Grettel -Rafael

Universidad Autónoma deBaja California

Facultad de odontología

Cirugía bucal II

Fracturas del tercio inferiorDe la cara

Dr. Jimenez

Rafael Monge De La CruzGrettel Delgadillo Esparza

6 semestre

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Grettel -Rafael

Fracturas Mandibulares

Las fracturas mandibulares son extremadamente comunes a pesar que la mandíbula es capaz de soportar una considerable fuerza compresiva.EtiologíaUna fractura es frecuentemente producida por:-Colisiones automovilísticas-Accidentes Industriales u otros-Peleas

De 540 casos (hospital general del distrito de culumbia) revelo que:-Violencia física 69%-Accidentes 27%-Patologías 4%-Hombres 73% vs Mujeres 27%

Factores predisponentes: Enfermedades que debilitan los huesos-Alteraciones endocrinas (Hiperparatiroidismo, Osteoporosis Pos menopausica)-Alteraciones del desarrollo (Osteopetrosis)-Alteraciones Sistémicas (Enf. Reticuloendoteliales, Enf. De Paget)-Alteraciones locales (Displasia fibrosa, Tumores,Quistes)

Signos y síntomas-Dolor-Mala oclusión-Trismo-Parestesia-Hemorragía-Equimosis -Edema-Laceración-Deformidad-Movilidad a la palpación-Dientes fracturados o arrancados-Desviación de la aperturaClasificaciónDepende de la gravedad o de sí es simple, expuesta o conminuta

-Unilateral-Bilateral-Múltiple

-Simple: Aquella en el que el integumento que la recubre esta intacto(hueso roto por completo pero NO expuesto al aire)Puede ser desplazado o no.-Tallo Verde: Un lado de hueso esta roto mientras que el otro esta doblado, común en niños.

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Grettel -RafaelDifícil de diagnosticar, debe diferenciarse con rx de los reparos anatómicos normales y líneas de sutura-Expuesta: Cualquier fractura que este abierta al aire exterior a través de piel y mucosas, se supone que esta infectada por contaminantes externos-Conminuta: Hueso aplastado o Fragmentado

Por su ubicación Ángulo 31%Cóndilo 18%Región Molar 15%Región mentoniana 14%Sínfisis 8%Canino 7%Rama 6%Apófisis Coronoides 1%

Hay dos componentes fundamentales involucrados en las fracturas del maxilar inferior:-Factor mecánico (golpe) en el incluye el factor dinámico-Factor estacionario (mandíbula)

Factor dinámicoCaracterizada por Intensidad de golpe y Dirección. -Un golpe leve puede provocar fractura de tallo verde o una simple fractura unilateral.-Un golpe fuerte directo puede provocar una fractura expuesta y conminuta, con desplazamiento traumático de partes.

Dirección de golpe-Un golpe en lado derecho del mentón:Fractura de región de agujero mentoniano y del ángulo mandibular del otro lado. -La fuerza aplicada a la punta del mentón podría traer como resultado fractura de la sínfisis o fractura condílea bilateral.Componentes estacionario: lo rigen-Edad Fisiológica importante-Muscular: estresado vs relajado-La vulnerabilidad de la mandíbula depende en sí de un individuo a otro.

Exploración#1: Edo. General del paciente y presencia de o ausencia de traumatismos (Asfixia, shock y hemorragias)Luego: Historia del traumatismo-El paciente-Familiar-Amigos-Testigos-PoliciaCon detalles relevantes del accidente: momento del accidente, hora de llegada al hospital y la medicación dada antes de llegar.

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Grettel -RafaelLo que debemos saber-Cómo ocurrió y Cuándo?-Cuáles son las especificaciones de la lesión: con qué y en qué dirección se pegó?-Perdió la conciencia?-Qué síntomas esta teniendo el paciente?

La evaluación del área facial se hace de manera organizada y secuencial.-Puede esconder fracturas generalmente deprimidas por el edema de los tejidos.

La mandíbula se explora: intra y extraoralmente-Se palpa área inferior y bordes laterales-ATM-Particular atención en zonas de mayor incidencia a la fractura.

Se debe examinar:-Oclusión-Deformidades a lo largo del plano.-Dientes-Laceraciones del área gingival.

Examen Manual Bilateral:-Índices de cada mano sobre dientes inferiores y los pulgares debajo de la mandíbula.Se inicia con el índice derecho en zona retromolar del lado izquierdo e índice izquierdo en premolares de lado derecho.-Con movimientos alternos de arriba-abajo con cada mano.-Dedos se mueven a lo largo del arco, separados por 4 dientes y se practica el mismo movimiento-La fractura permitirá el movimiento entre los dedos. -El borde anterior de rama vertical y Apófisis Coronoides se palpan del interior de la boca.-Los cóndilos se palpan externamente.

