FORMULARIO (LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS) · cual se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que...

2017

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FORMULARIO (LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS)Sunshine Health Medicare Advantage

Condado de Miami-Dade

FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN.

00017364, version 20

o No se han realizado cambios desde 11/01/2017. Para obtener informacion mas reciente o si tiene otras preguntas, llame a Servicios para Afiliados de Sunshine Health Medicare Advantage al 1-877-935-8022 o, para usuarios de TTY, al 711. 1 de octubre al 14 de febrero, siete días a la semana, 8 a.m. a 8 p.m; 15 de febrero al 30 de septiembre, lunes a viernes, 8 a.m. a 8 p.m., o visite http://advantage.sunshinehealth.com.

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Nota a los afiliados existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Examine este documento para asegurarse de que aún contiene lo medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a “nosotros,” “nos,” o “nuestro,” quiere decir Sunshine Health Medicare Advantage. Cuando se refiere a “plan” o “nuestro plan,” quiere decir Sunshine Health Medicare Advantage (HMO SNP).

Este documento incluye una lista parcial de medicamentos (formulario) para nuestro plan que está al día el 1 de noviembre, 2017. Para el formulario completo actualizado, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en las cubiertas delantera y trasera.

Generalmente, debe utilizar farmacias de red para utilizar su beneficio de medicamentos de receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2018, y de vez en cuando durante el año.

¿Qué es el Formulario abreviado de Sunshine Health Medicare Advantage?

Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Sunshine Health Medicare Advantage consultando con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias de receta que se cree son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Generalmente, Sunshine Health Medicare Advantage cubrirá los medicamentos enumerados en nuestro formulario siempre que el medicamento sea necesario por motivos médicos, la receta se surta en una farmacia de la red de Sunshine Health Medicare Advantage y se sigan otras reglas del plan. Para mayor información acerca de cómo surtir sus recetas, examine su Evidencia de Cobertura.

Este documento es un formulario parcial e incluye solamente algunos de los medicamentos cubiertos por Sunshine Health Medicare Advantage. Para pedir una lista completa de todos los medicamentos de receta cubiertos por Sunshine Health Medicare Advantage, visite nuestro sitio web o llámenos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las cubiertas delantera y trasera.

¿Puede cambiar el Formulario (lista

de medicamentos)?

Generalmente, si está tomando un medicamento de nuestro formulario de 2017 que estaba cubierto al principio del año, no eliminaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2017 excepto cuando un medicamento genérico nuevo y menos caro esté disponible o cuando se divulgue nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios al formulario, tales como quitar un medicamento del mismo, no afectarán a los afiliados que estén tomando el medicamento actualmente. Seguirá estando disponible al mismo costo compartido para los afiliados que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en que pueda ahorrar más dinero o podamos garantizar su seguridad.

Si quitamos medicamentos de nuestro formulario o añadimos autorización previa, límites decantidades y/o restricciones de terapia en pasosque afecten a un medicamento o trasladamos unmedicamento a un nivel más alto de costocompartido, debemos notificar a los afiliadosafectados del cambio al menos 60 días antes deque entre en vigor, o en el momento en que el afiliado solicite que se le repita la receta del medicamento, cuando el afiliado recibirá unsuministro de 60 días del medicamento. Si laAdministración de Alimentos y Medicamentos

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considera que uno de los medicamentos de nuestro formulario no es seguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, retiraremos inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los afiliados que toman el medicamento. El formulario adjunto está al día el 1 de noviembre, 2017. Para obtener información actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por Sunshine Health Medicare Advantage, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las cubiertas delantera y trasera. Si hacemos algún otro cambio de formulario negativo a un medicamento, les notificaremos por correo a los afiliados afectados. El formulario se actualiza mensualmente en nuestro sitio web.

¿Cómo se utiliza el Formulario?

Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario:

Condición médica

El formulario empieza en la página 1. Los medicamentos de este formulario están agrupados en categorías según el tipo de condición médica para el tratamiento de la cual se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar una condición cardiaca se enumeran bajo la categoría, “Agentes cardiovasculares”. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en página 1. Después, busque su medicamento bajo el nombre de la categoría.

Lista Alfabética

Si no está seguro de la categoría bajo la cual buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que empieza en la página 58. El Índice da una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos se enumeran en el Índice. Mire en el Índice para encontrar su medicamento. Al lado de su medicamento verá el número de la página donde puede encontrar información de

cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son medicamentos genéricos?

Sunshine Health Medicare Advantage cubre tanto medicamentos de marca como los medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) indicando que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca.

¿Hay restricciones en mi cobertura?

Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir:

Autorización Previa: Sunshine HealthMedicare Advantage requiere que usted osu médico obtenga autorización previapara ciertos medicamentos. Esto quieredecir que necesitará obtener la aprobaciónde Sunshine Health Medicare Advantageantes de surtir sus recetas. Si no obtieneaprobación, es posible que SunshineHealth Medicare Advantage no cubrael medicamento.

Límites de Cantidad: Para ciertosmedicamentos, Sunshine Health MedicareAdvantage limita la cantidad demedicamento que cubrirá Sunshine HealthMedicare Advantage. Por ejemplo,Sunshine Health Medicare Advantageproporciona 30 tabletas por receta paraJanuvia. Esto puede ser además de unsuministro estándar de un mes otres meses.

Terapia en Pasos: En algunos casos,Sunshine Health Medicare Advantagerequiere que pruebe primero ciertosmedicamentos para tratar su condiciónmédica antes de que cubramos otro

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medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su condición médica, es posible que Sunshine Health Medicare Advantage no cubra el Medicamento B a menos que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no le va bien, Sunshine Health Medicare Advantage cubrirá entonces el Medicamento B.

Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales mirando en el formulario que empieza en la página 1. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio Web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapia en pasos. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las cubiertas delantera y trasera.

Puede pedirle a Sunshine Health Medicare Advantage que haga una excepción a estas restricciones a límites, o pedirle una lista de otros medicamentos parecidos que puedan tratar su condición médica. Vea la sección, “¿Cómo se solicita una excepción al Formulario de Sunshine Health Medicare Advantage?” en la página iii para ver información acerca de la manera de solicitar una excepción.

¿Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario?

Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), lo primero que debe hacer es ponerse en contacto con Servicios para Afiliados y preguntar si está cubierto su medicamento. Este documento incluye solamente una lista parcial de los medicamentos cubiertos, así que es posible que Sunshine Health Medicare Advantage cubra su medicamento. Para obtener información adicional, llámenos. Nuestra

información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las cubiertas delantera y trasera.

Si averigua que Sunshine Health Medicare Advantage no cubre su medicamento, tiene dos opciones:

Puede pedirle a Servicios para Afiliadosuna lista de medicamentos parecidos queestén cubiertos por Sunshine HealthMedicare Advantage. Cuando reciba lalista, enséñesela a su médico y pídale quele recete un medicamento parecido queesté cubierto por Sunshine HealthMedicare Advantage.

Le puede pedir a Sunshine HealthMedicare Advantage que haga unaexcepción y cubra su medicamento. Vea lainformación que aparece a continuaciónpara ver cómo solicitar una excepción.

¿Cómo se solicita una excepción al Formulario de Sunshine Health

Medicare Advantage?

Le puede pedir a Sunshine Health Medicare Advantage que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos.

Puede pedirnos que cubramos unmedicamento aún si no está en nuestroformulario. Si se aprueba, estemedicamento se cubrirá a un nivel predeterminado de costo compartido, yusted no podría pedirnos queproporcionemos el medicamento a un nivel más bajo de costo compartido.

Puede pedirnos que cubramos unmedicamento del formulario a un nivel más bajo de costo compartido si estemedicamento no está en el nivel deespecialidad. Si se aprueba, esto reduciríala cantidad que debe pagar usted porsu medicamento.

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Puede pedirnos que demos una exención para las restricciones o límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Sunshine Health Medicare Advantage limita la cantidad de medicamento que cubrimos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, pude pedirnos que otorguemos una exención para el límite y que cubramos una cantidad mayor.

Generalmente, Sunshine Health Medicare Advantage solamente aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos de alternativa incluidos en el formulario del plan, el medicamento de costo compartido más bajo o las restricciones de utilización adicionales no serían tan efectivas en el tratamiento de su condición y/o harían que usted tuviera efectos médicos adversos.

Debe ponerse en contacto con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario, de nivel o de las restricciones de utilización. Cuando solicite una

excepción al formulario, de nivel o de

restricciones de utilización, debe presentar una

declaración de su recetador o médico apoyando

su solicitud. Generalmente, tenemos que tomar una decisión dentro de las 72 horas siguientes a recibir la declaración de apoyo de su recetador. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico cree que su salud podría verse severamente dañada si espera 72 horas para recibir una decisión. Si su solicitud de acelerar se concede, debemos darle una decisión no más de 24 horas después de recibir una declaración de apoyo de su médico u otro recetador.

¿Qué hago antes de poder hablar con mi

médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción?

Como afiliado nuevo de o si continua en nuestro plan, puede que esté tomando medicamentos que no estén en nuestro formulario. O puede que esté tomando un medicamento que esté en el formulario pero su habilidad de obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite

autorización previa nuestra antes de poder surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debería cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar el rumbo correcto que seguir, puede que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea afiliado de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que tenga una receta que indique un número de días menor) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aún si ha sido afiliado del plan menos de 90 días.

Si es residente de una clínica de cuidado de largo plazo, permitiremos que repita su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de 91 a 98 días, consistente con el incremento de suministro (a menos que tenga una receta que indique un número menor de días). Cubriremos más de una repetición de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea afiliado de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero ya han pasado los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta que indique un número menor de días) mientras tramita una excepción al formulario.

Cambios al nivel de cuidado

Durante el año del plan, es posible que tenga un cambio en el ambiente de su tratamiento (el lugar en el cual obtiene y toma su medicamento) debido al nivel de cuidado que usted requiere. Tales transiciones pueden incluir, y sin limitarse:

Afiliados que son dados de alta de un hospital o institución de enfermería especializada a un ambiente de hogar

v

Afiliados que son ingresados a un hospital o institución de enfermería especializadade un ambiente de hogar

Afiliados que se transfieren desde unainstitución de enfermería especializada aotra y son servidos por unafarmacia distinta

Afiliados que terminan su Parte A en unainstitución de enfermería especializada(donde los pagos incluyen todos los cargosde farmacia) y que necesitan ahora usar subeneficio Parte D del plan

Afiliados que dejan su Estatus de Hospicioy regresan a la cobertura estándar Parte Ay B de Medicare

Afiliados dados de alta de hospitalespsiquiátricos con un régimen demedicamentos altamente individualizado

Para estos cambios en ambientes de tratamiento, Sunshine Health Medicare Advantage cubrirá un suministro temporal de hasta 31 días de un medicamento cubierto de la Parte D cuando presenta su receta en una farmacia de la red. Si usted cambia de ambientes de tratamiento varias veces dentro del mismo mes, es posible que tenga que solicitar una excepción o autorización previa y obtener aprobación para una cobertura continua de su medicamento. Revisaremos estas solicitudes para la continuación de terapias caso por caso cuando se encuentre en un régimen de medicamentos estabilizado, el cual es conocido por presentar riesgos si fuese cambiado. Si no solicita una excepción o autorización previa con nosotros, no calificará para un plazo adicional para un surtido de transición de nivel de cuidado a menos que sea una emergencia que pone en peligro la vida.

Para mayor información

Para obtener información más detallada acerca de su cobertura de medicamentos de receta de Sunshine Health Medicare Advantage, examine su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan.

Si tiene preguntas acerca de Sunshine Health Medicare Advantage, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las cubiertas delantera y trasera.

Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de medicamentos de receta de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al día / 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite http://www.medicare.gov.

Formulario de Sunshine Health

Medicare Advantage

El formulario abreviado que comienza en la próxima página proporciona información de cobertura acerca de algunos de los medicamentos cubiertos por Sunshine Health Medicare Advantage. Si tiene dificultades para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que empieza en la página 58. Recuerde: Este documento presenta solamente una lista de los medicamentos cubiertos por Sunshine Health Medicare Advantage. Si su receta no aparece en este formulario abreviado, llámenos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las cubiertas delantera y trasera.

La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letras mayúsculas (por ejemplo, HUMALOG) y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva minúscula (por ejemplo, amoxicillin). La información de la columna de Requisitos/Límites le dice si Sunshine Health Medicare Advantage tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento.

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Lista de abreviaciones

B/D: Este medicamento recetado tiene unrequisito administrativo de autorizaciónprevia Parte B contra Parte D. Estemedicamento podría ser cubierto bajo laParte B o D, dependiendo de lascircunstancias. Es posible que se tenga queenviar información describiendo el uso yambiente del medicamento para tomarla determinación.

LA: Disponibilidad limitada. Es posibleque esta receta se encuentre disponiblesolo en ciertas farmacias. Para obtenermayor información, llame a Servicios paraAfiliados al 1-877-935-8022. Del 1 deoctubre al 14 de febrero, puede llamarnos 7días a la semana de 8:00 AM a 8:00 PM.Del 15 de febrero al 30 de septiembre,puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00a.m. a 8:00 p.m. Los fines de semana yferiados federales, un sistemaautomatizado atenderá su llamada.Usuarios de TTY deben llamar al 711.

PA: Autorización previa (Aprobaciónprevia). El plan requiere que usted o sumédico obtenga autorización previa paraciertos medicamentos. Esto significa quetendrá que obtener aprobación de SunshineHealth Medicare Advantage antes de surtirsus recetas médicas. Si no obtieneaprobación, Sunshine Health MedicareAdvantage podría no cubrirel medicamento.

ST: Terapia en pasos. En algunos casos,Sunshine Health Medicare Advantagerequiere que pruebe primero ciertosmedicamentos para tratar su condiciónmédica antes de que cubramos otromedicamento para esa condición. Porejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su condiciónmédica, es posible que Sunshine HealthMedicare Advantage no cubra el Medicamento B a menos que pruebeprimero el Medicamento A. Si el Medicamento A no le va bien, Sunshine

Health Medicare Advantage cubrirá entonces el Medicamento B.

QL: Límite de cantidad. Para ciertosmedicamentos, Sunshine Health MedicareAdvantage limita la cantidad del medicamento que Sunshine HealthMedicare Advantage cubrirá. Por ejemplo,Sunshine Health Medicare Advantageproporciona 30 tabletas por receta deJanuvia. Esto podría ser en suma a unsuministro estándar de uno o tres meses.

MO: Pedido por correo. Este medicamentorecetado es elegible para un suministro de90 días a través de nuestro servicio depedido por correo, así como a través deciertas farmacias de venta al detalle de lared. Considere el uso de pedidos por correopara sus medicamentos a largo plazo(mantenimiento), tales comomedicamentos para la presión alta. Lasfarmacias minoristas de la red podrían sermás apropiadas para recetas a corto plazo(como antibióticos).

NDS: Suministro de días no extendido.Este medicamento recetado no estádisponible para un suministro dedías extendido.

*: Cobertura adicional durante el periodosin cobertura. Proporcionamos coberturaadicional de este medicamento recetadodurante el periodo sin cobertura. Consultesu Evidencia de Cobertura para obtenerinformación adicional sobre esta cobertura.

Los medicamentos recetados se agrupan en uno de cinco niveles: Nivel 1, Nivel 2, Nivel 3, Nivel 4 y Nivel 5. Sunshine Health Medicare Advantage cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca.

• Nivel 1 – Genéricos preferidos: Medicamentos genéricos que estándisponibles por el costo compartido másbajo de este plan

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• Nivel 2 – Genéricos: Medicamentosgenéricos que el plan le ofrece por un costomayor al de Nivel 1

• Nivel 3 – Marcas preferidas: Medicamentos de marca que el plan leofrece por un costo menor al de Nivel 4

• Nivel 4 – Marcas no preferidas: Medicamentos de marca que el plan leofrece por un costo mayor al de Nivel 3

• Nivel 5 – Medicamentos deespecialidad: Medicamentos que el plan leofrece por el costo más alto

Costo compartido

Nivel de medicamento

Descripción del nivel

Copago y/o coseguro±

1 Genéricos preferidos

$0 copago El plan ofrece

cobertura adicional durante el periodo sin cobertura para medicamentos en

este nivel. 2 Genéricos $18 copago

- O -$0, $1.20, $3.30

copago ó 15% del costo total

(dependiendo de su nivel de Ayuda

adicional) 3 Marcas

preferidas $44 copago

- O -$0, $3.70, $8.25



adicional) 4 Marcas no

preferidas $90 copago

- O -$0, $3.70, $8.25



adicional) 5 Especialidad 25% del costo total

- O -$0, $1.20, $3.30

copago ó 15% del costo total por medicamentos

genéricos $0, $3.70, $8.25

copago ó 15% del costo total por

medicamentos de marca (dependiendo de su nivel de Ayuda

adicional) ±Para obtener información adicional sobre sus costos del bolsillo por recetas, consulte su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan.

Sunshine Health Medicare Advantage tiene contrato con Medicare para un plan HMO y HMO SNP, y con el programa Medicaid de Florida. La inscripción en Sunshine Health Medicare Advantage depende de la renovación del contrato.

This information is available for free in other languages. Please call our Member Services number at 1-877-935-8022 or, for TTY users, 711, from October 1 to February 14, you can call us 7 days a week from 8 a.m. to 8 p.m. From February 15 to September 30, you can call us Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m.

Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a nuestro número de Servicios para Afiliados al 1-877-935-8022 o, para usuarios de TTY, al 711, del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos 7 días a la semana de 8 AM a 8 PM. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes entre 8 AM y 8 PM.

Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y abreviaciones en esta tabla en la página vi.

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Nombre del medicamento

Nivel

del

medica

mento Requisitos/Límites

Analgesics

Analgesics

allzital 2

butalbital/acetaminophen 2

butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine capsule 325mg;

50mg; 40mg; 30mg

2

butalbital/acetaminophen/caffeine capsule 325mg; 50mg;

40mg

2

butalbital/acetaminophen/caffeine tablet 325mg; 50mg; 40mg 2

butalbital/aspirin/caffeine capsule 2

GRALISE 3 MO

GRALISE STARTER 3

tencon tablet 325mg; 50mg 2

Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs

diclofenac potassium 2 MO

diclofenac sodium dr 2 MO

diclofenac sodium er 2 MO

diflunisal tablet 500mg 2 MO

etodolac er 2 MO

etodolac capsule, tablet 2 MO

fenoprofen calcium capsule 400mg 2 MO

fenoprofen calcium tablet 2 MO

flurbiprofen tablet 2 MO

ibuprofen suspension 1 MO

ibuprofen tablet 400mg, 600mg, 800mg 1 MO

indomethacin er 2 PA (Medicamento de alto

riesgo-Agentes anti-inflamatorios)

MO

indomethacin capsule 2 PA (Medicamento de alto

riesgo-Agentes anti-inflamatorios)

MO

ketoprofen er capsule extended release 24 hour 200mg 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

ketoprofen capsule 50mg, 75mg 2 MO

ketorolac tromethamine injection 15mg/ml, 30mg/ml 2

meclofenamate sodium capsule 2 MO

meloxicam tablet 1 QL (30 EA cada 30 días) MO

nabumetone 2 MO

naproxen dr 2 MO

naproxen sodium tablet 275mg, 550mg 2 MO

naproxen suspension, tablet 2 MO

oxaprozin 2 MO

piroxicam capsule 2 MO

sulindac tablet 2 MO

tolmetin sodium capsule 2 MO

tolmetin sodium tablet 600mg 2 MO


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Nivel

del

medica


Opioid Analgesics, Long-acting

fentanyl 2 QL (10 EA cada 30 días)

levorphanol tartrate tablet 2 QL (120 EA cada 30 días)

METHADONE HCL INJECTION 4 QL (160 ML cada 30 días)

methadone hcl oral solution 5mg/5ml 2 QL (1200 ML cada 30 días)

methadone hcl oral solution 10mg/5ml 2 QL (600 ML cada 30 días)

methadone hcl tablet 10mg 2 QL (120 EA cada 30 días)

methadone hcl tablet 5mg 2 QL (240 EA cada 30 días)

morphine sulfate er tablet extended release 60mg 2 QL (100 EA cada 30 días)

morphine sulfate er tablet extended release 15mg, 30mg 2 QL (120 EA cada 30 días)



Opioid Analgesics, Short-acting

acetaminophen/codeine tablet 300mg; 60mg 2 QL (180 EA cada 30 días)

acetaminophen/codeine tablet 300mg; 15mg, 300mg; 30mg 2 QL (360 EA cada 30 días)

ascomp/codeine 2 QL (180 EA cada 30 días)

butorphanol tartrate nasal solution 2 QL (5 ML cada 28 días)

butorphanol tartrate injection 2mg/ml 2 QL (360 ML cada 30 días)

butorphanol tartrate injection 1mg/ml 2 QL (720 ML cada 30 días)

duramorph injection 1mg/ml 2 QL (2000 ML cada 30 días)

duramorph injection 0.5mg/ml 2 QL (4000 ML cada 30 días)

endocet tablet 325mg; 10mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg 2 QL (360 EA cada 30 días)

fentanyl citrate oral transmucosal 5 QL (120 EA cada 30 días) PA

(Citrato de fentanilo por

víatransmucosa oral) NDS

hydrocodone bitartrate/acetaminophen solution 325mg/15ml;

7.5mg/15ml

2 QL (5550 ML cada 30 días)

hydrocodone bitartrate/acetaminophen tablet 300mg; 7.5mg,

325mg; 2.5mg

2 QL (360 EA cada 30 días)

hydrocodone/acetaminophen tablet 325mg; 10mg, 325mg;

5mg, 325mg; 7.5mg


hydrocodone/ibuprofen tablet 10mg; 200mg, 5mg; 200mg 2 QL (360 EA cada 30 días)

hydromorphone hcl tablet 2 QL (180 EA cada 30 días)

hydromorphone hcl injection 10mg/ml, 50mg/5ml 2 QL (150 ML cada 30 días)

hydromorphone hcl injection 2mg/ml 2 QL (750 ML cada 30 días)

LAZANDA SOLUTION 300MCG/ACT 3 QL (150 EA cada 30 días) PA

(Lazanda)

