Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del …...Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la...
Transcript of Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del …...Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la...
Curso
Gestión de Riesgos
y
Mejora de la Seguridad del Paciente
“Atención farmacéutica a pacientes no hospitalizados
(pacientes externos PE)“
Proyecto realizado por:
Lucia Areas del Aguila
Ana María López González
María José Estepa Alonso
Francisco Javier Carrera Hueso
Ministerio de Sanidad y Política Social
Diciembre 2010
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 2 de 80
Indice de contenidos
Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3
Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 7
Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores................................................. 9
Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD.................................................................. 11
Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO................................................... 20
Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 24
Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 29
Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 34
Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 40
Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 41
Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperado (VME) .................. 44
Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 45
Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz ...................................... 55
Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 60
Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 70
Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 76
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 3 de 80
Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto
Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a
elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,
¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).
Hospital General , entidad pública y con acreditación docente que cuenta con
578 camas instaladas y 570 Camas funcionantes.
Su área de influencia abarca 32 zonas básicas de salud que integran a una
población de 328.506 habitantes. El Hospital General es referencia para una
población de 550.000 habitantes en servicios como Neurocirugía, Cirugía
Maxilofacial, Oncología Radioterápica, Hemodinámica y Cuidados Infantiles.
Además es referencia a nivel autonómico para Medicina Nuclear y Trastornos
de la Conducta Alimentaria .
Incluye servicios médicos, quirúrgicos, comunes o centrales, de soporte a la
gestión de pacientes y de soporte no asistencial y unidades
especializadas como las de Geriatría, Cirugía Maxilofacial, Neurocirugía,
Radioterapia, Hemodinámica, Área de Cuidados Infantiles, Protección
Radiológica y la Clínica del Dolor.
Servicios: Alergia,Cardiología,Digestivo,Endocrinología y
Nutrición,Geriatría,Hematologíay Hemoterapia,Medicina Interna,Nefrología y
Hemodiálisis,Neumología,Neurología y Neurofisiología,Oncología
Médica,Pediatría y Neonatología,Psiquiatría,Reumatología.
Servicios quirúrgicos: Angiología y Cirugía Vascular,Cirugía General y
Digestiva,Cirugía Maxilofacial,Dermatología,Ginecología y
Obstetricia,Neurocirugía,Oftalmología,Otorrinolaringología,Traumatología y
Cirugía Ortopédica,Urología.
En el hospital trabajan un total de 2587 profesionales: 16 cargos directivos, 479
facultativos, 1346 personal sanitario no facultativo (21 terapeutas, 683 DUE,
538 auxiliares de enfermería y 104 técnicos) y 746 personal no sanitario.
Recursos humanos en atención especializada 0,47 facultativos/cama y 1,14 por
habitante.
La accesibilidad de la población respecto de la atención especializada en
Castilla- La Mancha, ( considerada como el tiempo necesario, para recorrer la
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 4 de 80
distancia existente entre los distintos núcleos de población y el hospital de
referencia) es manifiestamente mejorable :
• El 62,7% de la población se encuentra en una isocrona entre 0-30 minutos.
• El 29,3% de la población ( se encuentra en una isocrona entre 30-60 minutos.
• El 8% de la población (137.528 hab.)se encuentra en una isocrona superior a
los 60 minutos.
El Servicio de farmacia (SF) de este Hospital es un servicio central clínico
integrado funcional y jerárquicamente en la estructura hospitalaria, cuya
finalidad es garantizar la calidad, el soporte y el beneficio máximos del proceso
farmacoterapéutico de los pacientes atendidos.
El Servicio cuenta con las siguientes áreas:
Gestión y administración- gestión económica
Gestión logística del medicamento
Atención farmacéutica
Uso seguro e información de medicamentos
Elaboración de medicamentos
Farmacocinética
Formación, investigación y comunicación
La plantilla actual del Servicio está formada por 42 profesionales que prestan
su servicio 24 horas durante 365 días al año.
Jefe de Servicio: 1
Supervisora: 1
Facultativos Especialistas de Área: 10
Residentes:4
Enfermeros/as:5
Auxiliares de enfermería: 18
Personal administrativo: 4
Celadores:3
El Servicio de farmacia cuenta con una superficie total de 1000m2 y cuenta
con las siguientes áreas diferenciadas:
1. Gestión y administración.
2. Gestión logística del medicamento
3. Atención farmacéutica a pacientes ingresados
4. Área de uso seguro, información de medicamentos y farmacocinética
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 5 de 80
5. Área de elaboración de medicamentos estériles y no estériles.
6. Área de formación, investigación y comunicación.
El SF está situado en la planta 0 del Hospital y separada de esta estructura, en
el lado opuesto del edificio, se encuentra el área de atención al paciente
externo (no hospitalizado) ubicado en la zona de consultas externas.
Esta zona consta de un local destinado a atención farmacéutica que cuenta con
dos puestos de trabajo, y un espacio en el que se realiza la dispensación a
través de un mostrador. Los recursos humanos asignados a esta área son un
farmacéutico a tiempo completo y un auxiliar.
En 2009 el consumo en el área de pacientes externos fue de 7.280.993 € lo
que supone un incremento del 25,34% respecto al año anterior.
Las principales patologías que suponen el mayor consumo en este área son:
PATOLOGÍA PACIENTES
ATENDIDOS
VIH 157
Esclerosis múltiple 101
Hemofilia 5
Artritis 55
Hipertensión
pulmonar(neumo+cardio+reuma)
27
Reproducción asistida 197
Hepatitis C 55
Procesos inmunes 62
Neutropenia (posquimioterpaia
oncologica)
435
Antitumorales orales
(oncologia+hema)
L mieloide
M múltiple
264
Fibrosis quistica 13
Hormona crecimiento 33
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 6 de 80
El nº de pacientes externos atendidos en 2009 es 2196 (incremento del 22,5%
respecto a 2008), se atendieron 1185 en primera visita (20% de incremento
respecto al año anterior), se realizaron 9713 dispensaciones (12,7%
incremento).
Esta información, descrita de forma sencilla y breve, servirá para que tanto los
tutores como el propio alumno/a dispongan de una referencia. Por favor, no
incluya más detalle que el necesario para poder entender, en pasos posteriores,
a qué tipo de Organización o Centro está refiriendo su Proyecto.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 7 de 80
Ejercicio 2: Objeto del proyecto
Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:
a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de su
Centro u Organización.
b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios
específicos.
General: Atención farmacéutica a pacientes no hospitalizados (pacientes
externos PE)
Dispensación de todos los medicamentos necesarios a los pacientes que
determine la legislación de acuerdo con sus características de especial
supervisión y control que aún no generando estancias hospitalarias
aseguran su prestación farmacéutica a través del SF del Hospital garantizando
el cumplimiento de la prescripción médica y la legislación vigente .
1. Participación del farmacéutico junto con el equipo multidisciplinar y el
paciente en el diseño, aplicación y seguimiento de un plan
farmacoterapéutico para lograr resultados definidos que mejoren la
calidad de vida del paciente (Atención farmacéutica a PE)
2. Interpretación correcta de los documentos de la prescripción médica con
los que se inicia el proceso de atención farmacéutica y dispensación a
pacientes externos y detección de errores de medicación (Revisión de
los documentos de la prescripción médica)
3. Proporcionar el conocimiento que pueda ayudar al paciente a alcanzar la
utilización eficiente de los medicamentos y el mayor beneficio
terapéutico posible (Información a PE ).
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 8 de 80
4. Entregar al paciente los medicamentos de la prescripción médica que
tiene validación farmacéutica, y en la cantidad necesaria para el periodo
establecido (Dispensación de medicamentos a PE)
5. Asegurar en cada visita de dispensación la disponibilidad, continuidad,
puntualidad y validez de lo s medicamentos en el almacén de área de
PE para su entrega al paciente (Control de almacén en PE)
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 9 de 80
Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores
Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización
objeto de su Proyecto:
a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización
(menos de 4 líneas)
Visión:
Prestar una atención farmacéutica de excelente calidad a los PE,
siendo corresponsables con los resultados de la misma y
promoviendo su uso eficiente y seguro orientado al paciente con
criterio profesional y experto.
b)Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización
(menos de 4 líneas)
Mejorar los resultados de la farmacoterapia en el PE y alcanzar esta
mejora promoviendo, junto con el equipo multidisciplinar y el
paciente, la eficiencia en la prescripción, información y dispensación
de medicamentos y en el seguimiento del plan terapéutico, y
evaluando sus resultados en el paciente.
c)Enuncie entre 3 y 5 VALORES
Trabajar para el paciente con el fin conseguir unos resultados eficientes como
miembros de un equipo de personas que ejercen su misión de acuerdo a los
siguientes valores:
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 10 de 80
� compromiso con el paciente y con la organización, basados en
los principios bioéticos.
