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Fisiopatología y Propedéutica Quirúrgica- 3º
Lección 10
Tratamiento y complicaciones del enfermo politraumatizado
Prof. Juan C Montejo González Curso 2012-2013
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Los dos pilares en la atención al paciente con politrauma grave
1. Sistema prehospitalario de atención al trauma
– triage prehospitalario
– la atención “in situ” estandarizada
– transporte adecuado realizado por personal cualificado
– concepto de “centro útil”
2. Centros de trauma:
– centros especializados en el manejo del paciente traumatizado, con cualquier tipo de lesión y a cualquier hora
– multidisciplinarios
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Manejo del Trauma
– Valoración primaria:
• Evaluación inicial y reanimación.
– Valoración secundaria:
• Diagnostico y tratamiento de otras lesiones.
– Valoración terciaria:
• Evaluación continuada.
• Control de calidad
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ACTUACIÓN PREHOSPITALARIA
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RCP
SEMICYUC
1. Activación del SEM.
2. Aproximación.
3. Acceso al paciente.
4. Soporte vital avanzado prehospitalario.
5. Transporte rápido (manteniendo SVA).
6. Transferencia protocolizada.
7. Cuidados hospitalarios.
FASES DE LA ASISTENCIA TRAUMATOLÓGICA
PREHOSPITALARIA. 1
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RCP
SEMICYUC
RIESGOS DURANTE LA
APROXIMACIÓN
• Notificar el accidente.
• Situar el vehículo en lugar seguro, con luces de alarma.
• Apagar el contacto del vehículo siniestrado.
• Señalizar el peligro a 150 m.
ELECTROCUCIÓN
150 m.
¡¡ Evitar riesgos innecesarios !!
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RCP
SEMICYUC
3. ACCESO AL PACIENTE:
• Acceso (Desincarceración ).
• Valoración-Resucitación “in situ”.
• Empaquetamiento y movilización
- Tableros cortos y largos.
- Corsés de extricación.
FASES DE LA ASISTENCIA TRAUMATOLÓGICA
PREHOSPITALARIA. 3
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RCP
SEMICYUC
A - Vía aérea y control cervical.
B - Respiración.
C - Circulación y control de hemorragias.
D - Valoración neurológica.
E - Exposición.
Identificar y tratar situaciones de riesgo vital
Realizar de forma rápida, progresiva y eficiente.
PRIORIZAR
EVALUAR ACTUAR
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INFORMACIÓN: Mecanismo
coche-moto > 75 km/h
caída > 5 metros
eyección
aplastamiento; atrapamiento (>20´)
muertes asociadas
arrollamiento
tiempo accidente-actuación
temperatura ambiente (31-33º)
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PRIORIZACIÓN: Lesiones
TA < 100 mmHg
Respiración inadecuada/dificultosa
Fracturas múltiples: pelvis o > 2 huesos largos
Heridas penetrantes (cabeza-cuello-tórax-abdomen)
Bajo nivel de conciencia (GCS < 8-9)
Quemadura : > 20 % SCQ o 10 % + inhalación
Pérdida de extremidades
Lesión medular aguda
(niño-anciano-embarazada)
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Situaciones PRIORITARIAS
• TCE grave Considerar urgencia respiratoria Control vía aérea Evitar daño secundario (c cervical)
• Hemorragia grave Colocación de vías, Aporte de volumen Control de hemorragia externa MAST-PASG
• Insuficiencia Respiratoria Aguda IOT-INT. Drenaje torácico. Oxigenoterapia
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RETIRADA DE
UN CASCO
INTEGRAL
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Valoración inicial en el paciente politraumatizado. Reconocimiento primario y resucitación inmediata
A: (Airway) Vía aérea y control de la columna cervical
B: (Breathing) Ventilación
C: (Circulation) Parar la hemorragia y mantener la perfusión tisular
D: (Disability) Valoración neurológica inicial
E: (Exposure) Desnudar al paciente y controlar la temperatura.
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A: Airway. Vía aérea.