LAZANDA SOLUTION 100MCG/ACT, 400MCG/ACT 3 QL (30 EA cada 30 días) PA

(Lazanda)

morphine sulfate tablet 2 QL (180 EA cada 30 días)

morphine sulfate solution 100mg/5ml 2 QL (300 ML cada 30 días)

morphine sulfate solution 10mg/5ml, 20mg/5ml 2 QL (900 ML cada 30 días)

nalbuphine hcl injection 20mg/ml 2 QL (100 ML cada 30 días)

nalbuphine hcl injection 10mg/ml 2 QL (200 ML cada 30 días)

oxycodone hcl tablet 30mg 2 QL (134 EA cada 30 días)


Página 3 de 74


Nivel

del

medica


oxycodone hcl tablet 10mg, 15mg, 20mg 2 QL (180 EA cada 30 días)

oxycodone hcl tablet 5mg 2 QL (360 EA cada 30 días)

oxycodone/acetaminophen solution 2 QL (1800 ML cada 30 días)

oxycodone/acetaminophen tablet 325mg; 10mg, 325mg; 5mg,

325mg; 7.5mg


TALWIN 4 PA (Medicamentos de alto riesgo)

tramadol hcl tablet 2 QL (240 EA cada 30 días)

tramadol hydrochloride/acetaminophen 2 QL (240 EA cada 30 días)

Anesthetics

Local Anesthetics

lidocaine hcl jelly 2

lidocaine hcl external solution 2

lidocaine hcl injection 0.5%, 1%, 2% 2

lidocaine viscous 2

lidocaine/prilocaine cream 2

lidocaine ointment 2

lidocaine patch 2 QL (90 EA cada 30 días) PA

(Anestésicos)

Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents

Alcohol Deterrents/Anti-craving

acamprosate calcium dr 2

disulfiram tablet 2

Opioid Dependence Treatments

buprenorphine hcl injection 2 QL (267 ML cada 30 días)

buprenorphine hcl tablet sublingual 2mg 2 QL (300 EA cada 30 días) PA

(Suboxone)

buprenorphine hcl tablet sublingual 8mg 2 QL (75 EA cada 30 días) PA

(Suboxone)

naltrexone hcl tablet 2

SUBOXONE FILM 12MG; 3MG 3 QL (60 EA cada 30 días) PA

(Suboxone)

SUBOXONE FILM 2MG; 0.5MG, 4MG; 1MG, 8MG; 2MG 3 QL (90 EA cada 30 días) PA

(Suboxone)

ZUBSOLV TABLET SUBLINGUAL 1.4MG; 0.36MG,

11.4MG; 2.9MG, 2.9MG; 0.71MG

3 QL (30 EA cada 30 días) PA

(Zubsolv)

ZUBSOLV TABLET SUBLINGUAL 8.6MG; 2.1MG 3 QL (60 EA cada 30 días) PA

(Zubsolv)

ZUBSOLV TABLET SUBLINGUAL 5.7MG; 1.4MG 3 QL (90 EA cada 30 días) PA

(Zubsolv)

Opioid Reversal Agents

naloxone hcl injection 0.4mg/ml, 2mg/2ml 2

Smoking Cessation Agents

bupropion hcl sr tablet extended release 12 hour 150mg 2

CHANTIX CONTINUING MONTH PAK 3 QL (56 EA cada 28 días)

CHANTIX STARTING MONTH PAK 3


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Nivel

del

medica


CHANTIX TABLET 0.5MG, 1MG 3 QL (56 EA cada 28 días)

NICOTROL NS 3

Antibacterials

Aminoglycosides

amikacin sulfate injection 500mg/2ml 2

gentak ointment 2

gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride injection 1.2mg/ml;

0.9%, 1.6mg/ml; 0.9%, 1mg/ml; 0.9%

2

gentamicin sulfate cream, ointment, ophthalmic solution 2

gentamicin sulfate injection 10mg/ml, 40mg/ml 2

isotonic gentamicin 2

neomycin sulfate 2

neomycin/polymyxin b sulfates 2

paromomycin sulfate 2

streptomycin sulfate injection 1gm 2

tobramycin sulfate ophthalmic solution 2

tobramycin sulfate injection 10mg/ml, 80mg/2ml 2

Antibacterials, Other

alcohol prep pads 2

baciim 2

bacitracin injection, ointment 2

CHLORAMPHENICOL SODIUM SUCCINATE 4

CLEOCIN IN D5W 4

CLEOCIN PEDIATRIC GRANULES 3

clindamycin hcl capsule 2

clindamycin palmitate hcl 2

clindamycin phosphate in d5w 2

clindamycin phosphate cream, gel, lotion, external solution,

swab

2

clindamycin phosphate injection 300mg/2ml, 600mg/4ml,

900mg/6ml

2

colistimethate sodium 2 B/D

CUBICIN 5 NDS

daptomycin 5 NDS

LINCOCIN INJECTION 4

lincomycin hcl injection 2

linezolid tablet 2 QL (20 EA cada 10 días)

linezolid suspension reconstituted 2 QL (600 ML cada 10 días)

linezolid injection 600mg/300ml 2

methenamine hippurate 2

metronidazole in nacl 0.79% 2

metronidazole vaginal 2

metronidazole gel 0.75% 2

metronidazole cream, lotion, tablet 2

mupirocin ointment 2


Página 5 de 74


Nivel

del

medica


neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone 2

neomycin/polymyxin/hydrocortisone ophthalmic suspension

1%; 3.5mg/ml; 10000unit/ml

2

nitrofurantoin macrocrystals 2 PA (Medicamento de alto riesgo -

Nitrofurantoin)

nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals 2 PA (Medicamento de alto riesgo -

Nitrofurantoin)

polymyxin b sulfate injection 2

silver sulfadiazine cream 2

ssd 2

SYNERCID INJECTION 350MG; 150MG 4

tigecycline 5 NDS

trimethoprim tablet 2

TYGACIL 5 NDS

vancomycin hcl capsule 2

vancomycin hcl injection 1000mg, 10gm, 500mg 2

vandazole 2

XIFAXAN TABLET 200MG 3

XIFAXAN TABLET 550MG 3 QL (90 EA cada 30 días)

Beta-lactam, Cephalosporins

cefaclor er tablet extended release 12 hour 500mg 2

cefaclor capsule 2

cefadroxil 2

cefazolin sodium injection 10gm, 1gm, 500mg 2

cefdinir 2

cefepime injection 1gm, 2gm 2

cefotaxime sodium injection 1gm, 2gm, 500mg 2

cefoxitin sodium injection 10gm, 1gm, 2gm 2

cefpodoxime proxetil tablet 2

cefprozil 2

ceftazidime injection 1gm, 2gm, 6gm 2

ceftriaxone sodium injection 10gm, 1gm, 250mg, 2gm, 500mg 2

cefuroxime axetil tablet 2

cefuroxime sodium injection 1.5gm, 7.5gm, 750mg 2

cephalexin capsule 250mg, 500mg 2

cephalexin suspension reconstituted, tablet 2

SUPRAX CAPSULE, TABLET CHEWABLE,

SUSPENSION RECONSTITUTED

3

TEFLARO 4

Beta-lactam, Other

AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE 4

aztreonam injection 1gm 2

imipenem/cilastatin 2

INVANZ 4

meropenem 2


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Nivel

del

medica


Beta-lactam, Penicillins

amoxicillin/clavulanate potassium 2

amoxicillin/clavulanate potassium er 2

amoxicillin capsule, suspension reconstituted, tablet 2

amoxicillin tablet chewable 125mg, 250mg 2

ampicillin sodium injection 10gm, 125mg, 1gm 2

ampicillin-sulbactam 2

ampicillin capsule 2

BACTOCILL IN DEXTROSE 4

BICILLIN C-R INJECTION 300000UNIT/ML;

300000UNIT/ML, 900000UNIT/2ML; 300000UNIT/2ML

4

BICILLIN L-A INJECTION 1200000UNIT/2ML,

2400000UNIT/4ML, 600000UNIT/ML

4

dicloxacillin sodium 2

nafcillin sodium injection 10gm, 1gm 2

oxacillin sodium injection 10gm 2

PENICILLIN G POTASSIUM IN ISO-OSMOTIC

DEXTROSE INJECTION 0; 40000UNIT/ML, 0;

60000UNIT/ML

4

penicillin g potassium injection 5000000unit 2

penicillin g procaine 2

PENICILLIN G SODIUM 4

penicillin v potassium 2

piperacillin/tazobactam injection 4gm; 0.5gm 2

ZOSYN INJECTION 36GM; 4.5GM, 5%; 2GM/50ML;

0.25GM/50ML, 5%; 3GM/50ML; 0.375GM/50ML

4

Macrolides

AZASITE 4

azithromycin injection 500mg 2

azithromycin suspension reconstituted 100mg/5ml 2 QL (15 ML cada 5 días)

azithromycin suspension reconstituted 200mg/5ml 2 QL (22.5 ML cada 5 días)

azithromycin tablet 500mg 2 QL (3 EA cada 3 días)



clarithromycin er 2

clarithromycin suspension reconstituted 2

clarithromycin tablet 250mg 2 QL (28 EA cada 14 días)

clarithromycin tablet 500mg 2 QL (42 EA cada 21 días)

e.e.s. 400 tablet 2

e.e.s. granules 2

ERY-TAB 3

ERYPED 400 3

ERYTHROCIN LACTOBIONATE INJECTION 500MG 4

erythrocin stearate tablet 250mg 2

erythromycin base 2


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Nivel

del

medica


erythromycin ethylsuccinate suspension reconstituted 2

erythromycin capsule delayed release particles, ointment 2

erythromycin solution 2% 2

ZMAX 3

Quinolones

AVELOX INJECTION 4

ciprofloxacin hcl solution, tablet 2

ciprofloxacin i.v.-in d5w injection 200mg/100ml; 5% 2

ciprofloxacin injection 400mg/40ml 2

levofloxacin in d5w injection 5%; 500mg/100ml, 5%;

750mg/150ml

2

levofloxacin injection, oral solution 2

levofloxacin tablet 250mg 2 QL (10 EA cada 10 días)

levofloxacin tablet 500mg, 750mg 2 QL (14 EA cada 14 días)

moxifloxacin hcl injection 2

ofloxacin ophthalmic solution, otic solution 2

ofloxacin tablet 300mg, 400mg 2

Sulfonamides

sodium sulfacetamide solution 2

sulfacetamide sodium suspension 2

sulfadiazine tablet 2

sulfamethoxazole/trimethoprim 2

sulfamethoxazole/trimethoprim ds 2

Tetracyclines

demeclocycline hcl tablet 2

doxy 100 2

doxycycline hyclate capsule 2

doxycycline hyclate tablet 100mg, 20mg 2

doxycycline monohydrate capsule 100mg, 50mg 2

minocycline hcl capsule 2

Anticonvulsants

Anticonvulsants, Other

APTIOM TABLET 200MG, 400MG, 800MG 4 QL (30 EA cada 30 días) MO

APTIOM TABLET 600MG 4 QL (60 EA cada 30 días) MO

BRIVIACT INJECTION 4

BRIVIACT TABLET 4 QL (60 EA cada 30 días) MO

BRIVIACT ORAL SOLUTION 4 QL (600 ML cada 30 días) MO

FYCOMPA TABLET 4 QL (30 EA cada 30 días) MO

FYCOMPA SUSPENSION 4 QL (720 ML cada 30 días) MO

levetiracetam injection 2

levetiracetam oral solution, tablet 2 MO

SPRITAM 4 MO

Calcium Channel Modifying Agents

CELONTIN CAPSULE 300MG 3 MO

ethosuximide 2 MO


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Nivel

del

medica


LYRICA SOLUTION 3 MO

LYRICA CAPSULE 150MG, 200MG, 225MG, 300MG 3 QL (60 EA cada 30 días) MO

LYRICA CAPSULE 100MG, 25MG, 50MG, 75MG 3 QL (90 EA cada 30 días) MO

zonisamide 2 MO

Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents

clonazepam odt tablet disintegrating 0.125mg, 0.25mg, 0.5mg,

1mg


clonazepam odt tablet disintegrating 2mg 2 QL (300 EA cada 30 días)

clonazepam tablet 0.5mg, 1mg 2 QL (150 EA cada 30 días)

clonazepam tablet 2mg 2 QL (300 EA cada 30 días)

DIASTAT ACUDIAL 4

DIASTAT PEDIATRIC GEL 2.5MG 4

diazepam rectal gel gel 2.5mg 2 QL (24.9 EA cada 30 días)

diazepam rectal gel gel 10mg 2 QL (50 EA cada 30 días)

divalproex sodium dr 2 MO

divalproex sodium er 2 MO

divalproex sodium capsule delayed release sprinkle 2 MO

gabapentin capsule, solution 2 MO

gabapentin tablet 600mg, 800mg 2 MO

GABITRIL TABLET 12MG, 16MG 4 QL (90 EA cada 30 días) MO

ONFI SUSPENSION 4 MO

ONFI TABLET 10MG, 20MG 4 MO

phenobarbital elixir 2

phenobarbital tablet 100mg, 15mg, 16.2mg, 30mg, 32.4mg,

60mg, 64.8mg, 97.2mg

2

primidone tablet 2 MO

SABRIL 5 QL (360 EA cada 30 días) NDS

tiagabine hydrochloride 2 MO

valproate sodium injection 2

valproic acid capsule, solution 2 MO

vigabatrin 2 QL (360 EA cada 30 días) MO

Glutamate Reducing Agents

felbamate 2 MO

lamotrigine odt 2 MO

lamotrigine tablet chewable, tablet 2 MO

QUDEXY XR CAPSULE ER 24 HOUR SPRINKLE 25MG 4 MO

QUDEXY XR CAPSULE ER 24 HOUR SPRINKLE 100MG 4 QL (120 EA cada 30 días) MO

QUDEXY XR CAPSULE ER 24 HOUR SPRINKLE 50MG 4 QL (240 EA cada 30 días) MO

QUDEXY XR CAPSULE ER 24 HOUR SPRINKLE 150MG,

200MG

4 QL (60 EA cada 30 días) MO

topiramate er capsule er 24 hour sprinkle 100mg, 25mg, 50mg 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

topiramate er capsule er 24 hour sprinkle 150mg, 200mg 2 QL (60 EA cada 30 días) MO

topiramate capsule sprinkle, tablet 2 MO

TROKENDI XR CAPSULE EXTENDED RELEASE 24

HOUR 25MG, 50MG



Página 9 de 74


Nivel

del

medica



HOUR 200MG



HOUR 100MG


Sodium Channel Agents

BANZEL SUSPENSION 5 NDS

BANZEL TABLET 200MG 4 QL (240 EA cada 30 días) MO

BANZEL TABLET 400MG 5 QL (240 EA cada 30 días) NDS

carbamazepine er 2 MO

carbamazepine tablet chewable, suspension, tablet 2 MO

CARBATROL 3 MO

CEREBYX INJECTION 500MG PE/10ML 4

DILANTIN INFATABS 3 MO

DILANTIN-125 3 MO

DILANTIN CAPSULE 3 MO

epitol 2 MO

fosphenytoin sodium injection 100mg pe/2ml 2

oxcarbazepine 2 MO

OXTELLAR XR TABLET EXTENDED RELEASE 24

HOUR 600MG



HOUR 150MG



HOUR 300MG


PEGANONE TABLET 250MG 3 MO

PHENYTEK 3 MO

phenytoin sodium extended 2 MO

phenytoin sodium injection 2

phenytoin tablet chewable, suspension 2 MO

TEGRETOL-XR 3 MO

TEGRETOL SUSPENSION, TABLET 3 MO

VIMPAT INJECTION 4

VIMPAT ORAL SOLUTION 4 MO

VIMPAT TABLET 50MG 3 QL (180 EA cada 30 días) MO

VIMPAT TABLET 100MG, 150MG, 200MG 3 QL (60 EA cada 30 días) MO

Antidementia Agents

Antidementia Agents, Other

ergoloid mesylates tablet 2 PA (Medicamentos de alto riesgo)

MO

Cholinesterase Inhibitors

donepezil hcl tablet disintegrating 1 QL (30 EA cada 30 días) MO

donepezil hcl tablet 10mg, 5mg 1 QL (30 EA cada 30 días) MO

galantamine hydrobromide er 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

galantamine hydrobromide solution 2 MO

galantamine hydrobromide tablet 4mg 2 QL (180 EA cada 30 días) MO


Página 10 de 74


Nivel

del

medica




rivastigmine tartrate 2 QL (60 EA cada 30 días) MO

rivastigmine transdermal system 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist

memantine hcl 2 QL (60 EA cada 30 días) MO

memantine hcl titration pak 2 MO

memantine hydrochloride solution 2 QL (360 ML cada 30 días) MO

Antidepressants

Antidepressants, Other

bupropion hcl sr tablet extended release 12 hour 100mg,

150mg, 200mg


bupropion hcl xl 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

bupropion hcl tablet 75mg 2 MO

bupropion hcl tablet 100mg 2 QL (180 EA cada 30 días) MO

maprotiline hcl 2 MO

mirtazapine odt 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

mirtazapine tablet 2 MO

nefazodone hcl 2 MO

trazodone hcl tablet 2 MO

TRINTELLIX 4 QL (30 EA cada 30 días) ST

(ANTIDEPRESIVOS #2, solo para

quienes estén empezando) MO

Monoamine Oxidase Inhibitors

EMSAM 5 QL (30 EA cada 30 días) ST


quienes estén empezando) NDS

MARPLAN 3 MO

phenelzine sulfate 2 MO

tranylcypromine sulfate 2 MO

SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin

and Norepinephrine Reuptake Inhibitor

citalopram hydrobromide solution 1 QL (600 ML cada 30 días) MO

citalopram hydrobromide tablet 10mg 1 QL (120 EA cada 30 días) MO



desvenlafaxine er tablet extended release 24 hour 100mg 2 MO

desvenlafaxine er tablet extended release 24 hour 25mg, 50mg 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

duloxetine hcl capsule delayed release particles 2 QL (60 EA cada 30 días) MO

escitalopram oxalate solution 2 MO

escitalopram oxalate tablet 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

FETZIMA 4 QL (30 EA cada 30 días) ST




Página 11 de 74


Nivel

del

medica


FETZIMA TITRATION PACK 4 QL (30 EA cada 30 días) ST


quienes estén empezando)

fluoxetine hcl capsule, solution 2 MO

fluoxetine hcl tablet 10mg 2 MO

fluvoxamine maleate 2 MO

paroxetine hcl 2 MO

paroxetine hcl er tablet extended release 24 hour 37.5mg 2 MO

PAXIL SUSPENSION 3 MO

PRISTIQ TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR

25MG, 50MG

4 QL (30 EA cada 30 días) ST



PRISTIQ TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR

100MG

4 ST (ANTIDEPRESIVOS #2, solo

para quienes estén empezando) MO

sertraline hcl concentrate, tablet 1 MO

venlafaxine hcl 2 QL (90 EA cada 30 días) MO

venlafaxine hcl er 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

VIIBRYD STARTER PACK 3 QL (30 EA cada 180 días) ST


quienes estén empezando)

VIIBRYD TABLET 3 QL (30 EA cada 30 días) ST



Tricyclics

amitriptyline hcl tablet 2 MO

amoxapine 2 MO

chlordiazepoxide/amitriptyline 2

clomipramine hcl capsule 2 MO

desipramine hcl tablet 2 MO

doxepin hcl capsule, concentrate 2 MO

imipramine hcl tablet 2 MO

imipramine pamoate 2 MO

nortriptyline hcl capsule, solution 2 MO

perphenazine/amitriptyline 2 MO

protriptyline hcl 2 MO

trimipramine maleate capsule 2 MO

Antiemetics

Antiemetics, Other

meclizine hcl tablet 2

phenadoz suppository 12.5mg 2 PA (Medicamentos de alto riesgo)

promethazine hcl injection, suppository, syrup, tablet 2 PA (Medicamentos de alto riesgo)

promethegan suppository 25mg, 50mg 2 PA (Medicamentos de alto riesgo)

TRANSDERM-SCOP 4 QL (10 EA cada 30 días)

trimethobenzamide hcl capsule 300mg 2 PA (Medicamentos de alto riesgo)

Emetogenic Therapy Adjuncts


Página 12 de 74


Nivel

del

medica


aprepitant capsule 40mg 2 QL (1 EA cada 14 días) B/D

aprepitant capsule 0 2 QL (3 EA cada 14 días) B/D



dronabinol 2 QL (60 EA cada 30 días) B/D

EMEND TRIPACK 3 QL (3 EA cada 14 días) B/D

EMEND CAPSULE 40MG 3 QL (1 EA cada 14 días) B/D



granisetron hcl injection 0.1mg/ml, 1mg/ml 2

ondansetron hcl oral solution 2 B/D

ondansetron hcl injection 4mg/2ml 2

ondansetron hcl tablet 24mg 2 B/D

ondansetron hcl tablet 4mg, 8mg 2 QL (90 EA cada 30 días) B/D

ondansetron odt 2 QL (90 EA cada 30 días) B/D

Antifungals

Antifungals

ABELCET 4 B/D

AMBISOME 4 B/D

amphotericin b 2 B/D

CANCIDAS 4

caspofungin acetate 2

ciclopirox olamine cream 2

ciclopirox suspension 2

clotrimazole cream, solution, troche 2

econazole nitrate cream 2

fluconazole in nacl injection 200mg/100ml; 0.9%,

400mg/200ml; 0.9%

2

fluconazole suspension reconstituted, tablet 2

flucytosine 2

griseofulvin microsize tablet 2

griseofulvin ultramicrosize tablet 125mg, 250mg 2

itraconazole capsule 2

ketoconazole cream, shampoo, tablet 2

miconazole 3 suppository 2 QL (12 EA cada 30 días)

MYCAMINE 4

naftifine hcl 2

naftifine hydrochloride 2

NAFTIN GEL 1% 3

NATACYN 3

NOXAFIL SUSPENSION, TABLET DELAYED RELEASE 5 NDS

nyamyc 2

nystatin/triamcinolone 2

nystatin cream, ointment, powder, suspension, tablet 2

nystop 2


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Nivel

del

medica


SPORANOX SOLUTION 3

terbinafine hcl tablet 2

terconazole cream 2

terconazole suppository 2 QL (3 EA cada 30 días)

voriconazole injection 2

voriconazole suspension reconstituted, tablet 5 NDS

Antigout Agents

Antigout Agents

allopurinol sodium 2

allopurinol tablet 1 MO

ALOPRIM 4

colchicine capsule 2 MO

colchicine tablet 0.6mg 2 MO

COLCRYS 3 MO

probenecid/colchicine 2 MO

probenecid tablet 2 MO

Antimigraine Agents

Antimigraine Agents

BOTOX INJECTION 100UNIT 4 PA (Agentes terapéuticos

misceláneos - Botox)

