FICHA MÉDICA.doc
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DIRECCIN GENERAL DE SERVICIOS EDUCATIVOS IZTAPALAPA
DIRECCIN GENERAL DE SERVICIOS EDUCATIVOS IZTAPALAPA
CDULA DEL ALUMNO PARA CASOS DE EMERGENCIA MDICA
CICLO ESCOLAR 2008 2009
ESCUELA PRIMARIA MRTIRES DE LA REFORMA C. C. T. 09DPR1242S
GRADO ____________ GRUPO ____________
Sr. Padre de Familia o Tutor:
Le solicitamos que proporcione la siguiente informacin, que tiene por objeto atender de manera inmediata a su hijo (a), en caso de alguna emergencia mdica. Es su responsabilidad mantener actualizada la informacin, si esto no es as o los datos son falsos o errneos, la escuela queda libre de toda responsabilidad.
I. DATOS DEL ALUMNO
1.- Nombre completo
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)
2.- Fecha de nacimiento DA MES AO 3._ SEXO F ( ) M ( )
4._ Entidad federativa de nacimiento_________________________ 5._ Escuela de procedencia ________________________
6._ CURP ____________________________________ 7.- Aos que curso de preescolar _____________________________
8._ Hermanos en la escuela SI ( ) NO ( ) 9._ En qu grados _________________________________________
10._ Domicilio: _________________________________________________________________________________________
CALLE N COLONIA
_____________________________________________________________________________________________________
C. P. DELEGACIN ENTIDAD TELFONOS
II._ DATOS DEL PADRE O TUTOR
1._ Nombre del padre o tutor_______________________________________ Ocupacin ___________________________
TEL PARTICULAR____________________ TEL. TRABAJO________________ TEL. CEL. ___________________________
2._ Nombre de la madre ___________________________________________ Ocupacin ___________________________
TEL PARTICULAR____________________ TEL. TRABAJO________________ TEL. CEL. ___________________________
3._ Nombre y telfono de un familiar cercano o vecina de confianza ___________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
III. DATOS DE SALUD
1._ Peso _____________ kg. Talla ______________ cm. Tipo de sangre ________________________________
2.- Padece alguna enfermedad SI ( ) NO ( ) Cul? _______________________________________________
3.- Entrego examen mdico SI ( ) NO ( ) Fecha de entrega ______________________________________
4._ En el certificado mdico seala si su hijo (a) padece de alguna enfermedad que requiera atencin especial SI ( ) NO ( )
SI SU HIJO TIENE ALGUNA ENFERMEDAD Y NO LO MENCIONA EL CERTIFICADO MDICO, LE PEDIMOS TRAMITE UNO NUEVO EN DONDE SEALE LA SITUACIN DEL MENOR, ESTO ES PARA BIENESTAR Y SEGURIDAD DE SU HIJO ( A). AGRADECEMOS SU APOYO.
5._ En caso de que su hijo (a) presente alguna crisis debido a esta enfermedad dentro de la escuela Qu debe hacer el maestro para atenderlo?
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
6._ ltimamente a presentado algn tipo de alergia? SI ( ) NO ( ) Cul? __________________________________
7._ Si en la escuela se presenta alguna crisis debido a la alergia anterior citada; describa de qu manera debe actuar la escuela _______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
IV. EN CASO DE ACCIDENTE
1._ En caso de que su hijo (a) sufra algn accidente dentro de la escuela, favor de anotar el nombre de la persona y telfono con la que el personal de la escuela se debe comunicar
NOMBRE PARENTESCO TELFONO
2._ Escriba el nombre de la institucin de salud ms cercana, donde en caso necesario deber ser trasladado su hijo (a)_____
___________________________________________ 3._ Tiene mdico particular SI ( ) NO ( )
De existir, anote nombre, telfono y nmero de cdula profesional del doctor que atiende a su hijo
NOMBRE TELFONO N DE CDULA
4._ Para poder actuar de manera rpida y eficiente en caso de accidente de su hijo (a) dentro del plantel, le solicitamos autorice al personal docente de la escuela trasladar a su hijo (a) al servicio mdico ms cercano. La escuela se compromete a comunicarle de inmediato el lugar en donde se atender a su hijo (a) SI AUTORIZO ( ) NO AUTORIZO ( )
NOMBRE PERSONA QUE AUTORIZA_____________________________________ FIRMA __________________________
5._ En caso de no estar de acuerdo con lo anterior, anote en las lneas lo que usted desea que se haga; la escuela se compromete a notificarle de inmediato la emergencia, anotando la hora de aviso y la hora en que se presenten al plantel para recoger a su hijo (a), asumiendo usted la responsabilidad de la atencin y de todas las consecuencias.
Le recordamos que las escuelas oficiales de Educacin Bsica no cuentan con servicio mdico y tampoco con seguro que cubra los gastos mdicos en caso de accidente.
6._ OBSERVACIONES: Si hay alguna, anotarla y poner el nombre y firma de quien la realiza (director, maestro de grupo, maestro de educacin fsica, padre de familia)
PADRE O TUTOR
____________________________________
NOMBRE Y FIRMA
MAESTRO DE GRUPO MAESTRO DE EDUC. FSICA DIRECTORA DE LA ESCUELA
_______________________________ _________________________________ __________________________________