• Valoración.
– Vía incompetente (disminución del nivel de conciencia con obstrucción parcial por caída de la lengua, presencia de cuerpos extraños, vómitos, sangrado masivo orofaríngeo, lesión cervical, presencia de collarín rígido, hematoma expansivo cervical, fracturas bimandibulares, lesiones de vía aérea, inhalación de humo, broncoaspiración, agitación o paciente combativo, etc.)
• Estabilización cervical
• Indicación/inserción de vía aérea artificial
– Métodos manuales:
• Elevación de barbilla; Maniobra Frente-Mentón
• Tracción del maxilar inferior: Triple maniobra
– Métodos instrumentales:
• Cánula orofaríngea
• Cánula nasofaríngea
• Intubación oro/nasotraqueal
• Métodos quirúrgicos
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Accesorios para vía aérea
Mascarilla laríngea Combitube
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B: Ventilación
• Su valoración es clínica: – frecuencia respiratoria, nivel de expansión del tórax,
simetría, ventilación paradójica, presencia de volet y/o heridas soplantes.
• Apoyo ventilatorio si ventilación inadecuada o ineficaz.
• Oxigenoterapia a alta concentración. • Causas de hipoventilación:
– Torácicas • pared torácica, cavidad pleural, parénquima.
– Extratorácicas • Neurológicas, hemodinámicas, etc…
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C: Circulación
• La valoración del estado de la circulación es clínica.
– Piel: un buen indicador
• color, temperatura, y llenado capilar.
– Frecuencia cardiaca
– Nivel de conciencia
– Oliguria
– Hipotensión
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Clasificación de la hemorragia
Variable Clase I Clase II Clase III Clase IV
TAS N N ↓ ↓
FC/min <100 >100 >120 >140
FR/min 14-20 20-30 30-40 >35
Estado mental Ansioso Agitado Confuso Letárgico
Pérdida de sangre (ml) <750 750-1.500 1.500-2.000 >2.000
Pérdida de sangre (%) <15 15-30 30-40 >40
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C: Circulación
• El 80-90% de los episodios de shock en los pacientes traumatizados, son debidos a shock hemorrágico
• Otras causas:
– neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco, hemotórax masivo, lesión medular, anafilaxis, etc.
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Valoración de las venas del cuello en el paciente politraumatizado
Colapsadas
• Hipovolemia
Distendidas
• No hipovolemia
– Neumotórax a tensión
– Taponamiento cardíaco
– Contusión cardíaca con insuficiencia cardíaca
– Embolismo aéreo
– Herniación diafragmática aguda
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C: Circulación
Detener la hemorragia
• Compresión digital
• Torniquetes
• Cirugía – Cirugía de “control de daños”
• Intervencionismo radiológico
• Fármacos hemostáticos
Restaurar la perfusión tisular
• Canalización venosa
• Infusión de líquidos – Cristaloides
– Coloides
– Derivados sanguíneos
• Problemas de la politransfusión
• Resucitación “de control de daños”
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D. Disability (Valoración neurológica)
• Valoración neurológica básica
– Escala de coma de Glasgow
– Valoración pupilar
• Tamaño, reactividad, comparación
– Valoración de focalidad motora
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ESCALA DE COMA DE GLASGOW (GCS)
MEJOR RESPUESTA MOTORA (M)
- OBEDECE ORDENES 6
- LOCALIZA 5
- RETIRADA 4
- DECORTICACION 3
- DESCEREBRACION 2
- NO RESPUESTA 1
APERTURA OCULAR (E) - ESPONTÁNEA 4 - A LA LLAMADA 3 - AL DOLOR 2 - NO APERTURA 1
RESPUESTA VERBAL (V)
- ORIENTADA 5
- CONFUSA 4
- INAPROPIADA 3
- INCOMPRENSIBLE 2
- NULA 1
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E: Exposición del paciente
• Desnudar completamente al paciente, objetivando las lesiones externas que presente.
• Evitar la pérdida de calor mediante mantas térmicas.