Ergot Alkaloids

dihydroergotamine mesylate injection 2

dihydroergotamine mesylate nasal solution 2 QL (8 ML cada 28 días)

migergot 2

Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor Agonists

IMITREX STATDOSE REFILL INJECTION 4MG/0.5ML 4 QL (4 ML cada 30 días)

IMITREX SOLUTION 3

naratriptan hcl 2 QL (9 EA cada 30 días)

rizatriptan benzoate 2 QL (12 EA cada 30 días)

rizatriptan benzoate odt 2 QL (12 EA cada 30 días)

sumatriptan succinate refill 2 QL (4 ML cada 30 días)

sumatriptan succinate injection 2 QL (4 ML cada 30 días)

sumatriptan succinate tablet 2 QL (9 EA cada 30 días)

Antimyasthenic Agents

Parasympathomimetics

GUANIDINE HCL 3

MESTINON SYRUP 3 MO

pyridostigmine bromide er 2 MO

pyridostigmine bromide tablet 2 MO

Antimycobacterials

Antimycobacterials, Other

DAPSONE TABLET 3

MYCOBUTIN 3

rifabutin 2

Antituberculars


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Nivel

del

medica


CAPASTAT SULFATE 4

ethambutol hcl tablet 2 MO

isoniazid injection 2

isoniazid syrup, tablet 2 MO

PASER 3 MO

PRIFTIN 3

pyrazinamide tablet 2 MO

rifampin capsule, injection 2

RIFATER 3

SIRTURO 5 QL (120 EA cada 30 días) NDS

TRECATOR 3

Antineoplastics

Alkylating Agents

ALKERAN INJECTION 4 B/D

BICNU 4

busulfan 2

BUSULFEX 4

cyclophosphamide capsule 2 B/D

dacarbazine injection 200mg 2

GLEOSTINE 4

HEXALEN 5 NDS

IFEX INJECTION 1GM 4

ifosfamide injection 1gm 2

KISQALI FEMARA 200 DOSE 5 PA (Kisqali Femara, solo para






LEUKERAN 4

MATULANE 5 NDS

melphalan hydrochloride 2

MUSTARGEN 4

THIOTEPA INJECTION 15MG 4

TREANDA INJECTION 100MG 4

VALCHLOR 4 PA (Valchlor, solo para quienes

estén empezando)

YONDELIS 4

ZANOSAR 4

Antiandrogens

bicalutamide 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

flutamide 2 MO

NILANDRON TABLET 150MG 5 QL (60 EA cada 30 días) NDS

nilutamide 2 QL (60 EA cada 30 días)

XTANDI 5 QL (120 EA cada 30 días) NDS


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Nivel

del

medica


ZYTIGA 5 PA (zytiga, solo para quienes estén

empezando) NDS

Antiangiogenic Agents

POMALYST 5 NDS

REVLIMID CAPSULE 2.5MG, 20MG 3 PA (revlimid, solo para quienes estén

empezando)

REVLIMID CAPSULE 10MG, 15MG, 25MG, 5MG 3 PA (revlimid, solo para quienes estén

empezando) LA

THALOMID 5 NDS

Antiestrogens/Modifiers

EMCYT 3

FARESTON 4 MO

FASLODEX INJECTION 250MG/5ML 4

SOLTAMOX 3 MO

tamoxifen citrate tablet 2 MO

Antimetabolites

adrucil injection 500mg/10ml 2 B/D

ALIMTA INJECTION 500MG 5 NDS

ARRANON 4

cladribine 2 B/D

clofarabine 2

CLOLAR 4

cytarabine aqueous 2 B/D

DROXIA 3 MO

ELITEK 4

fluorouracil injection 2.5gm/50ml 2 B/D

FOLOTYN INJECTION 40MG/2ML 4

gemcitabine hcl injection 1gm 2

hydroxyurea capsule 2

LONSURF 5 PA (Lonsurf, solo para quienes estén

empezando) NDS

mercaptopurine tablet 2

PURIXAN 3

TABLOID 3

VYXEOS 4

Antineoplastics, Other

ABRAXANE 4

adriamycin injection 2mg/ml 2

azacitidine 2

BELEODAQ 4 PA (beleodaq, solo para quienes

estén empezando)

bleomycin sulfate injection 30unit 2 B/D

CAMPTOSAR INJECTION 100MG/5ML 4

carboplatin injection 150mg/15ml 2

cisplatin injection 100mg/100ml 2


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Nivel

del

medica


COSMEGEN 5 NDS

COTELLIC 5 QL (63 EA cada 21 días) PA

(Cotellic, solo para quienes estén

empezando) NDS

DACOGEN 4

daunorubicin hcl injection 5mg/ml 2

decitabine 2

dexrazoxane injection 250mg 2

DOCETAXEL INJECTION 80MG/8ML 4

docetaxel injection 80mg/4ml 2

doxorubicin hcl liposome 2

doxorubicin hcl injection 2mg/ml 2

ELLENCE INJECTION 200MG/100ML 4

epirubicin hcl injection 200mg/100ml 2

ERWINAZE 5 NDS

fludarabine phosphate injection 50mg 2

FUSILEV 4

GILOTRIF 5 PA (gilotrif, solo para quienes estén

empezando) NDS

HALAVEN 4

IBRANCE 5 QL (30 EA cada 30 días) NDS

IDAMYCIN PFS INJECTION 20MG/20ML 4

idarubicin hcl injection 10mg/10ml 2

irinotecan injection 100mg/5ml 2

ISTODAX (OVERFILL) 4

JEVTANA 4

KISQALI 5 PA (Kisqali, solo para quienes estén

empezando) NDS

LARTRUVO INJECTION 500MG/50ML 5 PA (Lartruvo, solo para quienes

estén empezando) NDS

leucovorin calcium tablet 2

leucovorin calcium injection 100mg, 350mg 2

levoleucovorin calcium 2

levoleucovorin injection 50mg 2

LYNPARZA CAPSULE 5 QL (480 EA cada 30 días) NDS

LYNPARZA TABLET 150MG 5 QL (120 EA cada 30 días) NDS

LYNPARZA TABLET 100MG 5 QL (180 EA cada 30 días) NDS

mesna 2

MESNEX 4

mitomycin injection 2

mitoxantrone hcl injection 2mg/ml 2

NERLYNX 5 QL (180 EA cada 30 días) PA

(Nerlynx, solo para quienes estén

empezando) NDS


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Nivel

del

medica


NINLARO 5 QL (4 EA cada 28 días) PA (Ninlaro,

solo para quienes estén empezando)

NDS

ODOMZO 5 QL (30 EA cada 30 días) PA

(Odomzo, solo para quienes estén

empezando) NDS

oxaliplatin injection 100mg/20ml 2

paclitaxel injection 300mg/50ml 2

PROLEUKIN 4

RUBRACA TABLET 200MG, 300MG 5 QL (120 EA cada 30 días) PA

(Rubraca, solo para quienes estén

empezando) NDS

RYDAPT 5 QL (240 EA cada 30 días) PA

(Rydapt, solo para quienes estén

empezando) NDS

SYLATRON 5 NDS

SYNRIBO 4

TAGRISSO 4 QL (30 EA cada 30 días) PA

(Tagrisso, solo para quienes estén

empezando)

TRISENOX 4

VELCADE 5 NDS

VENCLEXTA 4 PA (Venclexta, solo para quienes

estén empezando)

VENCLEXTA STARTING PACK 4 PA (Venclexta, solo para quienes

estén empezando)

VINBLASTINE SULFATE INJECTION 1MG/ML 4 B/D

vincristine sulfate 2 B/D

vinorelbine tartrate injection 50mg/5ml 2

ZEJULA 5 QL (90 EA cada 30 días) PA (Zejula,

solo para quienes estén empezando)

NDS

ZINECARD INJECTION 250MG 4

ZOLINZA 5 NDS

Antineoplastics

FARYDAK 4 QL (6 EA cada 21 días) PA

(Farydak, solo para quienes estén

empezando)

ZALTRAP INJECTION 100MG/4ML 4 PA (zaltrap, solo para quienes estén

empezando)

ZYKADIA 5 QL (150 EA cada 30 días) PA

(zykadia, solo para quienes estén

empezando) NDS

Aromatase Inhibitors, 3rd Generation

anastrozole tablet 2 QL (30 EA cada 30 días) MO


Página 18 de 74


Nivel

del

medica


exemestane 2 MO

letrozole 2 MO

Enzyme Inhibitors

ETOPOPHOS 3

etoposide injection 500mg/25ml 2

KYPROLIS 5 PA (Kyprolis, solo para quienes


toposar injection 1gm/50ml 2

topotecan hcl injection 4mg 2

ZYDELIG 5 QL (60 EA cada 30 días) PA

(zydelig, solo para quienes estén

empezando) NDS

Molecular Target Inhibitors

AFINITOR 5 QL (30 EA cada 30 días) PA

(afinitor, solo para quienes estén

empezando) NDS

AFINITOR DISPERZ 5 QL (60 EA cada 30 días) PA

(afinitor, solo para quienes estén

empezando) NDS

ALECENSA 4 QL (240 EA cada 30 días) PA

(Alecensa, solo para quienes estén

empezando)

ALUNBRIG 5 QL (180 EA cada 30 días) PA

(Alunbrig, solo para quienes estén

empezando) NDS

BOSULIF 5 PA (bosulif, solo para quienes estén

empezando) NDS

CABOMETYX TABLET 20MG, 60MG 5 QL (30 EA cada 30 días) PA

(Cabometyx, solo para quienes estén

empezando) NDS

CABOMETYX TABLET 40MG 5 QL (60 EA cada 30 días) PA

(Cabometyx, solo para quienes estén

empezando) NDS

CAPRELSA 5 PA (caprelsa, solo para quienes estén

empezando) NDS

COMETRIQ 5 PA (cometriq, solo para quienes


ERIVEDGE 5 NDS

ICLUSIG TABLET 45MG 5 QL (30 EA cada 30 días) PA

(iclusig, solo para quienes estén

empezando) NDS

ICLUSIG TABLET 15MG 5 QL (90 EA cada 30 días) PA

(iclusig, solo para quienes estén

empezando) NDS


Página 19 de 74


Nivel

del

medica


IDHIFA 5 QL (30 EA cada 30 días) PA

(IDHIFA, solo para quienes estén

empezando) NDS

imatinib mesylate tablet 400mg 2 QL (60 EA cada 30 días) PA

(Imatinib, solo para quienes estén

empezando)

imatinib mesylate tablet 100mg 2 QL (90 EA cada 30 días) PA

(Imatinib, solo para quienes estén

empezando)

IMBRUVICA 5 QL (120 EA cada 30 días) PA

(imbruvica, solo para quienes estén

empezando) NDS

INLYTA 5 PA (inlyta, solo para quienes estén

empezando) NDS

IRESSA 4 QL (60 EA cada 30 días)

JAKAFI 5 PA (jakafi, solo para quienes estén

empezando) NDS

LENVIMA 10 MG DAILY DOSE 5 QL (60 EA cada 30 días) NDS






MEKINIST 5 PA (mekinist, solo para quienes


NEXAVAR 5 PA (nexavar, solo para quienes estén

empezando) NDS

SPRYCEL 5 PA (sprycel, solo para quienes estén

empezando) NDS

STIVARGA 5 PA (stivarga, solo para quienes estén

empezando) NDS

SUTENT 5 PA (sutent, solo para quienes estén

empezando) NDS

TAFINLAR 5 NDS

TARCEVA 5 PA (tarceva, solo para quienes estén

empezando) NDS

TASIGNA 5 PA (tarceva, solo para quienes estén

empezando) NDS

TYKERB 5 NDS

VOTRIENT 5 QL (120 EA cada 30 días) PA

(votrient, solo para quienes estén

empezando) NDS

XALKORI 5 PA (xalkori, solo para quienes estén

empezando) NDS


Página 20 de 74


Nivel

del

medica


ZELBORAF 5 PA (zelboraf, solo para quienes estén

empezando) NDS

Monoclonal Antibodies

AVASTIN 5 PA (avastin, solo para quienes estén

empezando) NDS

BAVENCIO 5 PA (Bavencio, solo para quienes


CYRAMZA 5 NDS

DARZALEX INJECTION 100MG/5ML 5 NDS

EMPLICITI 5 NDS

ERBITUX INJECTION 100MG/50ML 4

HERCEPTIN INJECTION 440MG 5 PA (herceptin, solo para quienes


IMFINZI 5 PA (Imfinzi, solo para quienes estén

empezando) NDS

KADCYLA INJECTION 100MG 5 PA (kadcyla, solo para quienes estén

empezando) NDS

KEYTRUDA INJECTION 50MG 4 PA (keytruda, solo para quienes

estén empezando)

KEYTRUDA INJECTION 100MG/4ML 5 PA (keytruda, solo para quienes


OPDIVO INJECTION 40MG/4ML 4

PERJETA 4

RITUXAN INJECTION 500MG/50ML 5 PA (rituxan, solo para quienes estén

empezando) NDS

SYLVANT INJECTION 100MG 4

TECENTRIQ 5 PA (Tecentriq, solo para quienes


VECTIBIX INJECTION 100MG/5ML 4

YERVOY INJECTION 50MG/10ML 3 PA (yervoy, solo para quienes estén

empezando)

Retinoids

bexarotene 5 NDS

PANRETIN 5 NDS

TARGRETIN GEL 5 NDS

tretinoin capsule 10mg 5 NDS

Antiparasitics

Anthelmintics

ALBENZA 3

ivermectin tablet 2

Antiprotozoals

ALINIA 3

atovaquone 2

atovaquone/proguanil hcl 2

chloroquine phosphate tablet 2 MO


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Nivel

del

medica


COARTEM 3

DARAPRIM 3

hydroxychloroquine sulfate tablet 2 MO

mefloquine hcl 2

MEPRON SUSPENSION 3

NEBUPENT 3 B/D

PENTAM 300 4

PRIMAQUINE PHOSPHATE TABLET 3

quinine sulfate capsule 324mg 2 PA (Quinine)

tinidazole tablet 2

Pediculicides/Scabicides

malathion 2

permethrin cream 2

Antiparkinson Agents

Anticholinergics

benztropine mesylate injection 2 MO

benztropine mesylate tablet 2 PA (Medicamentos de alto riesgo)

MO

trihexyphenidyl hcl 2 PA (Medicamentos de alto riesgo)

MO

Antiparkinson Agents, Other

entacapone 2 QL (240 EA cada 30 días) MO

tolcapone 2 MO

Dopamine Agonists

APOKYN INJECTION 30MG/3ML 5 NDS

bromocriptine mesylate capsule, tablet 2 MO

NEUPRO 4 QL (30 EA cada 30 días) MO

pramipexole dihydrochloride 2 MO

ropinirole hcl 2 MO

Dopamine Precursors/L- Amino Acid Decarboxylase Inhibitors

carbidopa/levodopa 1 MO

carbidopa/levodopa er 2 MO

carbidopa/levodopa odt 2 MO

STALEVO 100 3 MO

STALEVO 125 3 MO

STALEVO 150 3 MO

STALEVO 200 3 MO

STALEVO 50 3 MO

STALEVO 75 3 MO

Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors

AZILECT 3 QL (30 EA cada 30 días) MO

ELDEPRYL CAPSULE 3 MO

rasagiline mesylate tablet 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

selegiline hcl capsule, tablet 2 MO

ZELAPAR 3 MO


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Nivel

del

medica


Antipsychotics

1st Generation/Typical

chlorpromazine hcl tablet 2 MO

CHLORPROMAZINE HCL INJECTION 50MG/2ML 4

compro 2

fluphenazine decanoate injection 2

FLUPHENAZINE HCL INJECTION 4

fluphenazine hcl concentrate, elixir 2

fluphenazine hcl tablet 2 MO

haloperidol decanoate 2

haloperidol lactate 2

haloperidol concentrate 2

haloperidol tablet 2 MO

loxapine succinate capsule 2 MO

perphenazine tablet 2 MO

pimozide 2 MO

prochlorperazine edisylate injection 2

prochlorperazine maleate tablet 2 MO

prochlorperazine suppository 25mg 2

thioridazine hcl tablet 100mg, 10mg, 25mg, 50mg 2 MO

thiothixene capsule 10mg, 1mg, 2mg, 5mg 2 MO

trifluoperazine hcl tablet 2 MO

2nd Generation/Atypical

ABILIFY MAINTENA 5 QL (1 EA cada 30 días) NDS

aripiprazole odt 2 QL (60 EA cada 30 días) MO

aripiprazole tablet 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

ARISTADA INJECTION 1064MG/3.9ML 5 NDS

ARISTADA INJECTION 441MG/1.6ML 5 QL (1.6 ML cada 30 días) NDS



FANAPT 4 QL (60 EA cada 30 días) MO

FANAPT TITRATION PACK 4

GEODON INJECTION 4

INVEGA SUSTENNA INJECTION 39MG/0.25ML 4 QL (0.25 ML cada 28 días)

INVEGA SUSTENNA INJECTION 78MG/0.5ML 5 QL (0.5 ML cada 28 días) NDS


INVEGA SUSTENNA INJECTION 156MG/ML 5 QL (1 ML cada 28 días) NDS


INVEGA TRINZA INJECTION 273MG/0.875ML 5 QL (0.88 ML cada 90 días) NDS




LATUDA 4 QL (30 EA cada 30 días) PA

(Latuda, solo para quienes estén

empezando) MO


Página 23 de 74


Nivel

del

medica


NUPLAZID 5 QL (60 EA cada 30 días) NDS

olanzapine odt 2 MO

olanzapine injection 2

olanzapine tablet 2 MO

paliperidone er tablet extended release 24 hour 1.5mg, 3mg,

9mg


paliperidone er tablet extended release 24 hour 6mg 2 QL (60 EA cada 30 días) MO

quetiapine fumarate 2 MO

REXULTI 4 QL (30 EA cada 30 días) PA

(Rexulti, solo para quienes estén

empezando) MO

RISPERDAL CONSTA 4

risperidone odt 2 MO

risperidone solution 2

risperidone tablet 2 MO

SAPHRIS 4 QL (60 EA cada 30 días)

VRAYLAR CAPSULE THERAPY PACK 4 PA (Vraylar, solo para quienes estén

empezando)

VRAYLAR CAPSULE 1.5MG 5 QL (120 EA cada 30 días) PA

(Vraylar, solo para quienes estén

empezando) NDS

VRAYLAR CAPSULE 4.5MG, 6MG 5 QL (30 EA cada 30 días) PA


empezando) NDS

VRAYLAR CAPSULE 3MG 5 QL (60 EA cada 30 días) PA


empezando) NDS

ziprasidone hcl 2 MO

ZYPREXA RELPREVV INJECTION 210MG 4

Treatment-Resistant

clozapine odt tablet disintegrating 12.5mg, 25mg 2 MO

clozapine odt tablet disintegrating 200mg 2 QL (120 EA cada 30 días) MO



clozapine tablet 100mg, 200mg, 25mg, 50mg 2 MO

FAZACLO TABLET DISINTEGRATING 200MG 4 QL (120 EA cada 30 días) MO

FAZACLO TABLET DISINTEGRATING 150MG 4 QL (180 EA cada 30 días) MO

FAZACLO TABLET DISINTEGRATING 100MG, 12.5MG,

25MG


VERSACLOZ 3

Antispasticity Agents

Antispasticity Agents

baclofen tablet 2 MO

dantrolene sodium capsule 2 MO

tizanidine hcl tablet 2 MO


Página 24 de 74


Nivel

del

medica


Antivirals

Anti-cytomegalovirus (CMV) Agents

cidofovir 2

ganciclovir injection 500mg 2 B/D

VALCYTE 5 NDS

valganciclovir 2 MO

valganciclovir hydrochlorde 5 NDS

ZIRGAN 4

Anti-hepatitis B (HBV) Agents

adefovir dipivoxil 2

BARACLUDE SOLUTION 5 NDS

entecavir 2 MO

EPIVIR HBV SOLUTION 3 MO

INTRON A 4

lamivudine tablet 100mg 2 MO

Anti-hepatitis C (HCV) Agents

HARVONI 5 QL (30 EA cada 30 días) PA

(harvoni) NDS

PEG-INTRON REDIPEN INJECTION 120MCG/0.5ML 5 PA (Agentes inmunológicos -

Peg-Intron, Pegasys) NDS

PEGASYS 5 PA (Agentes inmunológicos -


PEGASYS PROCLICK 5 PA (Agentes inmunológicos -


PEGINTRON INJECTION 50MCG/0.5ML 5 PA (Agentes inmunológicos -


REBETOL SOLUTION 3

ribasphere ribapak 2

ribasphere tablet 2

ribavirin capsule 2

ribavirin tablet 200mg 2

SOVALDI 5 QL (28 EA cada 28 días) PA

(Agentes inmunológicos - Sovaldi)

NDS

Anti-HIV Agents, Integrase Inhibitors (INSTI)

GENVOYA 5 QL (30 EA cada 30 días) NDS

ISENTRESS HD 5 NDS

ISENTRESS TABLET CHEWABLE, PACKET 3 MO

ISENTRESS TABLET 5 NDS

TIVICAY TABLET 10MG 3

TIVICAY TABLET 25MG, 50MG 5 NDS

Anti-HIV Agents, Non-nucleoside Reverse Transcriptase

Inhibitors (NNRTI)