� conocimiento profesional actualizado
� comunicación con el equipo
� capacidad de innovación, creatividad y transmisión del
conocimiento
gestión de riesgos como instrumento para lograr resultados excelentes
d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos
enunciados y no otros.
Somos farmacéuticos y queremos trabajar con el equipo sanitario (médicos-
enfermeros-farmacéuticos).
Somos farmacéuticos para optimizar los resultados del tratamiento con
MEDICAMENTOS y contribuir a su uso seguro , facilitando la eficiencia
terapéutica con intervenciones medibles.
Queremos que el paciente reciba el mejor tratamient o, con el menor coste
para la sociedad (tanto en dinero como en riesgo) y que él sepa por qué y
para qué lo recibe haciéndolo responsable de la dec isión de “tomarlo”.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 11 de 80
Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD
Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del
FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:
a) Defina QUIÉN es su cliente.
Nuestro cliente principal es el paciente externo subsidiario de
medicamentos de uso hospitalario y de cualquier otro tipo de medicación
que también requieran dispensación en los servicios farmacéuticos
hospitalarios.
(Este año por ejemplo se han incluido en la Comunidad Valenciana gran
parte de los medicamentos considerados de diagnóstico hospitalario).
Otros clientes son:
- Servicios médicos clínicos que prescriben medicamentos de uso
hospitalario, especialmente aquellos que cubren patología infecciosa
viral crónica (VIH, hepatitis B ó C); onco-hematológicos, patologías
relacionadas con la esclerosis, insuficiencia renal, déficit de hormona del
crecimiento, entre otros.
- Servicios quirúrgicos que prescriben medicamentos para casos
concretos como bombas de infusión para el dolor entre otros.
- Servicio de Pediatría del hospital, tanto de medicamentos de uso
hospitalario como fórmulas magistrales y adecuación de dosificación
para el paciente pediátrico.
- Unidades de Enfermería de Hospitalización y de Hospital de Día, al
dispensarles las primeras dosis tras el alta de los pacientes.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 12 de 80
- Asociación de Pacientes diversas.
- Dirección del hospital.
- Servicio de Salud en el que nos encontremos realizando nuestro trabajo.
b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente).
Para ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien
diseñar una encuesta que permita identificar los QUÉ´s.
Hemos elaborado una encuesta que se han pasado a 22 pacientes subsidiarios
de la Unidad de Pacientes Externos de un hospital y hemos obtenido los
siguientes QUÉ’s y su puntuación en una escala de 1 a 10.
Se adjunta el formato de la encuesta en otro archivo llamado: ENCUESTA ejerc
4.doc
QUÉ’s Punt
Presencia del farmacéutico 8,6
Sala de espera cómoda y limpia 7,9
Accesibilidad dentro del recinto hospitalario 7,0
Medios de transporte públicos al hospital 6,9
Rapidez en la retirada de la medicación 8,6
Consultar efectos secundarios de su tratamiento 6,9
Se le proporcione información sobre hábitos saludables 9,9
Se le aconseje sobre la mejor alimentación en su caso 8,7
Utilice impresos normalizados para retirar la medicación fáciles de
conseguir y de entender 9,1
Se le proporcione información por escrito 7,2
Se le facilite utensilios de transporte de medicamentos termolábiles 9,1
Disponer de una sala con televisión 4,9
Tener a mano un baño limpio 8,2
Máxima intimidad cuando le atiendan y medio ambiente no estresante 8,1
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 13 de 80
Explicarles cómo auto-administrase la medicación 8,5
Explicación de posibles interacciones medicamentosas 8,0
Trato agradable, amable, educado 8,9
Más cantidad de medicación (hasta la próxima visita médico) 10,0
c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.
1. Comunicación directa con su médico, haciéndole llegar las dudas o
problemas de sus pacientes.
2. Ambiente dinámico e innovador.
3. Inteligencia organizativa dentro del hospital al servicio del paciente.
4. Equipo de enfermería cohesionado y en línea estratégica de la
Unidad.
5. Trato cercano, correcto y con respecto.
6. Saber escuchar las preocupaciones del paciente.
7. Formación continuada en las patologías a las que atiende el
farmacéutico.
8. Informar de posibles efectos secundarios y cómo prevenirlos.
9. Informar sobre interacciones, medicamentosas o con alimentos.
10. Atender a los pacientes con celeridad, nunca dejar que nos esperen.
11. Correcta educación sanitaria de los hábitos de los pacientes.
12. Formación especializada en farmacoterapia.
13. Gran experiencia en la logística del medicamento.
14. Soporte de papel de instrucciones de uso de los medicamentos.
15. Alta sensibilización a los errores de medicación.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 14 de 80
16. Alto grado de incorporación de las novedades terapéuticas y
farmacológicas.
17. Indicaciones y suministro de utensilios para la correcta conservación
y transporte de los medicamentos.
18. Avisos personales (sms, teléfono, etc.) en casos de incidencias, tanto
administrativos como de seguridad, con los tratamientos
farmacoterapéuticos.
19. Implantación de nuevos sistemas informáticos.
20. Trazabilidad de los medicamentos (códigos de barras).
21. Envío de información específica a grupos de pacientes por correo
electrónico.
22. Fraccionamiento de dosis, orales y parenterales.
23. Elaboración de fórmulas magistrales.
24. Dosificaciones especiales en niños y ancianos.
25. Elaboración de formas sólidas orales a demanda, cápsulas y
comprimidos.
d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del
Capítulo 4 del Curso.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
CO
MU
NIC
AC
IÓN
DIR
EC
TA
MÉ
DIC
O
AM
BIE
NT
E D
INÁ
MIC
O
INT
ELI
GE
NC
IA O
RG
AN
IZA
TIV
A
EQ
UIP
O C
OH
ES
ION
AD
O D
E E
NF
ER
ME
RÍA
TRATO
CORREC
TO Y RES
PETU
OSO
SAB
ER ESCUCHAR
FORMACION EN PAT
OLO
GÍA
INFO
RMAR
EFE
CTO
S SEC
UNDARIOS
INFO
RMAR
INTE
RAC
CIONES
ATE
NDER
LES CON CEL
ERIDAD
EDUCACIÓN SANITARIA HAB
ITOS
FORMACIÓN ESPE
CIALIST
A FA
RMAC
OTE
RAP
IA
LOGISTICA DEL
MED
ICAMENTO
INFO
RMAC
IÓN DETA
LLADA EN PAP
EL
ALA
TA SENSIBILIZAC
IÓN A ERRORES
INCORPORAR LOS NUEVO
S TR
ATA
MEINTO
S
UTE
NSILIOS DE TRANSPO
RTE
Y CONMSER
VACIÓN
AVISOS PER
SONALE
S SMS
NUEVO
S SISTE
MAS INFO
RMÁTICOS
TRAZA
BILIDAD (C
ÓDIVCOS DE BAR
RAS
)
ENVIO IN
FORMAC
IÓN E-M
AILS
FRACCIONAM
IENTO
DE DOSIS
ELA
BORACIÓN DE FÓRMULA
S MAG
ISTR
ALES
DOSIFICACIONES ESPE
CIALE
S
ELA
BORAR CAP
SULA
S Y COMPRIM
IDOS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Presencia del farmacéutico 9 9 9 9 3 9 9 9 3 9 9 9 9 1 3 9 9 9 9 9 9 4 4 5 3 1
2 Sala de espera cómoda y limpia 1 1 9 4 4 4 3 2
3 Accesibilidad dentro del recinto hospitalario 1 3 3 3 3 1 4 4 5 3 3
4 Medios de transporte públicos al hospital 1 1 3 1 3 3 5 2 4
5 Rapidez en la retirada de la medicación 3 1 3 1 9 9 1 3 3 3 3 1 1 3 3 4 4 4 5 5
6 Consultar efectos secundarios de su tratamiento 9 3 1 3 9 9 9 9 9 9 3 3 3 3 1 1 3 1 1 3 3 4 3 6
7 Se le proporcione información sobre hábitos saludables 3 1 3 3 9 9 1 1 9 1 1 1 1 5 5 4 5 7
8 Se le aconseje sobre la mejor alimentación en su caso 1 1 3 3 9 9 1 1 9 1 1 1 1 4 4 4 5 8
9 Utilice impresos normalizados para retirar la medicación fáciles de conseguir y de entender 9 9 9 3 1 3 9 3 1 3 3 3 1 3 3 1 3 5 5 5 4 9
10 Se le proporcione información por escrito 3 9 3 3 1 3 3 1 1 3 1 9 3 3 3 3 1 3 3 9 1 4 4 5 4 10
11 Se le facilite utensilios de transporte de medicamentos termolábiles 3 3 1 1 9 1 9 1 1 5 5 5 5 11
