Ficha médica nguenechen
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FICHA MÉDICA
IDENTIFICACION PERSONAL
Nombre y apellidos: ____________________________________________________________
RUN: ______________________________ Fecha Nacimiento __________________________
Sistema de Salud: FONASA ___ ISAPRE _______________ Fuerzas armadas ___ Otros ___
Dirección:_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Teléfono fijo ___________________________ Teléfono móvil __________________________
Nombre del médico que lo atiende________________________________ ____________ ____
Teléfono médico ________________________
ANTECEDENTES MEDICOS
Grupo sanguíneo ____________________
Alergias Antibióticos SI ___ NO ___ ¿Cuál? ____________________________________
Medicamentos SI ___ NO ___ ¿Cuál? ____________________________________
Alimentos SI ___ NO ___ ¿Cuál? ____________________________________
Animales SI ___ NO ___ ¿Cuál? ____________________________________
Picaduras SI ___ NO ___ ¿Cuál?____________________________________
Antecedentes de enfermedades e intervenciones quirúrgicas anteriores de importancia
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
¿Padece alguna enfermedad crónica? SI ___ NO ___ ¿Cuál? ____________________________
_____________________________________________________________________________
¿Toma algún medicamento cotidianamente? SI ___ NO ___ ¿Cuál? ______________________
_____________________________________________________________________________
¿Dosificación?_________________________________________________________________
¿Requiere algún tratamiento durante el evento? SI___ NO___ ¿Cuál? ____________________
_____________________________________________________________ ________________
¿Dosificación? _________________________________________________________________
Observaciones que desee agregar: ________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Nombre y firma apoderado: __________________________________
Fecha: __________________________________