1 APELLIDO

NOMBRES

N DOC

NOMBRE DEL CARGO:

DEPENDENCIA INMEDIATA SUPERIOR:

JURISDICCIN / EMPRESA:

FUNCIONES PRESTADAS DENTRO DE LA ADMNISTRACIN PBLICA PROVINCIAL: NO

/ /

/ /

NOMBRE, APELLIDO DNI Y CARGO DEL EVALUADOR:

AODA MES

Observaciones del Evaluador: Colocar al dorso.

V - DATOS DEL EVALUADOR

FECHA DE SUSCRIPCIN DEL FORMULARIO:

FIRMA

IV - EVALUACIN

Teniendo en cuenta los siguientes "FACTORES DE DESEMPEO": calidad del trabajo, productividad, capacidad

para seguir instrucciones, cuidado de los elementos de trabajo, colaboracin, etc. y las "CARACTERSTICAS

INDIVIDUALES" : asistencia, puntualidad, relaciones interpersonales, responsabilidad, iniciativa, etc.

EVALUACIN:

EXCELENTE MUY BUENO BUENO REGULAR INSUFICIENTE (Marque con un

crculo el resultado

correspondiente)

PERODO EVALUADO: DA MES AO

Hasta

DA MES AO

FORMULARIO DE EVALUACIN DE IDONEIDAD Y DESEMPEO

I - DATOS PERSONALES DEL EVALUADO

II - DATOS DEL CARGO QUE SE EVALA

SI

III - PERODO EVALUADO

Desde

SECRETARIA GENERAL DE LA GOBERNACION