Ficha de inscripción – ENCAM 2016 Asociación de Scouts de El Salvador

Asociación de Scouts de El Salvador Miembro de la Organización Mundial del Movimiento Scout Región Interamericana

8° Encuentro Centroamericano de Manadas Scout – El Salvador 2016 26 al 30 de diciembre de 2016

Lugar: Escuela Militar Capitán General Gerardo Barrios Final Avenida Jerusalén y Calle Chiltiupan, Antiguo Cuscatlán

Ficha de inscripción - Individual

Delegación de: ___________________________

Lobato/Lobezna ____ Dirigente _____ Equipo de apoyo (Padre/madre) _____

Nombre completo: __________________________________________________________

Fecha de nacimiento: _____/_____/_______, Edad: ____________ Sexo: F ___ M ___

Teléfono casa: _________________________ Religión: _________________________

Nombre del Padre: __________________________________________________________

Correo electrónico: ___________________________________ Tel. celular: ____________

Nombre del Madre: __________________________________________________________

Correo electrónico: ___________________________________ Tel. celular: ____________

En caso de emergencia avisar a: __________________________ Teléfono: _____________

Permiso de participación

Yo ____________________________ con documento de identidad personal No. ______________ en mi condición de __________________ del menor __________________________________ hago constar que estoy informado del tipo de actividades recreativas acuáticas y al aire libre que se realizaran en el “8° Encuentro Centroamericano de Manadas Scout - El Salvador 2016” y desde ya autorizo al menor para que participe en éste tipo de actividades. De igual manera autorizo a los dirigentes o encargados del joven a que en caso de presentarse una emergencia, tomen las decisiones pertinentes para salvaguardar la vida y salud de mi hijo/a, en caso de no poderme controlar directamente.

____________________________________________ _______________________ Nombre del Padre/Madre o Tutor Firma Jefe de delegación: ____________________________________________ Firma: ____________________________ Fecha: _____________________________________ Sello OSN

Av. Badén Powell # 281 San Salvador, América Central

El Salvador Teléfono: 2261-4444

www.scouts.org.sv