Formatos de Solicitud de Pregrado
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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALSEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICASUNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS DE SALUD
COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN EN SALUD
Solicitud de inscripción para los alumnos de pregrado
2510 – 009 – 013 Clave 2510 – 003 – 005
CICLO ACADÉMICO QUE SOLICITA: INTERNADO (X ) SERVICIO SOCIAL ( )
DATOS DEL ALUMNO
NOMBRE: Guzmán Rendón Daniel DATOS: 23 años y 9 meses(Apellidos paterno, materno y nombre(s)) (Años y meses)
DOMICILIO: Avenida Juárez No. 379-A, Colonia Vista Hermosa, Nogales(nombre de la calle, número exterior e interior, colonia, localidad)
Nogales, 94720, Veracruz, 272-7276812(Municipio o delegación política, código postal y entidad federativa y número telefónico)
M (X) F ( ) Soltero S04009033 GURD860912G28 GURD860912HVZZNN08Sexo (Estado civil) (Matrícula) (RFC) (CURP)
Mexicana 46 42 32(Nacionalidad) (Talla Saco) (Talla pantalón) (Número de calzado)
En caso de urgencia avisar a: Rendón Ponce Sara 272-7276812(Nombre) (Número telefónico)
DATOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA
Facultad de Medicina Médico-Cirujano 7.49(Escuela o Facultad) (Carrera) (Promedio de la Carrera)
DATOS DE LA UNIDAD MÉDICA SEDE
Hospital General Regional No. 1 Orizaba, Veracruz.(Nombre y número) (Localidad, municipio y entidad federativa)
FECHA DE INICIO Y TÉRMINO DEL: 01-’07-2010 01-07-2011 23-06-2010(Día, mes, año) (Día, mes, año) (Fecha de la Solicitud)
NOTA: Esta solicitud deberá acompañarse de los siguientes documentos en original y copia:a) Acta de nacimiento.b) Registro Federal de Contribuyentes.c) CURP.d) Certificado de calificaciones o constancia de terminación de estudios o carta de pasante
(sólo para servicio social)e) Certificado médico de salud (reciente), otorgado por la institución educativa o por una
institución de salud oficial.f) Carta de presentación, otorgada por la institución educativa en el evento de selección de
plazas.g) Constancia de adscripción otorgada por la SSA (solo servicio social).h) Tres fotografías recientes tamaño infantili) Una fotografía de los padres o en su caso del cónyuge e hijo(s) para la credencial de
atención médica.
(Los originales de los documentos se devuelven al alumno)FIRMA DEL ALUMNO
Original para el expediente y copia para el alumno
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALSEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICASUNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS DE SALUD
COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN EN SALUD
Convenio beca para alumnos de pregrado
2510 – 009 – 014
Clave 2510 – 003 – 005
CICLO ACADÉMICO QUE SOLICITA: INTERNADO (X ) SERVICIO SOCIAL ( )
EL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL, CON BASE EN SUS RECURSOS CONVIENE CON
Guzmán Rendón Daniel
(Apellido paterno, materno y nombre(s) del(de la) alumno(a)
DE LA CARRERA DE: Médico-Cirujano QUE INICIARÁ ACTIVIDADES A(Nombre de la carrera)
PARTIR DEL DÍA: 01 DEL MES: Julio DEL AÑO: 2010 Y LAS TERMINARÁ
EL DÍA: 01 DEL MES: Julio DEL AÑO: 2011
ADSCRITO EN Hospital General Regional No. 1 Ignacio García Téllez (Nombre de la unidad sede)
UBICADA EN LA LOCALIDAD DE: Orizaba MUNICIPIO DE: Orizaba
EN LA ENTIDAD FEDERATIVA Veracruz
RECIBIRÁ UNA AYUDA ECONÒMICA MENSUAL POR: $ 850.00 Y UNA GRATIFICACIÓN
ANUAL DE: $ 10,200.00 OTRAS: --------------------------------------------------
EL ALUMNO EN CALIDAD DE BECARIO, SE OBLIGA A CUMPLIR CON LOS PROGRAMAS ACADÉMICO Y OPERATIVO, EL REGLAMENTO PARA LOS ALUMNOS DE PREGRADO Y LAS NORMAS DEL IMSS ESTE DOCUMENTO NO GENERA DERECHOS CONTRACTUALES.
