Ficha Insc Xviii Opq 2013
4
XVIII OLIMPIADA PERUANA DE QUÍMICA 2013 FICHA DE INSCRIPCIÓN DATOS DEL PARTICIPANTE DATOS ACADÉMICOS DATOS PRO Nº APELLIDO MATERNO NOMBRE COMPLETO CORREO ELECTRÓNICO CENTRO EDUCATIVO DIRECCIÓN DISTRITO PROVINCIA TELÉFONOS PROFESOR(A) CONTACTO 01 Perez Avellaneda Luis Alejandro 42642358 [email protected] M 995237681 intermedio 4º I.E. Nuevo Mundo Calle La Esperanza 452 Puente Piedra Lima 01-5319726 Rafael Castellano Salas 12864937 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 ENVIAR ESTA FICHA ELECTRÓNICA A CORREO: [email protected] APELLIDO PATERNO DNI (OBLIGATORIO) SEXO (F/M) TELEFONO Y/O CELULAR NIVEL (BÁSICO / INTERMEDIO) GRADO (1º - 5º) DNI (OBLIGATORIO)
-
Upload
david-fernandez-espinoza -
Category
Documents
-
view
5 -
download
0
Transcript of Ficha Insc Xviii Opq 2013
XVIII OLIMPIADA PERUANA DE QUÍMICA 2013
FICHA DE INSCRIPCIÓN
DATOS DEL PARTICIPANTE DATOS ACADÉMICOS DATOS PROFESOR RESPONSABLE
Nº NOMBRE COMPLETO CORREO ELECTRÓNICO CENTRO EDUCATIVO DIRECCIÓN DISTRITO PROVINCIA TELÉFONOS PROFESOR(A) CONTACTO TELEFONOS Y/O CELULAR CORREO ELECTÓNICO
01 Perez Avellaneda Luis Alejandro 42642358 [email protected] M 995237681 intermedio 4º I.E. Nuevo Mundo Calle La Esperanza 452 Puente Piedra Lima 01-5319726 Rafael Castellano Salas 12864937 016233451 / 992358749 [email protected]
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
ENVIAR ESTA FICHA ELECTRÓNICA A CORREO: [email protected]
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
DNI (OBLIGATORIO)
SEXO (F/M)
TELEFONO Y/O CELULAR
NIVEL (BÁSICO /
INTERMEDIO)
GRADO (1º -
5º)DNI
(OBLIGATORIO)
A9
LINEA DE EJEMPLO
40
41
