FEDERACIÓN ESPAÑOLA DE ESPELEOLOGÍA Miembro de la "Confederatio Communitatis Europeae Spelaelogorum" "Union Internationale de Spéléologie" (U.I.S.) Inscrita en el Registro de Asociaciones Deportivas del Consejo Superior de Deportes.

CLÁUSULA DE INFORMACIÓN Le informamos que sus Datos Personales recabados, van a pasar a formar parte un fichero automatizado propiedad de FEDERACION ESPAÑOLA DE ESPELEOLOGIA, como Responsable del Fichero en el que están insertos los mismos, para la gestión administrativa y de federados. FEDERACION ESPAÑOLA DE ESPELEOLOGIA se encuentra ubicada en la calle Ignacio Ellacuría, 8 local 4 (28017 Madrid), dirección a la que se pueden dirigir mediante escrito acompañándolo de fotocopia del DNI o documento acreditativo de su identidad, para ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición. Estos datos no serán cedidos a terceros sin la previa autorización de los afectados, que a su vez consienten en que dichos datos puedan ser difundidos a través de la página Web de la Federación.

IMPRESO DE INSCRIPCIÓN A COMPETICIÓN DE TECNICAS DE PROGRESIÓN VERTICAL (TPV) Apellidos: Nombre: DNI: Fecha de Nacimiento: Fecha exp. Lic. FEE o habilitada: Teléfono fijo: Teléfono móvil: e-mail: Club: Federación Autonómica: Competición a la que se inscribe: Categoría por edad: Categoría por sexo: Prueba/s:

DECLARACIÓN JURADA DE APTITUD FÍSICA Y CONOCIMIENTOS TÉCNICOS Bajo promesa o juramento y bajo mi entera responsabilidad, DECLARO que no padezco enfermedad ni impedimento físico ni psíquico que desaconsejen la práctica deportiva de TPV y ser conocedor de las características técnicas y físicas de las pruebas y que poseo los conocimientos técnicos necesarios y las condiciones físicas apropiadas para efectuar las pruebas de la competición a la que solicito inscripción. Mediante el presente documento eximo expresamente a la Federación Española de Espeleología de cualquier responsabilidad derivada de la inexactitud de esta declaración. Para que conste y surta los efectos oportunos, firmo la presente

En a de de

Fdo. _____________________________________________

AUTORIZACIÓN A MENORES D./D.ª. DNI: en mi calidad de (padre, madre, tutor/a), del menor cuyos datos figuran más arriba por medio de la presente: AUTORIZO a mi (hijo/a o tutelado/a) a que participe en la competición que figura en el presente impreso de inscripción. Asimismo DECLARO, bajo promesa o juramento, que no padece ni impedimento físico ni psíquico que desaconsejen la práctica deportiva de TPV y que es conocedor de las características técnicas y físicas de las pruebas y que posee los conocimientos técnicos necesarios y las condiciones físicas apropiadas para efectuar las pruebas de la competición a la que solicita inscripción. Para que conste y surta los efectos oportunos, firmo la presente

En a de de

Fdo. _____________________________________________

(*) No se admitirán inscripciones que no vengan firmadas en los apartados que corresponda.