Segundo nombre:

Apellido:

Primer nombre:

Fecha de nacimiento:

Número telefónico principal:

INFORMACIÓN DEL MÉDICO

Cancer Type: Date of Diagnosis:

Estimated Start Date: Date Range of Treatment:

Primer nombre:

Título:

Clínica/Hospital:

TREATMENT INFORMATION

ONCOLOGIST SIGNATURE: DATE:

Código postal:Estado:

Apellido:

MI:

DEA/NPI #:

Domicilio:

Ciudad:

Teléfono: Fax: Correo electrónico:

TREATMENT PLAN

TREATMENT TIMELINE

(should fall after completion of fertility treatment)

FOR THE FOLLOWING STATEMENT, CHECK YES OR NO

Answer is required; incomplete answers will delay processing.

Does the above described treatment plan present a risk of infertility to the patient?

Surgery to the reproductive area (explain below) Chemotherapy

Radiation to the brain or reproductive area Other (explain below)

Yes No

I have discussed with the patient the risks, side effects and other aspects of all her treatment options. I certify that in my medical judgement there is no reason that the above-named patient should not undergo ovarian stimulation and oocyte retriev-al as prescribed by a reproductive endocrinologist for purposes of fertility preservation. First Steps is not a medical provider, and I acknowledge and agree that First Steps shall not be liable for any aspect of the treatment of the patient I have referred to the First Steps Fertility Preservation Program.

Preservación de la fertilidad

Formulario de certificación y oncólogo referido

Requisitos del programa: -Solo pacientes que paguen en efectivo; -Solamente pacientes mujeres que están a punto de someterse a tratamiento para el cáncer; -Debe ser ciudadano o residente permanente de los Estados Unidos.

Llene todos los campos en el siguiente formulario y guarde una copia para sus registros. No se tramitarán las solicitudes incompletas.

Nota: Usted debe comentarle a su paciente todas las opciones de tratamiento, sus riesgos, efectos secundarios y otros aspectos, antes de recomendar el mejor plan de tratamiento. Si en cualquier momento ha aconsejado o aconseja a su paciente que busque de inmediato un tratamiento para el cáncer, First Steps considera que el paciente no debe retrasar los tratamientos para poder recibir estos servicios.

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

* Este es un formulario no es una receta.

Offer not valid for prescriptions that may be covered under a Federal or State healthcare program, including Medicare, Medicaid, TRICARE, the Department of Veterans Affairs, the Department of Defense, or any other similar state healthcare program, including any state medical pharmaceutical assistance program.

* This form is not a prescription.

Middle Name:

Last Name:

First Name:

Date Of Birth:

Primary Phone:

PHYSICIAN INFORMATION

First Name:

Tipo de cáncer: Fecha de diagnóstico:

Fecha de inicio prevista: Intervalo de fechas del tratamiento:

Title:

Clinic/Hospital:

INFORMACIÓN DEL TRATAMIENTO

FIRMA DEL ONCÓLOGO: FECHA:

Zip Code:State:

Last Name:

MI:

DEA/NPI #:

Street Address:

City:

Phone: Fax: Email:

PLAN DE TRATAMIENTO

LÍNEA DE TIEMPO DEL TRATAMIENTO

(Debe ser después de terminar el tratamiento de fertilidad)

MARQUE SI O NO EN EL SIGUIENTE ENUNCIADO

La respuesta es un requisito; las respuestas incompletas pueden retrasar el trámite.

¿El plan de tratamiento descrito anteriormente presenta un riesgo de infertilidad para el paciente?

La cirugía en el área reproductiva (explique a continuación)

Radiación al cerebro o en el área reproductiva

Quimioterapia

Otros (explique a continuación)

Sí No

He comentado con el paciente sobre los riesgos, efectos secundarios y otros aspectos de todas las opciones de tratamiento. Certifico que en mi juicio médico no hay ninguna razón por la cual la paciente antes mencionada no deba someterse a la estimulación ovárica y recuperación de ovocitos como lo recetó el endocrinólogo reproductivo con el propósito de preservación de la fertilidad. First Steps no es un proveedor médico y acepto y estoy de acuerdo que no serán responsables por ningún aspecto del tratamiento de la paciente que he referido al programa de preservación de la fertilidad de First Steps.

Fertility Preservation

Oncologist Referral and Certification Form

Program Requirements: -Cash-only patients; -Female patients only who are about to undergo cancer treatment; -Must be a U.S. Citizen or permanent resident.

Complete all fields in the following form and keep a copy for your records. Incomplete applications will not be processed.

Note: You should discuss the risks, side effects and other aspects of all treatment options with your patient before recom-mending the best course of treatment. If at any time you have advised or do advise your patient to seek treatment for cancer immediately, it is the position of First Steps that the patient should not delay treatments in order to receive these services.

PATIENT INFORMATION

* This form is not a prescription.

La oferta no es válida para recetas que puedan estar cubiertas bajo un programa de salud federal o estatal, incluyendo Medicare, Medicaid, TRICARE, el Departamento de Asuntos de los Veteranos, el Departamento de Defensa o cualquier otro programa de salud estatal similar, incluyendo cualquier programa de asistencia médico y farmacéutico estatal.

* Este es un formulario no es una receta.