Ges-UrgenciaOdontologica-2007

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GGUUAA CCLLNNIICCAA

Urgencia Odontolgica

Ambulatoria

SERIE GUAS CLINICAS MINSAL N46

2007


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Ministerio de Salud

Subsecretara de Salud Pblica2

Citar como:

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Urgencia Odontolgica Ambulatoria. Santiago: Minsal,2007.

Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente parafines de diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta.

Fecha de publicacin: Mayo, 2007


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INDICE PgRecomendaciones Clave 41. INTRODUCCIN 6

1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud 61.2 Alcance de la gua 15

Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua 15Usuarios a los que est dirigida la gua 151.3 Declaracin de intencin 15

2. OBJETIVOS 163. RECOMENDACIONES 17

3.1 PERICORONARITIS AG 173.1.1 Confirmacin diagnstica 173.1.2 Tratamiento 17

3.2 INFECCIONES BUCO MAXILO FACIALES 193.2.1 Confirmacin diagnstica 193.2.2 Tratamiento 22

3.3 GINGIVITIS ULCERO NECROTICA AGUDA (GUNA) 283.3.1 Confirmacin diagnstica 28

3.3.2 Tratamiento 293.4 TRAUMATISMOS DENTO ALVEOLARES 303.4.1 Confirmacin diagnstica y Tratamiento 30

3.5 COMPLICACIONES POST EXODONCIA 503.5.1 Confirmacin diagnstica 503.5.2 Tratamiento 51

4. DESARROLLO DE LA GUIA 544.1 Grupo de trabajo 544.2 Declaracin de conflictos de inters 544.3 Revisin sistemtica de la literatura 554.4 Formulacin de las recomendaciones 564.5 Validacin de la gua 564.6 Vigencia y actualizacin de la gua 57

ANEXO 1: ABREVIATURAS & GLOSARIO DE TRMINOS 58ANEXO 2: NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN 62ANEXO 3: ESQUEMAS FARMACOLGICOS 63ANEXO 4: GUA DE CONSULTA RPIDA DEL TRATAMIENTO DE LA PERICORONARITIS 68ANEXO 5: GUA DE CONSULTA RPIDA DEL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES

ODONTOGENICAS70

ANEXO 6: GUA DE CONSULTA RPIDA DEL TRATAMIENTO DE LA GINGIVITIS ULCERONECROTIZANTE AGUDA

74

ANEXO 7 CLASIFICACIN DE LAS HERIDAS 75ANEXO 8: RELACIN DE LA MORTALIDAD ANESTSICA CON EL ESTADO FSICO

SEGN LA CLASIFICACIN ASA EN EL PREOPERATORIO76

ANEXO 9: PREVENCIN DE TETANOS EN CASO DE HERIDAS 77ANEXO 10: TERAPIAS PULPARES 78REFERENCIAS 81


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Recomendaciones Clave

Pericoronaritis

En relacin a la pregunta cual es el mejor tratamiento de Urgencia para la Pericoronaritis Aguda?,el mejor nivel de evidencia encontrado fue un estudio nivel III y su grado de recomendacin es B16.

Se encontr una Gua de Prctica Clnica22

respecto al tema consultado, que concuerda con lostratamientos mundialmente aceptados, pero no posee clasificacin de evidencia en la que sefundamenta ni grados de recomendacin. El tratamiento local, (lavado y drenaje) en este tipo decuadros es lo ms efectivo22. El uso de antibiticos queda restringido a los casos en que existecompromiso del estado general (fiebre, astenia, adinamia)1,23

Infecciones Odontognicas

Con respecto al tratamiento de la pulpitis la mejor evidencia encontrada corresponde a una revisinsistemtica 195 donde se establece que no existen estudios que avalen el uso de antibiticos en lareduccin del dolor en las pulpitis irreversibles, investigaciones complementarias establecen quelos antibiticos, por s slos, tampoco son efectivos en la prevencin del desarrollo de lasinfecciones odontognicas, cuando la terapia odontolgica no es realizada 197. Con relacin altratamiento de eleccin se establece que la endodoncia es el que tiene mejores resultados, en loscasos donde sea posible realizar una rehabilitacin posterior. En los casos en que no es posiblerealizar la endodoncia de inmediato se encontr evidencia nivel IIa donde el tratamiento deeleccin puede ser una pulpotoma parcial 198,199

En relacin a la pregunta cual es el mejor tratamiento en las infecciones maxilofaciales de origenodontognico, en nios y adultos, divididas en cuatro etapas segn su grado de progresin(absceso submucoso, absceso subperistico, absceso de espacios faciales y flegmn)?, la mejorevidencia encontrada corresponde a una revisin sistemtica53 sobre el tratamiento del abscesosubapical agudo, con evidencia nivel Ia y recomendaciones grado A. Se encontraron guas clnicas,sobre el tratamiento del absceso, una fundamentada12 en la revisin sistemtica53 antesmencionada y otras basadas en evidencia nivel IIa, IIb y III 15,70. En relacin al uso de antibiticosen infecciones odontognicas, se encontraron varias guas clnicas, con muy buena evidencia yrecomendaciones1,2,3,8,12,13,36,56,57,68. Todos los artculos consultados y guas clnicas, coinciden en

afirmar que el tratamiento considerado como Gold Standard, es el quirrgico, siendo el antibiticoun complemento cuando existe compromiso del estado general, o en pacientes inmunodeprimidos.Es importante destacar que los estudios indican tambin, que mientras ms temprano se inicia eltratamiento, menor es el nivel de complicaciones por el agravamiento del cuadro.

Lamentablemente, la mayora de los trabajos encontrados se enfocan en el tratamiento del adulto,existiendo solo tres artculos9, 19, 74 y una tesis10 que abordan el tema desde la perspectivapeditrica. Solo la gua de tratamiento del absceso subapical agudo15, indica que sta puede serutilizada en pacientes desde el ao de vida.

Es importante indicar que la evidencia disponible avala el drenaje, como la mejor intervencindisponible para la resolucin de estos cuadros. Por ltimo, es necesario indicar que estaspatologas, no son ms que las distintas etapas de un proceso infeccioso que parte desde la pulpa

dental, y que va difundiendo y tomando otras presentaciones, por su distinta ubicacin anatmica,estado del husped y virulencia del grmen24,26,32,52,61.

Gingivitis Ulcero Necrotizante Aguda

En relacin a GUNA, la evidencia encontrada proviene en su gran mayora de estudiosdescriptivos no experimentales y sus recomendaciones basadas en evidencia son inciertas. Seencontraron dos guas clnicas119,120 de buenacalidad, pero sin indicar la calidad de evidencia quepresentaban. La calidad de los estudios fue en general regular, no existiendo revisionessistemticas sobre el tema. Se encontr un estudio realizado en Chile, de nivel lll, en relacin a


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epidemiologa de GUNA en adolescentes94.

Trauma dentoalveolarCon relacin a la pregunta cul es el mejor tratamiento de urgencia para el traumadentoalveolar?, el mejor nivel de evidencia encontrado fue la Gua Clnica, elaborada por laInternacional Association in Dental Traumatology, en el mbito. Esta gua concuerda con lostratamientos mundialmente aceptados, y fue elaborada en parte con casustica nacional. Adems,esta Gua de Prctica Clnica, se halla incluida en la Norma de Atencin de Urgencia Odontolgica,elaborada por el Ministerio de Salud el ao 2003.

La efectividad de la concurrencia rpida en este tipo de urgencia es lo ms favorable. El uso deantibiticos queda restringido a los casos de reimplante de piezas dentarias permanentes y en loscasos en que existan tejidos blandos comprometidos susceptibles de infeccin.

Complicaciones Post ExodonciasLa evidencia encontrada en general es de buena calidad metodolgica permitiendo que susrecomendaciones tengan validez y puedan ser aplicadas en nuestra poblacin. Estudios conevidencia tipo Ia, Ib, IIa y IIb. Una revisin sistemtica y cuatro guas clnicas.

En relacin a la pregunta cul es el mejor tratamiento de urgencia para la hemorragia post

exodoncia?, el mejor nivel de evidencia encontrado fue de nivel Ib y su grado de recomendacin esA. No se encontr una Gua de Prctica Clnica respecto al tema consultado. El tratamientorecomendado es taponamiento con gasa y sutura181, y adems se recomienda el uso dehemosttico local de gelatina reabsorvible ms cido Tranexmico y posterior sutura2. El uso demedicacin es sugerida en el caso de patologas de base, como hemofilia, tratamientos conanticoagulantes, patologas hepticas, trastornos de la coagulacin en general173. Pero, sin dudalo ms necesario es prevenirla con una buena anamnesis y examen clnico, como tambin con lasolicitud de exmenes complementarios172,173necesarios previos a la exodoncia.

La evidencia encontrada proviene, en su gran mayora, de estudios retrospectivos, y dos ensayosclnicos aleatorizados en pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales (TAC) ocoagulopata, y sus recomendaciones basadas en evidencia son buenas. La calidad de losestudios fue en general buena, no existiendo revisiones sistemticas sobre el tema. Sin embargo,

esta clasificacin slo establece la fuerza de la evidencia para cada recomendacin y no laimportancia de sta.


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1. INTRODUCCIN

1.1 DESCRIPCIN Y EPIDEMIOLOGA DEL PROBLEMA DE SALUD

I.- PERICORONARITIS

Definiciones y Aspectos Generales

La pericoronaritis es la inflamacin de los tejidos blandos asociados con la corona de un dienteparcialmente erupcionado y que, comnmente, se asocia al tercer molar mandibular. Los sntomasy signos ms frecuentes son: dolor, mal sabor, inflamacin y pus, que se observa en los tejidospericoronarios y que puede agravarse por el trauma producido por la pieza antagonista51, 64.

A menos que la causa sea eliminada, la pericoronaritis puede convertirse en una condicin crnica,o recurrente. La severidad del cuadro puede variar desde la inflamacin localizada del capuchnpericoronario al compromiso de zonas vecinas6. Diversos, estudios han demostrado que la florapredominante es anaerobia estricta gram (-) 11,33,34,49, 55, 58,60,64,76,77,84.

La presentacin clnica puede ser aguda supurada, o crnica. Esta ltima, como consecuencia de

la forma aguda no tratada o mal tratada.

En episodios severos se puede producir absceso pericoronario agudo, que se puede mantenerlocalizado o extenderse a espacios anatmicos vecinos y comprometer el estado general delpaciente, y en raras ocasiones, la vida.

Hay estudios que muestran una cierta predileccin estacional58 de la pericoronaritis, y suasociacin a infecciones respiratorias agudas54. La estacionalidad ocurre generalmente en losmeses de trmino de clases, la explicacin es que el stress, sumado al aumento de la cantidad decigarros fumados, mala higiene, poco sueo, producen vasoconstriccin local, que favorece laproliferacin bacteriana y poca llegada de sangre a la zona, con la instalacin de la infeccin. Paraotros, la asociacin de stress y trauma local es la principal causa.

