FORMATO DE SOLICITUD - PERFIL DEL PROYECTOPROGRAMA DE ASISTENCIA FINANCIERA NO REEMBOLSABLE
PARA PROYECTOS COMUNITARIOS DE SEGURIDAD HUMANA (APC)DE LA EMBAJADA DEL JAPN EN EL PERNombre del proyecto
Monto solicitado (Hasta US$ 95,000) (Hasta S/. 251,750)US$
S/.
*Tipo de cambio: 2.65 (Establecido por la Embajada) A. SOLICITANTE1 Nombre oficial de la entidad ejecutora
2 Nombre corto o acrnimo de uso oficial
3 Direccin domiciliaria
4 -1 Telfono fijo
-2 Fax
-3 Celular
-4 Correo electrnico
5 -1 Represente legal
-2 Cargo
6 -1 Persona encargada del proyecto
-2 Cargo
-3 Telfono (fijo y celular)
-4 Correo electrnico
7 Tipo de solicitante ONG ( ) Gobierno local ( ) Otro:
8 Registro vigente en la APCI
- Indicar fecha de vencimiento S ( ) No ( ) *Slo en caso de ONGs
9 Fecha de establecimiento o inicio de actividades
10-1 Nmero de personal permanente
-2 Nmero de personal contratado
11 Objetivo de creacin de la organizacin
12 Actividades principales
13 Proyectos ejecutados por el organismo solicitante en los ltimos 3 aos
Nombre del proyecto
Ao
Monto total
Fuente del fondo
US$
US$
US$
US$
US$
B. DATO BASICO DEL LUGAR DEL PROYECTO
1 -1 Regin
-2 Provincia
-3 Distrito
-4 Localidad
2 Altitud sobre el nivel del mar
3 -1 Poblacin DistritalHabitantes: Familias:
-2 Poblacin localHabitantes: Familias:
4 Ingreso familiar mensual promedio Distrital: S/.
Local : S/.
5 Principales actividades econmicas de la localidad y su porcentaje1.%
2.%
3.%
6 ndice de carencias de mapa de pobreza (FONCODES)Quintil:
7 Modo de acceso (ejemplo)
Desde
Hasta
Distancia
(Kms.)
Tiempo
(hora:min)
Tipo de va
Estado
Lima
Cusco
-
1:00
Area
-
Cusco
Chinchero
28
0:35
Carretera asfaltada
Bueno
Chinchero
Quorqor
8
0:20
Trocha carrozable
Malo
Quorqor
Proyecto
0.5
0:15
Sendero a pie
-
TOTAL (slo tramo terrestre)
36.5
2:05
C. PROYECTO
1 Objetivo del proyecto
2 Bosquejo del proyecto incluyendo- Metas
- Actividades
3 Duracin del proyecto ( ) meses *Mximo 12 meses
4 Justificacin de la necesidad del proyecto incluyendo - Antecedentes
- Explicacin de la situacin actual- Datos estadsticos
- Fotos que muestren la problemtica - Otros
5 Efecto esperado incluyendo - Indicadores medibles - Cifras concretas
-ejemplo-
Tema educativo: nmero de aulas, incremento de matrcula, etc.Tema irrigacin: rendimiento de produccin, aumento de ingresos por la venta de productos, ampliacin de rea regada, etc.Tema salud: nmero de atencin de pacientes, tasa de mortalidad, etc.Tema saneamiento(agua/desage): Tasa de morbilidad por enfermedades gastrointestinal, etc.
6 Nmero de beneficiarios directosHabitantes:
Familias:
7 Sostenibilidad del proyecto
(Quin o qu entidad va a ser responsable de la futura operacin y mantenimiento de las obras y/o equipos despus de finalizar la ejecucin del proyecto?)
Fuente de presupuesto:
Monto anual:
8 Tipo de apoyo solicitadoEquipamiento ( ) Construccin ( ) Otro:
9 Cdigo del SNIPopcional
D. ANEXO
Por favor anexe la documentacin abajo mencionadaMarcar (X)
Presupuesto preliminar del proyecto (ver adjunto Ejemplo 1-1,2) *APC no cubre IGVindispensable
Plano o croquis del proyecto (ver adjunto Ejemplo 2)indispensable
Fotos del terreno o local donde se ejecutar el proyectoindispensable
Indicar ubicacin de equipos solicitados (en caso de proyecto de equipamiento)indispensable
Estado de gestin(Estado de ganancias y prdidas) de ltimos 3 aos del solicitante indispensable
Estado de situacin financiera(Balance general) de ltimos 3 aos del solicitanteindispensable
Estado de flujos de efectivo de ltimos 3 aos del solicitanteopcional
Copia literal de registro pblico del terreno (en caso de proyecto de construccin)indispensable
Copia de la Autorizacin de ANA (en caso el proyecto se relacione con agua)opcional
Anlisis fsico-qumico y bacteriolgico del agua (en caso el proyecto se relacione con agua)opcional
Otras informaciones de la entidad solicitante (pgina web, folleto, revista y otras publicaciones)opcional
(da) de (mes) de 201_
Nombre, cargo y firma del Representante Legal
Sello oficial
(Ejemplo 1-1) Proyecto de construccin de aulasPRESUPUESTO DEL PROYECTO - DESAGREGADO Y CONTRAPARTIDAS *APC no cubre IGVPresupuesto desagregado ( US$) Presupuesto solicitado a APC US$ Contrapartida BENEFICIARIOS US$Contrapartida Entidad Ejecutora US$Contrapartida GOBIERNO LOCAL/REGIONAL US$MONTO TOTAL PROYECTO US$
Obras preliminares
Movimiento de tierras
Obras de concreto simple
Obras de concreto armado
Albailera
Pisos y pavimentos
Carpintera de madera
Vidrios, cristales y similares
Pintura
Instalaciones elctricas
Instalaciones sanitarias
FLETE
Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de mobiliario
Nombre de mobiliario
CAPACITACION (detalle por temas )
GASTOS GENERALES (Desagregado)
GASTOS ADMINISTRATIVOS (Desagregado)
TOTAL
(Ejemplo 1-2) Proyecto de equipamiento
PRESUPUESTO DEL PROYECTO - DESAGREGADO Y CONTRAPARTIDAS *APC no cubre IGVPresupuesto desagregado ( US$) Presupuesto solicitado a APC US$ Contrapartida BENEFICIARIOS US$Contrapartida Entidad Ejecutora US$Contrapartida GOBIERNO LOCAL/REGIONAL US$MONTO TOTAL PROYECTO US$
Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de equipo
CAPACITACION (detalle por temas )
TOTAL
(Ejemplo 2) Construccin de aulas*En caso de otros tipos de proyectos, haga un croquis de ubicacin de la construccin Plano o croquis del proyecto
Distribucin de aulas existentes actuales
Despus de ejecucin del proyecto4 primaria
3 primaria
2 primaria
1 primaria
Direccin
Patio
Inicial
Bao
Aulas en mal estado
Aulas en buen estado
Obras a ejecutarse
Bao
Bao
4 primaria
3 primaria
Inicial
Direccin
Patio
Bao
2 primaria
1 primaria
Patio
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