Fracturas decadera protocolodeactuacion[1]
-
Upload
daniel-alejandro -
Category
Education
-
view
346 -
download
1
Transcript of Fracturas decadera protocolodeactuacion[1]
![Page 1: Fracturas decadera protocolodeactuacion[1]](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062406/55c8abefbb61eb0e5b8b471b/html5/thumbnails/1.jpg)
Fracturas de caderaFracturas de cadera
Protocolo de actuaciónProtocolo de actuación
Dr Diego Novillo Casal
FRACTURAS DE CADERA
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
Dr Diego Novillo
Complexo Hospitalario Ourense
![Page 2: Fracturas decadera protocolodeactuacion[1]](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062406/55c8abefbb61eb0e5b8b471b/html5/thumbnails/2.jpg)
Estudios de protocolos de fracturas de cadera
Se obtuvo una movilización más precoz
Fueron dados de alta antes
Menos complicaciones postoperatorias
Menos reingresos
![Page 3: Fracturas decadera protocolodeactuacion[1]](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062406/55c8abefbb61eb0e5b8b471b/html5/thumbnails/3.jpg)
Fracturas cervicales
1. Diagnóstico
Clínico
Edad > 50. Sexo femenino. Alergias medicamentosas, enfermedades concomitantes, tratamientos.
Antecedentes y circunstancias de producción. Estado funcional y cognoscitivo premórbido. Condiciones sociales
Exploración clínica : dolor zona inguinocrural, acortamiento y rotación externa. Impotencia funcional ( tipos III y IV). Imposibilidad para elevar talón en cama.
![Page 4: Fracturas decadera protocolodeactuacion[1]](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062406/55c8abefbb61eb0e5b8b471b/html5/thumbnails/4.jpg)
Diagnóstico radiológico
Si hay alguna duda la RMN es de elección .
Repetir Rx en 24-48 horas
![Page 5: Fracturas decadera protocolodeactuacion[1]](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062406/55c8abefbb61eb0e5b8b471b/html5/thumbnails/5.jpg)
-Otras exploraciones
RMN, TC y gammagrafía Tc99m: en caso de dudas diagnósticas, fracturas incompletas o fracturas por stress
-Preanestesia
Rx tórax ( si mayores de 50 años)
ECG
Bioquímica, hemograma, coagulación ( no Qx si act de TP < 60) Posibilidad de revertir con vit K
Interconsultas a otras especialidades si patología concomitante ( DM, cardiópata)
Reserva de sangre ( 2 unidades de concentrados de hematíes)
-Analgesia inmediata: opiaceos, entonox
-Firma de consentimiento informado
Tracción cutánea: El uso rutinario de la tracción (tanto cutánea como esquelética) no parece tener ningún beneficio y no se recomienda como previa a la cirugía para una fractura de cadera. Pueden usarse férulas acanaladas de goma-espuma para aliviar la presión sobre el talón.
Bacteriuria: no tiene porqué ser motivo para suspender la cirugía.
Protección de partes blandas inmediato
![Page 6: Fracturas decadera protocolodeactuacion[1]](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062406/55c8abefbb61eb0e5b8b471b/html5/thumbnails/6.jpg)
2. Indicaciones
Tratamiento ortopédicoFracturas no desplazadas
Fracturas de stress en pacientes jóvenes
Fracturas en pacientes con contraindicación quirúrgica absoluta: estado general grave, lesiones infectadas ( osteomielitis, escaras, quemaduras), demencia muy avanzada,enfermos previamente postrados, negativa de los familiares a permitir la intervención
Tratamiento quirúrgicoEvaluación, estabilización médica e intervención quirúrgica lo más precoz posible ( en las primeras 72 horas). Mínimo 6 horas en ayunas. Operar de noche aumenta la mortalidad.