Magnitud (Morbilidad y Secuelas)

La pericoronaritis aguda no tratada, puede extenderse a espacios anatmicos vecinos (Ej. Espaciopterigomandibular), comprometiendo el estado general. En escasas ocasiones puede migrar azonas ms lejanas, comprometiendo la va area, espacios profundos del cuello, mediastino39,43.En la mayora de los casos, este cuadro agudo, se hace crnico, cuando no es tratado47.

Grupos Afectados

La pericoronaritis aguda no presenta predileccin por sexo, raza o condicin social. Siendo losadolescentes y jvenes adultos el grupo ms afectado30. Es la patologa ms frecuentementeasociada al proceso de erupcin dentaria. Ocurre con mayor frecuencia en relacin al tercer molarinferior11,22,30,48,67,73 y cuando est semi-includo produce infecciones con ms frecuencia que unoincludo14,38,47,75,80. Es por esto que las edades de la poblacin ms afectada son entre los 16 a 25aos Numerosos estudios sobre prevalencia de piezas dentarias incluidas muestran que alrededordel 25% de los adultos presentan uno o ms molares incluidos, incluso en pacientesdesdentados29. Lo sigue en frecuencia los adultos mayores y por ltimo los nios, que durante elproceso de cambio se ven afectados a los 6 aos, por la erupcin del 1 molar definitivo y a los 12aos por el 2 molar definitivo. En Inglaterra38, el 46% de los pacientes con terceros molareshaban presentado uno o ms episodios infecciosos en relacin al tercer molar. En el estudio deBiggini10 el 3,1% de las causas de consulta por infeccin odontognica fue por Pericoronaritis del 1molar definitivo.


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Recurrencia

La recurrencia de la pericoronaritis aguda se calcula en un 46%38 de los casos aproximadamente.No existen datos sobre la recurrencia de otros tipos de infecciones maxilofaciales.

II.- INFECCIONES ODONTOGNICAS


A la fecha, pocos estudios indican la real incidencia en la poblacin de las infeccionesmaxilofaciales de origen odontognico8. Pero la existencia de guas clnicas que abordan elproblema desde la perspectiva de intervenciones quirrgicas y farmacolgicas12, 15,70 ,muestra queel problema no es menor en la Salud Pblica.

En Chile dos estudios10, 21realizados el primero en nios el otro en adultos; sealan que el 70% delas infecciones en nios ocurre entre los 6 y 9 aos, el 60% son hombres. Siendo la patologa masfrecuente el absceso submucoso (56,2%), flegmn (10,9%), y que el 87% de los dientes causalesson temporales. En adultos, el 30% de los pacientes con infecciones maxilofaciales correspondena flegmones, 18% abscesos intraorales y 11% abscesos subcutneos, el 60% de los pacientes son

hombres, y el 64% se ubica entre los 11 y 40 aos de edad. Segn Wang85

, en su estudio el 62,6%de los pacientes con infecciones maxilofaciales eran de causa odontognica, siendo stos en sugran mayora hombres (65%). Segn Parhiscar63, el 43% de los abscesos profundos del cuello sonde origen odontognico.

La alta prevalencia de esta patologa, se debe principalmente a las malas condiciones orales de lapoblacin (piezas dentarias cariadas, con compromiso pulpar, restauraciones en mal estado,lesiones periapicales, enfermedad periodontal), lo que en algunos casos se ve agravado porfactores de orden sistmico (diabetes, inmunosupresin, alcoholismo, drogadiccin, insuficienciarenal, etc.)32, 33. La microbiologa de estos cuadros es polimicrobiana, con gran predominio debacterias anaerobias21,24,28,31,33,45,46,50,63,65,66,79,81,86,87.

En el caso de nios y adolescentes, se cree que existe asociacin con infecciones del tracto

respiratorio superior, lo que hace de ste un factor predisponente en invierno

42,54

.

Pulpitis 200,203,204,205,206

La inflamacin de la Pulpa Dental, se debe usualmente a infeccin bacteriana por caries dental,fractura dentaria, enfermedad periodontal, u otras condiciones que causan exposicin de la pulpa ainfeccin. Tambin puede ser causada por irritantes qumicos, factores trmicos, cambioshipermicos, trauma entre otros.

La inflamacin de la pulpa presenta diferentes etapas dependiendo de su reaccin frente a lasinjurias, pudiendo ser reversible, irreversible, hiperplsica o conducir a una necrosis pulpar.

Absceso subperistico26,52:

En estudios parciales de la Regin Metropolitana como el de Biggini10 , se ha encontrado que el4.6% de las causas de consulta por infeccin odontognica en nios es por absceso subperistico.Una vez que la infeccin se extiende ms all del pice dentario, se labra un trayecto a travs delos espacios medulares del hueso maxilar, acumulndose bajo el periostio y constituyendo elabsceso subperistico. En este trayecto los espacios medulares del hueso no se comprometen,haciendo las veces de un simple pasadizo. A su vez, como este paso es muy rpido puede durarslo algunas horas. El periostio es un tejido inextensible y ricamente inervado, por lo que lasintomatologa clnica es muy alarmante, siendo en ocasiones mayor que la de un absceso


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dentoalveolar agudo. El dolor es espontneo y se exacerba con la palpacin vestibular y/o lingual opalatina. La pieza causal tambin est con periodontitis exacerbada, mvil y extruida. Hay edemafacial por estimulacin de las terminaciones parasimpticas del periostio, lo que es fcilmenteevidenciable constatndose asimetra facial, pero la piel que recubre el proceso se ve de aspectonormal. El vestbulo bucal est ocupado en el fondo por un aumento de volumen, que se ubicafrente al pice de la pieza haciendo cuerpo con el hueso, lo que no es posible detectar a lainspeccin sino a la palpacin bimanual, maniobra que exacerba el dolor espontneo que ya tieneel paciente. La consistencia del absceso subperistico es poco renitente por la resistencia queofrece el periostio a ser comprimido o presionado. Pero como la coleccin purulenta an noalcanza la mucosa, se presenta de color y aspecto normal. El paciente puede acusar sndromefebril y siempre hay adenopatas inflamatorias detectables en las cadenas cervicales53.

Absceso submucoso 12,15,52,70:

Segn el estudio de Biggini10, en la Regin Metropolitana, la prevalencia de abscesossubmucosos, en nios es el 56,2%, y en adultos ,segn Ellis21, el 17.7%. Segn la revisinsistemtica de Matthews53 estos van del 5 al 48%.

Como el periostio es un tejido fibroso inextensible el absceso subperistico habitualmente es unproceso muy rpido, el pus lo rompe y la coleccin purulenta se vaca bajo la mucosa

constituyndose el absceso submucoso. En este cuadro, la sintomatologa dolorosa disminuye odesaparece, tanto en forma espontnea como provocada, la periodontitis de la pieza afectadatambin disminuye, al igual que el edema facial y el sndrome febril. El vestbulo frente a la piezacausal est ocupado por un aumento de volumen que se extiende desde el pice al cuello deldiente, y ahora s, que es fcilmente detectable a la inspeccin. La mucosa que lo recubre estafectada por el proceso inflamatorio, y se aprecia, roja oscura, pero en ocasiones se puedetransparentar la coleccin purulenta contenida bajo ella y se observa rojo amarillento o algoblanquecina en el punto en donde la mucosa est ms adelgazada. A la palpacin la consistenciaes fluctuante y menos dolorosa. Puede persistir la fiebre y las adenopatas cervicales regionales,pero el proceso indudablemente est ms apagado que en el cuadro anterior52. Si no haytratamiento el pus rompe la mucosa producindose el vaciamiento en forma espontnea hacia lacavidad bucal, establecindose la fstula mucosa.

Absceso de espacios faciales24,26

:

En ocasiones la infeccin sigue las vas de menor resistencia a travs del tejido conectivo y atravs de planos musculares o aponeurticos, llegando a espacios anatmicos vecinos, donde secolecta. Estos cuadros son de ms difcil diagnstico, porque existe la sintomatologa de lainfeccin, pero sus signos clnicos estn ms profundamente localizados. Estos cuadros seasientan ms frecuentemente en la regin masetrica, pterigomandibular y submandibular65.Generalmente, su origen est en el 3 molar inferior39,60. En pocas ocasiones llega a espacios mslejanos, como el laterofarngeo o retro farngeo, causando mayor morbilidad, y en ocasiones, riesgovital 4,6,32,41,87

Flegmn o celulitis 24,26,52,65:

Segn los datos obtenidos en la Regin Metropolitana por Biggini

10

los flegmones en nios son el10,9%, y en adultos, para Ellis21, el 28,8%.

La coleccin purulenta de ese pequeo foco en la regin periapical del diente, que constituye elabsceso dentoalveolar agudo, puede tomar otro camino y diseminarse ahora no por bajo de lasinserciones musculares para llegar a la mucosa, como hemos descrito anteriormente, sino porsobre las inserciones, y entonces el contenido se vaca al tejido celular subcutneoconstituyndose una Celulitis, es decir, la inflamacin pigena del tejido celular. Celulitis es untrmino que origina confusin segn lo entienden en Estados Unidos y en Chile, ya que en EstadosUnidos corresponde a cualquier aumento de volumen difuso de origen inflamatorio32, en Chile se


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entiende asociado con un proceso agudo supurado difuso y se prefiere el trmino de flegmn 52.Lomismo que en el absceso subcutneo, la coleccin purulenta se proyecta por apical a lasinserciones musculares de la zona maxilar o mandibular, pero si las condiciones generales delpaciente son malas, por otras enfermedades concomitantes o por enfermedades anergizantesprevias o por desnutricin, o la virulencia de los grmenes es alta, de manera que el sistemainmunolgico del paciente no es capaz de circunscribir el proceso sino que el pus se disemina altejido celular subcutneo en forma difusa, se establece entonces la infeccin pigena difusa delcelular lo que constituye el flegmn. En una primera etapa no se percibe fluctuacin, laconsistencia es muy firme y a veces se habla de consistencia leosa, pues el pus est diseminadoentre los tejidos en forma de pequeos microabscesos10.


Estos cuadros infecciosos son parte de un mismo proceso dinmico, que avanza en el espacio y eltiempo. Y a cada paso que avanza aumenta la gravedad, y con ello las secuelas y/o mortalidad.

