Formulario Socio Economico Beneficiarios Uno-A

FEDERACION UNION NACIONAL DE ORGANIZACIONES ARTISTICAS

AGENDA ANUAL PROGRAMATICA PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DEL ARTISTA COLOMBIANO

PROGRAMA NACIONAL DE IDENTIFICACION ARTÍSTICA

¿CUÁNTOS SOMOS?

INFORMACIÓN SOCIO ECONÓMICA

FORMULARIO No. _______________ (no diligenciar)

Fecha ______________________

Antes de diligenciar favor leer el instructivo, que está al final de este documento. Por favor imprimir y escribir en computador o letra imprenta, legible, y en esfero negro. Es de obligatoriedad que este formulario esté firmado, en caso contrario no tendrá validez.

SOLO ENVIAR LAS DOS PRIMERAS HOJAS

DATOS PERSONALES:

1. Apellidos y Nombres completos: _____________________________________________________________2. Documento de identidad: C.C.__C.E..__T.I.__No.______________________ Fecha y lugar de expedición: ______________________________________ Pasaporte?__Visa?___País(es)donde tenga visa:_________________3. Ciudad y fecha de nacimiento: _____________________________ Género: M:__ F:__ 4. Personas a cargo: ____Parentesco: ___________________________Edades:____________5. ¿En su núcleo familiar, tiene alguna persona en situación de discapacidad?: Si: ___ No: ___

Especificar:__________________________________________________________________ 6. ¿Es pensionado(a)? Sí___ No___ ¿Es cotizante en pensión? SI___NO: ___ 7. ¿Tiene personas a cargo en formación educativa? SI:___ NO:___

En caso positivo especificar: _____________________________________________________8. ¿Tiene vivienda propia? SI:___ NO ___ 9. ¿Está dispuesto(a) a participar en un plan de vivienda para artistas y disciplinas afines?:

Si__ No__10. ¿Pertenece a alguna Caja de Compensación? SI___ NO___ ¿Cuál?_____________________11. Dirección y ciudad de residencia:_________________________________________________

Barrio______________ Estrato:____ Localidad:________ Sector:________ Comuna:________ Otro:___________

12. Teléfonos.________________________Celulares: _________________________________13. Correo electrónico:_____________________________________________________________14. Página web y/o Red Social: _____________________________________________________



INFORMACION MÉDICA:

15. Tipo de Seguridad Social en Salud: Prepagada:___E.P.S.:___ Sisbén:____ NO:____16. Cotizante en salud: ___ Beneficiario en salud: ___ Ninguno___ ¿Quién asume el pago de su

Seguridad Social en Salud?______________________17. ¿Está inscrito(a) a algún régimen de riesgos profesionales como artista o trabajador de

disciplinas afines? SI:___ NO:___18. ¿Sufre algún tipo de enfermedad, que limite su quehacer artístico? Si___ No___ En caso

positivo, especificar: _________________________________ _______________________ 19. ¿Tiene algún tipo de discapacidad? Si:___ NO:___ En caso positivo,

especificar:_____________________________________________________________

NIVEL EDUCATIVO:

20. Primaria___ Secundaria____ Tecnológico____ Universitario____ otros___________________21. ¿Qué idioma habla? ___________________________________________________________22. Es artista: Empírico: _____Académico:_____23. Tiene Tarjeta Profesional de Artista: SI:___ NO:___ En caso positivo adjuntar No.___________

INFORMACION PROFESIONAL:

24. Nombre Artístico: _____________________________________________________________25. Área artística o disciplina en la que se desempeña: ___________________________________ 26. ¿Ejerce la Docencia Artística? SI: ___ NO: _____ En qué Área: _________________________ 27. ¿De sus ingresos mensuales que porcentaje proviene de su Actividad Artística?____________28. Organización artística y/o Institución a la que pertenece: ______________________________29. Que otra actividad o profesión ejerce fuera del arte: __________________________________30. ¿Es usted cabeza de Hogar?: SI:___NO:___ Certifico que toda la información que he proporcionado es veraz, teniendo en cuenta que es totalmente confidencial y será utilizada como datos estadísticos en beneficio de la construcción y ejecución de proyectos sociales, artísticos y culturales en beneficio del gremio artístico nacional y de disciplinas afines al desarrollo de las bellas artes.

__________________________________________________Firma

No se acepta firma digital.



INSTRUCTIVO:

DATOS PERSONALES:

1. Apellidos y Nombres completos: TAL CUAL APARECEN EN EL DOCUMENTO DE IDENTIDAD

2. Documento de identidad: C.C.__C.E..__T.I.__ MARCAR CON UNA EQUIS EN EL ESPACIO QUE CORRESPONDA No. EL NÚMERO DE

IDENTIFICACION QUE APARECE EN EL DOCUMENTO DE IDENTIDAD Fecha y lugar de expedición: TAL CUAL APARECE EN EL DOCUMENTO DE IDENTIDAD Pasaporte?__Visa?___ SI CUENTA CON PASAPORTE Y VISA VIGENTES,MARCAR CON UNA EQUIS EN LOS ESPACIOS QUE CORRESPONDAN. DE LO CONTRARIO DEJARLO EN BLANCO País(es) donde tenga Visa: EN CASO TAL DE TENERLA. DE LO CONTRARIO DEJARLO EN BLANCO.

3. Ciudad y fecha de nacimiento: TAL CUAL APARECE EN EL DOCUMENTO DE IDENTIDAD Genero: M:__ F:__MARCAR CON UNA EQUIS

EN EL ESPACIO QUE CORRESPONDA. M:(MASCULINO) F:(FEMENINO)

4. Personas a cargo: CANTIDAD EN NÚMERO. Parentesco: ESPECIFICAR Edades: EDADES PROMEDIOS

5. ¿En su núcleo familiar, tiene alguna persona en situación de discapacidad?: SI: ___ NO: ___ MARCAR CON UNA EQUIS EN EL ESPACIO

QUE CORRESPONDA. Especificar: SI NO LOS TIENE, DEJAR EN BLANCO.