POR EL INSTITUTO
JEFE DELEGACIONAL DE PRESTACIONES MÉDICAS
DR. SERGIO GERARDO MARIN FLORES
COORDINADOR DELEGACIONAL DE EDUCACIÓN EN SALUD
JOSÉ ANTONIO MATA CANCINO
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA
EL (LA) ALUMNO (A)
Daniel Guzmán Rendón
LUGAR Y FECHA
Orizaba, Veracruz23-06-2010
NOMBRE Y FIRMA
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALSEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICASUNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS DE SALUD
COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN EN SALUD
Pliego testamentario para alumnos de pregrado
2510 – 009 – 015
Clave 2510 – 003 – 005
CICLO ACADÉMICO QUE SOLICITA: INTERNADO ( ) SERVICIO SOCIAL ( )
DATOS DEL ALUMNO
NOMBRE: DATOS:(Apellidos paterno, materno y nombre(s)) (Años y meses)
DOMICILIO:(nombre de la calle, número exterior e interior, colonia, localidad)
(Municipio o delegación política, código postal y entidad federativa y número telefónico)
CARRERA: ADSCRIPCIÓN:(Nombre de la carrera) (Unidad médica sede)
EN CASO DE MI MUERTE, DESIGNO:
Como beneficiarios para recibir el importe de la ayuda que proporcionará el Instituto Mexicano del seguro Social a:
(Nombre y Parentesco)
(Nombre y Parentesco)
(Nombre y Parentesco)
(Nombre y Parentesco)
(Lugar, día, mes, año) Firma del alumno Sello de recepción
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALSEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICASUNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS DE SALUD
COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN EN SALUD
Credencial de atención médica para alumnos de pregrado
LOS CC. DIRECTORES DE UNIDADES MÉDICAS DEL INSTITUTO SE SERVIRÁN EXPEDIR LAS ÓRDENES NECESARIAS PARA LA ATENCIÓN MÉDICA QUE REQUIERAN LAS PERSONAS MENCIONADAS EN ESTA CREDENCIAL, EN COLABORACIÓN CON EL DEPARTAMENTO DELEGACIONAL DE AFILIACIÓN Y VIGENCIA DENTRO DE LOS LINEAMIENTOS USUALES DEL INSTITUTO.
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
La presente acredita la personalidad del C. Guzmán Rendón Daniel
Interno ( X ), Pasante en Servicio Social ( )Adscrito a: U.M.F. No. 3 Nogales, Ver.
El Instituto Mexicano del Seguro Social, proporcionará asistencia médica, hospitalaria y farmacéutica al becario y a sus familiares autorizados cuyo domicilio y clínica en que recibirán los servicios se anotan en esta credencial.
La asistencia médica a que hace referencia podrá proporcionarse únicamente durante el ciclo académico al que está inscrito que es:
Del 01-07-2010 al01-07-2010
2510 – 009 - 016
FAMILIARES AUTORIZADOS PARA RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA
1------------------------------------- --------------------------------------NOMBRE PARENTESCO
------------------------------------- -------------------------------------DOMICILIO CLÍNICA
2------------------------------------- -------------------------------------NOMBRE PARENTESCO
------------------------------------- -------------------------------------DOMICILIO CLÍNICA
3------------------------------------- -------------------------------------NOMBRE PARENTESCO
------------------------------------- -------------------------------------DOMICILIO CLÍNICA
4------------------------------------- -------------------------------------NOMBRE PARENTESCO
------------------------------------- -------------------------------------DOMICILIO CLÍNICA
FOTO 1 FOTO 2
FOTO 3 FOTO 4
FOTO ALUMNO
Clave 2510 – 003 – 005