Radiografías e interpretación radiográfica Sirven para:-Proveer info. Adicional -Confirmación dx. Clínico-Aclaración sobre la exploración clínica-Extensión de la fractura

Se deben tomar de distintos ángulos o perspectivas

3 placas extraorales: -1 posteroanterior-2 laterales del max inf.Que se deben examinar inmediatamente con particular atención en bordes de huesoTambien se toman panorámicas y abreboca de town.

Fractura en rama ascendente o Cóndilo:

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Grettel -Rafael-Vista lateral oblicua -Rx lateral de la ATM Puede dirigirse el haz de rayos x directo hacia atrás a través de la orbita , hacia un chasis sostenido en un lado de la cara posterior de la cabeza = vista proximolateral de la cabeza del condilo.

Toma de Waters (posicion mento-nasal, tomada desde una exposicion posteroanterior), para fracturas de max. superior.

Al demostrarse existencia de fracturas se deben tomar rx intraorales en sitios de fractura antes del tx definitivo

Dificultades: pacientes gravemente traumatizados Oclusales: muestran fracturas que no se ven en otras, particularmente de sínfisis mentoniana, apófisis alveolar y linea media del M.S

Aparte se obtiene el estado de los dientes adyacentes y la info. Detallada de la fractura.

El dx de una fractura doble debe hacerse con reservas.

Por ej. Al tomar rx lateral de mandibula y las corticales externa e interna estan fracturadas la imagen se superpone y puede interpretarse como 2 fracturas del cuerpo de la mandibula.

Por la dificultad de la interpretacion rx

-Tomografia Computarizada, en diferentes planos (axial, coronal…)-Reconstruccion 3D.

RecomendacionesDelantal de plomo para cubrir cuello y gónadas.Tener consideración con respecto a la radiación

TratamientoReducción de fragmentos y provisión de una adecuada fijación, por tiempo suficiente, para permitir la reparación del hueso y cuidado de apoyo general y rehabilitación.El tratamiento esta dirigido hacia la colocación de los extremos del hueso en la relación adecuada de manera que se toquen y mantengan esta posición hasta que cicatrice.-Rehubicar hueso: Reducción de la fractura-Mantener la posición: Fijación

ReducciónReducción Cerrada: Manipulación sin exposición quirúrgica del hueso a la vista. Desventajas:

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Grettel -Rafael-La aproximación perfecta no se da siempre con la reducción cerrada.-Puede dañar alguna estructura.Reducción abierta: Cuando las técnicas cerradas no pueden proporcionar reducción anatómica o una adecuada inmovilización.Ventajas:-Visión directa-Proporciona exacta alineación ósea- realineación y fijación de la oclusión.-Garantiza inmovilización estable de fracturas .-Acelera la reparación del hueso.-Buena fijación con la ayuda de materiales como alambres etc.Desventajas: -El procedimiento quirúrgico remueve el coagulo protector. -Posible la infección aun con un procedimiento aséptico.-Aumenta el tiempo de recuperación y aumenta los costos.-Se presenta una cicatriz cutánea

Reducción + FijaciónCuando los huesos de los maxilares contienen dientes, la oclusión sirve de guía para la reducción. Colocando alambres, arcos peine o férulas sobre los dientes y luego extendiendo bandas elásticas o alambres desde el arco inferior al superior y asi los huesos son sostenidos en su posición adecuada.(fijación)

PernosSe puede dar la fijación con pernos, son largos y agudos de acero inoxidable que atraviesan la línea de la fractura.-Sínfisis mandibular.-Poco frecuente su uso en ángulo de mandíbula.

Alambres con ansas múltiples-Se colocan en 4 cuadrantes posteriores.-Preparación: Anestesia local y redacción.-Premedicación -Se utilizan alambres de acero inoxidable calibre 26, cortado en trozos de 20cm, esterilizados en frio por 20 minutos antes de ser utilizado.-Alambre cortado a bisel.Técnica:-Se coloca extremo del alambre en cara V del diente comenzando en línea media.(alambre estacionario)-El otro extremo rodea el ultimo diente del arco y penetra en el extremo proximal mesial emergiendo por debajo del alambre estacionario.-Luego se dobla por encima de dicho alambre, introduciéndolo en el mismo espacio interproximal.-Se pasa al lado lingual y se dobla alrededor del diente siguiente, introduciendolo entre espacio interproximal entre molar y premolar.-Este alambre que rodea y pasa por abajo del diente se llama alambre de trabajo.-Después se vuelve a pasar por el espacio interproximal.

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Grettel -Rafael -Cada vez que el alambre entre por V, debe de traccionarse firmemente para que no quede flojo.-Es deseable utilizar tracción elástica como rutina. Esto supera el desplazamiento muscular de manera que la reducción se logra mas fácilmente y sirve como fuerza positiva para superar el espasmo muscular.

