SI NO

Otro (especifique debajo):

Otro (especifique debajo): Dominicana

Sexo Nivel de estudios (si aplica)F Soltero

M

Fecha de ingreso No. Ext.

NO SI

NO SI

NO SI

5-Por favor seleccione si le aplica Persona Expuesta Políticamente (PEP) Relacionado a Persona Políticamente Expuesta (RPEP)

Fecha de nacimiento

Rep. Dom. Otro (especifique debajo): Trabaja No Si (especifique sueldo debajo)

Dominicana

Vacaciones

Destino del crédito

Rev. 06-2016 Código: FE-0-AGN-024

Otra (especifique debajo):

Documento de Identidad No. del documento de Identidad

Formulario de Solicitud de Bellnomina/Bell-Fácil

Profesión u Ocupación

RNC No. 1-01-11843-1WWW.BELLBANK.COM

Otro (especifique debajo): Cédula Pasaporte

Número de cuenta en BELLBANK

Casado

No. del documento de Identidad

FECHASUCURSAL

FERIA

A. DATOS DEL CLIENTE

Rep. Dom.

2-¿Posee usted ciudadanía, residencia, o ha permanecido en territorio estadounidense por más de 6 meses consecutivos?

4-¿Posee alguna relación con los Estados Unidos de Norteamérica?

Número de la cuenta Tipo de cuentaPaís Banco

F. DATOS DEL CRÉDITO SOLICITADO

Bancarias (Cuentas bancarias locales y/o extranjeras)

G. REFERENCIAS

(Especifique)

3-En caso de que la respuesta a la pregunta anterior sea SI, indique el Número de Seguridad Social (Social Security Number).

E. DATOS DEL CÓNYUGE

Dirección de la empresa

D. OTROS DATOS DEL CLIENTE

Nombres

B. DOMICILIO

Unión libre

País emisor del documento Nacionalidad

País de nacimiento

Otros teléfonos

Rep. Dom.

Estado civil

Correo electrónico Teléfono celular Teléfono residencial

Nombre de la empresa donde trabaja

(Especifique)1-¿Tiene otra (s) nacionalidad (es)?

C. DATOS LABORALESCargo que ocupa

Ingresos

Cédula Pasaporte

Teléfono de la oficina

Apellidos

Documento de Identidad

Fecha de nacimiento

Parentesco TeléfonoDirección

Monto solicitado

Consolicación de deuda:

Otros (especifique):

País emisor del documento (si aplica) Nacionalidad

Nombres y apellidos País de nacimiento

Nombre

Nombre del empleador anterior (si aplica) Tiempo de servicio

Dirección

ProvinciaCiudad/MunicipioSector / Urbanización

Plazo (meses)

Compra de vehículo

Banco/Entidad Financiera

Reparación y mejora de vivienda

Consolicación de deuda informal

Personales (Colocar una referencia de un familiar que no viva con usted y otra de un conocido no familiar)

Cuota mensualTotal de deuda:

Monto adeudado

DECLARACIÓN

Lugar: Fecha:

Código CIIU del Cliente:

Declaro haber aplicado la debida diligencia en cumplimiento de la política "Conozca Su Cliente".

A B C D E F G H IDatos confirmados en cuadros

(Marque con una X o check mark)

FirmaFechaNombre Completo del Oficial de Plataforma

Observaciones del Ejecutivo de Cuenta:

PARA USO INTERNO DE BELLBANK

Además, declaro que los datos suministrados anteriormente son verdaderos y correctos asumiendo la responsabilidad de su autenticidad, y me comprometo a

notificar cualquier modificación de los mismos. Entiendo que esta solicitud es propiedad del Banco y no será devuelta en caso de no ser aprobado el préstamo.

Declaro que he leído conforme el Convenio De Productos Y Servicios De Banca Personal aprobado mediante Oficio de la Superintendencia de Bancos No. 801 de

fecha 19 de Abril del año 2016, del cual reconozco me fue entregado un ejemplar al momento de firmar al presente, junto con el Tarifario de Productos y

Servicios vigente a la fecha; Documentos que acepto y entiendo, por lo que estampo mi firma en el presente documento como señal y prueba fehaciente de mi

expresa conformidad con el contenido del referido contrato, al cual me adhiero. Asimismo, reconozco y acepto que al estampar mi firma en el presente

documento y hacer uso del producto solicitado declaro mi conformidad de que los productos solicitados mediante el presente se regirán por las disposiciones

del referido convenio."

Concepto del ingreso

Sueldo bruto (salario básico mensual de la empresa)

Promedio mensual de comisiones últimos 12 meses

Sueldo o salarios segundo trabajo (clases,asesorias)

H. DATOS ECONÓMICOS

Vinculación

Padre con edad mayor a 50 años

Madre con edad mayor a 50 años

Cantidad

Hijos con edades menor o igual a 5 años

Hijos con edades mayor 5 y menor o igual a 15 años

Ingresos por certificados de ahorros o similares

Otros ingresos justificables (alquiler, ayudas, similar)

Deudas con particulares (no entidades reguladas)

Vinculación

TOTAL DE INGRESOS

INGRESOS NETOS (Disponibilidad)

Mensual

Autorizo al Banco Múltiple BELLBANK, para que pueda requerir a las Sociedades de Información Crediticia, la información necesaria para la evaluación de mi

historial crediticio; además autorizo que el Banco pueda almacenar, administrar y suministrar todos los datos que fueren necesarios exclusivamente para el

ejercicio de su actividad comercial. Reconozco y acepto que el suministro o utilización de la referida información por parte del Banco, o cualquier representante

de éste, no constituirá una violación al Secreto Bancario establecido en la Ley Monetaria y Financiera 183-02; y que me fue informado sobre mi derecho al

Habeas Data y todas sus implicaciones respecto a información almacenada en los archivos del Banco. El presente consentimiento fue realizado de conformidad

a la normativa vigente de la República Dominicana.

Firma del Solicitante:

Ingresos Egresos

Descuento de NóminaDescuentos de nómina por préstamos con otras entidades financieras

Deudas a corto plazo (<24 meses entidades reguladas)Deudas a mediano y largo plazo (24 meses entidades reguladas)

os con edades m or 15 menor o ual a 21 Hijos con edades mayor a 21 años

Dependientes que no trabajan

Mensual

I. DATOS CARGA FAMILIAR

Cantidad

Número de Cuenta BELLBANK:

otros < 21 años

Hijos mayores de 15 y menores o igual a 21 años

Otros descuentos

Cuotas de pagos por deuda

Otras deudas

TOTAL DE GASTOS