12 Disponer de una sala con televisión 1 1 3 2 2 3 1 12
13 Tener a mano un baño limpio 1 1 3 4 4 5 3 13
14 Máxima intimidad cuando le atiendan y medio ambiente no estresante 3 3 3 3 3 9 3 1 1 1 1 1 4 4 5 4 14
15 Explicarles cómo auto-administrase la medicación 9 3 3 3 3 3 1 1 3 9 3 3 1 1 1 1 1 3 1 4 4 4 5 15
16 Explicación de posibles interacciones medicamentosas 9 3 3 9 9 9 9 1 9 9 3 1 1 1 1 1 3 1 4 4 4 4 16
17Trato agradable, amable, educado
3 9 3 9 9 9 1 5 5 5 5 17
18Más cantidad de medicación (hasta la próxima visita médico)
9 3 3 3 1 3 3 1 3 3 3 3 1 1 1 1 5 5 5 5 18
19 19
20 20
ABSOLUTA 283 240 177 204 145 225 204 137 116 144 112 132 200 59 141 176 76 66 107 63 90 83 131 89 83
RELATIVA (%) 8 7 5 6 4 6 6 4 3 4 3 4 6 2 4 5 2 2 3 2 3 2 4 3 2
X X X X X X
1 3 2 4 5 7
ORGANIZACIÓN 1: HOSPITAL GENERAL DE REFERENCIAORGANIZACIÓN 2: HOSPITAL COMARCAL PEQUEÑO
TECNOLOGÍARELACION CON EL PACIENTE MEDICAMENTOS
EVALUACIÓN CARACT. DE
NUESTRO SERVICIO
ORGANIZATIVOS FARMACOTECNÍA
PRIORIDAD
DIFICULTAD (1 - 5)
CARACT DEL SERVICIO A DESPLEGAR
ORGANIZACIÓN 2
EVALUACION COMPARATIVA
Impo
rtancia para el cliente (1 - 5)
NOSO
TROS
ORGANIZACIÓN 1
CÓMO´s→
QUE´s
↓
Formato de QFD
Relación:Muy fuerte (9)Fuerte (3)Débil (1)
0
1
2
3
4
5
6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 16 de 80
e) Analice y comente los resultados y conclusiones obtenidos del QFD.
Sobre los QUE´s destaca que todos los pacientes desean más medicación
para alargar la próxima retirada o acumularlos “por si acaso”. Quieren que
se les proporcione información sobre cuales son los hábitos más
saludables. La gran mayoría desean tener claras las cosas con impresos
que les faciliten la burocracia y que se les ayude a transportar
medicamentos termolábiles.
La presencia del farmacéutico es importante en el puesto 7 junto con la
retirada con rapidez la medicación. Puede ser debida a que muchas
retiradas de medicación son repetitivas sin ningún comentario importante
por parte de los pacientes, llegando a ser rutinaria de tal manera que no le
importa el profesional que le atienda.
COMO´s: Los resultados mostrados en el QFD demuestran que muchos de
los servicios prestados tradicionalmente por los servicios farmacéuticos de
hospital a los pacientes externos no son del todo importantes para los
pacientes lo que los profesionales pensamos, como por ejemplo los
relacionados con la elaboración de medicamentos o farmacotecnia, en
muchas ocasiones porque pensamos que ha sido tradicionalmente nuestra
razón de ser. Claramente, esta vieja visión del farmacéutico preparando
medicamentos queda un poco lejano de la visión de los pacientes y
familiares y no es del todo negativa sino más bien la debemos tomar como
una oportunidad estratégica para mejorar, reforzar o reorganizar nuestra
actividad sanitaria.
Podemos comentar lo mismo para la implementación de las nuevas
tecnologías como herramientas básicas de nuestra labor. Este resultado es
más decepcionante si cabe para nosotros, los farmacéuticos de hospital, ya
que somos un colectivo que incorpora rápidamente las tecnologías de la
información en su quehacer diario e incluso presumimos en nuestro
ambiente de ello. Puede ser debido a que los pacientes perciben que estas
mejoras son más debidas a la Organización en sí que al propio servicio de
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 17 de 80
farmacia y todavía menos al farmacéutico que le atiende. Pensemos que
muchos pacientes son de edades avanzadas y/o tienen gran experiencia
con los servicios sanitarios por su condición de cronicidad, que influyen sin
duda en esta percepción. De cualquier manera sería conveniente preguntar
a los propios pacientes por este tema de forma más concreta si cabe y
estratificando los resultados obtenidos para evaluarlos de manera más
estricta.
Como era de esperar los temas Organizativos sí le importan al paciente, ya
que de esa manera percibe el buen funcionamiento de los servicios
sanitarios, desde que se le conozca por su nombre por ejemplo a que se
sepa su situación particular con su enfermedad y sus peculiaridades.
Entroncándolo con ello podemos citar también a nuestra relación directa
con los pacientes, que debe de ser no compasiva, escucha activa,
solucionarles problemas, aconsejarles, facilitarles la medicación, etc.
Sobre los temas relacionados directamente con los medicamentos llama la
atención que se sobrevalore la logística que debe ser mejorada, quizá
porque una rotura de stock cause una alta insatisfacción del servicio
prestado. Decir para quién no conozca la actividad que los pacientes y
familiares pretenden obtener la mayor cantidad posible de medicamentos,
pasa a ser un “paciente avaro” en este sentido, para evitar desplazamientos
entre otras razones; pero aquí debemos decir que en todos los sitios se les
restringe la medicación hasta uno o dos meses para mejorar los
cumplimientos de los tratamientos, reducir intoxicaciones y efectos
adversos, mejorar el seguimiento, etc.
- Los pacientes demandan una mejor organización entre e
intradepartamental incluyendo lo relacionado con la logística del
medicamento.
- La organización responde bastante bien a la demanda tradicional de los
servicios farmacéuticos de los pacientes, sin embargo debe adaptarse
mejor a sus necesidades con una incorporación más activa en el equipo
multidisciplinar y en el propio Hospital. Nos deberemos apoyar en todas
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 18 de 80
las herramientas (incluidas las informáticas pero no sólo) que
dispongamos para su mejora continuada.
- El servicio de farmacia está en constante cambio a un ritmo muy
vertiginosos y quizás sería interesante pararse un momento y conocer
con detalle las necesidades y opiniones de nuestros pacientes y así
poder desplegar estrategias que mejoren nuestra eficiencia e incluso
que nos den a conocer a la sociedad a la que servimos.
- Nuestras habilidades comunicativas deben de ser mejoradas, no
solamente por los farmacéuticos sino de todo el personal que atiende
directamente a los pacientes.
- Se deberá insistir y reforzar la propia formación continuada de todo el
equipo sobre las patologías concretas de los pacientes externos y de
sus tratamientos.
- Nuestros principales riesgos en relación a los pacientes es, además de
su insatisfacción por la atención, la ineficiencia de los tratamientos
mostrándose un mayor incumplimiento que aumente su morbi-mortalidad
y necesidad de consumo de recursos sanitarios: más visitas a urgencias,
mayor hospitalización, etc.
f) Realice una serie de recomendaciones de áreas a potenciar para mejorar
la respuesta de su Centro u Organización a las necesidades de su cliente
principal
• Realización asiduamente de sesiones clínicas conjuntas sobre
patologías y farmacoterapéuticas con el resto de servicios médicos de
los que dependen los pacientes.
• Comunicación con los médicos prescriptores de la medicación de los
pacientes externos de manera virtual on line o personal por teléfono, en
el día y hora que atendemos a sus pacientes en el Servicio de Farmacia.
• Mejorar el ambiente haciéndolo más agradable como por ejemplo poner
hilo musical, mejorar la iluminación externa directa, las salas de espera,
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 19 de 80
y hacer colaborativo entre los profesionales y los propios pacientes:
Siempre dirigirse al paciente de Usted y por su nombre.
• Organización consecutiva y eficiente del equipo que atiende a los
pacientes. Redactar protocolos para saber quién debe hacer qué y
cuándo.
• Realización de cursos de habilidades comunicativas y de empatía por los
profesionales de la Unidad.