Arcos PeineMétodo ideal para fijación intermaxilar-Tipo rígido: requiere de impresión y modelo de yeso piedra al que pueda adapatersele el arco peine, con pinzas.-Tipo Blando: que puede doblarse con los dedos.

-Se comienza en un extremo del arco hasta cruzar la línea media y terminando en el otro extremo.-Un arco sobreextendido provocara necrosis de tejidos blandos e intenso dolor.-Se emplea alambre delgado calibre 30 Desventajas-Adaptación inadecuada-La ligadura de una cantidad insuficiente de dientes-Tensado ineficiente de los alambresVentajas-Menor traumatismo-Mayor estabilidad en un arco con muchos dientes presentes.-Si se rompiera un alambre durante la cicatrización, la fijación no sufre. -Menos irritante a tejidos blandos.

Arco Erick-Se mide el arco barra, que sobre medio centimetro en la cara distal del ultimo molar.-Contornear el extremo sobrante alrededor de la cara distal del ultimo molar.-Colocar los arcos cuidando que las ansas queden en correcta posición para recibir las ligas.-Pasar los extremos de un alambre por mesial y distal de un diente, pasando un alambre por arriba del arco barra y otro por abajo, finalmente debe ser enrollado en sentido de manecillas del reloj y acomódo en el arco barra para que no lesione tejidos blandos-Repetir operación en todos los dientes excepto en anteriores-Colocar las ligas según las necesidades

Alambres circunferencialesColocar alambres alrededor de una prótesis inferior y en torno a la mandíbula, de manera que el maxilar fracturado se mantenga firmemente contra la prótesis, que sirve de férula.FérulasSe emplean cuando la colocación de alambres en dientes no proveerá una fijación adecuada.Cuando se indica inmovilización de partes fracturadas sin cerrar la boca por fijación intermaxilar.

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Grettel -Rafael

-Fracturas EdéntulasSi existe suficiente reborde alveolar y altura ósea basal, se pueden utilizar férulas o dentaduras para reducir e inmovilizar fracturas. También pueden utilizarse las técnicas de fijación externa rígida y la reducción y fijación abiertas.-Fracturas mandibulares pediátricasUsualmente tratadas por Reducción y Fijación cerradas. por 14 días.En caso de ser necesaria una reducción y fijación abierta, deben evitarse los brotes de dientes en desarrollo -Fractura coronoidesRara vez requiere de Reducción y fijación abierta. El tendón temporal y la fascia masetérica usualmente limitan el desplazamiento y una unión ósea ocurrirá en la mayoría de los casos.-Fractura de ramas: inusuales, y si se producen generalmente muestran poco desplazamiento. Se utiliza la reducción y fijación cerrada. -Fractura de Ángulo sin o con desplazamiento mínimoReducción cerrada e inmovilización. Las desplazadas= reducción y fijación abierta debido a su posición posterior a la dentición.-Fractura sinfisiaria o Parasinfisiaria Requieren de atención especial. La reducción y Fijación abierta esta con frecuencia indicada si existe desplazamiento debido a las fuerzas musculares. Adicionalmente las fracturas condilares con frecuencia ocurren con estas fracturas -Fracturas del cuello del cóndilo y mandíbula.Las fracturas desplazadas o dislocadas del cóndilo dentro de la capsula, la mayoría de las cuales exhiben conminución, usualmente son tratadas con reducción cerrada, inmovilización maxilomandibular por breve tiempo y luego inmovilización activa para prevenir anquilosis fibrosa y ósea. Si existe obstrucción a la función debido a fragmentos desplazados, éstos deben ser reducidos y fijados o removidos.Las fracturas no desplazadas o ligeramente desplazadas del cuello del cóndilo requieren de reducción cerrada e inmovilización maxilomandibular por 4 a 6 semanas.

Dieta • Dieta con alto contenido de proteínas, calorías y vitaminas en forma líquida o

semilíquida.• Estas tres ingestas aseguran un nivel nutricional adecuado y no deben saltearse.

Se pueden tomar líquidos adicionales.• Se pueden emplear comidas para bebé o bien pueden licuarse las comidas.• El paciente debe alimentarse 6 veces x día. Pues no puede obtener suficiente

nutrición de solo 3 comidas.• Los polvos de leche, huevo, y complementos protéicos posibilitan las nutrición sin

grandes cantidades.• La importancia de la carne en la dieta se recalca con vistas a una más rápida

cicatrización.• La alimentación intravenosa (NPT)• Boca libre de alimentos hasta cicatrización preliminar. • Alimentacion por Sonda Nasogastrica

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Grettel -Rafael• Cuanto mayor sea el espacio de entrada, mayor sera el tamaño de las partículas

y el volumen administrado. • La medicación pre escrita generalmente incluirá: • Antibioterápia • Antiinflamatorios no esteorideos para reducir el dolor y la tumefacción durante

los primeros días.• Analgesia postoperatoria.• Posicion del paciente

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