COMPLERA 5 NDS

EDURANT 5 NDS


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Nivel

del

medica


INTELENCE TABLET 25MG 4 MO

INTELENCE TABLET 100MG, 200MG 5 NDS

nevirapine 2 MO

nevirapine er 2 MO

ODEFSEY 5 QL (30 EA cada 30 días) NDS

RESCRIPTOR 3 MO

STRIBILD 5 NDS

SUSTIVA TABLET 5 NDS

SUSTIVA CAPSULE 50MG 4 MO

SUSTIVA CAPSULE 200MG 5 NDS

Anti-HIV Agents, Nucleoside and Nucleotide Reverse

Transcriptase Inhibitors (NRTI)

abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine 2 MO

abacavir/lamivudine 2 MO

abacavir tablet 2 MO

DESCOVY 5 QL (30 EA cada 30 días) NDS

didanosine 2 MO

EMTRIVA 3 MO

EPZICOM 5 NDS

lamivudine/zidovudine 2

lamivudine solution 10mg/ml 2 MO

lamivudine tablet 150mg, 300mg 2 MO

RETROVIR IV INFUSION 4

stavudine capsule 2 MO

TRIUMEQ 5 NDS

TRUVADA TABLET 200MG; 300MG 5 NDS

TRUVADA TABLET 100MG; 150MG, 133MG; 200MG,

167MG; 250MG

5 QL (30 EA cada 30 días) NDS

VIDEX PEDIATRIC SOLUTION RECONSTITUTED 2GM 3 MO

VIREAD 5 NDS

ZERIT SOLUTION RECONSTITUTED 4 MO

ZIAGEN SOLUTION 3 MO

zidovudine 2 MO

Anti-HIV Agents, Other

FUZEON 5 NDS

SELZENTRY TABLET 25MG, 75MG 4

SELZENTRY TABLET 150MG, 300MG 5 NDS

TYBOST 3 MO

Anti-HIV Agents, Protease Inhibitors

APTIVUS 5 NDS

CRIXIVAN CAPSULE 200MG, 400MG 3 MO

EVOTAZ 5 QL (30 EA cada 30 días) NDS

INVIRASE 5 NDS

KALETRA SOLUTION 5 NDS

KALETRA TABLET 100MG; 25MG 4 MO


Página 26 de 74


Nivel

del

medica


KALETRA TABLET 200MG; 50MG 5 NDS

LEXIVA 3 MO

lopinavir/ritonavir 5 NDS

NORVIR 3 MO

PREZCOBIX 5 QL (30 EA cada 30 días) NDS

PREZISTA SUSPENSION 5 NDS

PREZISTA TABLET 150MG, 600MG, 75MG, 800MG 5 NDS

REYATAZ 5 NDS

VIRACEPT 5 NDS

Anti-influenza Agents

amantadine hcl capsule, syrup, tablet 2 MO

oseltamivir phosphate capsule 75mg 2 QL (28 EA cada 180 días)



RELENZA DISKHALER 3 QL (56 EA cada 180 días)

rimantadine hcl 2

TAMIFLU CAPSULE 75MG 3 QL (28 EA cada 180 días)



TAMIFLU SUSPENSION RECONSTITUTED 6MG/ML 3 QL (540 ML cada 180 días)

Antiherpetic Agents

acyclovir sodium injection 50mg/ml 2 B/D

acyclovir capsule, suspension, tablet 2 MO

acyclovir ointment 2 QL (30 GM cada 30 días)

DENAVIR 4

famciclovir tablet 2 QL (60 EA cada 30 días)

trifluridine solution 2

valacyclovir hcl 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

ZOVIRAX CREAM, OINTMENT 3 QL (30 GM cada 30 días)

Antivirals

ATRIPLA 5 NDS

Anxiolytics

Anxiolytics, Other

buspirone hcl tablet 2 MO

meprobamate 2 PA (Medicamentos de alto riesgo)

Benzodiazepines

alprazolam intensol 2

alprazolam tablet 0.25mg 2 QL (120 EA cada 30 días)

alprazolam tablet 0.5mg, 1mg, 2mg 2 QL (150 EA cada 30 días)

clorazepate dipotassium tablet 15mg 2 QL (180 EA cada 30 días)

clorazepate dipotassium tablet 3.75mg, 7.5mg 2 QL (360 EA cada 30 días)

diazepam intensol 2

diazepam solution 2

diazepam tablet 2 QL (120 EA cada 30 días)

lorazepam intensol 2


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Nivel

del

medica


lorazepam tablet 0.5mg 2 QL (120 EA cada 30 días)

lorazepam tablet 1mg, 2mg 2 QL (150 EA cada 30 días)

triazolam 2 QL (30 EA cada 30 días)

Bipolar Agents

Mood Stabilizers

lithium 2 MO

lithium carbonate er 2 MO

lithium carbonate capsule, tablet 2 MO

LITHOBID 3 MO

Blood Glucose Regulators

Antidiabetic Agents

acarbose 2 QL (90 EA cada 30 días) MO

BYETTA INJECTION 10MCG/0.04ML 4 QL (2.4 ML cada 30 días) ST

(INCRETIN MIMETICS #2) MO

BYETTA INJECTION 5MCG/0.02ML 4 ST (INCRETIN MIMETICS #2) MO

CYCLOSET 3 MO

FARXIGA 3 QL (30 EA cada 30 días) MO

glimepiride tablet 1mg, 2mg 1 QL (30 EA cada 30 días) MO

glimepiride tablet 4mg 1 QL (60 EA cada 30 días) MO

glipizide er tablet extended release 24 hour 5mg 1 QL (120 EA cada 30 días) MO

glipizide er tablet extended release 24 hour 2.5mg 1 QL (240 EA cada 30 días) MO

glipizide er tablet extended release 24 hour 10mg 1 QL (60 EA cada 30 días) MO

glipizide/metformin hcl 1 QL (120 EA cada 30 días) MO

glipizide tablet 10mg 1 QL (120 EA cada 30 días) MO

glipizide tablet 5mg 1 QL (90 EA cada 30 días) MO

glyburide micronized tablet 1.5mg, 3mg 2 QL (30 EA cada 30 días) PA

(Medicamento de alto riesgo -

Glyburide) MO

glyburide micronized tablet 6mg 2 QL (60 EA cada 30 días) PA


Glyburide) MO

glyburide/metformin hcl 2 QL (120 EA cada 30 días) PA


Glyburide) MO

glyburide tablet 5mg 2 PA (Medicamento de alto riesgo -

Glyburide) MO

glyburide tablet 1.25mg, 2.5mg 2 QL (30 EA cada 30 días) PA


Glyburide) MO

JANUVIA 3 QL (30 EA cada 30 días) MO

JENTADUETO 3 QL (60 EA cada 30 días) MO

JENTADUETO XR 3 QL (30 EA cada 30 días) MO

KOMBIGLYZE XR TABLET EXTENDED RELEASE 24

HOUR 1000MG; 5MG, 500MG; 5MG



Página 28 de 74


Nivel

del

medica


KOMBIGLYZE XR TABLET EXTENDED RELEASE 24

HOUR 1000MG; 2.5MG


metformin hcl er tablet extended release 24 hour 500mg 1 QL (120 EA cada 30 días) MO

metformin hcl er tablet extended release 24 hour 750mg 1 QL (90 EA cada 30 días) MO

metformin hcl tablet 500mg 1 QL (120 EA cada 30 días) MO



miglitol 1 QL (90 EA cada 30 días) MO

nateglinide 2 QL (90 EA cada 30 días) MO

ONGLYZA 3 QL (30 EA cada 30 días) MO

pioglitazone hcl 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

pioglitazone hcl-glimepiride 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

pioglitazone hcl/metformin hcl 2 QL (90 EA cada 30 días) MO

repaglinide 2 MO

SYMLINPEN 120 4 PA (Reguladores de glucosa en

sangre - Amylinomimetics) MO

SYMLINPEN 60 4 PA (Reguladores de glucosa en

sangre - Amylinomimetics) MO

tolbutamide 2 MO

TRADJENTA 3 QL (30 EA cada 30 días) MO

VICTOZA 3 ST (INCRETIN MIMETICS #2) MO

Glycemic Agents

GLUCAGEN HYPOKIT 4

GLUCAGON EMERGENCY KIT 4

PROGLYCEM 3 MO

Insulins

APIDRA 3 QL (40 ML cada 30 días) MO

APIDRA SOLOSTAR 3 QL (45 ML cada 30 días) MO

HUMALOG KWIKPEN 3 QL (45 ML cada 30 días) MO

HUMALOG MIX 50/50 3 QL (40 ML cada 30 días) MO

HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN 3 QL (45 ML cada 30 días) MO

HUMALOG MIX 75/25 3 QL (40 ML cada 30 días) MO

HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN 3 QL (45 ML cada 30 días) MO

HUMALOG INJECTION 100UNIT/ML 3 QL (40 ML cada 30 días) MO

HUMALOG INJECTION 100UNIT/ML 3 QL (45 ML cada 30 días) MO

HUMULIN 70/30 3 QL (40 ML cada 30 días) MO

HUMULIN 70/30 KWIKPEN 3 QL (45 ML cada 30 días) MO

HUMULIN N 3 QL (40 ML cada 30 días) MO

HUMULIN N KWIKPEN 3 QL (45 ML cada 30 días) MO

HUMULIN R 3 QL (40 ML cada 30 días) MO

HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) 3 QL (30 ML cada 30 días) MO

HUMULIN R U-500 KWIKPEN 3 QL (45 ML cada 30 días) MO

LANTUS 3 QL (30 ML cada 30 días) MO

LANTUS SOLOSTAR 3 QL (45 ML cada 30 días) MO

LEVEMIR 3 QL (30 ML cada 30 días) MO


Página 29 de 74


Nivel

del

medica


LEVEMIR FLEXTOUCH 3 QL (45 ML cada 30 días) MO

NOVOLIN 70/30 3 QL (40 ML cada 30 días) MO

NOVOLIN N 3 QL (40 ML cada 30 días) MO

NOVOLIN R 3 QL (40 ML cada 30 días) MO

NOVOLOG 3 QL (40 ML cada 30 días) MO

NOVOLOG FLEXPEN 3 QL (45 ML cada 30 días) MO

NOVOLOG MIX 70/30 3 QL (40 ML cada 30 días) MO

NOVOLOG MIX 70/30 PREFILLED FLEXPEN 3 QL (45 ML cada 30 días) MO

NOVOLOG PENFILL 3 QL (45 ML cada 30 días) MO

Blood Products/Modifiers/Volume Expanders

Anticoagulants

COUMADIN TABLET 3 MO

enoxaparin sodium 2

FONDAPARINUX SODIUM INJECTION 10MG/0.8ML,

5MG/0.4ML, 7.5MG/0.6ML

5 NDS

fondaparinux sodium injection 2.5mg/0.5ml 2

FRAGMIN INJECTION 10000UNIT/ML, 2500UNIT/0.2ML,

5000UNIT/0.2ML

4

heparin sodium/d5w 2

heparin sodium injection 10000unit/ml, 1000unit/ml,

20000unit/ml, 5000unit/ml

2

jantoven 1 MO

PRADAXA CAPSULE 150MG, 75MG 3 MO

PRADAXA CAPSULE 110MG 3 QL (60 EA cada 30 días)

warfarin sodium tablet 1 MO

XARELTO STARTER PACK 3

XARELTO TABLET 10MG 3

XARELTO TABLET 15MG, 20MG 3 MO

Blood Formation Modifiers

anagrelide hydrochloride 2 MO

ARANESP ALBUMIN FREE INJECTION 10MCG/0.4ML,

25MCG/0.42ML, 25MCG/ML, 40MCG/0.4ML, 40MCG/ML,

60MCG/0.3ML, 60MCG/ML

4 PA (Productos/modificadores/

expansores del volumen de sangre)

ARANESP ALBUMIN FREE INJECTION 100MCG/0.5ML,

100MCG/ML, 150MCG/0.3ML, 200MCG/0.4ML,

200MCG/ML, 300MCG/0.6ML, 300MCG/ML, 500MCG/ML



NDS

EPOGEN INJECTION 10000UNIT/ML, 20000UNIT/ML,

2000UNIT/ML, 3000UNIT/ML, 4000UNIT/ML



GRANIX 4 PA (Granix)

LEUKINE INJECTION 250MCG 5 NDS

NEUPOGEN 5 PA (Neupogen) NDS

PROCRIT 4 PA (Productos/modificadores/



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Nivel

del

medica


PROMACTA TABLET 50MG 5 QL (30 EA cada 30 días) PA

(Productos/modificadores/

expansores del volumen de sangre -

Promacta) NDS

PROMACTA TABLET 25MG 5 QL (90 EA cada 30 días) PA



Promacta) NDS

Coagulants

tranexamic acid injection 2

tranexamic acid tablet 2 MO

Platelet Modifying Agents

aspirin/dipyridamole 2 QL (60 EA cada 30 días) MO

BRILINTA 3 QL (60 EA cada 30 días) MO

cilostazol 2 MO

clopidogrel tablet 300mg 2

clopidogrel tablet 75mg 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

dipyridamole tablet 2 PA (Medicamentos de alto riesgo)

MO

EFFIENT 3 QL (30 EA cada 30 días) MO

prasugrel 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

Cardiovascular Agents

Alpha-adrenergic Agonists

clonidine hcl er 2 MO

clonidine hcl tablet 2 MO

clonidine hcl patch weekly 2 QL (4 EA cada 28 días) MO

guanfacine hcl 2 PA (Medicamentos de alto riesgo)

MO

methyldopa/hydrochlorothiazide 2 PA (Medicamentos de alto riesgo)

MO

methyldopa tablet 250mg, 500mg 2 PA (Medicamentos de alto riesgo)

MO

methyldopate hcl 2

midodrine hcl 2

Alpha-adrenergic Blocking Agents

prazosin hcl capsule 2 MO

Angiotensin II Receptor Antagonists

BENICAR 4 QL (30 EA cada 30 días) MO

BENICAR HCT 4 QL (30 EA cada 30 días) MO

candesartan cilexetil 1 QL (30 EA cada 30 días) MO

candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide 1 QL (30 EA cada 30 días) MO

eprosartan mesylate 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

irbesartan 1 QL (30 EA cada 30 días) MO

irbesartan/hydrochlorothiazide 1 QL (30 EA cada 30 días) MO

losartan potassium 1 QL (30 EA cada 30 días) MO


Página 31 de 74


Nivel

del

medica


losartan potassium/hydrochlorothiazide 1 QL (30 EA cada 30 días) MO

olmesartan medoxomil/hydrochlorothiazide 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

olmesartan medoxomil tablet 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

telmisartan 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

telmisartan/amlodipine 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

telmisartan/hydrochlorothiazide 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

valsartan 1 QL (30 EA cada 30 días) MO

valsartan/hydrochlorothiazide 1 QL (30 EA cada 30 días) MO

Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitors

benazepril hcl/hydrochlorothiazide 1 MO

benazepril hcl tablet 10mg, 20mg, 5mg 1 QL (30 EA cada 30 días) MO

benazepril hcl tablet 40mg 1 QL (60 EA cada 30 días) MO

captopril/hydrochlorothiazide 1 MO

captopril tablet 1 MO

enalapril maleate/hydrochlorothiazide 1 MO

enalapril maleate tablet 1 MO

fosinopril sodium 1 MO

fosinopril sodium/hydrochlorothiazide 1 MO

lisinopril 1 MO

lisinopril/hydrochlorothiazide 1 MO

quinapril hcl 1 QL (60 EA cada 30 días) MO

quinapril/hydrochlorothiazide 1 QL (30 EA cada 30 días) MO

ramipril 1 QL (60 EA cada 30 días) MO

trandolapril tablet 1mg, 2mg 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

trandolapril tablet 4mg 2 QL (60 EA cada 30 días) MO

Antiarrhythmics

amiodarone hcl tablet 2 MO

amiodarone hcl injection 50mg/ml 2

disopyramide phosphate capsule 2 PA (Medicamentos de alto riesgo)

MO

dofetilide 2 QL (60 EA cada 30 días) MO

flecainide acetate 2 MO

mexiletine hcl 2 MO

MULTAQ 3 QL (60 EA cada 30 días) MO

pacerone tablet 100mg, 200mg, 400mg 2 MO

PROCAINAMIDE HCL INJECTION 4

propafenone hcl 2 MO

quinidine gluconate cr 2 MO

QUINIDINE GLUCONATE INJECTION 4

quinidine sulfate tablet 2 MO

sorine 2 MO

sotalol hcl (af) tablet 120mg 2 MO

sotalol hcl tablet 160mg, 240mg, 80mg 2 MO

Beta-adrenergic Blocking Agents

acebutolol hcl capsule 2 MO


Página 32 de 74


Nivel

del

medica


atenolol/chlorthalidone 2 MO

atenolol tablet 1 MO

betaxolol hcl tablet 10mg, 20mg 2 MO

bisoprolol fumarate 2 MO

bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide 2 MO

carvedilol 1 MO

labetalol hcl injection 2

labetalol hcl tablet 2 MO

metoprolol succinate er 2 MO

metoprolol tartrate injection 1

metoprolol tartrate tablet 100mg, 25mg, 50mg 1 MO

metoprolol/hydrochlorothiazide 2 MO

nadolol/bendroflumethiazide 2 MO

nadolol tablet 20mg, 40mg, 80mg 2 MO

pindolol tablet 2 MO

propranolol hcl er 2 MO

propranolol hcl injection 2

propranolol hcl oral solution, tablet 2 MO

propranolol/hydrochlorothiazide 2 MO

timolol maleate tablet 10mg, 20mg, 5mg 2 MO

Calcium Channel Blocking Agents

afeditab cr 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

amlodipine besylate/benazepril hydrochloride 1 QL (30 EA cada 30 días) MO

amlodipine besylate/valsartan 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

amlodipine besylate tablet 1 QL (30 EA cada 30 días) MO

amlodipine/valsartan/hctz 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

cartia xt 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

dilt-xr capsule extended release 24 hour 120mg, 240mg 2 QL (60 EA cada 30 días) MO

dilt-xr capsule extended release 24 hour 180mg 2 QL (90 EA cada 30 días) MO

diltiazem cd capsule extended release 24 hour 240mg 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

diltiazem hcl er capsule extended release 24 hour 180mg 2 MO

diltiazem hcl er capsule extended release 24 hour 120mg,

300mg, 360mg, 420mg


diltiazem hcl er capsule extended release 12 hour 2 MO

diltiazem hcl tablet 2 MO

DILTIAZEM HCL INJECTION 100MG 4

diltiazem hcl injection 50mg/10ml 2

felodipine er 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

matzim la tablet extended release 24 hour 180mg, 240mg,

300mg

2 MO

matzim la tablet extended release 24 hour 360mg, 420mg 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

nicardipine hcl capsule 2 MO

nifedipine er 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

taztia xt 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

verapamil hcl er tablet extended release 2 MO


Página 33 de 74


Nivel

del

medica


verapamil hcl er capsule extended release 24 hour 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

verapamil hcl sr capsule extended release 24 hour 360mg 2 MO

verapamil hcl injection 2

verapamil hcl tablet 2 MO

Cardiovascular Agents, Other

DEMSER 3

digitek tablet 0.125mg 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

digitek tablet 0.25mg 2 QL (30 EA cada 30 días) PA


Digoxin) MO

digoxin oral solution 2 PA (Medicamento de alto riesgo -

Digoxin) MO

digoxin injection 0.25mg/ml 2 PA (Medicamento de alto riesgo -

Digoxin)

digoxin tablet 125mcg 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

digoxin tablet 250mcg 2 QL (30 EA cada 30 días) PA


Digoxin) MO

LANOXIN INJECTION 4 PA (Medicamento de alto riesgo -

Digoxin)

LANOXIN TABLET 125MCG 3 QL (30 EA cada 30 días) MO

LANOXIN TABLET 250MCG 3 QL (30 EA cada 30 días) PA


Digoxin) MO

NORTHERA CAPSULE 200MG, 300MG 4 QL (180 EA cada 30 días) PA

(Northera)

NORTHERA CAPSULE 100MG 4 QL (90 EA cada 30 días) PA

(Northera)

pentoxifylline er 2 MO

RANEXA TABLET EXTENDED RELEASE 12 HOUR

1000MG


(Agentes cardiovasculares) MO

RANEXA TABLET EXTENDED RELEASE 12 HOUR

500MG


(Agentes cardiovasculares) MO

REPATHA 5 QL (3 ML cada 30 días) PA

(Repatha)

REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM 5 QL (3.5 ML cada 28 días) PA

(Repatha) NDS

REPATHA SURECLICK 5 QL (3 ML cada 30 días) PA

(Repatha)

TEKTURNA 3 QL (30 EA cada 30 días) MO

TEKTURNA HCT 3 QL (30 EA cada 30 días) MO

Diuretics, Carbonic Anhydrase Inhibitors

acetazolamide sodium 2

acetazolamide tablet 2 MO

Diuretics, Loop


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Nivel

del

medica


bumetanide injection 2

bumetanide tablet 2 MO

furosemide injection 1

furosemide oral solution, tablet 1 MO

torsemide tablet 2 MO

Diuretics, Potassium-sparing

amiloride hcl tablet 2 MO

amiloride/hydrochlorothiazide 2 MO

DYRENIUM 4 MO

eplerenone 2 MO

spironolactone/hydrochlorothiazide 2 MO

spironolactone tablet 2 MO

triamterene/hydrochlorothiazide 2 MO

Diuretics, Thiazide

chlorothiazide 2 MO

chlorothiazide sodium 2

chlorthalidone tablet 25mg, 50mg 2 MO

hydrochlorothiazide capsule, tablet 1 MO

indapamide tablet 2 MO

methyclothiazide tablet 2 MO

metolazone 2 MO

Dyslipidemics, Fibric Acid Derivatives

fenofibrate micronized 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

fenofibrate capsule 130mg, 43mg 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

fenofibrate tablet 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

fenofibric acid tablet 105mg 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

fenofibric acid tablet 35mg 2 QL (60 EA cada 30 días) MO

gemfibrozil tablet 2 QL (60 EA cada 30 días) MO

Dyslipidemics, HMG CoA Reductase Inhibitors

atorvastatin calcium 1 QL (30 EA cada 30 días) MO

fluvastatin sodium er 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

fluvastatin capsule 40mg 2 QL (60 EA cada 30 días) MO

fluvastatin capsule 20mg 2 QL (90 EA cada 30 días) MO

lovastatin tablet 10mg, 20mg 1 QL (30 EA cada 30 días) MO

lovastatin tablet 40mg 1 QL (60 EA cada 30 días) MO

pravastatin sodium 1 QL (30 EA cada 30 días) MO

rosuvastatin calcium 1 QL (30 EA cada 30 días) MO

simvastatin tablet 1 QL (30 EA cada 30 días) MO

Dyslipidemics, Other

cholestyramine light 2 MO

colestipol hcl granules, tablet 2 MO

ezetimibe 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

JUXTAPID CAPSULE 10MG, 40MG, 5MG, 60MG 4 QL (30 EA cada 30 días) PA

(Juxtapid) MO


Página 35 de 74


Nivel

del

medica


JUXTAPID CAPSULE 30MG 4 QL (60 EA cada 30 días) PA

(Juxtapid) MO

JUXTAPID CAPSULE 20MG 4 QL (90 EA cada 30 días) PA

(Juxtapid) MO

KYNAMRO 5 QL (4 ML cada 28 días) PA

(Kynamro)

niacin er tablet extended release 500mg 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

niacin er tablet extended release 1000mg, 750mg 2 QL (60 EA cada 30 días) MO

niacor 2 MO

omega-3-acid ethyl esters 2 QL (120 EA cada 30 días) MO

prevalite powder 2 MO

WELCHOL 3 MO

ZETIA 3 QL (30 EA cada 30 días) MO

Vasodilators, Direct-acting Arterial/Venous

BIDIL 3 QL (180 EA cada 30 días) MO

isosorbide dinitrate er 2 MO

isosorbide dinitrate tablet 10mg, 20mg, 30mg, 5mg 2 MO

isosorbide mononitrate 2 MO

isosorbide mononitrate er 2 MO

NITRO-DUR PATCH 24 HOUR 0.3MG/HR, 0.8MG/HR 3 MO

nitroglycerin transdermal 2 MO

nitroglycerin injection 5mg/ml 2

nitroglycerin tablet sublingual 0.3mg, 0.4mg, 0.6mg 2 MO

NITROSTAT TABLET SUBLINGUAL 3 MO

Vasodilators, Direct-acting Arterial

hydralazine hcl injection 2

hydralazine hcl tablet 2 MO

minoxidil tablet 2 MO

Central Nervous System Agents

Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Amphetamines

amphetamine/dextroamphetamine tablet 5mg; 5mg; 5mg;

