso) Efecto antiinflamatorio, inhibe activacion de
linfocitos, monocitos y produccion de factores mediadores de la inflamacion
Usos: artritis reumatoide y lupus eritematoso sistemico principalmente
Cloroquina (resochin)
mesesToxicidad a monitorizar
Lesion macular
En pacientes >40@ con
enfermedad ocular previa
En la exploracion
debe interrogarse
cambios visuales, realizar examen
campimetrico y fondo de ojo
cada 6-12 meses
Inmunosupresores Mas utilizados en artritis reumatoide:
Ciclofosfamida
Azatioprina
En la AR se reservan en casos refractarios y complicaciones
severas
Antimetabolito de las purinas que inhibe la sintesis de acidos nucleicos
< toxico que la ciclofosfamida Absorcion oral es en 24 hrs Util en el tx de : miopatias inflamatorias, LES,
enfermedad ocular de BehcetComienzo de accion de 2 a 3 meses
Azatioprina
Mecanismo de accion• Inhibe sintesis de
acidos nucleicos• Inihibe inmunidad
celular y humoral• Disminuyen cifras de
linfocitos T y B• Inhibe sintesis de
inmunoglobulinas y lin B
• Inhibe actividad de la natural killer
Dosis • Inicialmente dosis de
25 a 50 mg por una semana
• Se aumenta dosis 0.5 mg/kg de peso y dia cada 4 a 8 semanas
• Se deben alcanzar los 2 -3 mg/kg de peso
Efectos secundarios• El principal es
supresion de la medula osea con leucopenia
• GI: nauseas, vomitos y diarreas obligan a suspension en el 10%
Dosis de mantenimiento 50-
150 mg/dia
Control El objetivo principal es disminuir la incidencia y
gravedad de la mielosupresión y sus complicaciones (sepsis, anemia grave y hemorragia). Debe vigilarse también la hepatotoxicidad y posible aparición de enfermedad linfoproliferativa.
Se aconseja determinación basal de hemograma, con plaquetas, creatinina, GOT y GPT, repitiendo el hemograma cada una a dos semanas, cuando se realicen cambios en la dosis, hasta que éste se estabilice, y luego cada uno a tres meses.
Agente alquilante une y altera la funcion del DNA con citotoxidad
Produce linfopenia de celulas T y B Inmunosupresor mas eficaz en tx de LES Util tambien en: vasculitis necrotizantes
sistemicas, neumonitis intersticial, artritis reumatoide, miopatias inflamatorias y esclerodermia
Ciclofosfamida
DOSIS
De u 1 a 3 meses
Via IV en bolos de 0.75 a 1 gr/m2
VO 2 mg/kg
respuesta de 2 a 3
sem
Sistema digestivo: náuseas y vómitos, anorexia y menos frecuentemente, malestar o dolor estomacal y diarrea.
Piel y anexos: la alopecia es común. Ocasionalmente puede ocurrir rash cutáneo; también pueden presentarse modificaciones en la pigmentación de la piel y cambios en las uñas.
Sistema hematopoyético: se presenta Ocasionalmente los pacientes tratados con ciclofosfamida presentan trombocitopenia o anemia
Sistema urinario: pueden desarrollar cistitis hemorragica y fibrosis de vejiga urinaria
Sulfasalacina
1930
1950
1980
Se sintetiza.
Utilización como
tratamiento de AR
Artritis reumatoide
Artritis psoriasica
Artritis cronica juvenil
Espondiloartritis
No solo controla las manifestaciones clinicas,
impide la progresion radiologica de la enfermedad.
Mecanismo de acción desconocido.
Inhibición de linfocitos
Disminución de síntesis de
factores inflamatorios por
los leucocitos
Inhibición de la absorción de sustancias
necesarias para maduración de
células del sistema inmune
Interacciones medicamentosas ADMINISTRACION: Via Oral
No administrar con preparados que contengan hierro. Con Gluconato calcico, colestiramina o AB de alto espectro.
Disminuye los niveles de Digoxina
Interfiere con el uso de anticoagulantes, antidiabeticos orales y fenitoina.
Posología Forma de presentación: Comprimidos de
500mg
Dosis: 2gr. al día en adultos (1000 mg/12 hrs) Inicio de accion: 1-3 meses Indicaciones Efectos adversos: Gastrointestinales.
Alteraciones mucocutaneas, alteraciones hematologicas
Micofenolato de Mofetilo Profármaco del ácido micofenólico, un
inmunsupresor de última generación de uso muy específico. Inhibe la síntesis “de novo” de guanosina.
Se ha empleado con éxito en
la nefritis lupica.
Dosis: 1-2 gr por día
Costo: $1000
En la células inmunes: Inhibe selectivamente la proliferación de linfocitos T y B y monocitos/macrófagos. Disminuye la expresión de las moléculas de adhesión
(selectinas) en linfocitos y monocitos/macrófagos al inhibir su glicosilación.
Esto determina: Inhibición de la migración de linfocitos y
monocitos/macrófagos desde la circulación a la zona de inflamación y su adhesión y activación del endotelio.
Inhibición de la interacción entre las células presentadoras de antígeno y el linfocito.
Inhibición de la interacción del linfocito efector y las células “blanco”.
Efectos adversos
Sintomas digestivos Cardiacos
Infecciones por
inmunodepresion
Hipersensibilidad
Hematologicos Hepaticos
Respiratorios Renales
MetotrexatoEficaz para: Espondilitis anquilosante, Artritis
reactiva, Granulomatosis de Wegener
Reduce la adehesion de
neutrofilos
Efecto antiproliferativ
o de fibroblastos sinoviales
Inhibe sintesis de leucotrieno
B4
Inhibe producccion
de IL1
Reduce niveles de IL-6 e IL-8
Suprime inmunidad
celular
Administracion: oral, subcutanea o intramuscular
Dosis: 7.5-10mg/semana
De eleccion en casos de
AR, dermatomiositis, artritis
psoriasica,
Efectos adversos
Nauseas Diarrea Alopecia
Hepatotoxicidad Respiratorio
CONTRAINIDICADO EN EMBARAZO
GRACIAS!