Sin duda, los nios y los adultos mayores son los grupos etreos con mayor morbilidad, en lasetapas ms avanzadas de las infecciones. El primer grupo debido a su talla menor y fisiologaparticular, hace que la deshidratacin sea ms rpida; en segundo lugar el tejido seo es menosdenso, los espacios medulares ms anchos, por lo que la diseminacin es ms veloz a otros

espacios anatmicos10,44. En el caso de los adultos mayores, debido a la presencia deenfermedades sistmicas crnicas (diabetes, corticoterapia), estos procesos se hacen mscomplejos.

Es as como, una pulpitis no tratada podr llevar a un absceso subperistico, que si no es tratado,llevar a un absceso submucoso, o subcutneo, o a un flegmn, que no slo hace ms grave elcuadro inicial, sino que aumenta los costos de tratamiento, e incluso en ocasiones representa unriesgo para la vida del enfermo. Un absceso subcutneo que se abre y fistuliza a piel, tendr comosecuela la cicatriz en la piel, con la consiguiente alteracin esttica para el paciente. Por ltimo, losflegmones son los que tienen mayor morbilidad, ya que al avanzar y comprometer espaciosanatmicos vecinos se van diseminando a regiones donde se puede comprometer la va area(espacio latero y retrofaringeo), descender al mediastino posterior. En otras ocasiones, producirtrombosis del seno cavernoso de las cuales el 10% es de origen odontognico 15,26, sinusitis70

osteomielitis115,26,32,33

o celulitis orbitaria21,26

.

Las complicaciones o agravamientos de estos cuadros estn dados por varios factores, como son:tratamientos antibiticos inadecuados en dosis, tiempo de uso, eleccin errada del antibitico,pacientes con inmnosupresin, presencia de cuerpos extraos en el sitio de la infeccin,diagnstico bacteriolgico errado24,32.

En los nios estos cuadros cursan con mayor rapidez, llegando en pocas horas al Compromisosistmico, con fiebre y deshidratacin10,42.

Mortalidad

Es muy poco frecuente70, pero no por ello debe dejar de preocuparnos. Se ve en pacientes con

defensas muy disminuidas, en general por compromiso de la va area

33

, por trombosis del senocavernoso15. Segn Baqain6, la mortalidad en el caso de la angina de Ludwig (compromiso delespacio sublingual bilateral y submandibular) entre 40-65%, y se da ms en mujeres jvenes. ParaAquilina4, la mortalidad va del 4-10%. Segn Izadi41 la mediastinitis, de origen odontognico, tieneuna mortalidad del 40-50%.

Grupos Afectados:

Las infecciones maxilofaciales de origen odontognico, pueden presentarse desde que los dienteshacen erupcin en boca, hasta la prdida completa de stos. Siendo los grupos ms afectados


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aquellos en que las condiciones orales no son las mejores, a eso deben agregarse factores comoson diabetes, inmunosupresin (corticoterapia, radioterapia, quimioterapia, HIV), alcoholismo,insuficiencia renal. En el estudio de Wang85, el 15% de los afectados son nios menores de 12aos, y el 2% entre los 12 y 18 aos.

III.- GINGIVITIS LCERO-NECRTICA


La Gingivitis lcero necrtica aguda (GUNA) es una lesin de carcter inflamatorio y de etiologainfecciosa que afecta a la enca marginal y la papila interdentaria de las piezas dentarias. Soncaractersticas indispensables para realizar un diagnstico de GUNA: 1) presencia de dolor,generalmente de rpida aparicin; 2) ulceracin necrtica de una o ms papilas interdentarias, conaspecto de decapitamiento, y que puede comprometer adems a la enca marginal y; 3)presencia de sangramiento espontneo o a la mnima presin90.

Comienza como un eritema lineal de la enca marginal y se extiende para formar una lceradolororosa de la papila dental con formacin de crter interdentario y que ms tarde puedecomprometer la enca marginal109,118.

En casos severos, puede observarse la presencia de una pseudomembrana cubriendo las zonasulceradas, linfoadenopata regional, halitosis, fiebre y malestar general91,99,100,29.

La gingivitis lcero necrtica presenta una prevalencia escasa, menor al 1% de la poblacin, enEEUU y Europa100,101. Su frecuencia aumenta en algunos pases en desarrollo de Asia, frica ySud Amrica91,107. En un estudio epidemiolgico realizado en Chile utilizando como criterio dediagnstico de GUNA la presencia de necrosis y ulceracin, se encontr una prevalencia de 6,7%entre escolares y jvenes hasta 20 aos. El factor etiolgico primario es una infeccin provocadapor patgenos oportunistas, especialmente Fusobacterium nucleatum, y espiroquetas del tipoTreponema dentcola y Prevotella intermedia90,92,95,100,112. Se ha demostrado la invasin deespiroquetas en el tejido conectivo subyacente93.

El inicio de la GUNA se ha asociado a la presencia de mala higiene oral, stress, gingivitis pre-

existente y consumo de tabaco, los que son considerados como factorespredisponentes90,94,95,96,105,108.


Algunas formas de GUNA pueden progresar y comprometer el periodonto de insercin formndoseuna periodontitis lcero-necrtica (PUN). Esto es especialmente visible en pacientes que presentanalgn cuadro de inmunosupresin, como en el sndrome de inmuno deficiencia adquirida (SIDA)100,103,104,110,118, pudiendo llegar a producirse un secuestro seo. Cuando la necrosis compromete ala mucosa alveolar, la enfermedad se denomina estomatitis necrotizante106, que est relacionadacon funciones inmunitarias muy comprometidas, tpicamente asociadas con la infeccin por VIH ydesnutricin.

Sus secuelas se dan en algunos pacientes, quienes pueden presentar cuadros de gingivitis

ulcerativa necrotizante en forma repetida. En estos casos puede producirse una destruccinconsiderable de los tejidos de soporte dentario90,111.

Mortalidad:

Algunos estudios relacionan la GUNA con la aparicin de una enfermedad mucho ms gravedenominada Noma o Cancrum Oris115,116. Se trata de una estomatitis destructiva y necrosante confrecuencia mortal, en que predomina la misma flora microbiana109 y que compromete estructurasfaciales externas. El desarrollo de sta enfermedad se ha observado en nios con deficiencias


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nutricionales extremas. La conexin entre una GUNA preexistente y el noma no ha podido serconfirmada97,98.

Grupos Afectados:

La mayora de los estudios poblacionales indican que la prevalencia de GUNA disminuye con elaumento de la edad94,97,99. Adems, se consigna que existe una asociacin positiva con el tabaco,

mala higiene, y stress90,94,97,99,100

.

IV.- TRAUMA DENTOALVEOLAR


El trauma dentario es uno de los accidentes ms dramticos que le suceden a un nio, laincidencia de las lesiones dentarias llega precisamente a su punto culminante en la niez yadolescencia .Los factores de riesgo son:

Edad Gnero

Anomalas dentomaxilares Enfermedades neurolgicas Drogadiccin

La conducta a seguir frente a un nio con un trauma dentoalveolar es, en un primer momento,calmar al paciente, luego realizar una evaluacin primaria, hacer una historia del accidente, unahistoria mdica y evaluacin neurolgica, examen clnico y radiogrfico, tratamiento inmediato,tratamiento mediato y realizar controles peridicos.

El Trauma Dentoalveolar es una lesin traumtica que afecta al diente propiamente tal y a lasestructuras de soporte que lo rodean, consecutiva a un impacto violento. Los sntomas y signosms frecuentes son: dolor, inflamacin, impotencia funcional, sangrado o hemorragia crevicular,desplazamiento de piezas dentarias, deformacin de la arcada, prdida de tejidos.

Toda lesin traumtica debe ser tratada oportunamente para evitar complicaciones.El tratamiento de los traumatismos dentoalveolares en nios tiene un enfoque diferente altratamiento de los adultos y esto es debido fundamentalmente a que presentan dos tipos dedenticin, inestabilidad oclusal, una denticin en evolucin y un constante proceso de crecimiento ydesarrollo maxilofacial.

Los pacientes con traumatismos dentoalveolares acuden principalmente a los servicios deurgencia, por esto, esta gua contribuir al tratamiento y prevenir complicaciones.


En relacin al trauma dentoalveolar podemos decir: A la fecha, mltiples estudios internacionales121,124,132,134,142,144 y pocos nacionales139 indican la

incidencia de los traumatismos dentoalveolares. Estudios internacionales revelan que entre el4% y el 30% de todos los nios han sufrido algn traumatismo en los dientesanteriores,121,133,152.

Los nios son ms propensos que las nias a sufrir traumatismos en la denticin permanente.No ocurre lo mismo en la denticin temporal 122, 132,136

La edad ms frecuente de ocurrencia es entre los 7 y 10 aos. Estudios realizados en Chile en el hospital de Nios Roberto del Ro, sealan que en el ao

2000, las lesiones traumticas dentoalveolares representaron el 16.8% de las atenciones deurgencia, con un 44.4% para la denticin permanente y un 55.6% en la denticin temporal.

La edad ms frecuente de ocurrencia es de 2 a 3 aos y de 6 a 8 aos de edad.


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La lesin ms frecuente, en la denticin permanente, es la fractura coronaria con un 51.9%. La luxacin es la lesin ms frecuente en la denticin temporal con un 27.8% La causa ms frecuente es la cada, con un 35% ;y la cada en bicicleta con un 18% en los

dientes permanentes jvenes y en la denticin temporal la cada y el golpe contra objetos133. El lugar ms frecuente es la calle con un 45% y el colegio con un 34% en los dientes

permanentes jvenes y la casa en la denticin temporal.

La existencia de guas clnicas135 que abordan el problema ha facilitado el conocimiento y unadecuado y oportuno tratamiento para este tipo de lesiones.

V.- COMPLICACIONES POST EXODONCIAS

ALVEOLITIS

Definicin y Aspectos Generales

La alveolitis u ostetis alveolar es una complicacin post exodoncia de afectacin local, aparecedescrita en los libros clsicos de Ciruga Bucal, quedando definida como una inflamacin delalvolo.

La Alveolitis se considera un estado necrtico del proceso alveolar o de los septos seos que,ante la ausencia de vasos sanguneos, no permite la proliferacin de capilares ni tejido degranulacin para organizar el cogulo sanguneo, el que al no organizarse, se desintegra.

Otros la definen como un dolor post operatorio dentro y alrededor del alvolo dentario, el cualincrementa su severidad durante algn momento, entre el primer y tercer da postextraccin,acompaado de desintegracin parcial o total del cogulo sanguneo intraalveolar, acompaado ono de halitosis208.

La alveolitis es un proceso patolgico que consiste en dolor intenso, continuo que inicialmente seubica en la zona de la odontectoma, pero se puede irradiar a todo el maxilar211.