• Dedicar el tiempo suficiente a cada paciente que retira la medicación,
organizándolo como primera visita, etc.
• Realización de cursos sobre las patologías de los pacientes y de sus
tratamientos.
• Implementar sistemas automatizados de dispensación.
• Posibilidad de pedir cita previa por medios telemáticos, bien por los
médicos o por los propios pacientes.
• Colaborar con los equipos de atención primaria que pueden en muchas
ocasiones dispensar la medicación de continuidad y comunicar al
servicio de farmacia hospitalario las incidencias de los pacientes y
enviarlos para su atención.
El orden de prioridad de las medidas no es considerado desde un punto de
vista estricto sino mças bien flexible dependiendo de los propios recursos de
los servicios farmacéuticos y del hospital, por lo que no los hemos numerado.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 20 de 80
Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO
Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del
FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:
a. Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de
5 Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.
b. Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.
c. Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su
Centro.
d. Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su entro/Organización.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 21 de 80
EDICIÓN:
3210
Peso (suma 100)
Valora-ción I1 (Nosotros)
[de 0 a 3]
P x I1 (Nosotros)
Valora-ción I2 (Org. 2)
[de 0 a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org.3)
[de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)
Peso (suma 100)
Valora-ción I1 (Nosotros) [de 0 a 3]
P x I1 (Nosotros)
Valora-ción I2 (Org.2) [de
0 a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org. 3) [de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)
1No se realizan sesiones con todo el equipo,
dificultad para atender a PEX si no perteneces al área
20 1 20 3 60 1 20 1Falta de seguridad en el aplicativo informático, no
restringido por perfiles 20 1 20 3 60 1 20
2Trabajo asistencial muy administrativo y de poco valor
añadido 30 3 90 3 90 2 60 2 Alta rotación del personal auxiliar y de enfermería 30 2 60 3 90 3 90
3Horario de dispensación a los pacientes poco flexible
(8-15 h) 30 1 30 3 90 3 90 3Alta carga asistencial, elevado número de
dispensaciones diarias 20 2 40 3 60 2 40
4No comunicación lateral con otras áreas de la
Farmacia 10 1 10 3 30 3 30 4Falta de conectividad en algunos aplicativos por
pertenecer a diferentes empresas 20 2 40 3 60 2 40
5No se gestiona el conocimiento en el Servicio de
Farmacia 10 2 20 3 30 2 20 5Falta de sistemas automatizados de dispensación para
gestionar el stock 10 0 0 3 30 2 20
6 0 0 0 6 0 0 07 0 0 0 7 0 0 08 0 0 0 8 0 0 09 0 0 0 9 0 0 010 0 0 0 10 0 0 0
Suma 100 170 300 220 Suma 100 160 300 210
Peso (suma 100)
Valora-ción I1 (Nosotros) [de 0 a 3]
P x I1 (Nosotros)
Valora-ción I2 (Org. 2) [de 0 a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)
Peso (suma100)
Valora-ción I1 (Nosotros) [de 0 a 3]
P x I1 (Nosotros)
Valora-ción I2 (Org.2) [de
0 a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)
1 Existen procedimientos normalizados de trabajo 30 3 90 3 90 1 30 1 Alta motivación intrínseca del personal 30 1 30 3 90 1 30
2El aplicativo informático permite el registro de todo el
proceso de dispensación al PEX 20 1 20 3 60 3 60 2Implantación de un sistema de notificación de incidentes relacionados con la medicación 20 3 60 3 60 1 20
3Las instalaciones para atender a los PEX garantizan la
confidencialidad 20 1 20 3 60 0 0 3 Personal joven y abierto a los cambios 10 2 20 3 30 3 30
4Las auxiliares, las enfermeras y los farmacéuticos
tienen dividido el trabajo 10 3 30 3 30 1 10 4Facilidad de los usuarios para utilizar las
herramientas informáticas 10 1 10 3 30 3 30
5 Prescripción electrónica 10 0 0 3 30 0 0 5La seguridad es uno de los pilares del plan anual de
gestión de la CCAA 30 2 60 3 90 3 90
6 0 0 0 6 0 0 07 0 0 0 7 0 0 08 0 0 0 8 0 0 09 0 0 0 9 0 0 010 0 0 0 10 0 0 0
Suma 90 160 270 100 Suma 100 180 300 200
ANÁLISIS DAFOTABLA DE CLASIFICACION
Ideal - Mejor Imposible - Excelente impresión- Excede las expectativas- GenialPor encima de la media - Mejor que la mayoría - No es habitual
En la media - Suficiente - Expectativa mejorable
REVISIÓN: FECHA:
PROYECTO / SERVICIO:
No buena, puede generar problemas - Se puede mejorar
Debilidades Amenazas
Fortalezas Oportunidades
Ver Gráfico DAFOBorrar Datos
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 22 de 80
DA
FO
DAFO
DAFO
0
50
100
150
200
250
300
0 50 100 150 200 250 300
AM
EN
AZ
AS
-OP
OR
TU
NID
AD
ES
DEBILIDADES-FORTALEZAS
DAFO
NOSOTROS ORGANIZACIÓN 2 ORGANIZACIÓN 3
Zona de Riesgo
Zona de Ventaja Competitiva
Terreno de Juego
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 23 de 80
e. Analice los resultados del Análisis DAFO.
Nuestra organización, según los resultados del análisis DAFO, nos revela que
estamos en el terreno de juego. Se adecua a la demanda del proceso de
Dispensación de Medicamentos al Paciente Externo (PEX) y que debemos
mejorarlo de manera continua. Una forma de mejorarlo sería utilizando el
Benchmarking, para aprender de otras organizaciones y quizá implementar en
nuestra organización del modelo de calidad EFQM
f. Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia de
nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o bien
robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).
ACCIONES INTERNAS ACCIONES EXTERNAS Reforzar debilidades -Realizar sesiones clínicas sobre PEX para todo el Servicio. -Ampliar el horario de dispensación de medicamentos. -Aprovechar el sistema de Gestión del Conocimiento para gestionar la información y comunicarnos lateralmente con otras áreas del Servicio de Farmacia.
Afrontar amenazas -Automatizar la gestión de stocks. -Conectar el sistema informático con otras aplicaciones del Servicio de Farmacia y con los Servicios Clínicos responsables de cada paciente para compartir la información. -Desarrollar un programa de gestión de riesgos en la dispensación de PEX, debido a la alta rotación del personal.
Mantener fortalezas -Difundir los procedimientos normalizados de trabajo. -Utilizar la división del trabajo entre los diferentes profesionales. -Utilizar la confidencialidad de nuestras instalaciones para reforzar la información dada por los clínicos al paciente y evitar los riesgos asociados a la administación de medicamentos.
Explorar oportunidades -Analizar los resultados del sistema de notificación de incidentes relacionados con la medicación, para implementar barreras o nuevas acciones que mejoren la seguridad. -Comunicar los resultados a la Dirección del Hospital y así colaborar con los objetivos del plan anual de gestión de la CCAA. -Fomentar la motivación intrínseca del personal de la Farmacia, mediante la asistencia a seminarios o cursos sobre gestión de riesgo.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 24 de 80
Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarkin g
• Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su
Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve
resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.
• Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de
Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un
“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá
en identificar (en forma de tabla):
o grupo con que se podría comparar dentro de su sector
o indicadores o métricas a comparar
• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores
seleccionados
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 25 de 80
Grupo dentro del sector sanitario (best in class) :
La CC.AA a la que pertence el hospital tiene un marco normativo que regula la notificación voluntaria de incidentes relacionados
con la medicación.
La Dirección del hospital está implicada, se ha instalado en la Intranet del hospital el aplicativo para la notificación voluntaria y la
administración del sistema reside en el Servicio de Farmacia del hospital.
Se ha creado un Grupo en el hospital para el Uso Seguro de los Medicamentos, con reuniones periódicas para evaluar la
notificación voluntaria e implementar barreras en el sistema de utilización de medicamentos y medidas correctoras.
Para la gestión y transmisión de la información a través de toda la organización se publican mensualmente las cambios y mejoras
realizadas en el hospital.
Tabla 1: Medidas a comparar Medidas a comparar Criterios
Normativa ¿Existe un marco normativo que regule la notificación voluntaria de incidentes relacionados
con la medicación en las UPEX en la CCAA?
Proceso operativo
¿La Dirección del hospital está implicada? ¿Existe un programa de notificación voluntaria en
el hospital?¿Está sistematizada en el Hospital la notificación de incidentes relacionados
con la medicación?