Profilaxis tromboembólica:
Fraxiparina y Clexane ajustados al peso del paciente y riesgo concomitante
ARIXTRA 2,5mg : 1ª dosis 6 horas después del cierre quirúrgico
2ª dosis y siguientes cada 24 horas
Cesar su administración al menos 10-12 horas antes de la intervención
Mantener al menos 3 semanas
![Page 7: Fracturas decadera protocolodeactuacion[1]](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062406/55c8abefbb61eb0e5b8b471b/html5/thumbnails/7.jpg)
Profilaxis antibiótica CEFAZOLINA 2 gr iv 30 minutos antes de quirófanoCEFAZOLINA 1 gr iv cada 8 horas durante 48 horasEn caso de alergia: Vancomicina 1 gr 30 mins antes de QxVancomicina 1 gr iv cada 12 horas durante 48 h
Si cirugía mayor de 2 h o pérdida de 2 l de sangre administrar una segunda dosis de antibiótico intraoperatoriamente
Analgesia
Hidratación
Protección gástrica
Medicación concomitante
![Page 8: Fracturas decadera protocolodeactuacion[1]](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062406/55c8abefbb61eb0e5b8b471b/html5/thumbnails/8.jpg)
3. Tratamiento
OrtopédicoTracción hasta desaparición del dolor, después alta hospitalaria
Profilaxis tromboembólica
Reposo en cama 2-3 semanas tras desaparición del dolor
Interconsulta a HADO si posible para alta
Protocolo 12 Octubre( Gil Garay 1997): sentar al primer o segundo día
Deambulación en descarga al segundo/tercer día. Si no es posible carga parcial asistida por andador/bastones o incluso carga total. Todos carga total a las 8 semanas
![Page 9: Fracturas decadera protocolodeactuacion[1]](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062406/55c8abefbb61eb0e5b8b471b/html5/thumbnails/9.jpg)
Quirúrgico-Osteosíntesis tornillos canulados: En tipos I y II de Garden en los que se supone vascularización conservada y en grados III y IV en pacientes jóvenes (antes de 8 horas). No indicada en pacientes mayores de 50 años. Importante realizar aspiración/descompresión de la cadera en grados I y II:mortalidad más baja pero mayor tasa de reintervenciones
Complicaciones:
-Necrosis avascular
-Pseudoartrosis
-Protusión tornillo
-Fracaso osteosíntesis
-Consolidación en varo
-Fractura distal
No usar placas-tornillo por inconvenientes
Perdida hemática, grosor, traumático, perdida esponjoso
,pseudoartrosis, baja resistencia a torsión
![Page 10: Fracturas decadera protocolodeactuacion[1]](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062406/55c8abefbb61eb0e5b8b471b/html5/thumbnails/10.jpg)
-Artroplastia parcial :
“El mejor lugar para una prótesis es el armario del instrumental y el sitio ideal para una cabeza femoral viable es el cuello del fémur “ Nicoll 1963
Fracturas desplazadas y edad avanzada ( valorar no sólo edad!!!). Pocas expectatovas de vida
Indicaciones (Clayer 1997 Am J Orthop)
-Fracturas desplazadas en > 75 años y < 5 años de expectativa de vida
-Estado de salud precario
-Enfermedad de Parkinson, hemiplegia u otra enfermedad neurológica
-Fractura patológica del cuello femoral ( sin afectación del acetábulo)
-Necesidad de movilización rápida ( ciegos)
![Page 11: Fracturas decadera protocolodeactuacion[1]](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062406/55c8abefbb61eb0e5b8b471b/html5/thumbnails/11.jpg)
Ventajas :
-menos luxaciones
-Menor tiempo quirúrgico
-Menor necesidad transfusional
Inconvenientes
-Mayor usura acetábulo ( reducido en bipolares)
-Hundimientos
De elección BIPOLARES:
-carga precoz
-Menor estancia hospitalaria
-Mayor estabilidad
-Rehabilitación mas rápida
-Disminución de complicaciones sistémicas
-Alivia dolor
-Conversión fácil a ATC
Estudios demuestran que en 6 meses la mayoría de las bipolares se comportan como unipolares
