SOCIEDAD EDUCACIONAL COLEGIO SANTA BERNARDITA LTDA.

ANTECEDENTES DE SALUD Año 2014

ANTECEDENTES GENERALES Nombre del alumno(a):_____________________________________________________________ Fecha de Nacimiento:________________________ Edad:_____________Curso:_______________ Rut del alumno :_____________________ Fono:________________________________________ Direccion._______________________________________________________________________ ANTECEDENTES FAMILIARES Familiar Nombres Rut Edad Antecedentes generales de

salud. Enfermedad preexistente

Papa Mama Hermano Hermano Hermano Hermano ANTECEDENTES ESPECIFICOS DE SALUD DEL ALUMNO

Presenta enfermedades: (Marque con una cruz) - cardiacas - respiratorias - musculares -óseas -articulares -diabetes -hipertensión Otras, especifique cual:______________________________________________________

INDICADOR SALUD: Peso…………..………… Estatura………………………. Con respecto al subsector de Educación Física: (Marque con una cruz) - Buena salud y apto 100% para el ejercicio físico

- Apto para el ejercicio físico con algunas recomendaciones

- Se recomienda ser eximido del ejercicio físico (indicar periodo desde y hasta.)

OBSERVACIONES: Recomendaciones realizadas por el médico o especialista. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Nombre del médico: ________________________________________________________ Especialidad:______________________________________________________________

El médico que a continuación firma certifica que los antecedentes son verdaderos. Apoderado que a continuación firma certifica que los antecedentes son verdaderos.

___________________________________ ____________________________ Firma y RUT del médico Firma y RUT del Apoderado Fecha : ________ de ________________________________ de 20____.-