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 26 de 80
Evaluación y seguimiento ¿Hay un farmacéutico implicado en la administración del sistema de notificación voluntaria?
¿Se realiza un seguimiento de las notificaciones de incidentes relacionados con la
medicación en los Grupos de Uso Seguro de los medicamentos formados en el hospital?
¿Se implantan cambios y mejoras al analizar los incidentes comunicados?
Comunicación ¿Los profesionales conocen los cambios y mejoras realizados?
Tabla 2: Variables que pueden influir en las medida s a comparar Variables que pueden influir
en las medidas a comparar
0% 50% 100%
Normativa para la notificación
de incidentes relacionados
con la medicación en las
UPEX en la CCAA
No dispone de normativa No dispone de normativa pero
hay una recomendación para
notificar los incidentes
relacionados con la
medicación.
Dispone de normativa
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 27 de 80
______
______
La Dirección del Hospital está
implicada, se ha creado un
Grupo para el Uso Seguro de
Medicamentos, liderado por
el Servicio de Farmacia
Hospitalaria (SFH).
Proceso operativo
No existe aplicativo para la
notificación voluntaria de
incidentes relacionados con
la medicación
Existe un aplicativo para la
notificación voluntaria de
incidentes relacionados con
la medicación
Existe un aplicativo para la
notificación voluntaria de
incidentes relacionados con
la medicación y está
sistematizada la notificación
voluntaria en el hospital
Variables que pueden influir
en las medidas a comparar
0% 50% 100%
Evaluación y seguimiento No hay farmacéutico
administrador del sistema
de notificación voluntaria
______
Hay farmacéutico
administrador del sistema
de notificación voluntaria
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 28 de 80
No está creado en el hospital el
Grupo para el Uso Seguro de
los medicamentos.
No se realiza seguimiento por
los Grupos para el Uso
Seguro de los medicamentos
Se realiza seguimiento por los
Grupos para el Uso Seguro
de los medicamentos.
______
No se implantan cambios
posibles que genera la
información de la
notificación voluntaria.
Se implantan cambios y
mejoras vertebrados por el
SFH, que responsable, de
poner las barreras
necesarias para eliminar los
posibles riegos para los PEX.
Comunicación
______
______
Se comunica a los profesionales
del hospital los cambios y
mejoras realizados en la
Intranet del hospital.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 29 de 80
Ejercicio 7: Objetivos e indicadores
• Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el
año en curso, elabore un breve resumen de los mismos.
Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos,
Indicadores anuales para su Centro/Organización, de forma que estén
alienados con el Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores
Tabla 1. Indicadores de actividad y carga de trabajo
Cálculo Indicador
Numerador Denominador
Ambito de
aplicación
Objetivo
Pacientes atendidos Nº pacientes
atendidos
___
-Total de
pacientes
-Por
diagnóstico
-Tipo de
paciente
-Por
medicamento
Informar de
la carga
asistencial
de la UPEX*
Visitas atendidas Nºde visitas
atendidas
___
-Total de
pacientes
-Por
diagnóstico
-Tipo de
paciente
Informar de
la carga
asistencial
de la UPEX*
Inicio de tratamiento Nº de pacientes que
inician tratamiento
Nº total de
pacientes
atendidos
-Total de
pacientes
-Por
diagnóstico
-Tipo de
paciente
-Por
medicamento
Informar de
la carga
asistencial
de la UPEX*
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 30 de 80
Primeras visitas Nº de primeras
visitas
___ -Total de
pacientes
-Por
diagnóstico
-Tipo de
paciente
Informar de
la carga
asistencial
de la UPEX*
Visitas sucesivas Nº de visitas
sucesivas
___ -Total de
pacientes
-Por
diagnóstico
-Tipo de
paciente
Informar de
la carga
asistencial
de la UPEX*
Dispensaciones/visita Nº de
dispensaciones
realizadas
Nº de visitas
atendidas
-Total de
pacientes
-Por
diagnóstico
-Tipo de
paciente
-Por
medicamento
Informar de
la
complejidad
de los
tratamientos
Entrevistas
farmacoterapéuticas
Nº de entrevistas
farmacoterapéuticas
realizadas
___ -Total de
pacientes
-Por
diagnóstico
-Tipo de
paciente
Informar de
la atención
farmacéutica
desarrollada
*Unidad de Pacientes Externos
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 31 de 80
Cálculo Indicador
Numerador Denominador
Ambito de
aplicación
Objetivo
Problemas
Relacionados con la
Medicación (PRM)
detectados
(necesidad,
efectividad,
seguridad)
Nº de PRM
detectados
Nº de
pacientes
atendidos
-Total de
pacientes
-Por
diagnóstico
-Tipo de
paciente
-Por
medicamento
Informar de
la atención
farmacéutica
desarrollada
Intervención
Farmacéutica
Nº de
intervenciones
farmacéuticas
Nº de
pacientes
atendidos
-Total de
pacientes
-Por
diagnóstico
-Tipo de
paciente
-Por
medicamento
Informar de
la atención
farmacéutica
desarrollada
Consultas
farmacoterapéuticas
Nº de consultas
farmacoterapéuticas
(de pacientes,
clínicos,
enfermeras)
Nº de
pacientes
atendidos
-Total de
pacientes
-Por
diagnóstico
-Tipo de
paciente
-Por
medicamento
Informar de
la atención
farmacéutica
desarrollada
*Unidad de Pacientes Externos
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 32 de 80
Tabla 2. Indicadores económicos
Cálculo Indicador
Numerador Denominador
Ambito de
aplicación
Objetivo
Coste consumo
de
medicamentos
Consumo de
medicamentos
en valor
contable
___
-Total de
pacientes
-Por
diagnóstico
-Tipo de
paciente
-Por
medicamento
-Por grupo
terapéutico
Informa del
seguimiento
presupuestario
Coste/paciente Consumo de
medicamentos
en valor
contable
___
-Total de
pacientes
-Por
diagnóstico
-Tipo de
paciente
Informa del
seguimiento
presupuestario
Consumo
UPEX*/Consumo
hospital
Consumo de
UPEX
medicamentos
en valor
contable
Consumo total
de
medicamentos
del hospital en
valor contable
-Total de
pacientes
-Por
medicamento
Informa del
impacto
económico de
los PEX en el
hospital
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 33 de 80
Costes
potencialmente
evitados según
GRD*
Ahorro debido
a la
intervención
farmacéutica
-Total de
pacientes
-Por
diagnóstico
Informa del
ahorro que
supone la
intervención
farmacéutica
*Grupo Relacionado con el Diagnóstico
Bibliografía
1. Principios de Atención Farmacéutica y Práctica Clínica en Pacientes
Externos, 2007. ISBN: 84-96277-15-1
2. Víctor Jiménez Torres et al. Problemas farmacoterapéuticos. Guía para
su prevención y resolución, 2003. ISBN: 607-7730-8
3. Análisis y benchmarking del tratamiento de las reclamaciones y
sugerencias del Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de
Sanidad y Consumo; 2008
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 34 de 80
Ejercicio 8: Identificación de riesgos
a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de
su Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo
para todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su
Centro/Organización).
1. Dispensación de medicamentos a:
1.1.-Pacientes ingresados.
Dispensación de la medicación prescrita por los médicos a los pacientes
ingresados, a través de:
1.1.1-Sistema de Distribución de medicamentos en dosis
unitaria , con intervención previa del farmacéutico.
1.1.2.-Distribución de medicamentos a través de reposición del
stock de planta.
1.2.-Pacientes externos. Dispensación de todos los medicamentos
necesarios a los pacientes que determine la legislación de acuerdo con sus
características de especial supervisión y control que aún no generando
estancias hospitalarias aseguran su prestación farmacéutica a través del SF
del Hospital garantizando el cumplimiento de la prescripción médica y la
legislación vigente.
1.3.-Pacientes ambulatorios . Requieren cuidados hospitalarios aunque
no hospitalización, es decir, el paciente que acude a Hospital de Día para
recibir tratamientos especiales y controlados por el Hospital tales como:
tratamiento citostático, con inmunoglobulinas…
1.4.-Ensayos clínicos. Gestión de las muestras de medicamentos
utilizados en ensayos clínicos.
1.5.-Centros adscritos al área: Residencias Sociosanitarias, CEDEX,
centros de diálisis.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 35 de 80
2. Elaboración de medicamentos:
2.1.-Farmacotecnia . Elaboración de Formas Farmacéuticas no
estériles con el objetivo de proporcionar formas de dosificación adecuadas a
las necesidades específicas del hospital, o de determinados pacientes,
manteniendo un nivel de calidad apropiado.