5mg, 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg


amphetamine/dextroamphetamine tablet 1.25mg; 1.25mg;

1.25mg; 1.25mg, 1.875mg; 1.875mg; 1.875mg; 1.875mg,

2.5mg; 2.5mg; 2.5mg; 2.5mg, 3.125mg; 3.125mg; 3.125mg;

3.125mg, 3.75mg; 3.75mg; 3.75mg; 3.75mg


dextroamphetamine sulfate tablet 2

Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents,

Non-amphetamines

atomoxetine 2 QL (60 EA cada 30 días)

guanfacine er 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

INTUNIV 3 QL (30 EA cada 30 días) MO

methylphenidate hcl cd capsule extended release 30mg 2

methylphenidate hcl cd capsule extended release 10mg, 50mg,

60mg



Página 36 de 74


Nivel

del

medica


methylphenidate hcl er capsule extended release 24 hour

40mg


methylphenidate hcl er capsule extended release 24 hour

20mg


methylphenidate hcl er tablet extended release 20mg 2 QL (90 EA cada 30 días)

methylphenidate hcl tablet 2 QL (90 EA cada 30 días)

STRATTERA 3 QL (60 EA cada 30 días)

Central Nervous System, Other

HETLIOZ 5 QL (30 EA cada 30 días) PA

(Hetlioz) NDS

NUEDEXTA 3 QL (60 EA cada 30 días)

riluzole 2

tetrabenazine tablet 25mg 2 QL (120 EA cada 30 días) PA

(Tetrabenazine)

tetrabenazine tablet 12.5mg 2 QL (180 EA cada 30 días) PA

(Tetrabenazine)

Fibromyalgia Agents

SAVELLA 3 QL (60 EA cada 30 días) MO

SAVELLA TITRATION PACK 3

Multiple Sclerosis Agents

AMPYRA 5 QL (60 EA cada 30 días) PA

(AMPYRA) NDS

AUBAGIO 5 QL (30 EA cada 30 días) PA

(Aubagio) NDS

AVONEX 5 PA (Avonex) NDS

AVONEX PEN 5 PA (Avonex) NDS

BETASERON 5 PA (Betaseron) NDS

GILENYA 5 PA (Gilenya) NDS

glatopa 5 PA (Copaxone) NDS

REBIF 5 PA (Rebif) NDS

REBIF REBIDOSE 5 PA (Rebif) NDS

REBIF REBIDOSE TITRATION PACK 5 PA (Rebif) NDS

REBIF TITRATION PACK 5 PA (Rebif) NDS

TECFIDERA 5 QL (60 EA cada 30 días) PA

(Tecfidera)

TECFIDERA STARTER PACK 5 PA (Tecfidera)

TYSABRI 5 PA (Tysabri) NDS

Dental and Oral Agents

Dental and Oral Agents

chlorhexidine gluconate solution 2

KEPIVANCE 4

periogard 2

pilocarpine hcl tablet 7.5mg 2 MO

pilocarpine hydrochloride 2 MO

triamcinolone acetonide dental paste 2


Página 37 de 74


Nivel

del

medica


Dermatological Agents

Dermatological Agents

adapalene gel 0.1% 2

adapalene cream 2

ammonium lactate cream, lotion 2

calcipotriene solution 2

calcipotriene cream, ointment 2 QL (240 GM cada 30 días)

claravis 2

clindamycin/benzoyl peroxide gel 5%; 1% 2

clotrimazole/betamethasone dipropionate 2

curity gauze pads 2"x2" 2 QL (204 EA cada 30 días)

diclofenac sodium gel 1% 2

ELIDEL 4 QL (60 GM cada 30 días) PA

(Agentes dermatológicos)

erythromycin/benzoyl peroxide 2

fluorouracil cream 5% 2

fluorouracil cream 0.5% 5 NDS

fluorouracil external solution 2%, 5% 2

imiquimod cream 2 QL (24 EA cada 30 días)

methoxsalen capsule 2

PICATO 3

podofilox solution 2

SANTYL 4

selenium sulfide lotion 2

SORIATANE CAPSULE 10MG, 17.5MG, 25MG 5 NDS

tacrolimus ointment 0.03%, 0.1% 2 QL (60 GM cada 30 días) PA

(Agentes dermatológicos)

tazarotene cream 2

TAZORAC 4

tretinoin cream 0.025%, 0.05%, 0.1% 2

tretinoin gel 0.01%, 0.025%, 0.05% 2 QL (90 GM cada 30 días)

VEREGEN 3 QL (15 GM cada 30 días)

VOLTAREN 3

ZONALON 3

Enzyme Replacement/Modifiers

Enzyme Replacement/Modifiers

ADAGEN 4

ALDURAZYME 4

BUPHENYL TABLET 5 NDS

CEREZYME 5 PA (cerezyme) NDS

CREON 3 MO

CYSTADANE 3

CYSTAGON 3

ELAPRASE 4

ELELYSO 4


Página 38 de 74


Nivel

del

medica


FABRAZYME INJECTION 35MG 5 NDS

KUVAN 5 PA (Modificadores/Reemplazos para

enzimas - Kuvan) NDS

LUMIZYME 5 NDS

NAGLAZYME 4

PANCREAZE 3 MO

RAVICTI 5 NDS

sodium phenylbutyrate powder 2

SUCRAID 3

VPRIV 4

ZAVESCA 3

ZENPEP 3 MO

Gastrointestinal Agents

Antispasmodics, Gastrointestinal

ATROPINE SULFATE INJECTION 0.25MG/5ML 4

dicyclomine hcl 2

glycopyrrolate injection 4mg/20ml 2

glycopyrrolate tablet 1mg, 2mg 2

methscopolamine bromide tablet 2.5mg 2

Gastrointestinal Agents, Other

cromolyn sodium concentrate 100mg/5ml 2

diphenoxylate/atropine tablet 2

GATTEX 5 PA (Gattex) NDS

loperamide hcl capsule 2 MO

metoclopramide hcl injection, oral solution, tablet 2

RELISTOR INJECTION 4

RELISTOR TABLET 4 QL (90 EA cada 30 días)

ursodiol capsule, tablet 2 MO

Histamine2 (H2) Receptor Antagonists

cimetidine hcl solution 2 MO

cimetidine tablet 2 MO

FAMOTIDINE PREMIXED 4

famotidine injection 20mg/2ml 2

famotidine tablet 20mg, 40mg 2 MO

ranitidine hcl capsule, syrup 2 MO

ranitidine hcl injection 50mg/2ml 2

ranitidine hcl tablet 150mg, 300mg 2 MO

ZANTAC INJECTION 25MG/ML 4

Irritable Bowel Syndrome Agents

alosetron hydrochloride 5 QL (60 EA cada 30 días) PA

(Agentes para síndrome de colon

irritable) NDS

AMITIZA 3 MO

Laxatives

constulose 2 MO


Página 39 de 74


Nivel

del

medica


enulose 2 MO

gavilyte-c 2

gavilyte-g 2

gavilyte-n/flavor pack 2

generlac 2 MO

lactulose solution 2 MO

NULYTELY/FLAVOR PACKS 3

peg-3350/nacl/na bicarbonate/kcl 2

polyethylene glycol 3350 powder 2

trilyte 2

Protectants

misoprostol 2 MO

sucralfate tablet 2 MO

Proton Pump Inhibitors

esomeprazole magnesium 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

esomeprazole sodium 2 MO

lansoprazole capsule delayed release 15mg 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

lansoprazole capsule delayed release 30mg 2 QL (60 EA cada 30 días) MO

omeprazole capsule delayed release 10mg 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

omeprazole capsule delayed release 20mg, 40mg 2 QL (90 EA cada 30 días) MO

pantoprazole sodium injection 2 MO

pantoprazole sodium tablet delayed release 20mg 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

pantoprazole sodium tablet delayed release 40mg 2 QL (60 EA cada 30 días) MO

Genitourinary Agents

Antispasmodics, Urinary

darifenacin hydrobromide er 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

flavoxate hcl 2 MO

MYRBETRIQ 4 QL (30 EA cada 30 días) MO

oxybutynin chloride er 2 MO

oxybutynin chloride tablet 2 MO

tolterodine tartrate 2 QL (60 EA cada 30 días) MO

tolterodine tartrate er 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

Benign Prostatic Hypertrophy Agents

alfuzosin hcl er 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

doxazosin 2 MO

doxazosin mesylate tablet 1mg, 2mg, 8mg 2 MO

dutasteride 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

finasteride tablet 5mg 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

tamsulosin hcl 2 QL (60 EA cada 30 días) MO

terazosin hcl capsule 2 MO

Genitourinary Agents, Other

bethanechol chloride 2

ELMIRON 3

Phosphate Binders

calcium acetate capsule 2 MO


Página 40 de 74


Nivel

del

medica


calcium acetate tablet 667mg 2 MO

ELIPHOS 4 MO

FOSRENOL TABLET CHEWABLE 1000MG, 500MG,

750MG

3 MO

RENVELA TABLET 5 NDS

sevelamer carbonate tablet 5 NDS

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Adrenal)

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Adrenal)

alclometasone dipropionate cream, ointment 2

amcinonide 2

augmented betamethasone dipropionate 2

betamethasone dipropionate cream, lotion, ointment 2

betamethasone valerate cream, lotion, ointment 2

budesonide capsule delayed release particles 3mg 5 NDS

clobetasol propionate e 2

clobetasol propionate gel, ointment, shampoo, solution 2

clodan 2

cortisone acetate tablet 25mg 2

DEPO-MEDROL INJECTION 20MG/ML 4

desonide cream, lotion, ointment 2

desoximetasone cream, gel, ointment 2

dexamethasone sodium phosphate injection 120mg/30ml 2

dexamethasone elixir 2

dexamethasone tablet 0.5mg, 0.75mg, 1.5mg, 1mg, 2mg, 4mg,

6mg

2

EMFLAZA 5 PA (Emflaza) NDS

fludrocortisone acetate tablet 2 MO

fluocinolone acetonide cream, oil, ointment, solution 2

fluocinonide emulsified base 2

fluocinonide gel, ointment, solution 2

fluticasone propionate cream 0.05% 2

fluticasone propionate ointment 0.005% 2

halobetasol propionate 2

hydrocortisone butyrate ointment, solution 2

hydrocortisone valerate cream, ointment 2

hydrocortisone cream 1%, 2.5% 2

hydrocortisone enema 2

hydrocortisone tablet 2 MO

hydrocortisone lotion 2.5% 2

hydrocortisone ointment 1%, 2.5% 2

methylprednisolone acetate injection 40mg/ml, 80mg/ml 2

methylprednisolone dose pack tablet therapy pack 2

methylprednisolone sodiumsuccinate injection 1000mg, 40mg 2

methylprednisolone tablet 2

mometasone furoate cream 0.1% 2


Página 41 de 74


Nivel

del

medica


mometasone furoate ointment 0.1% 2

prednicarbate cream 2

prednisolone sodium phosphate oral solution 10mg/5ml,

15mg/5ml, 20mg/5ml, 25mg/5ml, 5mg/5ml

2

prednisone solution 2

prednisone tablet 10mg, 1mg, 2.5mg, 20mg, 50mg, 5mg 2

procto-med hc 2

procto-pak 2

proctosol hc 2

proctozone-hc 2

SOLU-CORTEF INJECTION 100MG, 250MG 4

SOLU-MEDROL INJECTION 125MG, 2GM, 40MG,

500MG

4

triamcinolone acetonide cream 0.025%, 0.1%, 0.5% 2

triamcinolone acetonide lotion 0.025%, 0.1% 2

triamcinolone acetonide ointment 0.025%, 0.1%, 0.5% 2

triderm cream 0.1% 2

UCERIS FOAM 4

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Pituitario)

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Pituitario)

Gonadotropina coriónica 2 PA (Gonadotropina coriónica)

desmopressin acetate injection 2

desmopressin acetate tablet 2 MO

INCRELEX 4

NORDITROPIN FLEXPRO INJECTION 15MG/1.5ML,

30MG/3ML, 5MG/1.5ML

5 PA (Agentes hormonales,

estimulantes/ reemplazos/

modificadores (Pituitario)) NDS

pregnyl w/diluent benzyl alcohol/nacl 2 PA (Gonadotropina coriónica)

SAIZEN 5 PA (Agentes hormonales,



SAIZEN CLICK.EASY 5 PA (Agentes hormonales,



SEROSTIM INJECTION 4MG, 5MG, 6MG 5 PA (Agentes hormonales,


modificadores (Pituitario) -

Serostim) NDS

STIMATE SOLUTION 3

ZORBTIVE 4 PA (Agentes hormonales,


modificadores (Pituitario) - Zorbtive)

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying

(Prostaglandins)


Página 42 de 74


Nivel

del

medica


Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying

(Prostaglandins)

KORLYM 4 QL (120 EA cada 30 días) PA

(Korlym)

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Sex

Hormones/Modifiers)

Anabolic Steroids

ANADROL-50 4

oxandrolone tablet 2

Androgens

ANDRODERM PATCH 24 HOUR 2MG/24HR, 4MG/24HR 3

danazol capsule 2

METHITEST 3

testosterone cypionate injection 2

testosterone enanthate injection 2

Estrogens

ALORA 4 QL (8 EA cada 28 días) PA

(Medicamentos de alto riesgo) MO

apri 2 MO

aranelle 2 MO

aubra 2 MO

aviane 2 MO

balziva 2 MO

bekyree 2 MO

blisovi fe 1.5/30 2 MO

caziant 2 MO

CLIMARA PRO 4 QL (4 EA cada 28 días) PA


cryselle-28 2 MO

cyclafem 1/35 2 MO

delyla 2 MO

DEPO-ESTRADIOL INJECTION 5MG/ML 4

desogestrel/ethinyl estradiol tablet 0; 0 2 MO

drospirenone/ethinyl estradiol tablet 3mg; 0.02mg 2 MO

enpresse-28 2 MO

ESTRACE CREAM 3 MO

estradiol valerate injection 20mg/ml, 40mg/ml 2

estradiol tablet 2 PA (Medicamentos de alto riesgo)

MO

estradiol patch weekly 2 QL (4 EA cada 28 días) PA


estropipate tablet 2 PA (Medicamentos de alto riesgo)

MO

ethynodiol diacetate/ethinyl estradiol tablet 50mcg; 1mg 2 MO

falmina 2 MO


Página 43 de 74


Nivel

del

medica


introvale 2 MO

juleber 2 MO

junel 1.5/30 2 MO

junel 1/20 2 MO

junel fe 1.5/30 2 MO

junel fe 1/20 2 MO

junel fe 24 2 MO

kariva 2 MO

kelnor 1/35 2 MO

kimidess 2 MO

larin 1.5/30 2 MO

leena 2 MO

lessina 2 MO

levonorgestrel/ethinyl estradiol tablet 0; 0 2 MO

levora 0.15/30-28 2 MO

low-ogestrel 2 MO

lutera 2 MO

marlissa 2 MO

MENEST TABLET 0.3MG, 0.625MG, 1.25MG 3 PA (Medicamentos de alto riesgo)

MO

microgestin 1.5/30 2 MO

microgestin 1/20 2 MO

microgestin fe 2 MO

microgestin fe 1.5/30 2 MO

mononessa 2 MO

necon 0.5/35-28 2 MO

necon 7/7/7 2 MO

norethindrone acetate/ethinyl estradiol tablet 2 MO

norgestimate/ethinyl estradiol 2 MO

nortrel 0.5/35 (28) 2 MO

nortrel 1/35 2 MO

nortrel 7/7/7 2 MO

OGESTREL 3 MO

portia-28 2 MO

PREMARIN CREAM 3 MO

PREMARIN INJECTION 4

PREMARIN TABLET 0.3MG, 0.45MG, 0.625MG, 0.9MG,

1.25MG



PREMPHASE 4 PA (Medicamentos de alto riesgo)

MO

PREMPRO 4 QL (30 EA cada 30 días) PA


previfem 2 MO

quasense 2 QL (91 EA cada 91 días) MO

sprintec 28 2 MO


Página 44 de 74


Nivel

del

medica


sronyx 2 MO

tri-lo-estarylla 2 MO

tri-lo-sprintec 2 MO

tri-previfem 2 MO

tri-sprintec 2 MO

trinessa 2 MO

trivora-28 2 MO

velivet 2 MO

vienva 2 MO

xulane 2 QL (3 EA cada 28 días) MO

zovia 1/35e 2 MO

zovia 1/50e 2 MO

Progestins

camila 2 MO

deblitane 2 MO

DEPO-SUBQ PROVERA 104 4 MO

errin 2 MO

hydroxyprogesterone caproate injection 5 NDS

jolivette 2 MO

lyza 2 MO

medroxyprogesterone acetate injection, tablet 2 MO

megestrol acetate tablet 2

megestrol acetate suspension 625mg/5ml 2 PA (Medicamentos de alto riesgo)

megestrol acetate suspension 40mg/ml 2 PA (Medicamentos de alto riesgo)

MO

nora-be 2 MO

norethindrone acetate tablet 2 MO

norethindrone tablet 2 MO

norlyroc 2 MO

progesterone capsule 2 MO

PROMETRIUM 3 MO

sharobel 2 MO

Selective Estrogen Receptor Modifying Agents

EVISTA 3 QL (30 EA cada 30 días) MO

raloxifene hydrochloride 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Thyroid)

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Thyroid)

CYTOMEL 3 MO

levothyroxine sodium tablet 1 MO

levoxyl tablet 100mcg, 112mcg, 125mcg, 137mcg, 150mcg,

175mcg, 200mcg, 25mcg, 50mcg, 75mcg, 88mcg

1 MO

liothyronine sodium injection 2

liothyronine sodium tablet 2 MO

SYNTHROID TABLET 3 MO

THYROLAR-1 3 MO


Página 45 de 74


Nivel

del

medica


THYROLAR-1/2 3 MO

THYROLAR-1/4 3 MO

THYROLAR-2 3 MO

THYROLAR-3 3 MO

unithroid tablet 100mcg, 112mcg, 125mcg, 150mcg, 175mcg,

200mcg, 25mcg, 300mcg, 50mcg, 75mcg, 88mcg

2 MO

Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal)

Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal)

LYSODREN 3

Hormonal Agents, Suppressant (Parathyroid)

Hormonal Agents, Suppressant (Parathyroid)

SENSIPAR TABLET 30MG 3 QL (60 EA cada 30 días)

SENSIPAR TABLET 90MG 5 QL (120 EA cada 30 días) NDS

SENSIPAR TABLET 60MG 5 QL (60 EA cada 30 días) NDS

Hormonal Agents, Suppressant (Pituitario)

Hormonal Agents, Suppressant (Pituitario)

cabergoline 2 MO

ELIGARD 4

FIRMAGON 4

leuprolide acetate injection 2

LUPRON DEPOT (1-MONTH) 4



LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) INJECTION 11.25MG,

15MG

4

octreotide acetate 2

SIGNIFOR 5 NDS

SOMATULINE DEPOT INJECTION 120MG/0.5ML,

90MG/0.3ML

5 NDS

SOMAVERT 5 PA (Agentes hormonales, supresor

(Pituitario) - Somavert) NDS

SYNAREL 5 NDS

TRELSTAR MIXJECT 4

Hormonal Agents, Suppressant (Thyroid)

Antithyroid Agents

methimazole tablet 10mg, 5mg 2 MO

propylthiouracil tablet 2 MO

Agentes inmunológicos

Angioedema (HAE) Agents

CINRYZE 5 QL (100 EA cada 30 días) PA



Cinryze) NDS

FIRAZYR 5 PA (FIRAZYR) NDS

Immune Suppressants


Página 46 de 74


Nivel

del

medica


AZASAN 3 B/D

azathioprine tablet 2 B/D MO

BENLYSTA 5 PA (Benlysta) NDS

CELLCEPT INTRAVENOUS 4 B/D

cyclosporine modified 2 B/D

cyclosporine capsule, injection 2 B/D

ENBREL 5 PA (Agentes inmunológicos) NDS

ENBREL SURECLICK 5 PA (Agentes inmunológicos) NDS

ENVARSUS XR 4 B/D MO

gengraf 2 B/D

HUMIRA 5 PA (Agentes inmunológicos) NDS

HUMIRA PEN 5 PA (Agentes inmunológicos) NDS

HUMIRA PEN-CROHNS DISEASESTARTER 5 PA (Agentes inmunológicos) NDS

HUMIRA PEN-PSORIASIS STARTER 5 PA (Agentes inmunológicos) NDS

KINERET 5 QL (28 ML cada 28 días) PA

(Agentes inmunológicos) NDS

methotrexate sodium injection 1gm/40ml, 1gm, 50mg/2ml 2

methotrexate tablet 2

mycophenolate mofetil 2 B/D

mycophenolic acid dr 2 B/D MO

NULOJIX 4 B/D

ORENCIA 5 PA (Agentes inmunológicos) NDS

ORENCIA CLICKJECT 5 PA (Agentes inmunológicos) NDS

PROGRAF INJECTION 4 B/D

RAPAMUNE SOLUTION 5 B/D NDS

REMICADE 5 PA (Agentes inmunológicos) NDS

sirolimus tablet 2 B/D

tacrolimus capsule 0.5mg, 1mg, 5mg 2 B/D

TORISEL 4

XATMEP 4

ZORTRESS 3 B/D

Immunizing Agents, Passive

CARIMUNE NANOFILTERED INJECTION 6GM 4 B/D

GAMASTAN S/D 3 B/D

GAMMAGARD LIQUID INJECTION 2.5GM/25ML 5 B/D NDS

GAMUNEX-C INJECTION 1GM/10ML 5 B/D NDS

THYMOGLOBULIN 4 B/D

Immunomodulators

ACTIMMUNE 5 NDS

ARCALYST 4

ILARIS INJECTION 180MG 4 QL (2.4 EA cada 28 días) PA

(Agentes inmunológicos - Ilaris)

leflunomide 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

SIMULECT INJECTION 20MG 4 B/D

SYNAGIS INJECTION 50MG/0.5ML 4


Página 47 de 74


Nivel

del

medica


Vaccines

ACTHIB INJECTION 0 4

ADACEL 4

bcg vaccine 2

BEXSERO 4

BOOSTRIX 4

DAPTACEL INJECTION 23MCG/0.5ML; 15LF/0.5ML;