Habitualmente se clasifica en a) alveolitis seca: alvolo abierto sin cogulo y con paredes

totalmente desnudas, el dolor es violento, constante, perturbador y con irradiaciones, que seexacerba con la masticacin y que impide, en la mayora, de los casos la actividad normal delpaciente. b) alveolitis hmeda o supurada: inflamacin con predominio alveolar marcado por lainfeccin del cogulo y del alvolo; se puede encontrar un alvolo sangrante con abundanteexudado. Suele ser producida por reacciones a cuerpos extraos en el interior del alvolo despusde haberse realizado la exodoncia dentaria. El dolor es menos intenso, espontneo yprovocado212.


La alveolitis es la complicacin ms frecuente de la exodoncia dentaria. Su frecuencia vara del 1 al4 % de todas las extracciones dentales, y puede llegar del 20 al 30% en terceros molaresmandibulares, especialmente en personas fumadoras209. Es ms frecuente en el sexo femenino yla mayora de los casos se observan entre la tercera y cuarta dcada de vida 210.Aunque no existe actualmente un conocimiento concreto de cual es la etiologa del proceso 212, seconsidera como una afeccin multifactorial 209, donde existen algunos factores que aumentan sufrecuencia, como lo son: aporte vascular disminuido del hueso, pacientes con hueso esclertico,traumas excesivos de los bordes del alvolo, de la enca y aplastamiento seo, extraccin dedientes con procesos periodontales o periapicales agudos, mala higiene bucal, permanencia decuerpos extraos en el alvolo, restos radiculares de quistes, y granulomas210, 214

El uso de anestsicos locales y vasoconstrictores compromete la irrigacin del alvolo despus dela exodoncia. La isquemia ha sido referida como una de las causas fundamentales de alveolitis209.Algunos autores opinan que el aumento de la incidencia de la alveolitis es producido por la


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diseminacin bacteriana dentro del ligamento periodontal debido a tcnicas anestsicas donde lasolucin se deposita muy cerca del alvolo ( tcnica intraligamentaria) 216.

El tabaco tambin influye en su aparicin, al producir la nicotina vasoconstriccin de los vasosperifricos 215 y, despus de la exodoncia, se suma el efecto mecnico debido a la succin durantela aspiracin del humo, que puede determinar la incorporacin de contaminantes a la herida o unaaspiracin del cogulo. Blum cuantifica que la tasa de alveolitis aumenta un 20% en pacientes que

fuman ms de un paquete por da, y un 40% si el paciente fuma en el da de la ciruga o el postoperatorio inmediato 208

Los anticonceptivos orales son otra posible causa de aparicin de las alveoltis, ya que estashormonas predisponen a la trombosis intravascular, tambin durante la menstruacin, debido a quedurante este perodo existe un aumento hormonal 209. Se ha descrito que las alveolitis puedenafectar a las mujeres en relacin de 5:1 respecto al sexo masculino, presentando una mayorfrecuencia entre las mujeres que toman anticonceptivos orales.208

Un ltimo factor sospechado recientemente es la posible disminucin de la capacidad defensiva yregenerativa, por una causa endgena. Se puede hablar en tal caso de un dficit inmunitario, oms genricamente de la llamada hiperactividad hstica 212.

En las alveolitis no tratadas, la inflamacin e infeccin pueden sobrepasar las paredes del

alveolares, transformndose en una ostetis localizada, los casos ms graves pueden derivar enOsteomielitis del Maxilar.

Mortalidad:

De todas las bases de datos consultadas, no se encontr ningn estudio sobre la mortalidadasociada a alveolitis post extraccin, debido a que su prevalencia es casi cero y su tratamiento esefectivo.

HEMORRAGIA POST EXODONCIA

Definiciones y Aspectos GeneralesLa hemorragia post extraccin es la extravasacin o prdida de sangre posterior a la extraccin de

una pieza dentaria y que persiste a pesar de las medidas tomadas en primera instancia, tanto porel odontlogo como por el paciente. El paciente vuelve a consultar ya que la hemorragia no cesacon las medidas locales realizadas para evitarla.

Si la hemorragia post extraccin no es tratada adecuadamente, el paciente puede tener unaevolucin negativa de su condicin que lleve a una anemia y a un compromiso general, por laprdida del volumen sanguneo.

La hemorragia post extraccin es una patologa que impide al paciente desenvolverse en formahabitual.Los factores de riesgo son:

Patologas de base que afecten la hemostasia. Mala absorcin digestiva de elementos esenciales para la formacin de los

factores de la coagulacin. Tratamiento con anticoagulantes orales (TAC). Historia previa de hemorragia post extraccin. Hipertensin.

El examen clnico revela una cavidad oral con abundante sangramiento o con un apsito embebidoen sangre y que, al ser retirado, muestra un alvolo dentario con sangramiento, halitosis. Se puedeobservar adinamia y una tez lvida.


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Su causa puede ser debido al no seguimiento de las indicaciones post extraccin dadas por elprofesional al paciente (apretar el apsito en el alvolo por 30 minutos, no realizar colutorios, noefectuar actividad fsica fuerte, etc.), como tambin, a causas no detectadas en la anamnesis, nien el examen fsico-clnico.173,174,176,193

La severidad del cuadro puede variar desde una hemorragia post extraccin simple y manejablecon medidas locales hasta la atencin profesional, como tambin una hemorragia post extraccincon compromiso sistmico del paciente.175

La presentacin clnica puede ser inmediata, ya sea terminada la exodoncia o en las primeras 24posteriores a ella, como tambin tarda, esto es, das despus de la exodoncia. Esta ltima, comoconsecuencia del no cumplimiento de las indicaciones.


Si no es tratada, la hemorragia post extraccin puede derivar en complicaciones sistmicas delpaciente178. Sobre la frecuencia en que se presenta la hemorragia post extraccin, los nicos datosson un estudio realizado en Mxico181, que mostr un 35% de hemorragias post extraccin enpacientes sanos; otro en Tanzania185 que es de un 41% y en pacientes con Tratamientoanticoagulantes orales186,187,188 con una frecuencia de 26%.

La Hemorragia post extraccin sin tratamiento puede evolucionar a un cuadro ms grave, concompromiso sistmico. 178.

Mortalidad:De todas las bases de datos consultadas, no se encontr ningn estudio sobre la mortalidadasociada a hemorragia post extraccin debido a que su prevalencia es casi cero y su tratamientoes efectivo.

Grupos AfectadosSi no se tiene en cuenta las condiciones previas del paciente los grupos ms afectados seranpacientes con coagulopatas y bajo tratamiento con anticoagulantes. Sin embargo, no se encontrestudios al respecto.


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1.2 ALCANCE DE LA GUA

a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua

La Urgencia Odontolgica Ambulatoria comprende un conjunto de patologas buco-mxilo-faciales,de aparicin sbita, de etiologa mltiple, que se manifiestan principalmente por dolor agudo y queprovocan una demanda espontnea de atencin.

La gua aborda el manejo clnico de la poblacin que presenta alguno de los siguientes patologas:pulpitis, absceso submucoso o subperistico de origen odontognico, absceso de espaciosanatmicos buco maxilo faciales, pericoronaritis aguda, flegmones oro faringeos de origenodontognicos, gingivitis ulcero necrtica aguda, hemorragia post exodoncia y alveoltis,traumatismo dentoalveolar, independiente de la edad de la personas.

b. Usuarios a los que est dirigida la gua

Estas recomendaciones estn dirigidas para ayudar a los clnicos que otorgan atencin deUrgencia Odontolgica, en Consultorios, Servicios de Atencin Primaria de Urgencia, y Serviciosde Urgencia, en la toma de decisiones sobre el manejo apropiado de las patologas incluidas en

esta gua

1.3 DECLARACIN DE INTENCIN

Esta gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado para pacientesindividuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre labase de toda la informacin clnica respecto del caso, y estn sujetos a cambio conforme al avancedel conocimiento cientfico, las tecnologas disponibles en cada contexto en particular, y segnevolucionan los patrones de atencin. En el mismo sentido, es importante hacer notar que laadherencia a las recomendaciones de la gua no aseguran un desenlace exitoso en cada paciente.

No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las recomendaciones

de esta gua o de cualquier protocolo local derivado de ella sean debidamente fundadas en losregistros del paciente.

En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos, porque lautilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma, y nadie considerara investigar sobre eltema o resultara ticamente inceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prcticasactuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden seraltamente eficaces y quizs nunca se generen pruebas cientficas de su efectividad. Por lo tanto, lafalta de evidencia no debe utilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de unprocedimiento o el aporte de recursos.


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2. OBJETIVOS

Esta gua es una referencia para la atencin de los pacientes con Urgencia OdontolgicaAmbulatoria (pulpitis, absceso submucoso o subperistico de origen odontognico, absceso deespacios anatmicos buco-mxilo-faciales, pericoronaritis aguda, flegmones oro farngeos deorigen odontognicos, gingivitis ulcero necrtica aguda, hemorragia post exodoncia y alveolitis,

traumatismo dentoalveolar, bajo el rgimen de garantas explcitas.En ese contexto, esta gua clnica tiene por objetivos:

Mejorar la eficacia y efectividad de los tratamientos de las infecciones maxilofaciales deorigen odontognico (pulpitis, abscesos subperistico, submucoso, de espacios faciales,flegmn y pericoronaritis) a travs de la identificacin de la mejor prctica clnica.

Mejorar la eficacia y efectividad del tratamiento de la gingivitis lcero necrtica aguda(GUNA), con compromiso del estado general, a travs de la identificacin de la mejorprctica clnica.

Mejorar la eficacia y efectividad de los tratamientos del trauma dentoalveolar a travs de laidentificacin de la mejor prctica clnica.

Mejorar la eficacia y efectividad del tratamiento de la hemorragia post extraccin, a travsde la identificacin de la mejor prctica clnica.


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3. RECOMENDACIONES

3.1 PERICORONARITIS AGUDA

3.1.1 Confirmacin diagnsticaPreguntas clnicas abordadas en la gua

Cul o cules son el o los exmenes o acciones ms efectivos para la confirmacindiagnstica de pericoronaritis aguda?

Cuales son los signos y sntomas de la pericoronaritis aguda?

Recomendaciones y sntesis de evidencia

La nica intervencin efectiva para confirmar el diagnstico de pericoronaritis aguda, es laHistoria Clnica (Anamnesis y examen clnico). Para confirmar la sospecha de compromiso del

estado general, lo efectivo como norma a nivel mundial es tomar la temperatura axilar, si seencuentra sobre los 37,5 se considera inicio del compromiso del estado general.

Al examen se observa pieza dentaria en erupcin o semi-incuda, con la enca o capuchnpericoronario inflamado, con supuracin. La presencia de adenopatas cervicales no esinfrecuente.

3.1.2 Tratamiento

Preguntas clnicas abordadas en la gua

Cuales son los objetivos de la atencin de urgencia de la pericoronaritis aguda

Cual es el mejor tratamiento de Urgencia para la Pericoronaritis Aguda en pacientesadultos?