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TRASLADO
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RCP
SEMICYUC
Transporte a
centro adecuado
Reconocimiento
secundario
Activación del Sistema de Emergencias Médicas
Establecimiento de medidas de seguridad
Valoración - Estabilización intravehículo
Extracción cuidadosa
Reconocimiento primario -
Estabilización
Vía aérea - Ventilación
Valorar circulación
Controlar hemorragias
Reponer volumen
TRATAMIENTO
DEFINITIVO
ACCIDENTE
RESUMEN de
la Asistencia
Inicial al
Traumatizado
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Elección medio de transporte
Personal & Equipo
Información
Centro
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PRINCIPALES ERRORES EN EL TRASLADO
No intubación
No estabilizar al paciente antes del transporte
No valorar la presencia de hemorragia activa
No valorar el neumotórax a tensión -tardío-
No considerar lesiones cerebrales secundarias
NO CONSIDERAR EL TRASLADO
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EVALUACION SECUNDARIA
hospitalaria o de extensión de lesiones
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Valoración Secundaria
– Historia detallada.
– Exploración física de cabeza a pies.
– Monitorización
– Estudios de laboratorio.
– Estudios radiológicos.
– Otras intervenciones:
• Eco-FAST
• Tubo Naso/Orogástrico.
• Antibióticos. ®
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Historia
A Allergies
M Medication currently used
P Past illness/ Pregnancy
L Last Meal
E Events/Environment related to the injury
*blunt trauma/penetrating trauma/injuries due to cold & burn/hazardous environment
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CABEZA
1) Estado neurológico
2) Ojos
3) Base de cráneo
4) Scalps
5) Cara
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CUELLO
1) Inspección: Lesiones secundarias
2) Exploración motora y sensitiva
3) Tracción: Movimiento en bloque
4) Collarín
5) RX cervical lateral y del resto de la columna
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TÓRAX
1) Inspección
2) Oxigenoterapia
3) RX tórax-TAC
4) Analgesia
5) Contusión miocárdica-ECO
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ABDOMEN y PERINÉ
• Inspección
• Sondaje urinario y nasogástrico
• Eco Fast-TAC
FAST: focused assessment sonography for trauma
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EXTREMIDADES
• Inspección
• Valoración de pulsos
• Inmovilizaciones primarias
• RX
• Inmovilizaciones secundarias
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Priorioridades en el politrauma
1. Trauma torácico o taponamiento
2. Hemorragia abdominal
3. Hemorragia pélvica
4. Hemorragia en extremidades
5. Lesión intra-craneal
6. Lesión espinal aguda
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MORTALIDAD en el trauma grave
INMEDIATA: Exanguinación, TCE grave, LM Alta
PRECOZ: TCE (epi-subdural), Hemorragia interna
TARDÍA: Sepsis, SDMO
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Complicaciones en el trauma grave
• Relacionadas con las lesiones traumáticas – Complicaciones iniciales
• Ej: Shock hemorrágico
– Complicaciones tardías • Ej: Coma prolongado
• No relacionadas con lesiones traumáticas (Lesiones secundarias) – Síndrome de distress respiratorio agudo
– Complicaciones infecciosas
– Otras complicaciones del paciente crítico
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En el manejo del paciente politraumatizado la prioridad consiste en establecer un
aporte de oxígeno adecuado a los órganos vitales y, en seguir una secuencia
establecida y adecuada de prioridades para identificar y tratar las lesiones que ponen
“potencialmente” en peligro la vida
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Información familiar
• Protocolo de acogida familiar
• Patología grave, en jóvenes, durante el ocio o el trabajo
• Presentación y esquema de la entrevista
• Interrupción y solución de incógnitas
• Identificación de interlocutores
• ¿Qué saben?
• Qué lesiones tiene, qué se esta haciendo ahora, donde se encuentra.
• Antecedentes personales
• Lesiones ocultas y reconocimiento terciario
• Varias entrevistas
• Visita, documento de acogida, entrega de pertenencias