5LF/0.5ML

4

DIPHTHERIA/TETANUS TOXOIDS ADSORBED

PEDIATRIC

4

ENGERIX-B 3 B/D

GARDASIL 9 4

HAVRIX INJECTION 1440ELU/ML, 720ELU/0.5ML 4

HIBERIX 4

IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) 4

INFANRIX 4

IPOL INACTIVATED IPV 4

IXIARO 4

KINRIX 4

M-M-R II 4

MENACTRA 4

MENVEO 4

PEDIARIX 4

PEDVAX HIB INJECTION 7.5MCG/0.5ML 4

PROQUAD 4

QUADRACEL 4

RABAVERT 4

RECOMBIVAX HB 4 B/D

ROTARIX 4

ROTATEQ SOLUTION 3

TENIVAC 4

TETANUS/DIPHTHERIA TOXOIDS-ADSORBED 3

TRUMENBA 4

TWINRIX 4

TYPHIM VI 4

VAQTA 4

VARIVAX 4

VARIZIG 4

YF-VAX 4

ZOSTAVAX 4

Inflammatory Bowel Disease Agents

Aminosalicylates

balsalazide disodium 2 MO

DELZICOL 3 MO

DIPENTUM 3 MO


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Nivel

del

medica


mesalamine dr tablet delayed release 1.2gm 2 QL (120 EA cada 30 días) MO

mesalamine dr tablet delayed release 800mg 2 QL (180 EA cada 30 días) MO

mesalamine kit 2 MO

Sulfonamides

sulfasalazine tablet, tablet delayed release 2 MO

Metabolic Bone Disease Agents

Metabolic Bone Disease Agents

alendronate sodium tablet 10mg, 40mg, 5mg 1 QL (30 EA cada 30 días) MO

alendronate sodium tablet 70mg 1 QL (4 EA cada 28 días) MO

alendronate sodium tablet 35mg 1 QL (8 EA cada 28 días)

calcitonin-salmon solution 2 QL (4 ML cada 30 días) MO

calcitriol capsule, oral solution 2 MO

calcitriol injection 1mcg/ml 2

doxercalciferol capsule 0.5mcg, 1mcg 2 MO

doxercalciferol capsule 2.5mcg 5 NDS

doxercalciferol injection 2

etidronate disodium 2 MO

FORTEO INJECTION 600MCG/2.4ML 4 PA (Agentes metabólicos de

enfermedad ósea - IV osteoporosis)

ibandronate sodium tablet 2 QL (1 EA cada 30 días) MO

MIACALCIN INJECTION 4

PAMIDRONATE DISODIUM INJECTION 6MG/ML 4

pamidronate disodium injection 30mg/10ml, 90mg/10ml 2

PROLIA 4 QL (1 ML cada 180 días) PA

(Agentes metabólicos de enfermedad

ósea - Prolia)

risedronate sodium dr 2 QL (4 EA cada 28 días) MO

risedronate sodium tablet 30mg, 5mg 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

risedronate sodium tablet 35mg 2 QL (4 EA cada 28 días) MO

XGEVA 5 NDS

zoledronic acid injection 4mg/5ml, 5mg/100ml 2

ZOMETA INJECTION 4MG/100ML 4

Miscellaneous Therapeutic Agents

Miscellaneous Therapeutic Agents

BD INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE/1ML/29G X 1/2" 3 MO

BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.3ML/31G X 5/16" 3 QL (200 EA cada 30 días) MO

BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.5ML/30G X 1/2" 3 QL (200 EA cada 30 días) MO

BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/1ML/31G X 5/16" 3 QL (200 EA cada 30 días) MO

BD PEN NEEDLE/ULTRAFINE/29G X 12.7MM 3 QL (200 EA cada 30 días) MO

BOTOX INJECTION 200UNIT 4 PA (Agentes terapéuticos

misceláneos - Botox)

CARNITOR INJECTION 4

FERRIPROX TABLET 4

INTRALIPID INJECTION 30GM/100ML 4 B/D

intralipid injection 20gm/100ml 2 B/D


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Nivel

del

medica


lactated ringers irrigation 2

levocarnitine solution, tablet 2 MO

NATPARA 5 PA (Natpara) NDS

nutrilipid 2 B/D

physiolyte 2

physiosol irrigation 2

ringers irrigation 2

sterile water irrigation 2

Ophthalmic Agents

Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide Analogs

COMBIGAN 3 MO

latanoprost 2 MO

LUMIGAN 3 MO

Ophthalmic Agents, Other

bacitracin/polymyxin b 2

CYSTARAN 4

neomycin/bacitracin/polymyxin 2

neomycin/polymyxin/gramicidin 2

polymyxin b sulfate/trimethoprim sulfate 2

RESTASIS 4 QL (60 EA cada 30 días) MO

Ophthalmic Anti-allergy Agents

cromolyn sodium solution 4% 2

olopatadine hcl ophthalmic solution 0.1% 2

olopatadine hydrochloride 2

PATANOL 3

Ophthalmic Anti-inflammatories

dexamethasone sodium phosphate ophthalmic solution 0.1% 2

diclofenac sodium solution 0.1% 2

DUREZOL 4

fluorometholone 2

flurbiprofen sodium 2

ketorolac tromethamine ophthalmic solution 0.4%, 0.5% 2

LOTEMAX SUSPENSION 3

neomycin/polymyxin/dexamethasone 2

PRED-G 3

PRED-G S.O.P. 3

prednisolone acetate 2

prednisolone sodium phosphate ophthalmic solution 1% 2

sulfacetamide sodium/prednisolone sodium phosphate 2

TOBRADEX OINTMENT 3

tobramycin/dexamethasone 2

Ophthalmic Antiglaucoma Agents

acetazolamide er 2 MO

ALPHAGAN P SOLUTION 0.1% 3 MO

betaxolol hcl solution 0.5% 2 MO


Página 50 de 74


Nivel

del

medica


brimonidine tartrate 2 MO

carteolol hcl 2 MO

dorzolamide hcl 2 MO

dorzolamide hcl/timolol maleate 2 MO

levobunolol hcl solution 0.5% 2 MO

methazolamide tablet 2 MO

metipranolol 2 MO

PHOSPHOLINE IODIDE SOLUTION RECONSTITUTED

0.125%

3 MO

pilocarpine hcl solution 1%, 2%, 4% 2 MO

timolol maleate ophthalmic gel forming 2 MO

timolol maleate solution 0.25%, 0.5% 2 MO

Otic Agents

Otic Agents

acetic acid 2

CIPRODEX 3

hydrocortisone/acetic acid 2

neomycin/polymyxin/hc 2

neomycin/polymyxin/hydrocortisone otic suspension 1%;

3.5mg/ml; 10000unit/ml

2

Respiratory Tract/Pulmonary Agents

Anti-inflammatories, Inhaled Corticosteroids

ADVAIR DISKUS 3 QL (60 EA cada 30 días) MO

ADVAIR HFA AEROSOL 115MCG/ACT; 21MCG/ACT,

45MCG/ACT; 21MCG/ACT

3 MO

ADVAIR HFA AEROSOL 230MCG/ACT; 21MCG/ACT 3 QL (12 GM cada 30 días) MO

ASMANEX HFA 3 MO

ASMANEX TWISTHALER 120 METERED DOSES 3 MO



budesonide nasal spray 2 QL (17.2 GM cada 30 días) MO

budesonide suspension 0.25mg/2ml, 0.5mg/2ml, 1mg/2ml 2 B/D MO

DULERA 3 MO

FLOVENT DISKUS 3 MO

FLOVENT HFA AEROSOL 44MCG/ACT 3 QL (21.2 GM cada 30 días) MO

FLOVENT HFA AEROSOL 110MCG/ACT, 220MCG/ACT 3 QL (24 GM cada 30 días) MO

flunisolide solution 0.025% 2 MO

fluticasone propionate suspension 50mcg/act 2 QL (32 GM cada 30 días) MO

mometasone furoate suspension 50mcg/act 2 QL (34 GM cada 30 días)

SYMBICORT 3 QL (10.2 GM cada 30 días) MO

triamcinolone acetonide aerosol 55mcg/act 2 QL (33 GM cada 30 días)

Antihistamines

azelastine hcl solution 0.15% 2 MO

azelastine hcl solution 0.1% 2 QL (30 ML cada 30 días) MO


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Nivel

del

medica


cyproheptadine hcl syrup, tablet 2 PA (Medicamentos de alto riesgo)

MO

diphenhydramine hcl injection 50mg/ml 2

hydroxyzine hcl injection, syrup, tablet 2 PA (Medicamentos de alto riesgo)

hydroxyzine pamoate capsule 2 PA (Medicamentos de alto riesgo)

levocetirizine dihydrochloride solution 2 MO

levocetirizine dihydrochloride tablet 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

olopatadine hcl nasal solution 0.6% 2

Antileukotrienes

montelukast sodium tablet chewable, packet, tablet 2 QL (30 EA cada 30 días) MO

zafirlukast 2 QL (60 EA cada 30 días) MO

zileuton er 2 QL (120 EA cada 30 días) MO

ZYFLO CR 3 QL (120 EA cada 30 días) MO

Bronchodilators, Anticholinergic

ATROVENT HFA 3 QL (39 GM cada 30 días) MO

COMBIVENT RESPIMAT 3 QL (8 GM cada 30 días) MO

ipratropium bromide/albuterol sulfate 2 QL (540 ML cada 30 días) B/D MO

ipratropium bromide inhalation solution 2 QL (300 ML cada 30 días) B/D MO

ipratropium bromide nasal solution 0.06% 2 QL (15 ML cada 30 días) MO

ipratropium bromide nasal solution 0.03% 2 QL (30 ML cada 30 días) MO

SPIRIVA HANDIHALER 3 QL (30 EA cada 30 días) MO

SPIRIVA RESPIMAT 3 QL (8 GM cada 30 días) MO

Bronchodilators, Sympathomimetic

albuterol sulfate er 2 MO

albuterol sulfate syrup, tablet 2 MO

albuterol sulfate nebulization solution 0.083% 2 QL (1170 ML cada 30 días) B/D MO

albuterol sulfate nebulization solution 0.63mg/3ml,

1.25mg/3ml

2 QL (1200 ML cada 30 días) B/D MO

albuterol sulfate nebulization solution 0.5% 2 QL (200 ML cada 30 días) B/D MO

EPINEPHRINE INJECTION 0.15MG/0.15ML,

0.3MG/0.3ML


EPIPEN 2-PAK 4 QL (4 EA cada 30 días)

EPIPEN-JR 2-PAK 4 QL (4 EA cada 30 días)

levalbuterol hcl nebulization solution 0.31mg/3ml,

0.63mg/3ml

2 B/D MO

levalbuterol tartrate hfa 2 QL (45 GM cada 30 días) MO

levalbuterol nebulization solution 2 B/D MO

metaproterenol sulfate syrup, tablet 2 MO

PROAIR HFA 3 QL (36 GM cada 30 días) MO

PROAIR RESPICLICK 3 QL (2 EA cada 30 días) MO

SEREVENT DISKUS 3 QL (60 EA cada 30 días) MO

terbutaline sulfate injection 2

terbutaline sulfate tablet 2 MO

VENTOLIN HFA 3 QL (36 GM cada 30 días) MO

XOPENEX HFA 3 QL (45 GM cada 30 días) MO


Página 52 de 74


Nivel

del

medica


XOPENEX NEBULIZATION SOLUTION 1.25MG/3ML 3 QL (450 ML cada 30 días) B/D MO

Cystic Fibrosis Agents

CAYSTON 5 PA (Antibacterianos - Beta lactam,

Otro) NDS

KALYDECO PACKET 5 QL (56 EA cada 28 días) PA

(KALYDECO) NDS

KALYDECO TABLET 5 QL (60 EA cada 30 días) PA

(KALYDECO) NDS

ORKAMBI TABLET 125MG; 200MG 5 QL (112 EA cada 28 días) PA

(Orkambi)

ORKAMBI TABLET 125MG; 100MG 5 QL (112 EA cada 28 días) PA

(Orkambi) NDS

PULMOZYME 4 B/D

TOBI PODHALER 3

tobramycin 2 B/D

Mast Cell Stabilizers

cromolyn sodium nebulization solution 20mg/2ml 2 QL (305 ML cada 30 días) B/D MO

Phosphodiesterase Inhibitors, Airways Disease

aminophylline injection 2

DALIRESP 4 MO

THEO-24 4 MO

theophylline cr tablet extended release 12 hour 100mg, 200mg 2 MO

theophylline er tablet extended release 24 hour 2 MO

theophylline er tablet extended release 12 hour 300mg, 450mg 2 MO

theophylline solution 2 MO

Pulmonary Antihypertensives

ADCIRCA 5 QL (60 EA cada 30 días) PA

(Adcirca)

ADEMPAS 5 QL (90 EA cada 30 días) PA

(Adempas) NDS

LETAIRIS 5 NDS

OPSUMIT 5 QL (30 EA cada 30 días) PA

(Opsumit)

ORENITRAM 4 PA (Orenitram)

sildenafil injection 2 PA (Sildenafil - IV)

sildenafil tablet 2 QL (90 EA cada 30 días) PA

(Sildenafil - PAH)

TRACLEER 5 QL (60 EA cada 30 días) LA NDS

UPTRAVI TABLET THERAPY PACK 5 PA (Uptravi)

UPTRAVI TABLET 5 QL (60 EA cada 30 días) PA

(Uptravi)

Respiratory Tract Agents, Other

acetylcysteine solution 2 B/D

ARALAST NP INJECTION 500MG 5 NDS


Página 53 de 74


Nivel

del

medica


ESBRIET CAPSULE 5 QL (270 EA cada 30 días) PA

(Esbriet) NDS

ESBRIET TABLET 267MG 5 QL (270 EA cada 30 días) PA

(Esbriet) NDS

ESBRIET TABLET 801MG 5 QL (90 EA cada 30 días) PA

(Esbriet) NDS

OFEV 5 QL (60 EA cada 30 días) PA (Ofev)

NDS

PROLASTIN-C 5 NDS

promethazine vc plain 2

XOLAIR 5 PA (Agentes de la vía respiratoria)

NDS

ZEMAIRA 5 NDS

Skeletal Muscle Relaxants

Skeletal Muscle Relaxants

chlorzoxazone tablet 500mg 2 PA (Medicamentos de alto riesgo)

cyclobenzaprine hcl tablet 10mg, 5mg 2 QL (90 EA cada 30 días) PA

(Medicamentos de alto riesgo)

methocarbamol tablet 2 PA (Medicamentos de alto riesgo)

orphenadrine citrate er 2 PA (Medicamentos de alto riesgo)

orphenadrine citrate injection 2

Sleep Disorder Agents

GABA Receptor Modulators

flurazepam hcl 2 QL (30 EA cada 30 días)

temazepam capsule 15mg, 30mg 2 QL (30 EA cada 30 días)

zaleplon 2 QL (90 EA cada 365 días) PA


Hipnóticos no benzodiazepinos)

zolpidem tartrate er 2 QL (30 EA cada 30 días) PA



zolpidem tartrate tablet 2 QL (90 EA cada 365 días) PA



Sleep Disorders, Other

modafinil tablet 200mg 2 QL (30 EA cada 30 días) PA

(Agentes del sistema central

nervioso) MO

ROZEREM 3 QL (30 EA cada 30 días)

XYREM 5 QL (540 ML cada 30 días) LA NDS

Therapeutic Nutrients/Minerals/Electrolytes

Electrolyte/Mineral Modifiers

CARBAGLU 5 NDS

CHEMET 3

DEPEN TITRATABS 3 MO


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Nivel

del

medica


EXJADE 5 NDS

kionex powder 2

SODIUM LACTATE INJECTION 5MEQ/ML 4

sodium polystyrene sulfonate suspension 2

sps 2

SYPRINE 3

Electrolyte/Mineral Replacement

AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES 4 B/D

aminosyn 8.5%/electrolytes 2 B/D

aminosyn ii 8.5%/electrolytes 2 B/D

AMINOSYN II INJECTION 107.6MEQ/L; 1490MG/100ML;

1527MG/100ML; 1050MG/100ML; 1107MG/100ML;

750MG/100ML; 450MG/100ML; 990MG/100ML;

1500MG/100ML; 1575MG/100ML; 258MG/100ML;

447MG/100ML; 1083MG/100ML; 795MG/100ML;

50MEQ/L; 600MG/100ML; 300MG/100ML; 405MG/100ML;

750MG/100ML, 61.1MEQ/L; 844MG/100ML;

865MG/100ML; 595MG/100ML; 627MG/100ML;

425MG/100ML; 255MG/100ML; 561MG/100ML;

850MG/100ML; 893MG/100ML; 146MG/100ML;

253MG/100ML; 614MG/100ML; 450MG/100ML;

33.3MEQ/L; 340MG/100ML; 170MG/100ML;

230MG/100ML; 425MG/100ML, 71.8MEQ/L;

993MG/100ML; 1018MG/100ML; 700MG/100ML;

738MG/100ML; 500MG/100ML; 300MG/100ML;

660MG/100ML; 1000MG/100ML; 1050MG/100ML;

172MG/100ML; 298MG/100ML; 722MG/100ML;

530MG/100ML; 45.3MEQ/L; 400MG/100ML;

200MG/100ML; 270MG/100ML; 500MG/100ML

4 B/D

AMINOSYN-HBC 4 B/D

AMINOSYN-PF 7% 4 B/D

AMINOSYN-PF INJECTION 46MEQ/L; 698MG/100ML;

1227MG/100ML; 527MG/100ML; 820MG/100ML;

385MG/100ML; 312MG/100ML; 760MG/100ML;

1200MG/100ML; 677MG/100ML; 180MG/100ML;

427MG/100ML; 812MG/100ML; 495MG/100ML;

3.4MEQ/L; 70MG/100ML; 512MG/100ML; 180MG/100ML;

44MG/100ML; 673MG/100ML

4 B/D

AMINOSYN-RF 4 B/D

CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5% 4 B/D





CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% 4 B/D


Página 55 de 74


Nivel

del

medica




CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 10% 4 B/D





CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 15% 4 B/D



DEXTROSE 10%/NACL 0.45% 4

dextrose 10% 2


dextrose 2.5%/nacl 0.45% 2

dextrose 5% 2

dextrose 5%/lactated ringers 2

dextrose 5%/nacl 0.2% 2





FREAMINE HBC 6.9% 4 B/D

hepatamine 2 B/D

IONOSOL-B/DEXTROSE 5% 4

IONOSOL-MB/DEXTROSE 5% 4

ISOLYTE-P/DEXTROSE 5% 4

ISOLYTE-S 4

kcl 0.075%/d5w/nacl 0.45% 2

kcl 0.15%/d5w/nacl 0.2% 2

KCL 0.15%/D5W/NACL 0.225% 4

kcl 0.15%/d5w/nacl 0.9% 2

kcl 0.3%/d5w/nacl 0.45% 2

KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9% 4

klor-con 10 2 MO

klor-con 8 2 MO

klor-con m10 2 MO

klor-con m15 2 MO

klor-con m20 2 MO

lactated ringers viaflex 2

magnesium sulfate injection 50% 2

MOZOBIL 4 PA (Mozobil)

NEPHRAMINE 4 B/D

normosol-m in d5w 2

NORMOSOL-R 4

NORMOSOL-R IN D5W 4


Página 56 de 74


Nivel

del

medica


PLASMA-LYTE A 4

PLASMA-LYTE-148 4

plenamine 2 B/D

potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.45% 2


potassium chloride er capsule extended release 2 MO

potassium chloride er tablet extended release 10meq, 20meq,

8meq

2 MO

potassium chloride/dextrose 2

POTASSIUM CHLORIDE/DEXTROSE/LACTATED

RINGERS INJECTION 3MEQ/L; 149MEQ/L; 5%;

28MEQ/L; 24MEQ/L; 130MEQ/L

4

potassium chloride/dextrose/sodium chloride injection 5%;

20meq/l; 0.33%

2

potassium chloride/sodium chloride injection 20meq/l; 0.45%,

20meq/l; 0.9%, 40meq/l; 0.9%

2

potassium chloride oral solution 2

potassium chloride injection 10meq/100ml, 20meq/100ml,

2meq/ml, 40meq/100ml

2

potassium citrate er 2 MO

PREMASOL INJECTION 52MEQ/L; 1760MG/100ML;

880MG/100ML; 34MEQ/L; 1760MG/100ML;

372MG/100ML; 406MG/100ML; 526MG/100ML;

492MG/100ML; 492MG/100ML; 526MG/100ML;

356MG/100ML; 356MG/100ML; 390MG/100ML;

34MG/100ML; 152MG/100ML

4 B/D

premasol injection 56meq/l; 320mg/100ml; 730mg/100ml;

190mg/100ml; 3meq/l; 20mg/100ml; 300mg/100ml;

220mg/100ml; 290mg/100ml; 490mg/100ml; 840mg/100ml;

490mg/100ml; 200mg/100ml; 290mg/100ml; 410mg/100ml;

230mg/100ml; 5meq/l; 15mg/100ml; 250mg/100ml;