![Page 12: Fracturas decadera protocolodeactuacion[1]](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062406/55c8abefbb61eb0e5b8b471b/html5/thumbnails/12.jpg)
Artroplastia total: sobre patología previa ( coxartrosis, AR, Paget, necrosis avascular) o en pacientes jóvenes con vascularización de cabeza supuestamente no conservada ( aunque mejor utilizar como rescate de tornillos canulados). Fracturas de stress en > de 70 años secundaria a osteopenia. Pseudoartrosis de cuello femoral. Fracaso de osteosíntesis. Fractura asociada a enfermedad metastásica en acetábulo
De elección en artroplastias los abordajes anterolaterales:menos luxaciones y TVP a expensas de mayor duración, infecciones y sangrados
Artroplastia de resección: enfermos muy ancianos y con gran deterioro orgánico.Imposibilidad técnica de colocar una prótesis
![Page 13: Fracturas decadera protocolodeactuacion[1]](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062406/55c8abefbb61eb0e5b8b471b/html5/thumbnails/13.jpg)
Cuidados postoperatoriosTiempo de hospitalización: entre 6 y 12 días
Descarga : 3 meses en osteosíntesis
1 semana en artroplastias cementadas
carga parcial 6-8 semanas en artroplastias no cementadas
iniciar RHB durante ingreso
En postoperatorio inmediato solicitar Rx control y hemograma + pruebas de coagulación a tomar al menos 8 horas tras el cierre quirúrgico
Transfusión: transfundir en pacientes de más de 60 años con más de 8 g/L de hemoglobina no tiene efecto en reducción de mortalidad( excepto cardiópatas)
Sentar tan pronto como el estado general del enfermo lo permita y la Rx de control lo autoricen.
1ª cura: Observar herida: eritema, edema. No supuración hasta al menos 3 –5 días ( en caso de sospecha desbridamiento + tto ATB)
Comparar posibles dismetrías con miembro contralateral. Evitar rotación y aducción del miembro. Uso de cuñas y sillas altas.
Retirar redón, medicación a vía oral si es posible. Nutrición nasogástrica si duda respecto a la alimentación.
Valorar pulsos, relleno capilar, función motora y sensitiva ( compresión de ciático: compresión Qx o por cuello excesivamente largo)
Valorar uso de medias de compresión
![Page 14: Fracturas decadera protocolodeactuacion[1]](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062406/55c8abefbb61eb0e5b8b471b/html5/thumbnails/14.jpg)
Comenzar carga según tolerancia. Si osteosíntesis mantener en descarga si hay conminución posterior
Vigilar la saturación de oxígeno : mantener con O2 al menos 6 horas después de cirugía y por la noche durante 48 horas post Qx si antecedentes de patología pulmonar o hipoxemia.
Valorar la prevención y tratamiento del estreñimiento
Debe evitarse el uso de sondas urinarias. Si se sonda en el postoperatorio deben usarse antibióticos profilácticos
10-12 días : retirar puntos
comprobar dismetrías( valorar alza) y déficit de arco de movilidad y fuerza
Valorar riesgo de fractura osteoporótica: pautar alendronato ( máxima efectividad)+ Ca2+ >Vit D En estudio protectores de cadera. Buenos resultados
Centros con unidad geriátrica de rehabilitación ortopédica: buenos resultados con integración inmediata tras la cirugía en sus programas. Debe realizarse rehabilitación multidisciplinar
1 mes de alta: medir rangos de movilidad debería conseguir más de 90 º de flexión activa. Mantener en descarga si osteosíntesis sobre fractura inestable, valorando posibilidad de necrosis avascular
3 meses de alta : autorizar carga completa si fracturas inestables
![Page 15: Fracturas decadera protocolodeactuacion[1]](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062406/55c8abefbb61eb0e5b8b471b/html5/thumbnails/15.jpg)
Complicaciones
1. Complicaciones intraoperatorias:
Shock operatorio.