Comparar la efectividad de la irrigacin con clorhexidina al 0.12% , con la irrigacinmediante otras soluciones de irrigacin en el tratamiento de la pericoronaritis aguda.

Comparar el tratamiento mecnico con el tratamiento antibitico en pacientes conpericoronaritis aguda

Definir cuales son los efectos secundarios y complicaciones del tratamiento de laPericoronaritis aguda.


A. Pericoronaritis aguda de 3 molar incluido o semi-incluido:

A.1. Objetivo del tratamiento (beneficios):o Disminuir el doloro Tratar la infeccin, y evitar su diseminacino Eliminar las causas de la pericoronaritis.

A.2. Tratamiento (atencin 1, 2 o 3)


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o Anestesia Localo Irrigacin local de la zona, bajo el capuchn inflamado: esta irrigacin

puede realizarse con: Clorhexidina 0.12% Evidencia IIb, Recomendacin A 16,37 Solucin estril de suero Evidencia IV RecomendacinC22 Agua oxigenada Evidencia IV RecomendacinC22 Anestesia local, si no existen las anteriores. Evidencia IV

Recomendacin C22o Eliminacin de restos de alimentos y detritus.o Antibiticos: solo en caso de compromiso del estado general Evidencia II,

Recomendacin B 1o Si la presencia del antagonista agrava o genera el cuadro, este debe ser

extrado en el instante del diagnstico (generalmente el 3 molar superiorerupcionado).Evidencia IV Recomendacin C22

o Solicitar radiografa retroalveolar, en caso que no sea posible la toma deradiografa retroalveolar por trismus del paciente, se debe solicitar unaradiografa panormica, y posteriormente derivacin al centro

especializado para su extraccin, donde debe ser atendido dentrode los 7 das siguientes a su atencin de urgencia (atencin 3,Ciruga maxilofacial).

B. Pericoronaritis aguda de 1 molar u otra pieza distinta del 3 molar:B.1. Objetivo del tratamiento (beneficios):

o Disminuir el doloro Tratar la infeccin, y evitar su diseminacino Eliminar las causas de la pericoronaritis.

B.2. Tratamiento (atencin 1, 2 o 3)o Anestesia Localo Irrigacin local de la zona, bajo el capuchn inflamado: Esta irrigacin puede

realizarse con: Clorhexidina 0.12% Evidencia IIb, Recomendacin A 16,37 Solucin estril de suero Evidencia IV Recomendacin C22

Agua oxigenada Evidencia IV Recomendacin C22

anestesia local, si no existen las anteriores. Evidencia IVRecomendacin C22

o Eliminacin de restos de alimentos y detritus.o Antibiticos: solo en caso de compromiso del estado general. Evidencia II,

Recomendacin B 1o Solicitar radiografa retroalveolar y derivacin al centro especializado para su

control (atencin 2, Odontopediatra).o Se puede eliminar el capuchn pericoronario, despus del lavadoo En caso existir compromiso del estado general, no es recomendable, la eliminacin

del capuchn en ese instante. Evidencia III, Recomendacin B 22

Indicaciones de Alta.o Ausencia de doloro Ausencia de inflamacin

Indicadores de resultados desfavorables.o Dolor persistente.o Infeccin crnica (fstula).o

Complicaciones sistmicas


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Efectos Secundarios y/o complicaciones:

o Se debe considerar el riesgo de que la terapia antibitica emprica no sea laadecuada, por lo que el cuadro se agrave, por eso en cuadros leves el controlposterior a la atencin de urgencia debe ser a las 48 horas, plazo para evaluar laefectividad de la terapia antibitica.

o El uso de clorhexidina, puede producir tinciones sobre los dientes. Estas tincionesno son permanentes, y se pueden reducir a travs del cepillado dentario antes (nodespus) de su uso, y evitando el consumo de bebidas y alimentos que contienentaninos (vino tinto, t, caf).

o El ibuprofeno es irritante gastrointestinal, evitarlos en historia de lceragastroduodenal.

o Se debe considerar que en pacientes, con historia de asma, hipertensin arterial einsuficiencia cardaca, puede agravar el cuadro sistmico. En lo posible evitar enfalla heptica y renal severa.

o Efecto antabuse del metronidazol, por lo que no deben consumirse bebidas

alcohlicas, durante el tratamiento. No usar en el primer trimestre del embarazo.Un 12% de los pacientes relatan nuseas o vmitos con su uso26. Metronidazolinteracta con otros medicamentos, aumentando el efecto anticoagulante dedrogas orales como Warfarin.

3.2 INFECCIONES BUCO MAXILO FACIALES

3.2.1 Confirmacin diagnstica


Cules son los signos y sntomas de las infecciones buco-mxilo-faciales de origenodontognico, en nios y adultos, divididas en cinco etapas segn su grado de progresin(pulpitis, absceso submucoso, absceso subperistico, absceso de espacios faciales yflegmn)?

Es necesario algn examen diagnstico para la confirmacin de las infecciones buco-mxilo-faciales en sus diferentes etapas segn su grado de progresin.

Cuales son los factores de riesgo de las diferentes infecciones buco-mxilo-faciales


Basado en la evidencia de revisiones y con las limitaciones de esta evidencia, las siguientesrecomendaciones pueden ser hechas para nios y adultos.

Las caractersticas clnicas de estos cuadros son:

A. PulpitisA.1. Caractersticas Clnicas


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Pulpitis reversibleo Ausencia de dolor espontneo.o Hipersensibilidad aguda a cambios trmicos(principalmente fro) y a

alimentos dulces.o Dolor de corta duracin localizado y agudo o intensoo Ausencia de movilidad dentaria y de sensibilidad a la percusin.o Al examen radiolgico no se observan cambios.

Pulpitis Irreversible Sintomticao Dolor espontneo intermitente o contnuo .o Dolor a los estmulos trmicos prolongados.o Dolor espontneo al acostarse.o El dolor puede ser agudo o sordo, localizado o irradiado, pulstil o

constante, dependiendo del grado de inflamacin pulpar.o Examen radiolgico sin cambios o lnea periodontal apical engrosada

Pulpitis Irreversible Asintomticao Incluye diferentes grados de degeneracin pulpar.o No presenta sintomatologa mientras exista una va de drenaje coronario

.o Puede haber sensibilidad o dolor a exploracino Examen radiolgico sin cambios o lnea periodontal apical (LPA)

engrosada.

Pulpitis Hiperplsicao Es una variedad de pulpitis crnica abierta.o Caracterstico del adolescenteo Proliferacin rojiza del tejido pulpar con aspecto de coliflor, a travs de

la exposicin pulpar y en torno a ella.o Sensibilidad a la exploracino Examen radiolgico sin cambios

Necrosis Pulpar (Parcial o Total) o Generalmente no da sintomatologa,o Puede presentar sintomatologa a la percusin.o Examen radiolgico sin cambios o linea periodontal engrosada.

A.2. Factores de Riesgo Compromiso del estado general. Pacientes inmunocomprometidos Trauma maxilofacial o politraumatizado Malas condiciones orales (caries, enfermedad periodontal, mala higiene bucal, etc).

B. Absceso subperistico 52,26 (diagnstico atencin 1,2 o 3):

B.1. Clnica: Aumento de volumen que ocupa el fondo de vestbulo. Cubierto de mucosa normal, que hace cuerpo con el hueso. Consistencia firme, poco renitente. Dolor en forma espontnea. El diente causal se encuentra con sensacin de estar elongado, mvil, y con dolor

a la percusin. Edema facial en algunos casos, pero la piel es de caractersticas normales. En

ocasiones sndrome febril, adenopatas cervicales.


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B.2. Factores de Riesgo. Compromiso del estado general. Condiciones mdicas y/o quirrgicas que retardan el tratamiento. Factores que alteran la cicatrizacin. Pacientes inmunocomprometidos Trauma maxilofacial o Politraumatizado

Patologa local asociada (quistes, tumores, dientes incluidos). Malas condiciones orales (caries, enfermedad periodontal).

Drogadiccin y alcoholismo

C. Absceso submucoso (diagnstico atencin 1, 2 3)32,52:

C.1. Clnica Poco dolor, o ausencia de ste. La pieza causal puede estar sensible. El edema facial presente en el caso anterior, disminuye considerablemente. El vestbulo frente a la pieza causal esta francamente ocupado, la mucosa que lo

recubre esta enrojecida, a veces deja transparentar el pus, dando un color rojoamarillento.

A veces el aumento de volumen se extiende ms all de la pieza causal. La palpacin nos da la consistencia fluctuante. Puede existir en ocasiones fiebre y adenopatas cervicales. Cuando se ubican por palatino su fluctuacin es ms difcil de comprobar, por el grosor

de la mucosa palatina.

C.2. Factores de Riesgo. Compromiso del estado general. Condiciones mdicas y/o quirrgicas que retardan el tratamiento. Factores que alteran la cicatrizacin. Pacientes inmunocomprometidos Trauma maxilofacial o Politraumatizado Patologa local asociada (quistes, tumores, dientes includos). Malas condiciones orales (caries, enfermedad periodontal). Drogadiccin y alcoholismo

D. Abscesos de espacios faciales y Flegmn:

D.1. Clnica (diagnstico atencin 1, 2 3): Asimetra facial evidente. Fascies fbril, palidez, sudoracin, en casos graves puede existir disociacin pulso-

temperatura, por lo txico del proceso. La piel est comprometida sobre el aumento de volumen difuso, al tacto est caliente,

roja, adherida y el proceso hace cuerpo con el hueso. En las primeras etapas no existe fluctuacin, la consistencia es firme a veces leosa,

pues el pus est diseminado en forma de pequeos abscesos. Prdida de turgor y elasticidad de la piel. Presencia de Trismus severo cuando se comprometen los espacios de msculos

masticadores, compromiso respiratorio, cuando estn comprometidos el piso de boca,o espacio latero farngeo.

D.2. Medios diagnsticos (atencin 3): Radiografa (panormica) Evidencia IV Recomendacin C


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Tomografa axial computarizada (TAC), para conocer la extensin delproceso infeccioso y su relacin con estructuras vecinas26,60.Evidencia IIIRecomendacin B26,60

El TAC es necesario cada vez que no se conoce la real extensin el procesoinfeccioso, o ste no disminuye pese al tratamiento antibitico y quirrgico.

Hemograma, el ndice leucocitario es una forma para evaluar la evolucin delcuadro, y tambin se puede usar para saber aproximadamente los das dehospitalizacin85 Evidencia IIb Recomendacin B85

Exmenes de laboratorio: Glicemia, Nitrgeno Ureico, Protrombina, Protena Creactiva

Cultivo y antibiograma de las secreciones tomadas de los sitios infectados,para conocer el tipo de germen y su sensibilidad, para as adecuar la terapiaantibitica. Aspiracin de la secrecin purulenta con aguja de cultivo o, encaso de drenaje, toma de secrecin con trula68. Tener especial cuidado en latoma de muestra porque un gran porcentaje de grmenes son anaerobios.