120mg/100ml; 140mg/100ml; 470mg/100ml

2 B/D

PROCALAMINE 4 B/D

PROSOL 4 B/D

ringers injection 2

sodium chloride 0.45% injection 2

sodium chloride 0.9% solution 2

sodium chloride injection 0.9%, 2.5meq/ml, 3%, 5% 2

sodium fluoride tablet 1mg 2 MO

tpn electrolytes 2


Página 57 de 74


Nivel

del

medica


TRAVASOL INJECTION 52MEQ/L; 1760MG/100ML;

880MG/100ML; 34MEQ/L; 1760MG/100ML;

372MG/100ML; 406MG/100ML; 526MG/100ML;

492MG/100ML; 492MG/100ML; 526MG/100ML;

356MG/100ML; 356MG/100ML; 390MG/100ML;

34MG/100ML; 152MG/100ML

4 B/D

TROPHAMINE 4 B/D

UROCIT-K 10 3 MO

UROCIT-K 15 3 MO

UROCIT-K 5 3 MO

Vitamins

VP-PNV-DHA 3

de 74

Índice Nombre del medicamento # de

página

abacavir 25

abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine 25

abacavir/lamivudine 25

ABELCET 12

ABILIFY MAINTENA 22

ABRAXANE 15

acamprosate calcium dr 3

acarbose 27

acebutolol hcl 31

acetaminophen/codeine 2

acetazolamide 33

acetazolamide er 49

acetazolamide sodium 33

acetic acid 50

acetylcysteine 52

ACTHIB 47

ACTIMMUNE 46

acyclovir 26

acyclovir sodium 26

ADACEL 47

ADAGEN 37

adapalene 37

ADCIRCA 52

adefovir dipivoxil 24

ADEMPAS 52

adriamycin 15

adrucil 15

ADVAIR DISKUS 50

ADVAIR HFA 50

afeditab cr 32

AFINITOR 18

AFINITOR DISPERZ 18

ALBENZA 20

albuterol sulfate 51

albuterol sulfate er 51

alclometasone dipropionate 40

alcohol prep pads 4

ALDURAZYME 37

ALECENSA 18

alendronate sodium 48

alfuzosin hcl er 39

ALIMTA 15

ALINIA 20

ALKERAN 14

allopurinol 13

allopurinol sodium 13

allzital 1

Nombre del medicamento # de

página

ALOPRIM 13

ALORA 42

alosetron hydrochloride 38

ALPHAGAN P 49

alprazolam 26

alprazolam intensol 26

ALUNBRIG 18

amantadine hcl 26

AMBISOME 12

amcinonide 40

amikacin sulfate 4

amiloride hcl 34

amiloride/hydrochlorothiazide 34

aminophylline 52

AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES 54

aminosyn 8.5%/electrolytes 54

AMINOSYN II 54

aminosyn ii 8.5%/electrolytes 54

AMINOSYN-HBC 54

AMINOSYN-PF 54

AMINOSYN-PF 7% 54

AMINOSYN-RF 54

amiodarone hcl 31

AMITIZA 38

amitriptyline hcl 11

amlodipine besylate 32

amlodipine besylate/benazepril

hydrochloride

32

amlodipine besylate/valsartan 32

amlodipine/valsartan/hctz 32

ammonium lactate 37

amoxapine 11

amoxicillin 6

amoxicillin/clavulanate potassium 6

amoxicillin/clavulanate potassium er 6

amphetamine/dextroamphetamine 35

amphotericin b 12

ampicillin 6

ampicillin sodium 6

ampicillin-sulbactam 6

AMPYRA 36

ANADROL-50 42

anagrelide hydrochloride 29

anastrozole 17

ANDRODERM 42

APIDRA 28

APIDRA SOLOSTAR 28

APOKYN 21

aprepitant 12

apri 42

de 74


página

APTIOM 7

APTIVUS 25

ARALAST NP 52

aranelle 42

ARANESP ALBUMIN FREE 29

ARCALYST 46

aripiprazole 22

aripiprazole odt 22

ARISTADA 22

ARRANON 15

ascomp/codeine 2

ASMANEX HFA 50

ASMANEX TWISTHALER 120

METERED DOSES

50

ASMANEX TWISTHALER 30 METERED

DOSES

50

ASMANEX TWISTHALER 60 METERED

DOSES

50

aspirin/dipyridamole 30

atenolol 32

atenolol/chlorthalidone 32

atomoxetine 35

atorvastatin calcium 34

atovaquone 20

atovaquone/proguanil hcl 20

ATRIPLA 26

ATROPINE SULFATE 38

ATROVENT HFA 51

AUBAGIO 36

aubra 42

augmented betamethasone dipropionate 40

AVASTIN 20

AVELOX 7

aviane 42

AVONEX 36

AVONEX PEN 36

azacitidine 15

AZACTAM IN ISO-OSMOTIC

DEXTROSE

5

AZASAN 46

AZASITE 6

azathioprine 46

azelastine hcl 50

AZILECT 21

azithromycin 6

aztreonam 5

baciim 4

bacitracin 4

bacitracin/polymyxin b 49

baclofen 23


página

BACTOCILL IN DEXTROSE 6

balsalazide disodium 47

balziva 42

BANZEL 9

BARACLUDE 24

BAVENCIO 20

bcg vaccine 47

BD INSULIN SYRINGE

SAFETYGLIDE/1ML/29G X 1/2"

48

BD INSULIN SYRINGE

ULTRAFINE/0.3ML/31G X 5/16"

48

BD INSULIN SYRINGE

ULTRAFINE/0.5ML/30G X 1/2"

48

BD INSULIN SYRINGE

ULTRAFINE/1ML/31G X 5/16"

48

BD PEN NEEDLE/ULTRAFINE/29G X

12.7MM

48

bekyree 42

BELEODAQ 15

benazepril hcl 31

benazepril hcl/hydrochlorothiazide 31

BENICAR 30

BENICAR HCT 30

BENLYSTA 46

benztropine mesylate 21

betamethasone dipropionate 40

betamethasone valerate 40

BETASERON 36

betaxolol hcl 32

betaxolol hcl 49

bethanechol chloride 39

bexarotene 20

BEXSERO 47

bicalutamide 14

BICILLIN C-R 6

BICILLIN L-A 6

BICNU 14

BIDIL 35

bisoprolol fumarate 32

bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide 32

bleomycin sulfate 15

blisovi fe 1.5/30 42

BOOSTRIX 47

BOSULIF 18

BOTOX 13

BOTOX 48

BRILINTA 30

brimonidine tartrate 50

BRIVIACT 7

bromocriptine mesylate 21

de 74


página

budesonide 40

budesonide 50

budesonide nasal spray 50

bumetanide 34

BUPHENYL 37

buprenorphine hcl 3

bupropion hcl 10

bupropion hcl sr 3

bupropion hcl sr 10

bupropion hcl xl 10

buspirone hcl 26

busulfan 14

BUSULFEX 14

butalbital/acetaminophen 1

butalbital/acetaminophen/caffeine 1

butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine 1

butalbital/aspirin/caffeine 1

butorphanol tartrate 2

BYETTA 27

cabergoline 45

CABOMETYX 18

calcipotriene 37

calcitonin-salmon 48

calcitriol 48

calcium acetate 39

camila 44

CAMPTOSAR 15

CANCIDAS 12

candesartan cilexetil 30

candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide 30

CAPASTAT SULFATE 14

CAPRELSA 18

captopril 31

captopril/hydrochlorothiazide 31

CARBAGLU 53

carbamazepine 9

carbamazepine er 9

CARBATROL 9

carbidopa/levodopa 21

carbidopa/levodopa er 21

carbidopa/levodopa odt 21

carboplatin 15

CARIMUNE NANOFILTERED 46

CARNITOR 48

carteolol hcl 50

cartia xt 32

carvedilol 32

caspofungin acetate 12

CAYSTON 52

caziant 42


página

cefaclor 5

cefaclor er 5

cefadroxil 5

cefazolin sodium 5

cefdinir 5

cefepime 5

cefotaxime sodium 5

cefoxitin sodium 5

cefpodoxime proxetil 5

cefprozil 5

ceftazidime 5

ceftriaxone sodium 5

cefuroxime axetil 5

cefuroxime sodium 5

CELLCEPT INTRAVENOUS 46

CELONTIN 7

cephalexin 5

CEREBYX 9

CEREZYME 37

CHANTIX 4

CHANTIX CONTINUING MONTH PAK 3

CHANTIX STARTING MONTH PAK 3

CHEMET 53

CHLORAMPHENICOL SODIUM

SUCCINATE

4

chlordiazepoxide/amitriptyline 11

chlorhexidine gluconate 36

chloroquine phosphate 20

chlorothiazide 34

chlorothiazide sodium 34

chlorpromazine hcl 22

chlorthalidone 34

chlorzoxazone 53

cholestyramine light 34

Gonadotropina coriónica DisplayText cannot span more than one line!

