FORMATO DE SOLICITUD - PERFIL DEL PROYECTOPROGRAMA DE ASISTENCIA FINANCIERA NO REEMBOLSABLE

PARA PROYECTOS COMUNITARIOS DE SEGURIDAD HUMANA (APC)DE LA EMBAJADA DEL JAPN EN EL PERNombre del proyecto

Monto solicitado (Hasta US$ 95,000) (Hasta S/. 251,750)US$

S/.

*Tipo de cambio: 2.65 (Establecido por la Embajada) A. SOLICITANTE1 Nombre oficial de la entidad ejecutora

2 Nombre corto o acrnimo de uso oficial

3 Direccin domiciliaria

4 -1 Telfono fijo

-2 Fax

-3 Celular

-4 Correo electrnico

5 -1 Represente legal

-2 Cargo

6 -1 Persona encargada del proyecto

-2 Cargo

-3 Telfono (fijo y celular)

-4 Correo electrnico

7 Tipo de solicitante ONG ( ) Gobierno local ( ) Otro:

8 Registro vigente en la APCI

- Indicar fecha de vencimiento S ( ) No ( ) *Slo en caso de ONGs

9 Fecha de establecimiento o inicio de actividades

10-1 Nmero de personal permanente

-2 Nmero de personal contratado

11 Objetivo de creacin de la organizacin

12 Actividades principales

13 Proyectos ejecutados por el organismo solicitante en los ltimos 3 aos

Nombre del proyecto

Ao

Monto total

Fuente del fondo

US$

US$

US$

US$

US$

B. DATO BASICO DEL LUGAR DEL PROYECTO

1 -1 Regin

-2 Provincia

-3 Distrito

-4 Localidad

2 Altitud sobre el nivel del mar

3 -1 Poblacin DistritalHabitantes: Familias:

-2 Poblacin localHabitantes: Familias:

4 Ingreso familiar mensual promedio Distrital: S/.

Local : S/.

5 Principales actividades econmicas de la localidad y su porcentaje1.%

2.%

3.%

6 ndice de carencias de mapa de pobreza (FONCODES)Quintil:

7 Modo de acceso (ejemplo)

Desde

Hasta

Distancia

(Kms.)

Tiempo

(hora:min)

Tipo de va

Estado

Lima

Cusco

-

1:00

Area

-

Cusco

Chinchero

28

0:35

Carretera asfaltada

Bueno

Chinchero

Quorqor

8

0:20

Trocha carrozable

Malo

Quorqor

Proyecto

0.5

0:15

Sendero a pie

-

TOTAL (slo tramo terrestre)

36.5

2:05

C. PROYECTO

1 Objetivo del proyecto

2 Bosquejo del proyecto incluyendo- Metas

- Actividades

3 Duracin del proyecto ( ) meses *Mximo 12 meses

4 Justificacin de la necesidad del proyecto incluyendo - Antecedentes

- Explicacin de la situacin actual- Datos estadsticos

- Fotos que muestren la problemtica - Otros

5 Efecto esperado incluyendo - Indicadores medibles - Cifras concretas

-ejemplo-

Tema educativo: nmero de aulas, incremento de matrcula, etc.Tema irrigacin: rendimiento de produccin, aumento de ingresos por la venta de productos, ampliacin de rea regada, etc.Tema salud: nmero de atencin de pacientes, tasa de mortalidad, etc.Tema saneamiento(agua/desage): Tasa de morbilidad por enfermedades gastrointestinal, etc.

6 Nmero de beneficiarios directosHabitantes:

Familias:

7 Sostenibilidad del proyecto

(Quin o qu entidad va a ser responsable de la futura operacin y mantenimiento de las obras y/o equipos despus de finalizar la ejecucin del proyecto?)

Fuente de presupuesto:

Monto anual:

8 Tipo de apoyo solicitadoEquipamiento ( ) Construccin ( ) Otro:

9 Cdigo del SNIPopcional

D. ANEXO

Por favor anexe la documentacin abajo mencionadaMarcar (X)

Presupuesto preliminar del proyecto (ver adjunto Ejemplo 1-1,2) *APC no cubre IGVindispensable

Plano o croquis del proyecto (ver adjunto Ejemplo 2)indispensable

Fotos del terreno o local donde se ejecutar el proyectoindispensable

Indicar ubicacin de equipos solicitados (en caso de proyecto de equipamiento)indispensable

Estado de gestin(Estado de ganancias y prdidas) de ltimos 3 aos del solicitante indispensable

Estado de situacin financiera(Balance general) de ltimos 3 aos del solicitanteindispensable

Estado de flujos de efectivo de ltimos 3 aos del solicitanteopcional

Copia literal de registro pblico del terreno (en caso de proyecto de construccin)indispensable

Copia de la Autorizacin de ANA (en caso el proyecto se relacione con agua)opcional

Anlisis fsico-qumico y bacteriolgico del agua (en caso el proyecto se relacione con agua)opcional

Otras informaciones de la entidad solicitante (pgina web, folleto, revista y otras publicaciones)opcional

(da) de (mes) de 201_

Nombre, cargo y firma del Representante Legal

Sello oficial

(Ejemplo 1-1) Proyecto de construccin de aulasPRESUPUESTO DEL PROYECTO - DESAGREGADO Y CONTRAPARTIDAS *APC no cubre IGVPresupuesto desagregado ( US$) Presupuesto solicitado a APC US$ Contrapartida BENEFICIARIOS US$Contrapartida Entidad Ejecutora US$Contrapartida GOBIERNO LOCAL/REGIONAL US$MONTO TOTAL PROYECTO US$

Obras preliminares

Movimiento de tierras

Obras de concreto simple

Obras de concreto armado

Albailera

Pisos y pavimentos

Carpintera de madera

Vidrios, cristales y similares

Pintura

Instalaciones elctricas

Instalaciones sanitarias

FLETE

Nombre de equipo

Nombre de equipo

Nombre de mobiliario

Nombre de mobiliario

CAPACITACION (detalle por temas )

GASTOS GENERALES (Desagregado)

GASTOS ADMINISTRATIVOS (Desagregado)

TOTAL

(Ejemplo 1-2) Proyecto de equipamiento

PRESUPUESTO DEL PROYECTO - DESAGREGADO Y CONTRAPARTIDAS *APC no cubre IGVPresupuesto desagregado ( US$) Presupuesto solicitado a APC US$ Contrapartida BENEFICIARIOS US$Contrapartida Entidad Ejecutora US$Contrapartida GOBIERNO LOCAL/REGIONAL US$MONTO TOTAL PROYECTO US$

Nombre de equipo

Nombre de equipo

Nombre de equipo

Nombre de equipo

Nombre de equipo

Nombre de equipo

Nombre de equipo

Nombre de equipo

Nombre de equipo

Nombre de equipo

Nombre de equipo

Nombre de equipo

Nombre de equipo

Nombre de equipo

CAPACITACION (detalle por temas )

TOTAL

(Ejemplo 2) Construccin de aulas*En caso de otros tipos de proyectos, haga un croquis de ubicacin de la construccin Plano o croquis del proyecto

Distribucin de aulas existentes actuales

Despus de ejecucin del proyecto4 primaria

3 primaria

2 primaria

1 primaria

Direccin

Patio

Inicial

Bao

Aulas en mal estado

Aulas en buen estado

Obras a ejecutarse

Bao

Bao

4 primaria

3 primaria

Inicial

Direccin

Patio

Bao

2 primaria

1 primaria

Patio

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