6. ¿Es pensionado(a)? Sí___ No___ MARCAR CON UNA EQUIS EN EL ESPACIO QUE CORRESPONDA ¿Es cotizante en pensión ?

SI___NO: ___ MARCAR CON UNA EQUIS EN EL RENGLON QUE CORRESPONDA

7. ¿Tiene personas a cargo en formación educativa? SI:___ NO:___ MARCAR CON UNA EQUIS EN EL ESPACIO QUE CORRESPONDA

En caso positivo especificar: AMPLIAR LA INFORMACION CON LOS DATOS MAS RELEVANTES. DE LO CONTRARIO DEJARLO EN BLANCO.

8. ¿Tiene vivienda propia? SI:___ NO ___ MARCAR CON UNA EQUIS EN EL ESPACIO QUE CORRESPONDA

9. ¿Está dispuesto(a) a participar en un plan de vivienda para artistas y disciplinas afines?: Si__ No__ MARCAR CON UNA EXIS EN EL

ESPACIO QUE CORRESPONDA

10. ¿Pertenece a alguna Caja de Compensación? SI___ NO___ MARCAR CON UNA EQUIS EN EL ESPACIO QUE CORRESPONDA ¿Cuál?

ESPECIFICAR. DE LO CONTRARIO DEJARLO EN BLANCO.

11. Dirección y ciudad de residencia: TAL CUAL APARECE EN UNO DE LOS SERVICIOS PUBLICOS QUE USTED PAGA

Barrio NOMBRE Estrato:ESTRATO SOCIAL localidad:________ sector:________ Comuna:________ Otro:___________ESCOJA LA IDENTIFICACION TERRITORIAL QUE SE MANEJE EN SU ZONA DE RESIDENCIA Y MARQUE CON UNA EQUIS

12. Teléfonos: SUS PUNTOS DIRECTOS DE CONTACTO Celulares: SUS PUNTOS DIRECTOS DE CONTACTO

13. Correo electrónico: FUNDAMENTAL ESTE PUNTO DE CONTACTO. SI NO CUENTA CON EL, CREARLO O REFERENCIAR ALGUNO CERCANO A USTED.

14. Página web y/o Red Social: SI CUENTA CON ELLA. NO ES OBLIGATORIA.

INFORMACION MÉDICA:

15. Tipo de Seguridad Social en Salud: Prepagada:___E.P.S.:___ Sisbén:____ NO:____MARCAR CON UNA EQUIS EN ESPACIO QUE

CORRESPONDA

16. Cotizante en salud: ___ Beneficiario en salud: ___Ninguno___ MARCAR CON UNA EQUIS EN ESPACIO QUE CORRESPONDA

¿Quién asume el pago de su Seguridad Social en Salud? DATO FUNDAMENTAL

17. ¿Está inscrito(a) a algún régimen de riesgos profesionales como artista o trabajador de disciplinas afines? SI___ NO.___ MARCAR CON UNA

EQUIS EN EL ESPACIO QUE CORRESPONDA

18. ¿Sufre algún tipo de enfermedad, que limite su quehacer artístico? Si___ No___ MARCAR CON UNA EQUIS EN EL ESPACIO QUE

CORRESPONDA En caso positivo, especificar: DE LO CONTRARIO DEJARLO EN BLANCO

19. ¿Tiene algún tipo de discapacidad? Si___ No.___ MARCAR CON UNA EQUIS EN EL ESPACIO QUE CORRESPONDA En caso positivo,

especificar: DE LO CONTRARIO DEJARLO EN BLANCO



NIVEL EDUCATIVO:

20. Primaria___ Secundaria____ Tecnológico____ Universitario____ otros___________________ MARCAR CON UNA EQUIS EN EL ESPACIO QUE CORRESPONDA

21. ¿Qué idioma habla aparte del español? SI APLICA. DE LO CONTRARIO DEJARLO EN BLANCO

22. Es artista: Empírico: _____Académico:_____ MARCAR CON UNA EQUIS EN EL ESPACIO QUE CORRESPONDA

23. Tiene Tarjeta Profesional de Artista: SI:___ NO:___ MARCAR CON UNA EQUIS EN EL ESPACIO QUE CORRESPONDA En caso positivo adjuntar No.QUE APARECE EN LA TARJETA PROFESIONAL EXPEDIDA (LEY 25 DE 1985)

INFORMACION PROFESIONAL:

24. Nombre Artístico: SI LO TIENE.

25. Área artística o disciplina en la que se desempeña: ESPECIFICAR

26. ¿Ejerce la Docencia Artística? SI: ___ NO: _____ MARCAR CON UNA EQUIS EN EL ESPACIO QUE CORRESPONDA En qué Área: SI APLICA

27. ¿De sus ingresos mensuales que porcentaje proviene de su Actividad Artística? %

28. Organización artística y/o Institución a la que pertenece: SI NO PERTENECE A ALGUNA, REFERENCIAR ALGUNA PERSONA JURÍDICA O

PERSONA NATURAL RECONOCIDA DEL MEDIO, QUE LE AVALE COMO TAL.

29. Que otra actividad o profesión ejerce fuera del arte: SI APLICA

30. ¿Es usted cabeza de Hogar?: SI:___NO:___ DATO FUNDAMENTAL

LA FIRMA ES OBLIGATORIA PARA QUE ESTE FORMULARIO TENGA VALIDEZ.

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