ciclopirox 12

ciclopirox olamine 12

cidofovir 24

cilostazol 30

cimetidine 38

cimetidine hcl 38

CINRYZE 45

CIPRODEX 50

ciprofloxacin 7

ciprofloxacin hcl 7

ciprofloxacin i.v.-in d5w 7

cisplatin 15

citalopram hydrobromide 10

cladribine 15

claravis 37

de 74


página

clarithromycin 6

clarithromycin er 6

CLEOCIN IN D5W 4

CLEOCIN PEDIATRIC GRANULES 4

CLIMARA PRO 42

clindamycin hcl 4

clindamycin palmitate hcl 4

clindamycin phosphate 4

clindamycin phosphate in d5w 4

clindamycin/benzoyl peroxide 37

CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5% 54





CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% 54



CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 10% 55





CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 15% 55



clobetasol propionate 40

clobetasol propionate e 40

clodan 40

clofarabine 15

CLOLAR 15

clomipramine hcl 11

clonazepam 8

clonazepam odt 8

clonidine hcl 30

clonidine hcl er 30

clopidogrel 30

clorazepate dipotassium 26

clotrimazole 12

clotrimazole/betamethasone dipropionate 37

clozapine 23

clozapine odt 23

COARTEM 21

colchicine 13

COLCRYS 13

colestipol hcl 34

colistimethate sodium 4

COMBIGAN 49

COMBIVENT RESPIMAT 51

COMETRIQ 18


página

COMPLERA 24

compro 22

constulose 38

cortisone acetate 40

COSMEGEN 16

COTELLIC 16

COUMADIN 29

CREON 37

CRIXIVAN 25

cromolyn sodium 38

cromolyn sodium 49

cromolyn sodium 52

cryselle-28 42

CUBICIN 4

curity gauze pads 2"x2" 37

cyclafem 1/35 42

cyclobenzaprine hcl 53

cyclophosphamide 14

CYCLOSET 27

cyclosporine 46

cyclosporine modified 46

cyproheptadine hcl 51

CYRAMZA 20

CYSTADANE 37

CYSTAGON 37

CYSTARAN 49

cytarabine aqueous 15

CYTOMEL 44

dacarbazine 14

DACOGEN 16

DALIRESP 52

danazol 42

dantrolene sodium 23

DAPSONE 13

DAPTACEL 47

daptomycin 4

DARAPRIM 21

darifenacin hydrobromide er 39

DARZALEX 20

daunorubicin hcl 16

deblitane 44

decitabine 16

delyla 42

DELZICOL 47

demeclocycline hcl 7

DEMSER 33

DENAVIR 26

DEPEN TITRATABS 53

DEPO-ESTRADIOL 42

DEPO-MEDROL 40

de 74


página

DEPO-SUBQ PROVERA 104 44

DESCOVY 25

desipramine hcl 11

desmopressin acetate 41

desogestrel/ethinyl estradiol 42

desonide 40

desoximetasone 40

desvenlafaxine er 10

dexamethasone 40

dexamethasone sodium phosphate 40

dexamethasone sodium phosphate 49

dexrazoxane 16

dextroamphetamine sulfate 35


dextrose 10% 55


dextrose 2.5%/nacl 0.45% 55

dextrose 5% 55

dextrose 5%/lactated ringers 55






DIASTAT ACUDIAL 8

DIASTAT PEDIATRIC 8

diazepam 26

diazepam intensol 26

diazepam rectal gel 8

diclofenac potassium 1

diclofenac sodium 37

diclofenac sodium 49

diclofenac sodium dr 1

diclofenac sodium er 1

dicloxacillin sodium 6

dicyclomine hcl 38

didanosine 25

diflunisal 1

digitek 33

digoxin 33

dihydroergotamine mesylate 13

DILANTIN 9

DILANTIN INFATABS 9

DILANTIN-125 9

diltiazem cd 32

diltiazem hcl 32

diltiazem hcl er 32

dilt-xr 32

DIPENTUM 47

diphenhydramine hcl 51


página

diphenoxylate/atropine 38

DIPHTHERIA/TETANUS TOXOIDS

ADSORBED PEDIATRIC

47

dipyridamole 30

disopyramide phosphate 31

disulfiram 3

divalproex sodium 8

divalproex sodium dr 8

divalproex sodium er 8

DOCETAXEL 16

dofetilide 31

donepezil hcl 9

dorzolamide hcl 50

dorzolamide hcl/timolol maleate 50

doxazosin 39

doxazosin mesylate 39

doxepin hcl 11

doxercalciferol 48

doxorubicin hcl 16

doxorubicin hcl liposome 16

doxy 100 7

doxycycline hyclate 7

doxycycline monohydrate 7

dronabinol 12

drospirenone/ethinyl estradiol 42

DROXIA 15

DULERA 50

duloxetine hcl 10

duramorph 2

DUREZOL 49

dutasteride 39

DYRENIUM 34

e.e.s. 400 6

e.e.s. granules 6

econazole nitrate 12

EDURANT 24

EFFIENT 30

ELAPRASE 37

ELDEPRYL 21

ELELYSO 37

ELIDEL 37

ELIGARD 45

ELIPHOS 40

ELITEK 15

ELLENCE 16

ELMIRON 39

EMCYT 15

EMEND 12

EMEND TRIPACK 12

EMFLAZA 40

de 74


página

EMPLICITI 20

EMSAM 10

EMTRIVA 25

enalapril maleate 31

enalapril maleate/hydrochlorothiazide 31

ENBREL 46

ENBREL SURECLICK 46

endocet 2

ENGERIX-B 47

enoxaparin sodium 29

enpresse-28 42

entacapone 21

entecavir 24

enulose 39

ENVARSUS XR 46

EPINEPHRINE 51

EPIPEN 2-PAK 51

EPIPEN-JR 2-PAK 51

epirubicin hcl 16

epitol 9

EPIVIR HBV 24

eplerenone 34

EPOGEN 29

eprosartan mesylate 30

EPZICOM 25

ERBITUX 20

ergoloid mesylates 9

ERIVEDGE 18

errin 44

ERWINAZE 16

ERYPED 400 6

ERY-TAB 6

ERYTHROCIN LACTOBIONATE 6

erythrocin stearate 6

erythromycin 7

erythromycin base 6

erythromycin ethylsuccinate 7

erythromycin/benzoyl peroxide 37

ESBRIET 53

escitalopram oxalate 10

esomeprazole magnesium 39

esomeprazole sodium 39

ESTRACE 42

estradiol 42

estradiol valerate 42

estropipate 42

ethambutol hcl 14

ethosuximide 7

ethynodiol diacetate/ethinyl estradiol 42

etidronate disodium 48


página

etodolac 1

etodolac er 1

ETOPOPHOS 18

etoposide 18

EVISTA 44

EVOTAZ 25

exemestane 18

EXJADE 54

ezetimibe 34

FABRAZYME 38

falmina 42

famciclovir 26

famotidine 38

FAMOTIDINE PREMIXED 38

FANAPT 22

FANAPT TITRATION PACK 22

FARESTON 15

FARXIGA 27

FARYDAK 17

FASLODEX 15

FAZACLO 23

felbamate 8

felodipine er 32

fenofibrate 34

fenofibrate micronized 34

fenofibric acid 34

fenoprofen calcium 1

fentanyl 2

fentanyl citrate oral transmucosal 2

FERRIPROX 48

FETZIMA 10

FETZIMA TITRATION PACK 11

finasteride 39

FIRAZYR 45

FIRMAGON 45

flavoxate hcl 39

flecainide acetate 31

FLOVENT DISKUS 50

FLOVENT HFA 50

fluconazole 12

fluconazole in nacl 12

flucytosine 12

fludarabine phosphate 16

fludrocortisone acetate 40

flunisolide 50

fluocinolone acetonide 40

fluocinonide 40

fluocinonide emulsified base 40

fluorometholone 49

fluorouracil 15

de 74


página

fluorouracil 37

fluoxetine hcl 11

fluphenazine decanoate 22

FLUPHENAZINE HCL 22

flurazepam hcl 53

flurbiprofen 1

flurbiprofen sodium 49

flutamide 14

fluticasone propionate 40

fluticasone propionate 50

fluvastatin 34

fluvastatin sodium er 34

fluvoxamine maleate 11

FOLOTYN 15

FONDAPARINUX SODIUM 29

FORTEO 48

fosinopril sodium 31

fosinopril sodium/hydrochlorothiazide 31

fosphenytoin sodium 9

FOSRENOL 40

FRAGMIN 29

FREAMINE HBC 6.9% 55

furosemide 34

FUSILEV 16

FUZEON 25

FYCOMPA 7

gabapentin 8

GABITRIL 8

galantamine hydrobromide 9

galantamine hydrobromide er 9

GAMASTAN S/D 46

GAMMAGARD LIQUID 46

GAMUNEX-C 46

ganciclovir 24

GARDASIL 9 47

GATTEX 38

gavilyte-c 39

gavilyte-g 39

gavilyte-n/flavor pack 39

gemcitabine hcl 15

gemfibrozil 34

generlac 39

gengraf 46

gentak 4

gentamicin sulfate 4

gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride 4

GENVOYA 24

GEODON 22

GILENYA 36

GILOTRIF 16


página

glatopa 36

GLEOSTINE 14

glimepiride 27

glipizide 27

glipizide er 27

glipizide/metformin hcl 27

GLUCAGEN HYPOKIT 28

GLUCAGON EMERGENCY KIT 28

glyburide 27

glyburide micronized 27

glyburide/metformin hcl 27

glycopyrrolate 38

GRALISE 1

GRALISE STARTER 1

granisetron hcl 12

GRANIX 29

griseofulvin microsize 12

griseofulvin ultramicrosize 12

guanfacine er 35

guanfacine hcl 30

GUANIDINE HCL 13

HALAVEN 16

halobetasol propionate 40

haloperidol 22

haloperidol decanoate 22

haloperidol lactate 22

HARVONI 24

HAVRIX 47

heparin sodium 29

heparin sodium/d5w 29

hepatamine 55

HERCEPTIN 20

HETLIOZ 36

HEXALEN 14

HIBERIX 47

HUMALOG 28

HUMALOG KWIKPEN 28

HUMALOG MIX 50/50 28

HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN 28

HUMALOG MIX 75/25 28

HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN 28

HUMIRA 46

HUMIRA PEN 46

HUMIRA PEN-CROHNS

DISEASESTARTER

46

HUMIRA PEN-PSORIASIS STARTER 46

HUMULIN 70/30 28

HUMULIN 70/30 KWIKPEN 28

HUMULIN N 28

HUMULIN N KWIKPEN 28

de 74


página

HUMULIN R 28

HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) 28

HUMULIN R U-500 KWIKPEN 28

hydralazine hcl 35

hydrochlorothiazide 34

hydrocodone bitartrate/acetaminophen 2

hydrocodone/acetaminophen 2

hydrocodone/ibuprofen 2

hydrocortisone 40

hydrocortisone butyrate 40

hydrocortisone valerate 40

hydrocortisone/acetic acid 50

hydromorphone hcl 2

hydroxychloroquine sulfate 21

hydroxyprogesterone caproate 44

hydroxyurea 15

hydroxyzine hcl 51

hydroxyzine pamoate 51

ibandronate sodium 48

IBRANCE 16

ibuprofen 1

ICLUSIG 18

IDAMYCIN PFS 16

idarubicin hcl 16

IDHIFA 19

IFEX 14

ifosfamide 14

ILARIS 46

imatinib mesylate 19

IMBRUVICA 19

IMFINZI 20

imipenem/cilastatin 5

imipramine hcl 11

imipramine pamoate 11

imiquimod 37

IMITREX 13

IMITREX STATDOSE REFILL 13

IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) 47

INCRELEX 41

indapamide 34

indomethacin 1

indomethacin er 1

INFANRIX 47

INLYTA 19

INTELENCE 25

INTRALIPID 48

INTRON A 24

introvale 43

INTUNIV 35

INVANZ 5


página

INVEGA SUSTENNA 22

INVEGA TRINZA 22

INVIRASE 25

IONOSOL-B/DEXTROSE 5% 55

IONOSOL-MB/DEXTROSE 5% 55

IPOL INACTIVATED IPV 47

ipratropium bromide 51

ipratropium bromide/albuterol sulfate 51

irbesartan 30

irbesartan/hydrochlorothiazide 30

IRESSA 19

irinotecan 16

ISENTRESS 24

ISENTRESS HD 24

ISOLYTE-P/DEXTROSE 5% 55

ISOLYTE-S 55

isoniazid 14

isosorbide dinitrate 35

isosorbide dinitrate er 35

isosorbide mononitrate 35

isosorbide mononitrate er 35

isotonic gentamicin 4

ISTODAX (OVERFILL) 16

itraconazole 12

ivermectin 20

IXIARO 47

JAKAFI 19

jantoven 29

JANUVIA 27

JENTADUETO 27

JENTADUETO XR 27

JEVTANA 16

jolivette 44

juleber 43

junel 1.5/30 43

junel 1/20 43

junel fe 1.5/30 43

junel fe 1/20 43

junel fe 24 43

JUXTAPID 34

KADCYLA 20

KALETRA 25

KALYDECO 52

kariva 43

kcl 0.075%/d5w/nacl 0.45% 55

kcl 0.15%/d5w/nacl 0.2% 55

KCL 0.15%/D5W/NACL 0.225% 55

kcl 0.15%/d5w/nacl 0.9% 55

kcl 0.3%/d5w/nacl 0.45% 55

KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9% 55

de 74


página

kelnor 1/35 43

KEPIVANCE 36

ketoconazole 12

ketoprofen 1

ketoprofen er 1

ketorolac tromethamine 1

ketorolac tromethamine 49

KEYTRUDA 20

kimidess 43

KINERET 46

KINRIX 47

kionex 54

KISQALI 16

KISQALI FEMARA 200 DOSE 14



klor-con 10 55

klor-con 8 55

klor-con m10 55

klor-con m15 55

klor-con m20 55

KOMBIGLYZE XR 27

KORLYM 42

KUVAN 38

KYNAMRO 35

KYPROLIS 18

labetalol hcl 32

lactated ringers irrigation 49

lactated ringers viaflex 55

lactulose 39

lamivudine 24

lamivudine 25

lamivudine/zidovudine 25

lamotrigine 8

lamotrigine odt 8

LANOXIN 33

lansoprazole 39

LANTUS 28

LANTUS SOLOSTAR 28

larin 1.5/30 43

LARTRUVO 16

latanoprost 49

LATUDA 22

LAZANDA 2

leena 43

leflunomide 46

LENVIMA 10 MG DAILY DOSE 19





página



lessina 43

LETAIRIS 52

letrozole 18

leucovorin calcium 16

LEUKERAN 14

LEUKINE 29

leuprolide acetate 45

levalbuterol 51

levalbuterol hcl 51

levalbuterol tartrate hfa 51

LEVEMIR 28

LEVEMIR FLEXTOUCH 29

levetiracetam 7

levobunolol hcl 50

levocarnitine 49

levocetirizine dihydrochloride 51

levofloxacin 7

levofloxacin in d5w 7

levoleucovorin 16

levoleucovorin calcium 16

levonorgestrel/ethinyl estradiol 43

levora 0.15/30-28 43

levorphanol tartrate 2

levothyroxine sodium 44

levoxyl 44

LEXIVA 26

lidocaine 3

lidocaine hcl 3

lidocaine hcl jelly 3

lidocaine viscous 3

lidocaine/prilocaine 3

LINCOCIN 4

lincomycin hcl 4

linezolid 4

liothyronine sodium 44

lisinopril 31

lisinopril/hydrochlorothiazide 31

lithium 27

lithium carbonate 27

lithium carbonate er 27

LITHOBID 27

LONSURF 15

loperamide hcl 38

lopinavir/ritonavir 26

lorazepam 27

lorazepam intensol 26

losartan potassium 30

losartan potassium/hydrochlorothiazide 31

de 74


página

LOTEMAX 49

lovastatin 34

low-ogestrel 43

loxapine succinate 22

LUMIGAN 49

LUMIZYME 38




LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) 45

lutera 43

LYNPARZA 16

LYRICA 8

LYSODREN 45

lyza 44

magnesium sulfate 55

malathion 21

maprotiline hcl 10

marlissa 43

MARPLAN 10

MATULANE 14

matzim la 32

meclizine hcl 11

meclofenamate sodium 1

medroxyprogesterone acetate 44

mefloquine hcl 21

megestrol acetate 44

MEKINIST 19

meloxicam 1

melphalan hydrochloride 14

memantine hcl 10

memantine hcl titration pak 10

memantine hydrochloride 10

MENACTRA 47

MENEST 43

MENVEO 47

meprobamate 26

MEPRON 21

mercaptopurine 15

meropenem 5

mesalamine 48

mesalamine dr 48

mesna 16

MESNEX 16

MESTINON 13

metaproterenol sulfate 51

metformin hcl 28

metformin hcl er 28

METHADONE HCL 2

methazolamide 50


página

methenamine hippurate 4

methimazole 45

METHITEST 42

methocarbamol 53

methotrexate 46

methotrexate sodium 46

methoxsalen 37

methscopolamine bromide 38

methyclothiazide 34

methyldopa 30

methyldopa/hydrochlorothiazide 30

methyldopate hcl 30

methylphenidate hcl 36

methylphenidate hcl cd 35

methylphenidate hcl er 36

methylprednisolone 40

methylprednisolone acetate 40

methylprednisolone dose pack 40

methylprednisolone sodiumsuccinate 40

metipranolol 50

metoclopramide hcl 38

metolazone 34

metoprolol succinate er 32

metoprolol tartrate 32

metoprolol/hydrochlorothiazide 32

metronidazole 4

metronidazole in nacl 0.79% 4

metronidazole vaginal 4

mexiletine hcl 31

MIACALCIN 48

miconazole 3 12

microgestin 1.5/30 43

microgestin 1/20 43

microgestin fe 43

microgestin fe 1.5/30 43

midodrine hcl 30

migergot 13

miglitol 28

minocycline hcl 7

minoxidil 35

mirtazapine 10

mirtazapine odt 10

misoprostol 39

mitomycin 16

mitoxantrone hcl 16

M-M-R II 47

modafinil 53

mometasone furoate 40

mometasone furoate 50

mononessa 43

de 74


página

montelukast sodium 51

morphine sulfate 2

morphine sulfate er 2

moxifloxacin hcl 7

MOZOBIL 55

MULTAQ 31

mupirocin 4

MUSTARGEN 14

MYCAMINE 12

MYCOBUTIN 13

mycophenolate mofetil 46

mycophenolic acid dr 46

MYRBETRIQ 39

nabumetone 1

nadolol 32

nadolol/bendroflumethiazide 32

nafcillin sodium 6

naftifine hcl 12

naftifine hydrochloride 12

NAFTIN 12

NAGLAZYME 38

nalbuphine hcl 2

naloxone hcl 3

naltrexone hcl 3

naproxen 1

naproxen dr 1

naproxen sodium 1

naratriptan hcl 13

NATACYN 12

nateglinide 28

NATPARA 49

NEBUPENT 21

necon 0.5/35-28 43

necon 7/7/7 43

nefazodone hcl 10

neomycin sulfate 4

neomycin/bacitracin/polymyxin 49

neomycin/polymyxin b sulfates 4

neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortis

one

5

neomycin/polymyxin/dexamethasone 49

neomycin/polymyxin/gramicidin 49

neomycin/polymyxin/hc 50

neomycin/polymyxin/hydrocortisone 5

neomycin/polymyxin/hydrocortisone 50

NEPHRAMINE 55

NERLYNX 16

NEUPOGEN 29

NEUPRO 21

nevirapine 25


página

nevirapine er 25

NEXAVAR 19

niacin er 35

niacor 35

nicardipine hcl 32

NICOTROL NS 4

nifedipine er 32

NILANDRON 14

nilutamide 14

NINLARO 17

NITRO-DUR 35

nitrofurantoin macrocrystals 5

nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals 5

nitroglycerin 35

nitroglycerin transdermal 35

NITROSTAT 35

nora-be 44

NORDITROPIN FLEXPRO 41

norethindrone 44

norethindrone acetate 44

norethindrone acetate/ethinyl estradiol 43

norgestimate/ethinyl estradiol 43

norlyroc 44

normosol-m in d5w 55

NORMOSOL-R 55

NORMOSOL-R IN D5W 55

NORTHERA 33

nortrel 0.5/35 (28) 43

nortrel 1/35 43

nortrel 7/7/7 43

nortriptyline hcl 11

NORVIR 26

NOVOLIN 70/30 29

NOVOLIN N 29

NOVOLIN R 29

NOVOLOG 29

NOVOLOG FLEXPEN 29

NOVOLOG MIX 70/30 29

NOVOLOG MIX 70/30 PREFILLED

FLEXPEN

29

NOVOLOG PENFILL 29

NOXAFIL 12

NUEDEXTA 36

NULOJIX 46

NULYTELY/FLAVOR PACKS 39

NUPLAZID 23

nutrilipid 49

nyamyc 12

nystatin 12

nystatin/triamcinolone 12

de 74


página

nystop 12

octreotide acetate 45

ODEFSEY 25

ODOMZO 17

OFEV 53

ofloxacin 7

OGESTREL 43

olanzapine 23

olanzapine odt 23

olmesartan medoxomil 31

olmesartan medoxomil/hydrochlorothiazide 31

olopatadine hcl 49

olopatadine hcl 51

olopatadine hydrochloride 49

omega-3-acid ethyl esters 35

omeprazole 39

ondansetron hcl 12

ondansetron odt 12

ONFI 8

ONGLYZA 28

OPDIVO 20

OPSUMIT 52

ORENCIA 46

ORENCIA CLICKJECT 46

ORENITRAM 52

ORKAMBI 52

orphenadrine citrate 53

orphenadrine citrate er 53

oseltamivir phosphate 26

oxacillin sodium 6

oxaliplatin 17

oxandrolone 42

oxaprozin 1

oxcarbazepine 9

OXTELLAR XR 9

oxybutynin chloride 39

oxybutynin chloride er 39

oxycodone hcl 2

oxycodone/acetaminophen 3

pacerone 31

paclitaxel 17

paliperidone er 23

PAMIDRONATE DISODIUM 48

PANCREAZE 38

PANRETIN 20

pantoprazole sodium 39

paromomycin sulfate 4

paroxetine hcl 11

paroxetine hcl er 11

PASER 14


página

PATANOL 49

PAXIL 11

PEDIARIX 47

PEDVAX HIB 47

peg-3350/nacl/na bicarbonate/kcl 39

PEGANONE 9

PEGASYS 24

PEGASYS PROCLICK 24

PEGINTRON 24

PEG-INTRON REDIPEN 24

penicillin g potassium 6

PENICILLIN G POTASSIUM IN

ISO-OSMOTIC DEXTROSE

6

penicillin g procaine 6

PENICILLIN G SODIUM 6

penicillin v potassium 6

PENTAM 300 21

pentoxifylline er 33

periogard 36

PERJETA 20

permethrin 21

perphenazine 22

perphenazine/amitriptyline 11

phenadoz 11

phenelzine sulfate 10

phenobarbital 8

PHENYTEK 9

phenytoin 9

phenytoin sodium 9

phenytoin sodium extended 9

PHOSPHOLINE IODIDE 50

physiolyte 49

physiosol irrigation 49

PICATO 37

pilocarpine hcl 36

pilocarpine hcl 50

pilocarpine hydrochloride 36

pimozide 22

pindolol 32

pioglitazone hcl 28

pioglitazone hcl/metformin hcl 28

pioglitazone hcl-glimepiride 28

piperacillin/tazobactam 6

piroxicam 1

PLASMA-LYTE A 56

PLASMA-LYTE-148 56

plenamine 56

podofilox 37

polyethylene glycol 3350 39

polymyxin b sulfate 5

de 74


página

polymyxin b sulfate/trimethoprim sulfate 49

POMALYST 15

portia-28 43

potassium chloride 56



potassium chloride er 56

potassium chloride/dextrose 56

POTASSIUM

CHLORIDE/DEXTROSE/LACTATED

RINGERS

56

potassium chloride/dextrose/sodium

chloride

56

potassium chloride/sodium chloride 56

potassium citrate er 56

PRADAXA 29

pramipexole dihydrochloride 21

prasugrel 30

pravastatin sodium 34

prazosin hcl 30

PRED-G 49

PRED-G S.O.P. 49

prednicarbate 41

prednisolone acetate 49

prednisolone sodium phosphate 41

prednisolone sodium phosphate 49

prednisone 41

pregnyl w/diluent benzyl alcohol/nacl 41

PREMARIN 43

PREMASOL 56

PREMPHASE 43

PREMPRO 43

prevalite 35

previfem 43

PREZCOBIX 26

PREZISTA 26

PRIFTIN 14

PRIMAQUINE PHOSPHATE 21

primidone 8

PRISTIQ 11

PROAIR HFA 51

PROAIR RESPICLICK 51

probenecid 13

probenecid/colchicine 13

PROCAINAMIDE HCL 31

PROCALAMINE 56

prochlorperazine 22

prochlorperazine edisylate 22

prochlorperazine maleate 22

PROCRIT 29


página

procto-med hc 41

procto-pak 41

proctosol hc 41

proctozone-hc 41

progesterone 44

PROGLYCEM 28

PROGRAF 46

PROLASTIN-C 53

PROLEUKIN 17

PROLIA 48

PROMACTA 30

promethazine hcl 11

promethazine vc plain 53

promethegan 11

PROMETRIUM 44

propafenone hcl 31

propranolol hcl 32

propranolol hcl er 32

propranolol/hydrochlorothiazide 32

propylthiouracil 45

PROQUAD 47

PROSOL 56

protriptyline hcl 11

PULMOZYME 52

PURIXAN 15

pyrazinamide 14

pyridostigmine bromide 13

pyridostigmine bromide er 13

QUADRACEL 47

quasense 43

QUDEXY XR 8

quetiapine fumarate 23

quinapril hcl 31

quinapril/hydrochlorothiazide 31

QUINIDINE GLUCONATE 31

quinidine gluconate cr 31

quinidine sulfate 31

quinine sulfate 21

RABAVERT 47

raloxifene hydrochloride 44

ramipril 31

RANEXA 33

ranitidine hcl 38

RAPAMUNE 46

rasagiline mesylate 21

RAVICTI 38

REBETOL 24

REBIF 36

REBIF REBIDOSE 36

REBIF REBIDOSE TITRATION PACK 36

de 74


página

REBIF TITRATION PACK 36

RECOMBIVAX HB 47

RELENZA DISKHALER 26

RELISTOR 38

REMICADE 46

RENVELA 40

repaglinide 28

REPATHA 33

REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM 33

REPATHA SURECLICK 33

RESCRIPTOR 25

RESTASIS 49

RETROVIR IV INFUSION 25

REVLIMID 15

REXULTI 23

REYATAZ 26

ribasphere 24

ribasphere ribapak 24

ribavirin 24

rifabutin 13

rifampin 14

RIFATER 14

riluzole 36

rimantadine hcl 26

ringers injection 56

ringers irrigation 49

risedronate sodium 48

risedronate sodium dr 48

RISPERDAL CONSTA 23

risperidone 23

risperidone odt 23

RITUXAN 20

rivastigmine tartrate 10

rivastigmine transdermal system 10

rizatriptan benzoate 13

rizatriptan benzoate odt 13

ropinirole hcl 21

rosuvastatin calcium 34

ROTARIX 47

ROTATEQ 47

ROZEREM 53

RUBRACA 17

RYDAPT 17

SABRIL 8

SAIZEN 41

SAIZEN CLICK.EASY 41

SANTYL 37

SAPHRIS 23

SAVELLA 36

SAVELLA TITRATION PACK 36


página

selegiline hcl 21

selenium sulfide 37

SELZENTRY 25

SENSIPAR 45

SEREVENT DISKUS 51

SEROSTIM 41

sertraline hcl 11

sevelamer carbonate 40

sharobel 44

SIGNIFOR 45

sildenafil 52

silver sulfadiazine 5

SIMULECT 46

simvastatin 34

sirolimus 46

SIRTURO 14

sodium chloride 56

sodium chloride 0.45% 56

sodium chloride 0.9% 56

sodium fluoride 56

SODIUM LACTATE 54

sodium phenylbutyrate 38

sodium polystyrene sulfonate 54

sodium sulfacetamide 7

SOLTAMOX 15

SOLU-CORTEF 41

SOLU-MEDROL 41

SOMATULINE DEPOT 45

SOMAVERT 45

SORIATANE 37

sorine 31

sotalol hcl 31

sotalol hcl (af) 31

SOVALDI 24

SPIRIVA HANDIHALER 51

SPIRIVA RESPIMAT 51

spironolactone 34

spironolactone/hydrochlorothiazide 34

SPORANOX 13

sprintec 28 43

SPRITAM 7

SPRYCEL 19

sps 54

sronyx 44

ssd 5

STALEVO 100 21

STALEVO 125 21

STALEVO 150 21

STALEVO 200 21

STALEVO 50 21

de 74


página

STALEVO 75 21

stavudine 25

sterile water irrigation 49

STIMATE 41

STIVARGA 19

STRATTERA 36

streptomycin sulfate 4

STRIBILD 25

SUBOXONE 3

SUCRAID 38

sucralfate 39

sulfacetamide sodium 7

sulfacetamide sodium/prednisolone sodium

phosphate

49

sulfadiazine 7

sulfamethoxazole/trimethoprim 7

sulfamethoxazole/trimethoprim ds 7

sulfasalazine 48

sulindac 1

sumatriptan succinate 13

sumatriptan succinate refill 13

SUPRAX 5

SUSTIVA 25

SUTENT 19

SYLATRON 17

SYLVANT 20

SYMBICORT 50

SYMLINPEN 120 28

SYMLINPEN 60 28

SYNAGIS 46

SYNAREL 45

SYNERCID 5

SYNRIBO 17

SYNTHROID 44

SYPRINE 54

TABLOID 15

tacrolimus 37

tacrolimus 46

TAFINLAR 19

TAGRISSO 17

TALWIN 3

TAMIFLU 26

tamoxifen citrate 15

tamsulosin hcl 39

TARCEVA 19

TARGRETIN 20

TASIGNA 19

tazarotene 37

TAZORAC 37

taztia xt 32


página

TECENTRIQ 20

TECFIDERA 36

TECFIDERA STARTER PACK 36

TEFLARO 5

TEGRETOL 9

TEGRETOL-XR 9

TEKTURNA 33

TEKTURNA HCT 33

telmisartan 31

telmisartan/amlodipine 31

telmisartan/hydrochlorothiazide 31

temazepam 53

tencon 1

TENIVAC 47

terazosin hcl 39

terbinafine hcl 13

terbutaline sulfate 51

terconazole 13

testosterone cypionate 42

testosterone enanthate 42

TETANUS/DIPHTHERIA

TOXOIDS-ADSORBED

47

tetrabenazine 36

THALOMID 15

THEO-24 52

theophylline 52

theophylline cr 52

theophylline er 52

thioridazine hcl 22

THIOTEPA 14

thiothixene 22

THYMOGLOBULIN 46

THYROLAR-1 44

THYROLAR-1/2 45

THYROLAR-1/4 45

THYROLAR-2 45

THYROLAR-3 45

tiagabine hydrochloride 8

tigecycline 5

timolol maleate 32

timolol maleate 50

timolol maleate ophthalmic gel forming 50

tinidazole 21

TIVICAY 24

tizanidine hcl 23

TOBI PODHALER 52

TOBRADEX 49

tobramycin 52

tobramycin sulfate 4

tobramycin/dexamethasone 49

de 74


página

tolbutamide 28

tolcapone 21

tolmetin sodium 1

tolterodine tartrate 39

tolterodine tartrate er 39

topiramate 8

topiramate er 8

toposar 18

topotecan hcl 18

TORISEL 46

torsemide 34

tpn electrolytes 56

TRACLEER 52

TRADJENTA 28

tramadol hcl 3

tramadol hydrochloride/acetaminophen 3

trandolapril 31

tranexamic acid 30

TRANSDERM-SCOP 11

tranylcypromine sulfate 10

TRAVASOL 57

trazodone hcl 10

TREANDA 14

TRECATOR 14

TRELSTAR MIXJECT 45

tretinoin 20

tretinoin 37

triamcinolone acetonide 41

triamcinolone acetonide 50

triamcinolone acetonide dental paste 36

triamterene/hydrochlorothiazide 34

triazolam 27

triderm 41

trifluoperazine hcl 22

trifluridine 26

trihexyphenidyl hcl 21

tri-lo-estarylla 44

tri-lo-sprintec 44

trilyte 39

trimethobenzamide hcl 11

trimethoprim 5

trimipramine maleate 11

trinessa 44

TRINTELLIX 10

tri-previfem 44

TRISENOX 17

tri-sprintec 44

TRIUMEQ 25

trivora-28 44

TROKENDI XR 8


página

TROPHAMINE 57

TRUMENBA 47

TRUVADA 25

TWINRIX 47

TYBOST 25

TYGACIL 5

TYKERB 19

TYPHIM VI 47

TYSABRI 36

UCERIS 41

unithroid 45

UPTRAVI 52

UROCIT-K 10 57

UROCIT-K 15 57

UROCIT-K 5 57

ursodiol 38

valacyclovir hcl 26

VALCHLOR 14

VALCYTE 24

valganciclovir 24

valganciclovir hydrochlorde 24

valproate sodium 8

valproic acid 8

valsartan 31

valsartan/hydrochlorothiazide 31

vancomycin hcl 5

vandazole 5

VAQTA 47

VARIVAX 47

VARIZIG 47

VECTIBIX 20

VELCADE 17

velivet 44

VENCLEXTA 17

VENCLEXTA STARTING PACK 17

venlafaxine hcl 11

venlafaxine hcl er 11

VENTOLIN HFA 51

verapamil hcl 33

verapamil hcl er 32

verapamil hcl sr 33

VEREGEN 37

VERSACLOZ 23

VICTOZA 28

VIDEX PEDIATRIC 25

vienva 44

vigabatrin 8

VIIBRYD 11

VIIBRYD STARTER PACK 11

VIMPAT 9

de 74


página

VINBLASTINE SULFATE 17

vincristine sulfate 17

vinorelbine tartrate 17

VIRACEPT 26

VIREAD 25

VOLTAREN 37

voriconazole 13

VOTRIENT 19

VP-PNV-DHA 57

VPRIV 38

VRAYLAR 23

VYXEOS 15

warfarin sodium 29

WELCHOL 35

XALKORI 19

XARELTO 29

XARELTO STARTER PACK 29

XATMEP 46

XGEVA 48

XIFAXAN 5

XOLAIR 53

XOPENEX 52

XOPENEX HFA 51

XTANDI 14

xulane 44

XYREM 53

YERVOY 20

YF-VAX 47

YONDELIS 14

zafirlukast 51

zaleplon 53

ZALTRAP 17

ZANOSAR 14

ZANTAC 38

ZAVESCA 38

ZEJULA 17

ZELAPAR 21

ZELBORAF 20

ZEMAIRA 53

ZENPEP 38

ZERIT 25

ZETIA 35

ZIAGEN 25

zidovudine 25

zileuton er 51

ZINECARD 17

ziprasidone hcl 23

ZIRGAN 24

ZMAX 7

zoledronic acid 48


página

ZOLINZA 17

zolpidem tartrate 53

zolpidem tartrate er 53

ZOMETA 48

ZONALON 37

zonisamide 8

ZORBTIVE 41

ZORTRESS 46

ZOSTAVAX 47

ZOSYN 6

zovia 1/35e 44

zovia 1/50e 44

ZOVIRAX 26

ZUBSOLV 3

ZYDELIG 18

ZYFLO CR 51

ZYKADIA 17

ZYPREXA RELPREVV 23

ZYTIGA 15

DIR009694EO00

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FORMULARIO (LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS) · cual se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que...

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