Accidente anestésico.
Paro cardíaco.
2. Complicaciones post-operatorias (en orden cronológico):
Asfixia post-operatoria (minutos).
Shock post-operatorio (horas).
Neumonía (1° - 2° día).
Infección de la herida (3° - 5° día).
Infección urinaria (4° - 7° día).
Escaras (6° - 10° día)
Enfermedad tromboembólica (7° - 15° día).
Demencia arterioesclerótica (10° - 30° día).
Secuelas:
Pseudoartrosis.
Necrosis aséptica de la cabeza femoral.
Acortamiento del miembro.
Artrosis degenerativa de cadera
![Page 16: Fracturas decadera protocolodeactuacion[1]](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062406/55c8abefbb61eb0e5b8b471b/html5/thumbnails/16.jpg)
Fracturas trocantéreas
1. Diagnóstico- Clínico : edad
Acortamiento y rotación externa .Equímosis tardía. Imposibilidad para elevar talón de cama
antecedentes y circunstancias de producción ( tener en cuenta posibilidades de que sea patológica)
exploración clínica
- Diagnóstico radiológico
Basicervicales
Pertrocantéreas
Subtrocantéreas
![Page 17: Fracturas decadera protocolodeactuacion[1]](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062406/55c8abefbb61eb0e5b8b471b/html5/thumbnails/17.jpg)
Clasificación de EVANS
![Page 18: Fracturas decadera protocolodeactuacion[1]](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062406/55c8abefbb61eb0e5b8b471b/html5/thumbnails/18.jpg)
-Estudio preanestésico
-2. Tratamiento
Paciente no ingresadoExcepcional. Sólo fracturas no desplazadas. Profilaxis tromboembólica adecuada. Descarga mes y medio en cama. Después carga parcial 3 meses.
Paciente ingresado no quirúrgicoFracturas no desplazadas
Pacientes con contraindicaciones quirúrgicas generales
Tratamiento: Tracción continua esquelética 4 semanas
Carga parcial 2 meses en domicilio
Paciente ingresado quirúrgicoEvaluación, estabilización médica e intervención quirúrgica lo más precoz posible. Mínimo 6 horas en ayunas
Profilaxis tromboembólica:
Mantener al menos 3 semanas
![Page 19: Fracturas decadera protocolodeactuacion[1]](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062406/55c8abefbb61eb0e5b8b471b/html5/thumbnails/19.jpg)
Profilaxis antibiótica CEFAZOLINA 2 gr iv 30 minutos antes de quirófanoCEFAZOLINA 1 gr iv cada 8 horas durante 48 horas
AnalgesiaHidrataciónProtección gástricaMedicación concomitante
Clavo "gamma"
Indicado preferentemente en fracturas subtrocantéreas . Algunos grupos realizan con Russell-Taylor para contrarrestar las refracturas. Mayor tasa de complicaciones técnicas que el tornillo placa. Menos incisión quirúrgica. Mantiene mejor la reducción a medio plazo
Carga y Alta hospitalaria precoz, alrededor de los 10 días.
Tornillo-placa
Inconvenientes de cirugía abierta. Reducción más anatómica. Carga y Alta hospitalaria precoz, alrededor de los 10 días. Menos sangrado. Menos tiempo quirúrgico
Osteosíntesis Ender
Opción barata. Permite levantar precozmente a paciente. Carga según tipo de fractura y estabilidad, pero habitualmente se permite la parcial a las 6 semanas.
![Page 20: Fracturas decadera protocolodeactuacion[1]](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062406/55c8abefbb61eb0e5b8b471b/html5/thumbnails/20.jpg)
Tratamiento postoperatorio
Objetivo: movilización precoz:
- posición semisentado
- ejercicios respiratorios
- ejercicios activos y pasivos de todo el miembro inferior
- sillón de altura adecuada y con apoyo de brazos
Tiempo de consolidación 2 ó tres meses