PERMISO DE TRABAJO SEGUROPERMISO DE TRABAJO No: Trabajo en alturas Trabajo en caliente Otro NIVEL 1 Entrada a espacios confinados Levantamientos Crticos ELEMENTOS DE PROTECCIN CAIDAS Y SISTEMAS DE ACCESO NECESARIOS PARA ESTE TRABAJO. Mecanismos de anclaje Mosquetones Descendedor ocho Escaleras tipo tijera Puntos de anclaje Eslinga para restriccin Descendedor Jumar Esacalera extensibles Lineas de vida horizontal cable Eslinga para posicionamiento Troll (frenos) Escaleras fijas Lineas de vida horizontal cuerda Eslinga para detencin Poleas Elevadores Lineas de vida vertical cable Arns integral de seguridad Trpode Andamios Lineas de vida vertical cuerda Cuerda Otros Gruas con canasta Otros Fecha de Expedicin VALIDEZ Expedido A (Departamento/Contratista) DESDE DIA MES AO Instalacin rea Da Extendido hasta: Solicitante Cargo Descripcin del trabajo: Jefe General de rea Firma Supervisor Firma Requiere aprobacin del rea elctrica? Nombre de los trabajadores que intervienen: REA (Descripcin grfica ubicacin) N

HASTA Noche Trabajo en curso

SI

NO

Este permiso de trabajo es valido solamente hasta finalizar el turno de trabajo y para las condiciones existentes al momento de su iniciacin. Expira como consecuencia de la ocurrencia de peligros como escapes de gas, derrame de lquidos inflamables, cambios drsticos en la operacin, tiempo lluvioso, desacato de normas de seguridad, e incluso la ocurrencia de un accidente de trabajo.

MEDIDAS DE SEGURIDADTRABAJO EN CALIENTE ESPACIOS CONFINADOS Ha sido el equipo identificado y Se encuentra el equipo o zona libre desconectado elctricamente de gases,presin,sustancias calientes? Estn desconectados los fluidos Estn en servicio los equipos? Se encuentra el ATS? Se ha delimitado el rea de trabajo? Se realiz induccin al personal en la prevencin de riesgos? Se encuentran los equipos y herramientas en buen estado? Se encuentra disponible equipo contra incendios? El equipo esta libre de gases, presin y sustancias calientes? Estn cerradas las vlvulas y colocadas las bridas ciegas? Se han purgado y bloqueado las lneas de instrumentos y toma muestras Esta el rea limpia de productos u otros materiales combustibles Los entrantes tienen lnea de vida o equipo de rescate? Se realiz induccin al personal en la prevencin de riesgos? Se encuentra el ATS? RIESGO ELECTRICO Ha sido el equipo identificado y desconectado elctricamente? rea demarcada y sealizada? Se inspeccion las conexiones, tableros y subestaciones? Se encuentra disponible equipo contra incendios? El rea se encuentra despejada? Se realiz induccin al personal en la prevencin de riesgos Se encuentra el ATS? LEVANTAMIENTOS CRTICOS Se verifico las herramientas y materiales a utilizar? rea demarcada y sealizada? Se inspeccion el puente gra? Se verific las condiciones de la carga? TRABAJO EN ALTURAS Se realiz inspeccin de los sistemas de proteccin caidas? rea demarcada y sealizada Se realiz inspeccin de herramientas? Inspeccin a andamios (anclaje, tijeras, pasadores,canes sujetados,etc)

Se encuentra sealizacin visual o Inspeccin a escaleras (peldaos, auditiva que prevenga la utilizacin de elementos de extensin, ganchos, poleas este equipo. Est dotada la grua con un extintor? cuerdas,etc) induccin al personal en Se realiz la prevencin de riesgos? La grua posee la tabla de capacidad Divulgacion de plan de emergencias de carga? (rescate y autorescate) Se inspeccion las poleas y guayas? Los controles del equipo estn en buen estado? Se encuentra un viga con el operador como accin preventiva? Las herramientas se encuentran aseguradas para evitar caidas? Se encuentra el ATS?

Casco Botas de seguridad Gafas de seguridad Guantes de algodon Guantes de cuero Guantes dielectricos Proteccin facial

Se encuentra el ATS? Se encuentran equipo y dems herramientas en buen estado? ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL, EQUIPOS Y ELEMENTOS DE SEGURIDAD NECESARIOS PARA ESTA TRABAJO Guantes de PVC Polainas Extintores Proteccion auditiva Careta de soldador Proteccion respiratoria Chaleco reflectivo Ropa de trabajo (overol) Peto de carnaza Equipo de aire asistido Elementos de sealizacion Radio transmisor/receptor Botiqun Kit para derrames Explosimetro Cinta demarcatoria Detector de oxigeno Otros:

NOTIFICACIONES EQUIPO DE TRABAJO NOMBRE FIRMA CARGO NOMBRE FIRMA CARGO NOMBRE

MEDIDAS ENTENDIDAS Y SERN REALIZADAS POR

PERSONA (LIDER) EJECUTANTE DEL TRABAJO

APROBACIONES PARA EJECUTAR EL TRABAJOJEFE DE REA SUPERVISOR RESPONSABLE HSEQ FECHA Y HORA

NOMBRE

NOMBRE

NOMBRE

FINALIZACINTarjetas y/o bloqueos han sido removidas? Equipos listos para operar? Supervisor del sitio rea verificada por Supervisor HORA HORA FIRMA FIRMA RESPONSABLE HSEQ HORA N/A SI SI NO NO Trabajo finalizado Persona ejecutante del trabajo Trabajo NO finalizado Firma CIERRE Y CANCELACIN FIRMA Sitio limpio y asegurado

IMPORTANTE!El presente formato de Permiso de Trabajo representa una gua para la identificacin de peligros y riesgos del trabajo crtico a ejecutar dentro del rea concesionada. Esta gua no reemplaza las obligaciones de la ley Colombiana y Normas tcnicas establecidas para los temas relacionados en Seguridad Industrial, Salud Ocupacional y Proteccin del medio ambiente.