D.3. Factores de Riesgo. Condiciones mdicas que retardan el tratamiento. Pacientes inmunocomprometidos. Patologa local asociada (quistes, tumores, dientes includos). Malas condiciones orales (caries, enfermedad periodontal). Drogadiccin y alcoholismo. Uso previo de antibitico, en dosis y frecuencia inadecuada.

3.2.2 Tratamiento


Cual es el mejor tratamiento en las infecciones maxilofaciales de origen odontognico, ennios y adultos, divididas en cinco etapas segn su grado de progresin (pulpitis, abscesosubmucoso, absceso subperistico, absceso de espacios faciales y flegmn)?

Cundo es necesario indicar antibioterapia en las infecciones buco maxilo faciales deorigen odontognico, en nios y adultos, divididas en cinco etapas segn su grado deprogresin (pulpitis, absceso submucoso, absceso subperistico, absceso de espaciosfaciales y flegmn)?

Cules son las indicaciones post operatorias ms frecuentes despus del tratamiento delas infecciones buco mxilo faciales en sus cinco etapas?

Cules son las posibles complicaciones del tratamiento de las infecciones bucomaxilo

faciales en cada una de sus etapas?

Cundo es necesario derivar a un centro de mayor complejidad en los AbscesosSubmucosos, en nios y adultos?

Cundo es necesario hospitalizar a los pacientes, nios y adultos, con abscesossubmucosos o subperisticos?

Cules son las principales complicaciones de las diferentes etapas de las infeccionesbuco maxilo faciales?


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Recomendaciones y Sntesis de evidencia

A. Pulpitis Pulpitis reversible

o En la denticin temporal, en aquellos casos donde la caries es muy profunda eltratamiento de eleccin es la pulpotomia. No existe suficiente evidencia cientfica

para recomendar una tcnica en particular.

Evidencia Ia RecomendacinA

203

Sedebe realizar con anestesia sin vasoconstrictor y con el diente aislado.o Obturacin.o En caso de presentar una obturacin defectuosa es necesario repetirlao Las restauraciones pueden realizarse con o sin proteccin pulpar dependiendo de

la profundidad de la lesin, puede utilizarse como base Hidrxido de calcio,cemento de vidrio ionmero, oxido de zinc eugenol.202

Pulpitis Irreversible Sintomticao En la denticin temporal el tratamiento a realizar consiste en una Pulpotomia.203o Tratamiento endodntico

Trepanacin : procedimiento que permite el acceso y vaciamientodel contenido cameral y as lograr posteriormente acceso aconductos radiculares. Debe informarse al paciente que este noes un procedimiento definitivo y la importancia de realizar laendodoncia a la brevedad.20 0 Es importante realizar una irrigacinprofusa de los conductos para eliminar todo el tejido pulparinfectado, tanto en el vaciamiento de los conductos cameralescomo en la irrigacin no se debe ejercer presin. Medicacin conparamono clorofenol alcanforado.

Biopulpectoma, Tratamiento endodntico convencional queconsiste en la remocin total de la pulpa tanto cameral comoradicular, lavado de los conductos y su posterior relleno con unmaterial biocompatible.20 0

Pulpotoma Parcial 196,198,199: procedimiento, que consiste en laremocin de la pulpa cameral, manteniendo la vitalidad de la pulparadicular. La remocin cameral se realiza con una fresa redonda de

carbide nueva o con cuchareta de caries afilada. La hemostasia serealiza con motas estriles de algodn presionando por 2 a 3minutos. La cavidad cameral es irrigada con suero fisilgico ysecada con algodn estril. Se recubre el remanente pulpar conuna pasta espesa de Hidrxido de Calcio mezclado con suerofisiolgico o propilenglicol. Esta pasta es llevada con esptula ypresionada suavemente con bolitas de algodn. En piezasmultiradiculares se debe cubrir todo el piso cameral.. Tambinpuede agregarse trixido mineral (MTA). Sobre el Hidrxido deCalcio se indica un cemento de vidrio ionmero y se restaurapreferentemente en la misma sesin para evitar infecciones porfiltraciones. Evidencia IIb Recomendacin B198,199

o Exodoncia: remocin quirrgica de un diente

El uso de antibiticos para la resolucin del dolor en la pulpitis no es efectivo si no esacompaado del tratamiento odontolgico indicado y de analgsicos Evidencia IaRecomendacin A195

Pulpitis Irreversible Asintomticao En la denticin temporal el tratamiento a realizar consiste en una

pulpotomia. 20 3o Tratamiento endodntico


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Biopulpectoma 20 0 Pulpotoma Parcial198,199

o Exodoncia

Pulpitis Hiperplsicao El tratamiento habitual de estas pulpitis es la Biopulpectoma, pero en

aquellos casos donde el dao coronario es tal que no permitir laobturacin se recomienda la exodoncia. No existe evidencia de buenacalidad para recomendar la pulpotoma parcial como tratamiento opcional.

o En aquellos casos donde no se ha completado el cierre de los conductos,se debe realizar una tcnica de apexificacin.

Necrosis Pulpar (Parcial o Total)o En la denticin temporal es necesario realizar una pulpectoma, se indica

cuando el dao pulpar radicular es irreversible, ya sea por inflamacin oinfeccin.

o Tratamiento endodntico Necropulpectoma

o Exodoncia

Indicaciones post operatorias y derivacin En caso que el tratamiento de eleccin sea slo la trepanacin, el paciente debe ser

informado de que este tratamiento es temporal y de la necesidad de realizar laendodoncia a la brevedad posible.

En caso que el tratamiento de eleccin sea una pulpotoma parcial, en dientepermanente joven, debe realizarse un control postoperatorio clnico y radiogrfico a los7 das y mediato a los 6 meses. En caso que sea como tratamiento de urgencia sedebe derivar al especialista, informndole al paciente que ste no constituye untratamiento definitivo y sobre la necesidad de realizar una futura endodoncia.

En caso que el tratamiento de eleccin sea una exodoncia se debe entregar alpaciente las indicaciones post-exodoncia necesarias para evitar complicacionesposteriores: Morder algodn al menos por 30 minutos. No enjuagarse. No escupir. No hacer esfuerzos fsicos importantes. Comer por el lado opuesto. Lavarse los dientes con precaucin de no tocar la herida.

Complicaciones: Agravamiento del cuadro, por extensin del proceso a otros espacios anatmicos. En los casos donde el tratamiento de eleccin es una pulpotoma parcial puede

producirse una necrosis de la pulpa, caso en el cual el tratamiento de eleccin es laendodoncia o bien la exodoncia.

En caso que el tratamiento de eleccin sea la exodoncia, las posibles complicacionesincluyen las hemorragias post-exodoncias y las alveolitis.

Indicaciones de Alta. Resolucin del dolor

Indicadores de resultados desfavorables. Mantencin de la sintomatologa dolorosa en el tiempo. Evolucin de la infeccin a otros espacios del territorio Buco Mxilo Facial


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B. Absceso Subperistico

Tratamiento (atencin 1, 2 o 3) : En general no requiere de hospitalizacin, a menos que exista enfermedad de base

(diabetes descompensada) , inmunosupresin. Evidencia IV Recomendacin C15 Anestesia local troncular.

Identificacin de la pieza dentaria causal, trepanacin si es posible rehabilitarla, si noextraccin. En base al examen clnico, y las expectativas del paciente, el tratante debedeterminar las posibilidades de mantener el diente o extraerlo. Estas consideracionessern basadas en el pronstico del diente, valor estratgico de la pieza dentaria,preferencias del paciente y consideraciones econmicas. Adems, de considerar laseveridad de la infeccin y el riesgo de compromiso general15. Evidencia IVRecomendacin C15

Drenaje de la coleccin purulenta por el conducto del diente, o por el alvolo en caso deextraccin. Se indican analgesia, y si existe compromiso del estado general antibitico.Revulsivos locales para el edema (calor local) .Evidencia III Recomendacin B3,8,15,17,27,53,62,69,82

Si no existe drenaje por el conducto del diente o el alvolo, se procede al drenajequirrgico: Evidencia IIb Recomendacin B 3,8,15,17,27,53,62,69,82

Identificacin del aumento de volumen en el fondo vestibular Incisin del aumento de volumen con bistur hoja n 15 Drenaje a travs de la incisin y debridacin. Lavado con solucin salina y/o clorhexidina. 37Evidencia I Recomendacin A37

Indicaciones post operatorias y derivacin. En casos en que existe compromiso del estado general, se debe indicar antibiticos,

por va oral, por un mnimo de 6 das. Lo indicado es amoxicilina y acido clavulnico. Dieta blanda, reposo relativo, calor local. Analgesia y antiinflamatorios. Control en 24 - 48 horas Si el drenaje fue va trepanacin dentaria, derivacin al especialista para

tratamiento definitivo (atencin 2), dentro de las 48 horas siguientes, con

radiografa de la pieza dentaria causal

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.Indicaciones de Alta.

No existen signos de infeccin. Restauracin de la pieza causal cuando no fue extraida.

Ausencia de dolor.

Indicadores de resultados desfavorables. Cicatrices hipertrficas. Dolor persistente. Sinusitis. Infeccin crnica (fstula) Complicaciones sistmicas

Complicaciones: Agravamiento del cuadro, por extensin del proceso a otros espacios anatmicos. Compromiso del estado general, si no lo hubo al momento del diagnstico. Dolor.


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C. Absceso submucoso

Tratamiento (atencin 1, 2 3): En general no requiere de hospitalizacin, a menos que exista enfermedad de base

(diabetes descompensada) inmunosupresin. Evidencia IV Recomendacin C15 Anestesia local troncular

Identificacin de la pieza dentaria causal, trepanacin si es posible rehabilitarla, sinoextraccin. En base al examen clnico, y las expectativas del paciente, el tratantedebe determinar las posibilidades de mantener el diente o extraerlo. Estasconsideraciones sern basadas en el pronstico del diente, valor estratgico de lapieza dentaria, preferencias del paciente y consideraciones econmicas. Adems, deconsiderar la severidad del infeccin y el riesgo de compromiso general. 15 EvidenciaIV Recomendacin C

Drenaje de la coleccin purulenta por el conducto del diente, o por el alvolo en casode extraccin. Se indica analgesia, y si existe compromiso del estado generalantibitico. Y revulsivos locales para el edema (calor local). Evidencia IIIRecomendacin B 3,8,15,17,27,53,62,69,82

Si no existe drenaje por el conducto del diente o el alvolo, se procede al drenajequirrgico: Evidencia IIb Recomendacin B 3,8,15,17,27,53,62,69,82:

o Identificacin del aumento de volumen en el fondo vestibularo Incisin del aumento de volumen con bistur hoja n 15o Drenaje a travs de la incisin y debridacin.o Lavado con solucin salina y/o clorhexidina. 37Evidencia I Recomendacin A

Indicaciones En casos en que existe compromiso del estado general, se debe indicar antibiticos,

por va oral, por un mnimo de 6 das. Lo indicado es amoxicilina y cido clavulnico,en pacientes alrgicos a beta lactmicos, se debe indicar clindaicina o metronidazol.