2.2.-Elaboración de Mezclas Intravenosas. Elaboración y dispensación
de preparaciones estériles con la correcta composición, pureza, estabilidad y
esterilidad, con un acondicionamiento idóneo y una identificación precisa y
apropiadas para el paciente, y en los casos que sea necesario garantizando las
condiciones adecuadas de seguridad laboral para el manipulador.
2.2.1.-Elaboración de medicamentos citostáticos.
2.2.2.-Elaboración de Nutrición Parenteral Total (NPT), formas
estériles diseñadas para cubrir los requerimientos nutricionales individuales de
cada paciente, garantizando que las cantidades y concentración de los
componentes son adecuadas teniendo en cuenta el tipo de paciente (adulto o
pediátrico) y la situación clínica del .mismo.
2.3.-Reenvasado de especialidades para garantizar la correcta
identificación del medicamento.
3. Información de medicamentos (CIM) para el personal sanitario tanto
activa (boletines) como pasiva e información a pacientes.
4. Gestión clínica de la farmacoterapia . Garantizar un sistema de GFT
basado en la correcta selección de medicamentos posicionando
terapéuticamente su uso a través de protocolos y guías basadas en la
evidencia científica con aseguramiento de interdisciplinaridad y el consenso
terapéutico mediante la asistencia a comisiones hospitalarias con el fin de
garantizar su disponibilidad en el hospital con criterios documentados en los
principios fundamentales de eficacia, seguridad y eficiencia.
5. Gestión de Riesgos del Uso de medicamentos con sistema de
notificación a farmacovigilancia y errores de medicación.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 36 de 80
6. Atención Farmaceútica , proceso a través del cual un farmacéutico
coopera con un paciente y otros profesionales mediante el diseño, ejecución y
monitorización de un plan terapéutico que producirá resultados terapéuticos
específicos para el paciente, con programas como:
-Ajuste de dosis en Insuficiencia renal -Monitorización farmacocinética
-Terapia secuencial -Conciliación medicación
-otras intervenciones -Interacciones
7. Gestión de adquisiciones y consumos de medicamentos, control de la
recepción, almacenamiento y conservación de los medicamentos con relación a
su utilización terapéutica, así como sus implicaciones legales.
8. Gestión de Calidad , como instrumento global de gestión enfocado a la
mejora continua, aspecto que engloba a todas las actividades del Servicio de
Farmacia y a todos los procesos que realizamos para satisfacer a nuestros
clientes
9. Docencia, formación y comunicación
9.1.-Docencia Pre-Grado. Colaboración en la formación de nuevos
farmacéuticos a través de los periodos de rotación en los Servicios
Farmacéuticos hospitalarios contemplados en la licenciatura.
9.2.-Docencia Post-Grado. Formación a nuevos especialistas en
Farmacia Hospitalaria de acuerdo al programa de formación de residentes en
Farmacia Hospitalaria del Ministerio de Sanidad y Consumo.
9.3.-Formación continuada, con sesiones programadas sobre las
actividades del Servicio y participación en sesiones de otros servicios.
10. Investigación. Contribuir a la generación de conocimiento de modo
participativo, creativo y orientado a la misión del servicio en general y al uso
racional del medicamento en particular mediante la publicación de documentos
originales.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 37 de 80
b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.
c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice
el FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).
• En la cabeza de la espina sitúe el área o proceso en el que va a identificar riesgos.
• En el final de las espinas laterales ponga categorías de riesgos (NPSA). • En las espinas más pequeñas es en donde deberá colocar los riesgos.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 38 de 80
Factores estratégicos y de organizacion Factores individuales
Factores del paciente
Documentació
n incompleta o
inadecuada
Falta técnicas
Comunicación en manejo situación difícil
Difícil comunicación
médico y otros
profesionales
Forma de vida no adecuada
Adicciones
Desmotivación
en adherencia
Falta apoyo familiar Discapacidad física
Falta guía
acogida personal
Prioridades no orientadas
a cultura seguridad paciente
Falta encuestas prioridades
pacientes y satisfacción
Falta motivación
stress
Desinterés
Factores de
Comunicación, equipos y
sociales
Dispensación
a pacientes
externos
Ligados a las tareas
o actividades Protocolos no
actualizados
Falta guías y consensos
accesible y adaptados
Falta Hª Clínica
electrónica
Factores de equipamiento
y recursos
Necesidad recursos
Para programas
y cursos formación
Falta de medicación, rotura stock
Necesidad aplicación
informática
de información Paciente y adherencia
Condiciones de trabajo
Situación
área, difícil
acceso Rotación
Excesiva plantilla
Falta intimidad
Factores de formación
Formación inadecuada
Falta de experiencia
Supervisión no
adecuada personal
en formación
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 39 de 80
Factores estratégicos y
de organizacion Factores individuales
Factores del paciente
Reacción del equipo
frente a incidentes de
seguridad
Retraso llegada órdenes
Médicas: falta sistemas
Electrónicos validación
Difícil comunicación
Médico y otros
profesionales
Problemas psicológicos,
depresión Mal estado físico
Falta apoyo familiar
No análisis
quejas y
reclamacioes
Prioridades no orientadas
a cultura seguridad
medicamentos alto riesgo
Prioridades no orientadas
a valoración externa
Distracción,
stress Sobrecarga
Baja satisfacción laboral
Factores de
Comunicación, equipos
y sociales
Dispensación a pacientes ambulatorios oncohematológicos
Ligados a las tareas
o actividades Protocolos y
Guías Práctica
Clínica no
actualizados
Procedimientos
normalizados de trabajo desfasados
Información incompleta,
Falta Hª Clínica electrónica
Factores de equipamiento
y recursos
Mantenimiento
no adecuado cabina
No medidas en caso de
derrame
No adecuado tratamiento
de residuos y excretas
Condiciones de trabajo
Elevada rotación
plantilla
Falta presencia fco.
En área
Retrasos de tratamientos en
Pacientes en mal estado
Factores de formación
Falta actualización
conocimientos
Tiempo de experiencia
corto
No realizar d
doble chequeo y
control por pesada
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 40 de 80
Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE
Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las
columnas de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer
medidas para afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar,
utilizando el FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el
AMFE inicial y posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 41 de 80
Función o Componente
del ServicioModo de Fallo Efecto Causas NPSA1 NPSA2 NPSA3 Método de detección
G gravedad
O ocurrencia
D detección
NPR
inicial
Acciones
recomend.Responsable Acción Tomada
G gravedad
O ocurrencia
D detección
NPR
final
no dispensar mto
paciente sin tratamiento al menos 1
toma
rotura stock FT FT1 FT16 listado gestión 4 7 1 28revisión
existencias día anterior
farmacéutico SI 4 5 1 20
dispensar mto erróneo
paciente se administra
mto erróneo
informe médico no actualizado
FC FC2 FC23validación
farmacéutico4 6 4 96
ficha de acogida personal
nuevo
farmacéutico SI 4 5 4 80
tiempo de espera >30
minqueja
no servicio de citación
FOE FOE2 FOE22
servicio no incluido en categoría consultas externas
1 10 10 100propuesta de inclusión de
actividaddirección NO 1 10 10 100
información verbal no
comprendida
paciente se administra
menos dosis
paciente anciano con dificultad de
audición sin acompañante
FI FI1 FI12retraso en
retirada de mto4 8 4 128
Información escrita
adicional con gráficos
programa informático
jefe servicio SI 4 5 2 40
hoja información escrita no disponible
paciente no mto con las
comidas,riesgo úlcera
no disponible mto nuevo
FT FT1 FT12atencion
farmaceútica primera visita
3 5 4 60
elaboración hoja de todos mtos nuevos
lista al recepcionar
farmacéutico SI 3 4 6 72
no se comunica
correctamente con el paciente
quejatécnica
comunicación errónea
FC FC1 FC13encuesta
satisfacción6 4 7 168
curso técnicas
comunicaciónjefe servicio NO 6 4 7 168
retraso en entrega
quejamédico no accesible
FT FT2 FT22encuesta
satisfacción4 10 10 400 Hº electrónica dirección NO 4 10 10 400
efecto adverso por interracción
paciente acude
urgencias
no conciliación tto
FP FP1 FP11informe de urgencias
7 4 3 84requerir lista
de mtos actualizada
farmacéutico SI 4 7 5 140
0
00
GRUPO 17
ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS ( AMFE )
Valores de G entre 1 y 10; Valores de O entre 1 y 1 0; Valores de D entre 10 y 1 (Ver tablas de Valora ción en el tutorial)
DISPENSACION PACIENTES EXTERNOS
Nombre del Sistema (Título):Responsable (Dpto. / Área):
Respnsable de AMFE (persona):
UNIDAD FUNCIONAL PACIENTES EXTERNOSFARMACEUTICO
Ir a Gráfico Borrar Datos
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 42 de 80
AMFE NPR inicial y final
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450ro
tura
sto
ck
info
rme
méd
ico
noac
tual
izad
o
no s
ervi
cio
deci
taci
ón
paci
ente
anc
iano
con
dific
ulta
d de
audi
ción
sin
acom
paña
nte
no d
ispo
nibl
e m
tonu
evo
técn
ica
com
unic
ació
ner
róne
a
méd
ico
noac
cesi
ble
no c
onci
liaci
ón tt
o
Causas
Val
ores
NP
R
NPR inicial
NPR final
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 43 de 80
Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos
RIESGOMUY BAJO
1
BAJO
2
MEDIO
3
ALTO
4
MUY ALTO
5no dispensar mto 2 3 6 Apreciable MUY ALTA 5 5 10 15 20 25
dispensar mto erróneo 2 4 8 Apreciable ALTA 4 4 8 12 16 20tiempo de espera >30 min 5 2 10 Importante MEDIA 3 3 6 9 12 15
información verbal no comprendida 4 4 16 Muy grave BAJA 2 2 4 6 8 12hoja información escrita no disponible 3 3 9 Importante MUY BAJA 1 1 2 3 4 5no se comunica correctamente con el
paciente3 2 6 Apreciable
retraso en entrega 4 2 8 Apreciableefecto adverso por interracción 2 5 10 Importante
0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal
MATRIZ DE RIESGOS
GRAVEDAD (IMPACTO)
APARICIÓN (probabilidad)
LEYENDA
Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo.
Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto.
Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas.
Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.
Apariciónprobabilidad
Gravedad(Impacto)
Valor del Riesgo
Nivel de Riesgo
Borrar Datos
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 44 de 80
Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario E sperado (VME)
FALLO EFECTO PROBABILIDADCOSTE INDIRECTOS COSTES DIRECTOS COSTES INTANGIBLES COSTE FIJO
no dispensar mto
paciente sin tratamiento al
menos 1 toma
0,08
coste día trabajo, coste desplazamiento, transporte urgente,gestión préstamo(llamada,fax),coste gestión adquisición ansiedad
dispensar mto erróneo
paciente se administra
mto erróneo0,07
coste desplazamiento para cambiar medicación coste mto erróneo, tto reacción adversa, consulta atención primaria, atención urgencias por descompesación provocada por mto erroneo, consulta especialista,consulta atención farmacéutica, coste nueva dispensacióndisminución nivel de salud por reación adversatiempo de
espera >30 min
queja 0,3coste horas trabajo pérdidas tiempo tramitación de queja, coste enfermero adscrito para disminuir tiempo espera, coste programa citas deteriro imagen del Servicio de farmacia
información verbal no
comprendida
paciente se administra
menos dosis0,05
coste día trabajo, coste hora acompañante hasta hospital consulta atención primaria, atención urgencias por descompesación provocada por dosis erronea, análisis control parámetros enfermedad,consulta atención farmacéutica,ansiedadhoja
información escrita no disponible
paciente no mto con las
comidas,riesgo úlcera
0,2
coste día trabajo, coste hora acompañante, coste cuidador, disminución del salario por baja cama hospitalización por sangrado, medicamentos tto sangrado, pruebas diagnósticas sangrado(GRD), elaboración hoja información disminución nivel de salud por reación adversa, deterioro imagen farmacéuticono se
comunica correctament
e con el paciente
queja 0.03
tiempo tramitación de queja, coste curso técnicas comunicación, incremento tiempo consulta deteriro imagen del Servicio de farmacia, cambio responsabilidades farmacéutico (gestión de personal)intervención sistema seguridad hospitalretraso en
entregaqueja 0,3
tiempo tramitación de queja, incremento tiempo consulta, tiempo farmacéutico desviado de seguimiento a dispensación.efecto
adverso por interacción
paciente acude
urgencias0.03
coste día trabajo cita no prevista consulta especialista, atención urgencias, incremento de coste al utilizar un mto que no interacciona, coste monitorización mto deterioro imagen médico1
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 45 de 80
Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras
HOSPITAL DE DIA ONCOHEMATOLOGICO
RIESGO ¿QUÉ
BARRERAS HAY?
GRADO DEL
IMPACTO (Alto/Med
/Bajo)
BARRERA ADICIONAL (MEJORA)
GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA
BARRERA
COSTES ASOCIADOS A
LA NUEVA BARRERA
RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN
Administración del preparado al paciente erróneo Causa: dos pacientes con mismos apellidos
Etiqueta identificativa en cada preparación Con datos del paciente y del mto
medio Doble chequeo por dos enfermeros Código barras
alto
Tiempo enfermero Programa codificación Formación personal
Farmacéutico responsable de unidad de mezclas intravenosas(UMIV)
Preparación errónea en UMIV Causa: personal enfermería nuevo
Protocolo de preparación Sistema informático de hoja de elaboración
alto
Perfil del puesto de enfermero en Area de mezclas Manual de Bienvenida Plan anual de formación
medio
Tiempo enfermero experto Curso formación
Jefe Servicio Farmacia Farmacéutico responsable de unidad de UMIV Supervisor enfermería
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 46 de 80
HOSPITAL DE DIA ONCOHEMATOLOGICO
RIESGO ¿QUÉ
BARRERAS HAY?
GRADO DEL
IMPACTO (Alto/Med
/Bajo)
BARRERA ADICIONAL (MEJORA)
GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA
BARRERA
COSTES ASOCIADOS A
LA NUEVA BARRERA
RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN
Necrosis por extravasación de citostático vesicante
Kit extravasación disponible en HD alto
Medicamento especifico tto extravasación
alto
Informe evaluación nuevo mto Coste medicamento de bajo índice rotación
Comisición de Farmacia
Fallo en prevención emesis Causa: antiemético no incluido en GFT
Protocolo soporte emesis
medio
Actualización protocolo emesis Seguimiento cumplimiento protocolo
Alto
Informe evaluación nuevo mto y actualización protocolo Atención farmacéutica a paciente ambulante
Comisición de Farmacia Jefe Servicio Farmacia Farmacéutico responsable de unidad de UMIV
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 47 de 80
HOSPITAL DE DIA ONCOHEMATOLOGICO
RIESGO ¿QUÉ
BARRERAS HAY?
GRADO DEL
IMPACTO (Alto/Med
/Bajo)
BARRERA ADICIONAL (MEJORA)
GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA
BARRERA
COSTES ASOCIADOS A
LA NUEVA BARRERA
RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN
No disponibillidad del citostático Causa: uso mto extranjero autorizado por paciente
Protocolo solicitud de mto extranjero
bajo
Elaboración protocolo Tramitación de mto extranjero
Farmacéutico responsable de unidad de UMIV Administrativo SF
Retraso en la administración Causa: nº pacientes citados excede capacidad preparación y administración
Alerta sistema informático bajo
Incorporar al sistema informático de prescrpción de quimioterapia un módulo de gestión de puestos (sillones) Adquisición de una cabina con dos puestos de preparación
alto
Coste módulo gestión de sillones Coste nueva cabina Contratación técnico en farmacia
Jefe Servicio Farmacia Dirección hospital
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 48 de 80
AREA DE DISPENSACION PEX
RIESGO
¿QUÉ
BARRER
AS
HAY?
GRADO
DEL
IMPACT
O
(Alto/Me
d/Bajo)
BARRERA
ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO
DEL
IMPACTO
CON LA
NUEVA
BARRERA
COSTES
ASOCIADOS
A LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE DE
LA
IMPLEMENTACIÓN
no dispensar mto
causa:rotura stock
Stock
mínimo
mto
medio
Programa citación
Control existencias
diario
alto
Coste
programa
citación
Formación
personal en
citación
Tiempo
administrativo
Farmacéutico PEX
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 49 de 80
AREA DE DISPENSACION PEX
RIESGO
¿QUÉ
BARRER
AS
HAY?
