FICHA DE INSCRIPCION PRIMARIA AO ESCOLAR 2015 - 2016

Fecha:_____________________________________ FICHA N _____________________ Grado: ____________ Seccin:____________ Apreciacin Literal: _________________ Nombre y Apellido del Docente o Administrativo que realiza la inscripcin:___________________________ DATOS DEL ESTUDIANTE:

Apellidos: __________________________________Nombres: ____________________________________ C.I. ______________________ Nacionalidad: _________________ Edad: ________ Sexo ______Lugar de nacimiento: ________________________________Fecha de nacimiento: ______________________ Talla _____________ Peso ___________ Camisa ___________ Zapatos _____________ Direccin de Habitacin ________________________Telfono __________________________ Plantel de procedencia_________________________ Cdigo DEA_____________ Repitiente: Si__ No_ Posee Beca___ hermanos cobrando beca__ Canaima____ Coleccin Bicentenario____ Motivo del cambio_____________________________________ El estudiante se traslada solo a la institucin SI__NO__ Su Representado participa en actos culturales,____ deportivos,___ otros fuera de la institucin Si __ No__ Por qu?____________

ESTILO DE APRENDIZAJE

Para Realizar Actividades Necesita Ayuda: Nunca__ Ocasionalmente__ Siempre__. Al Trabajar lo Hace de Forma: Impulsiva___ A gusto___ Disgusto ________ Espontaneo______ Tiene alguna dificultad para pronunciar letras? _______ Cules?_____________________________________________ El estudiante trabaja Si________ No ________ Especifique__________________________________________________ Tiene Hermanos estudiantes en la Institucin Si____ No____ Cuantos? ____________

APELLIDOS Y NOMBRES GRADO

SALUD

Posee alguna Enfermedad Si_ No_. Explique Cual_________________ Alrgico Si____ No____A qu?_______________Tipo de Sangre______________ En caso de Jornada de Vacunacin est de acuerdo en permitir vacunar a su Representado Si ___ No___. Tiene alguna Enfermedad Si_ No_. Explique Cual_________________ Alrgico Si_ No_ A qu?______________Tipo de Sangre_____ Utiliza algn tipo de medicamento___ especifique cual______________ dosis recomendada___________ Habito de alimentacin: come solo __desayuna antes de venir a la escuela__ tiene buen apetito___

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL Nombre y Apellido _______________________________ C.I.N________________ Parentesco____________________ Nacionalidad V______ E _____ Fecha de Nacimiento______________ Lugar de Nacimiento______________________ Estado civil ___________ Nivel de Estudio ______________________Profesin _______________ Oficio ____________ En caso de emergencia llamar a: ____________________________________ Parentesco con nio ________________________________ Vive con el nio Razn si es negativa la respuesta __ _______ Direccin de trabajo ______ _______Telfono______________ Cmo es la relacin con el nio ____________________________________________________ Direccin de habitacin _________________________ Telfono __________________________ Disponibilidad del representante para asistir a las reuniones que convoque la institucin: maana___________ tarde________________ o despus de las 4_________________________

DATOS DE LA MADRE

Nombre y Apellido _______________________________ C.I.N______________________ Nacionalidad V______ E _____ Fecha de Nacimiento______________ Lugar de Nacimiento______________________ Estado civil ___________ Nivel de Estudio ______________________Profesin _______________ Oficio __________Direccin de habitacin _____________________________________________ Telfono _______________Vive con el nio Razn si es negativa la respuesta _______ __________________________Direccin de trabajo _____________________________________ Telfono_________________________ Cmo es la relacin con el nio ____________________ ____________________________

DATOS DEL PADRE

Nombre y Apellido _______________________________ C.I.N______________________ Nacionalidad V______ E _____ Fecha de Nacimiento______________ Lugar de Nacimiento______________________

FOTOS FOTOS

Estado civil ___________ Nivel de Estudio ______________________Profesin _______________ Oficio __________Direccin de habitacin _____________________________________________ Telfono _______________Vive con el nio Razn si es negativa la respuesta _______ __________________________Direccin de trabajo _____________________________________ Telfono_________________________ Cmo es la relacin con el nio _____________ TRANSPORTE ESCOLAR

Apellidos Y Nombre del Chofer_______________________________________ Cedula de Identidad_________________ Telfono _____________ Tipo de Carro y placas_______________________

ESTUDIO SOCIO ECONMICO

Padre o Madre solo (a) Si _____ No ____ Trabaja SI ____ No ____ Horario de trabajo ___________________ Ingreso Mensual _______________ Lugar donde vive: Casa ___ Apartamento ___ Pensin __ Rancho__ Invasin __ Ubicacin geogrfica Urbana___ Rural ___ Fronteriza___ Caractersticas de la vivienda: Cartn ___ Zinc ___ Madera ___ otros ___ Participa Ud. En tareas comunitarias Si ___ No___ Especifique en cual ________________________________________ Pertenece Ud. A los Comit de la Resolucin 058. Especifique a cual _________________________________________ Te gustara asistir a las actividades institucionales Si ____ No ___ Por qu? _____________________________________ Posee ayuda por alguna de las Misiones Cual? ____________________________________________________________ Nmero de miembros que conforma el grupo familiar _____________ Direccin del trabajo_______________________________________________________ Telfono _____________ ____

DOCUMENTOS CONSIGNADOS SI NO

( ) Copia partida de nacimiento _____ _____ _____ ( ) Copia Cedula del estudiante _____ _____ _____( ) Copia Cdula del representante _____ ( ) Copia Boleta de Promocin _____ _____ _____ ( ) Fotos del Estudiante _____ _____ _____ ( ) Fotos del Representante _____ _____ _____ ( ) Carta de residencia _____ _____ Observaciones:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Firma del representante Legal____________________________ Cdula de Identidad

Nro.________________________

Huella Dactilar DERECHO IZQUIERDO Firma y Sello del Director (a) encargado (a)