Analgesia y antiinflamatorios. Dieta blanda, reposo relativo, calor local. Control en 24 horas. Si el drenaje fue va trepanacin dentaria, derivacin al especialista para

tratamiento definitivo, dentro de las 48 horas siguientes, con radiografa de la piezadentaria causal15 (diagnstico atencin 2)

Indicaciones de Alta. No existen signos de infeccin. Restauracin de la pieza causal cuando sta no fue extraida. Ausencia de dolor.

Indicadores de resultados desfavorables. Cicatrices hipertrficas. Dolor persistente. Sinusitis cuando la pieza causal es antral. Infeccin crnica (fstula) Complicaciones sistmicas.

Complicaciones: Agravamiento del cuadro, por extensin del proceso a otros espacios anatmicos. Compromiso del estado general, si no lo hubo al momento del diagnstico. Dolor.

CUANDO DERIVAR URGENTEMENTE8 Compromiso severo del estado general. Compromiso de otros espacios anatmicos

faciales, edema del parpado, edema cervical 70,83 Evidencia IV Recomendacin B70,83


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Aumento de volumen que compromete la va area, en especial el piso de boca 13, 35.Evidencia IV Recomendacin B13, 35

Trismus severo 70. Evidencia IV Recomendacin B70 Si a las 48 horas el cuadro no cede, pese al drenaje y/o tratamiento del diente causal85 Pacientes inmunodeprimidos.

CUANDO HOSPITALIZAR EN NIOS2,19,42 Cuando existen signos de diseminacin de la infeccin (bacteremia):

Si el nio est irritable y aletargado. Mucosas secas (signos de compromiso por bacteremia)

Evidencia III Recomendacin B 42 Signos de deshidratacin

Temperatura corporal sobre 38.5 Pulso rpido, taquicardia o hipotensin. Respira por boca, piel seca y tibia Extremidades fras Prdida de turgor de piel

Evidencia III Recomendacin B 42:

En caso de infeccin aguda, con edema moderado, que progresa rpidamente a

celulitis, con dolor moderado a severo y fiebreEvidencia III Recomendacin B 19,65

Infecciones de cualquier tipo o severidad en nios mdicamente comprometidosEvidencia III Recomendacin B 19,65

Presencia de Infeccin que progresa a espacios faciales. En estos casos lainfeccin es agresiva. Indica que las defensas no son capaces de contener lainfeccin.Evidencia III Recomendacin B 19,65

D. Abscesos de espacios faciales y Flegmn:

Tratamiento (atencin 3): Paciente hospitalizado, en general esta hospitalizacin va de 4 a 7 das Evidencia IV

Recomendacin C. Si existe enfermedad de base (diabetes descompensada) inmunosupresin, puede ser de

ms das (7-15 das). Evidencia IV Recomendacin C Anestesia general Identificacin de la pieza dentaria causal, trepanacin si es posible rehabilitarla, sino

extraccin. En base al examen clnico, y las expectativas del paciente, el tratante debedeterminar las posibilidades de mantener el diente o extraerlo. Estas consideracionessern basadas en el pronstico del diente, valor estratgico de la pieza dentaria,preferencias del paciente y consideraciones econmicas. Adems, de considerar laseveridad de la infeccin y el riesgo de compromiso general 15.Evidencia IVRecomendacin C15

Drenaje de la coleccin purulenta. Revulsivos locales para el edema (calor local).Evidencia III Recomendacin B 3,8,15,17,27,53,62,69,82

Existen casos en que la infeccin a las 24-48 horas no colecta, en estos casos se puedenrealizar incisiones y divulsin de los tejidos en las reas ms comprometidas, ya que steacto quirrgico, sirve para que aumente el flujo sanguneo al sector, y la entrada de airefavorece la muerte de bacterias anaerbicas. Evidencia III Recomendacin B 32

Indicaciones Terapia antibitica emprica, para comenzar tratamiento:

o Penicilina Sdica (PNC), 4 millones EV cada 6 horas ms Metronidazol 500 mg EVcada 8 horas.

o En caso de alergia a PNC Clindamicina Analgesia y antiinflamatorios EV. (Anexo N 1)


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Dieta Blanda, reposo relativo, calor local. Hidratacin (suero glucosa 5%, 2000 cc /24 horas) Control de signos vitales (Pulso, presin, temperatura cada 6-8 horas). Una vez que el paciente est de alta, derivacin si procede al especialista para tratamiento

definitivo, dentro de las 48 horas siguientes, con radiografa de la pieza dentaria causal15

Indicaciones de Alta. No existen signos de infeccin. Restauracin de la pieza causal cuando no fue extrada. Ausencia de dolor.

Indicadores de resultados desfavorables. Cicatrices hipertrficas. Dolor persistente. Infeccin crnica (fstula) Complicaciones sistmicas.

Complicaciones: Agravamiento del cuadro, por extensin del proceso a otros espacios anatmicos.

Compromiso vital o de otros rganos por extensin del proceso (senos paranasales,orbita, encfalo, mediastino) Dolor.

3.3 GINGIVITIS ULCERO NECROTICA AGUDA (GUNA)

3.3.1 Confirmacin diagnstica

Preguntas clnicas abordadas en la gua Cules son los principales signos y sntomas de la Gingivitis lcero Necrtica Aguda? Cules son los factores de riesgo de una GUNA?

Recomendacin y Sntesis de evidencia

Diagnstico (atencin 1 o 2)) Comienzo rpido. Dolor agudo. Sangramiento espontneo o a la mnima presin1 Sabor metlico. Ulceracin necrtica de una o ms papilas interdentarias, con aspecto de

decapitamiento. Compromiso del estado general, en pocos casos fiebre y malestar general2. Eritema lineal de la enca marginal20, 28. En casos severos puede observarse la presencia de una pseudomembrana cubriendo

las zonas ulceradas. Linfoadenopata regional. Halitosis., 10, 11,28.


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Factores de Riesgo.

Compromiso del estado general (temperatura sobre 37,5). Hbito de fumar Mala higiene oral. Stress

3.3.1 Tratamiento

Preguntas clnicas abordadas en la gua Cul es el tratamiento ms efectivo de los pacientes con Guna? Es necesario indicar antibioterapia a los pacientes con GUNA?

Recomendaciones y Sntesis de evidencia

Objetivo del tratamiento (beneficios):

Eliminar los signos y sntomas agudos: Dolor. Inflamacin. Halitosis Sangramiento Inflamacin gingival.

Tratamiento (atencin 1 o 2) Historia Clnica Anestesia Local Debridacin de reas necrticas. Limpieza mecnica y destartraje de la zona. Se prefiere

la utilizacin de scaler,ultrasonido o cureta con una presin mnima hacia los tejidosblandos tratando de eliminar la capa de fibrina que cubre la zona ulcerada. Evidencia IVRecomendacin C113, 118

Irrigacin local con Clorhexidina 0.12% Evidencia IIb, Recomendacin B Indicaciones de Higiene (cepillo ultrasuave) Evidencia I Recomendacin A Si el dolor es demasiado, se puede evitar el cepillado los primeros das. Uso de enjuages diarios de Clorhexidina 0.12%. 2 veces al da con 15 ml del lquido sin

diluir por 1 semana Evidencia IIb, Recomendacin B Se debe realizar un buen enjuague bucal con agua entre el cepillado y el uso de

clorhexidina. Ya que ciertas pastas dentales contienen ingredientes que pueden inactivarla clorhexidina.

Control de dolor. Uso de paracetamol. Evidencia Ia Recomendacin A Eliminacin de restos de alimentos y detritus. Antibiticos: Metronidazol Evidencia II, Recomendacin B114, 117 (Ver dosis en Anexo

3)

En caso de alergia o embarazo, se puede usar Azitromicina Indicaciones de dejar de fumar si el hbito esta presente.

Indicador de Hospitalizacin (atencin 3) Todo paciente que presente cuadros de mayor gravedad con presencia de

secuestros seos. Evidencia IV, Recomendacin C Inmunosupresin (SIDA, quimioterapia, corticoterapia, diabetes descompensada

etc) o desnutricin severa debe evaluarse su eventual hospitalizacin. Evidencia IV,Recomendacin C


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Indicadores de buen resultado: Ausencia de dolor Ausencia de sangramiento gingival Ausencia de halitosis Ausencia de mal sabor en boca

Temperatura, pulso, respiracin dentro de parmetros normales (sin compromiso delestado general.

Indicadores de fracaso Dolor Inflamacin gingival Mal sabor Halitosis. Recurrencia. Destruccin gingival. Prdida de insercin periodontal. Imposibilidad de mejorar las condiciones locales (mala higiene, tabaco)

3.4 TRAUMATISMOS DENTO ALVEOLARES

3.4.1 Confirmacin diagnstica y Tratamiento


Cules son los principales signos y sntomas de la Fractura Dentaria y/o Alveolar en ladenticin temporal, en sus diferentes tipos de traumatismos.?

Cul es el tratamiento a realizar frente a una Fractura Dentaria y/o Alveolar en susdiferentes tipos, en Denticin Temporal?

Cules son los principales signos y sntomas de la Luxacin Dentaria y/o Alveolar en ladenticin temporal, en sus diferentes tipos de traumatismos.?

Cules es el tratamiento a realizar frente a una Luxacin Dentaria y/o Alveolar en susdiferentes tipos, en Denticin Permanente?

Cules son los principales signos y sntomas de la Fractura Dentaria y/o Alveolar en ladenticin definitiva, en sus diferentes tipos de traumatismos.?

Cul es el tratamiento a realizar frente a una Fractura Dentaria y/o Alveolar en susdiferentes tipos, en Denticin Permanente?

Cules son los principales signos y sntomas de la Luxacin Dentaria y/o Alveolar en ladenticin permanente, en sus diferentes tipos de traumatismos.? Cul es el tratamiento a realizar frente a una Luxacin Dentaria y/o Alveolar en sus

diferentes tipos, en Denticin Permanente? Cules son los principales signos y sntomas de la Avulsin Dentaria en la denticin

permanente.? Cules es el tratamiento a realizar frente a una Avulsin Dentaria en Denticin

Permanente?


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Recomendaciones y sntesis de evidencia121-169

Protocolo para el manejo de lesionestraumticas dentarias

En Abril de 2007, International Association of Dental Traumatology(IADT) ha difundido la actualizacin de este protocolo en el sitio web y en la revista DentalTraumatology, publicacin oficial de la Asociacin. Las recomendaciones para el diagnstico ytratamiento de lesiones traumticas en denticin permanente y temporal forman parte de una guaclnica de consenso basada en la mejor evidencia disponible, investigacin de la literatura ydiscusiones de grupo de los siguientes investigadores y clnicos de diferentes especialidades de laOdontologa, todos miembros del Directorio de IADT:

1. Marie Therese Flores, Pediatric Dentistry, Faculty of Dentistry, University of Valparaiso, Chile

2. Lars Andersson, Oral & Maxillofacial Surgery, Faculty of Dentistry, Kuwait University, Kuwait

3. Jens Ove Andreasen, University Hospital, Copenhagen, Denmark

4. Leif K. Bakland, Endodontics, School of Dentistry, Loma Linda University, USA5. Barbro Malmgren, Dept of Pediatrics, Karolinska Institute, Huddinge, Sweden

6. Frederick Barnett, Albert Einstein Medical Center, Philadelphia, USA

7. Cecilia Bourguignon, Private Practice, Paris, France

8. Anthony DiAngelis, Hennepin County Medical Center, Minneapolis, USA

9. Lamar Hicks, Endodontics, University of Maryland, Baltimore, USA

10. Asgeir Sigurdsson, Private Practice, Reykjavik, Iceland

11. Martin Trope, Endodontics, University of North Carolina, Chapel Hill, USA

12. Mitsuhiro Tsukiboshi, Private Practice, Nagoya, Japan

13. Thomas von Arx, Oral Surgery and Stomatology, University of Berne, Switzerland

Como es vlido para todas las guas, el profesional debe aplicar su juicio clnico dictado por lascondiciones presentes en una situacin traumtica dada. La IADT no garantiza resultadosfavorables slo con seguir las pautas, pero utilizar los procedimientos recomendados puedemaximizar las oportunidades de xito. La Gua se encuentra disponible en el sitio web:www.iadt-dentaltrauma.org

www.iadt-dentaltrauma.org - 2007 The International Association of Dental Traumatology


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INTERNATIONAL ASSOCIATION OF DENTAL TRAUMATOLOGY Protocolo para el manejo de lesiones traumticas dentarias - 2007

Protocolo para el manejo de lesiones traumticas en denticinpermanente

IntroduccinLa gua contiene recomendaciones para el diagnstico y tratamiento de lesiones traumticasespecficas, utilizando procedimientos apropiados de examen

A. Examen clnicoLa informacin sobre el examen de lesiones traumticas se puede encontrar en una serie de

libros actualizados.

B. Examen radiogrficoSe recomiendan, como rutina, una serie de ngulos:

1. ngulo horizontal de 90, con el rayo central incidiendo a travs del diente en cuestin.2. Vista oclusal3. Vista lateral desde mesial o distal del diente en cuestin.

C. Tests de sensibilidadLos tests de sensibilidad se refieren a pruebas (ya sea pruebas pulpares elctricas o de fro)

para determinar la condicin de la pulpa dentaria. Los tests iniciales aplicados inmediatamentedespus de una lesin frecuentemente dan resultados negativos, pero tales resultados puedenindicar solamente una falta de respuesta pulpar transitoria. Se requiere de controles deseguimiento para efectuar un diagnstico pulpar definitivo.

D. Instrucciones al pacienteUna buena cicatrizacin despus de una lesin a los dientes y tejidos orales depende, en granparte, de una buena higiene oral. Los pacientes deben ser aconsejados sobre como cuidar, de lamejor manera posible, los dientes que han recibido tratamiento despus de un traumatismo. Paraprevenir la acumulacin de placa y restos alimenticios se indica cepillar los dientes con un cepillo

suave despus de cada comida y realizar colutorios con clorhexidina 0.1%, dos veces al da por 2semanas.

Protocolo para el tratamiento de fracturas dentarias y de hueso alveolarFractura de corona no complicadaFractura de corona complicadaFractura corono-radicularFractura radicularFractura alveolar

Protocolo para el tratamiento de luxacionesConcusinSubluxacin

Luxacin extrusivaLuxacin lateralLuxacin intrusiva

Protocolo para el manejo de la avulsin de dientes permanentesDiente avulsionado con pice abiertoDiente avulsionado con pice cerrado



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1.- Fractura Dentaria y/o Alveolar

Fractura coronaria no complicadaHallazgos Clnicos Hallazgos Radiogrficos TratamientoFractura involucra esmalte odentina y esmalte; la pulpa noest expuesta.

El test de sensibilidad puede sernegativo inicialmente, indicandodao pulpar transitorio;monitorear la respuesta pulparhasta obtener un diagnsticopulpar definitivo

Tomar 3 radiografas descritas enel examen radiogrfico paradescartar desplazamiento ofractura de la raz.

Se recomienda tomar radiografade laceraciones de labio o mejillaen busca de fragmentos dentarioso cuerpos extraos..

Si el fragmento dentario estdisponible, ste puedereposicionarse con un sistema deadhesin (composite).La opcin para el tratamiento de

urgencia es cubrir la dentinaexpuesta con ionmero de vidrioen forma temporal o unarestauracin permanente usandoagente adhesivo y composite.El tratamiento definitivo para unafractura coronaria es larestauracin con materialesaceptados para este efecto.

Fractura coronaria complicadaHallazgos Clnicos Hallazgos Radiogrficos TratamientoFractura involucra esmalte,dentina y la pulpa est expuesta.El test de sensibilidad no estindicado generalmente ya que lavitalidad de la pulpa puedeobservarse. Los controles deseguimiento despus deltratamiento inicial, incluyen testsde sensibilidad para monitorear elestado de la pulpa.

Tomar 3 radiografas descritas enel examen radiogrfico paradescartar desplazamiento ofractura de la raz.

Se recomienda tomar radiografade laceraciones de labio o mejillaen busca de fragmentos dentarioso cuerpos extraos.

El estado de desarrollo radicularpuede determinarse en lasradiografas

En pacientes jvenes quepresentan races inmaduras,todava en desarrollo, esconveniente preservar la vitalidadpulpar mediante recubrimientopulpar o pulpotoma parcial.Hidrxido de calcio y MineralTrioxide Aggregate (MTA-blanco)son materiales apropiados paratales procedimientos.En pacientes adultos, eltratamiento del conducto radicularpuede ser el tratamiento deeleccin, aunque el recubrimientopulpar o la pulpotoma parcialtambin son opciones vlidas.Si ha transcurrido mucho tiempoentre el accidente y el tratamientoy la pulpa se encuentra necrtica,el tratamiento del conductoradicular est indicado paramantener el diente.En fracturas coronarias extensasse debe tomar una decisin si esfactible otro tratamiento que no

sea la extraccin.



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Fractura corono- radicularHallazgos Clnicos Hallazgos Radiogrficos TratamientoFractura involucra esmalte,dentina y estructura radicular;

la pulpa puede o no estarexpuesta. Hallazgos adicionalespueden incluir segmentos mviles,pero an adheridos.El test de sensibilidadgeneralmente es positivo.

Como en fracturas radiculares,ms de una angulacin

radiogrfica puede ser necesariapara detectar lneas de fractura enla raz.(Ver recomendaciones enExamen Radiogrfico)

Las recomendaciones detratamiento son las mismas que

para fracturas complicadas decorona (ver ms arriba).En suma, puede ser convenienteintentar estabilizar los segmentosmviles del diente unindolos conresina (composite), al menoscomo una medida temporal hastaque se pueda proponer untratamiento definitivo.

Fractura radicularHallazgos Clnicos Hallazgos Radiogrficos TratamientoEl segmento coronario puedeestar mvil y desplazado.

El diente puede estar sensible ala percusin.El test de sensibilidad puede darresultados negativos inicialmente,indicando dao pulpar transitorioo permanente. Se recomiendamonitorear el estado pulpar.Puede aparecer una decoloracintransitoria de la corona (rojo ogris).

La fractura involucra la raz deldiente y es en un plano horizontal

o diagonal. Las fracturas queestn en el plano horizontalpueden ser detectadasgeneralmente en la pelculacorriente de 90 de angulacincon el rayo central a travs deldiente. Este es el caso defracturas del tercio cervical de laraz.Si el plano de la fractura es msdiagonal, lo que es comn enfracturas del tercio apical, unavista oclusal es ms probable quedemuestre la fractura, incluyendoaquellas ubicadas en el tercio

medio.

Reposicionar, si est desplazado,el segmento coronario tan pronto

como sea posible. Verificarposicin radiogrficamente.Estabilizar el diente con unafrula flexible por 4 semanas. Sila fractura radicular est cerca dela zona cervical del diente, laestabilizacin es beneficiosa porun perodo ms largo de tiempo(hasta 4 meses).Es aconsejable controlar lacicatrizacin por al menos un aopara determinar el estado de lapulpa. Si ocurre necrosis pulpar,se indica tratamiento de conductoradicular del segmento coronario,

hasta la lnea de fractura, paraconservar el diente.

Fractura alveolarHallazgos Clnicos Hallazgos Radiogrficos TratamientoLa fractura involucra el huesoalveolar y puede extenderse alhueso adyacente.Movilidad del segmento ydislocacin son hallazgoscomunes. Se observa confrecuencia alteracin en laoclusin debido a la falta dealineacin del segmento alveolar

fracturado.El test de sensibilidad pulparpuede o no ser positivo.

Lneas de fractura puedenubicarse en cualquier nivel, desdeel hueso marginal hasta el picede la raz.La Rx panormica es de granayuda para determinar el curso yposicin de las lneas de fractura.

Reposicionar cualquier fragmentodesplazado y ferulizar. Estabilizarel segmento por 4 semanas

Instruccionesal paciente:

Dieta semislida durante 10 14 dasCepillar los dientes con un cepillo suave despus de cada comida

Controles de seguimiento (ver Tabla)



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Procedimientos de seguimiento para fracturas de dientes permanentes yhueso alveolar

Tiempo4

semanas6-8

semanas4 meses

6meses

1ao

5aos

Fractura coronariano complicada

C (1) C(1)

Fractura coronariacomplicada

C (1) C(1)

Fractura corono-radicular

C (1) C(1)

Fractura radicular F+C(2) C (2) F(*) + C(2) C(2) C(2 C(2)Fractura alveolar F+C(3) C (3) C(3) C(3) C(3) C(3)

F = Remocin de frulaF(*) = Remocin de frula en las fracturas del tercio cervicalC = Examen clnico y radiogrfico

Resu

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