GRADO
DEL
IMPACT
O
(Alto/Me
d/Bajo)
BARRERA
ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO
DEL
IMPACTO
CON LA
NUEVA
BARRERA
COSTES
ASOCIADOS
A LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE DE
LA
IMPLEMENTACIÓN
dispensar mto erróneo
causa: dosis dispensada
distinta a la prescrita
Mtos
presenta
ción
similar en
estanterí
as
distintas
bajo Lector código
barras Alto
Adquisición
programa,
lector
Formación
personal
Mantenimient
o sistema
Farmacéutico PEX,
informático
tiempo de espera >30 min
causa: no servicio de
citación
Primera
consulta:
atiende
farmacéu
tico
bajo Programa citación Alto
Coste
programa
citación
Formación
personal en
Jefe Servicio
Farmacia
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 50 de 80
AREA DE DISPENSACION PEX
RIESGO
¿QUÉ
BARRER
AS
HAY?
GRADO
DEL
IMPACT
O
(Alto/Me
d/Bajo)
BARRERA
ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO
DEL
IMPACTO
CON LA
NUEVA
BARRERA
COSTES
ASOCIADOS
A LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE DE
LA
IMPLEMENTACIÓN
Consulta
s
sucesiva
s: atiende
enfermer
a/auxiliar,
excepto
control
de
seguimie
nto y
cambios
citación
Incorporación
farmacéutico
tiempo parcial
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 51 de 80
AREA DE DISPENSACION PEX
RIESGO
¿QUÉ
BARRER
AS
HAY?
GRADO
DEL
IMPACT
O
(Alto/Me
d/Bajo)
BARRERA
ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO
DEL
IMPACTO
CON LA
NUEVA
BARRERA
COSTES
ASOCIADOS
A LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE DE
LA
IMPLEMENTACIÓN
de
prescripci
ón
información verbal no
comprendida
hoja información escrita no
disponible
causa:paciente anciano con
dificultad de audición sin
acompañante
Check list
de
pregunta
s al
paciente
medio
Información escrita,
con gráficos
sms de recordatorio
de medicación
teleasistencia
farmacéutica
alto
Tiempo
farmacéutico
/CFT
elaboración
hoja
información
Adquisición
Jefe Servicio
Farmacéutico PEX,
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 52 de 80
AREA DE DISPENSACION PEX
RIESGO
¿QUÉ
BARRER
AS
HAY?
GRADO
DEL
IMPACT
O
(Alto/Me
d/Bajo)
BARRERA
ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO
DEL
IMPACTO
CON LA
NUEVA
BARRERA
COSTES
ASOCIADOS
A LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE DE
LA
IMPLEMENTACIÓN
programa
informático
Programa
teleasistecia
hoja información escrita no
disponible
causa: no disponible mto
nuevo
Solicitud de mto no
incluido en GFT
enviada al SF con
al menos 1 semana
antes de
prescripción al
paciente
alto
Tiempo
elaboración
de informe por
el CIM
Coste
adquisición
nuevo
Jefe Servicio
Farmacéutico PEX
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 53 de 80
AREA DE DISPENSACION PEX
RIESGO
¿QUÉ
BARRER
AS
HAY?
GRADO
DEL
IMPACT
O
(Alto/Me
d/Bajo)
BARRERA
ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO
DEL
IMPACTO
CON LA
NUEVA
BARRERA
COSTES
ASOCIADOS
A LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE DE
LA
IMPLEMENTACIÓN
fármaco
Tiempo
farmacéutico
/CFT
elaboración
hoja
información
no se comunica
correctamente con el
paciente
causa: técnica comunicación
errónea
Formación técnicas
comunicación
Test psicotécnicos
selección personal
Medio
Programa
formación
técnicas
comunicación
Jefe Servicio
Farmacia
Unidad Docencia
Servicio RRHH
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 54 de 80
AREA DE DISPENSACION PEX
RIESGO
¿QUÉ
BARRER
AS
HAY?
GRADO
DEL
IMPACT
O
(Alto/Me
d/Bajo)
BARRERA
ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO
DEL
IMPACTO
CON LA
NUEVA
BARRERA
COSTES
ASOCIADOS
A LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE DE
LA
IMPLEMENTACIÓN
Retraso en entrega
Causa: médico no accesible
Comunic
ación
telefónica
con
médido
prescript
or
medio
Acceso a informe
de consultas
externas en Hª
clínica electrónica
actualizada
alto
Implantación
de hªclinica
electónica
Dirección del Hospital
efecto adverso por
interacción
causa: no conciliación tto
Atención
farmacéu
tica
Alto
Acceso a historia
de atención
primaria
bajo
Curso manejo
sistema de
información
de AP
Jefe Servicio
Farmacia
Dirección AP
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 55 de 80
Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz
Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55
Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué
a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato que
prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan sucedido
en este caso de Evento Adverso.
TABLA CRONOLÓGICA
1er dia Inmunización
4 días 30 días 2 meses 6 meses
¿Qué ocurrió? ¿qué se hizo?
Inyección de la vacuna
BCG subcutánea 2 ml( 20 veces
la dosis recomendada)
Eritema e induración
local, progreso
a absceso
Inicio QF con INC y
RIF
Síntomas leves: fiebre,
astenia, linfadenopatías
axilares
Síntomas:
Drenaje del
absceso y tinción-cultivo
exudado
Fin QF
Información adicional
Hospital Británico
Hospital catalán
¿Qué se hizó bien? ¿Qué funcionó bien?
Tuberculina negativa a las
24 h
Vigilancia
¿Inicio QF?
Vigilancia ¿Drenaje del
absceso?, tinción y cultivo BAAR
negativo
Finalizar QF
¿Qué no se hizo bien o falló?
No se comprobó la dosis ni la técnica de
administración
¿Inicio de la QF?
¿Drenaje?
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 56 de 80
b. Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de su
centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique un
número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia (o
factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del análisis
del caso presentado.
CAUSAS:
- Administración intradérmica de la vacuna BCG.
- Sobredosificación con 20 veces la dosis recomendada de la vacuna BCG.
FACTORES DE INFLUENCIA
- Pobre formación y experiencia del personal que administró la vacuna.
- No lectura de las recomendaciones de administración del prospecto.
- No existencia de AVISO en el etiquetado exterior de la vacuna sobre: vía de
administración intradérmica (no subcutánea ni intramuscular).
- Aviso en el envoltorio del vial no solo de la dosis total sino de la dosis
recomendada correspondiente a 20 pacientes o administraciones.
- No se utilizo la aguja vía subcutánea en vez de la intradérmica, sino establecer
tipos de agujas diferenciadas por colores para las distintas vías de
administración parenteral.
- Verificar el correcto almacenamiento de la vacuna, si existe algún medicamento
al lado que pueda dar lugar a la confusión de dosis o vía de administración.
- Comprobar la existencia o no de un procedimiento de comunicación del
protocolo de administración de la vacuna, en formato digital o en papel.
- Alta carga de trabajo de las enfermeras que administran la vacuna, estudiar ratio
de vacunaciones por jornada laboral.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 57 de 80
- Comprobar la disponibilidad de preparar el medicamento en dosis unitarias por
farmacia.
- Sitio inadecuado con poca tranquilidad y/o ambiente estresante, sin
confidencialidad y fácilmente se le interrumpe al profesional (gran sala con
varios boxes por ejemplo).
- Revisar el protocolo hospitalario sobre la necesidad de vacunar con BCG a
pacientes inmunocompetentes sin síntomas y pruebas radiológicas negativas.
c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas y las
Causas subyacentes (más profundas y, en general, ligadas al “sistema”) del Evento
Adverso descrito en el caso.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 58 de 80
Organizativos Individuales
Factores del paciente
Soporte
de papel o
virtual
Poca información
paciente
Plan comunicación
específico
No vacunado
Desconocimiento idioma
Inmunocompetente
Tipos de
agujas
Dosificación individualizada
Apoyo directivo
Motivación
Instrucciones de trabajo
Personas no impresionables
Comunicación
Vacunación en
S. Preventiva
Tareas
Lectura
prospecto
Comprobar dosis
Comprobar vía
Equipo y sociales
Plan acogida
Liderazgo
Conocimiento
acumulado
Condiciones trabajo
Ambiente
estresante
Almacenamiento
Alta carga trabajo
De Formación
Plan de formación
Sesiones clínicas
Específica vía
intradermica
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 59 de 80
d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.
SERVICIO DE PREVENTIVA: VACUNACIÓN
RIESGO ¿QUÉ BARRERAS HAY?
GRADO DEL IMPACTO
(Alto/Med/Bajo)
BARRERA ADICIONAL (MEJORA)
GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA BARRERA
COSTES ASOCIADOS A LA NUEVA BARRERA
RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN
Dosis o vía de administración erróneos
No consta Medio
Necesidad de prescripción previa por un facultativo, a ser posible electrónica
Alto Altos sino se dispone en el hospital
Dirección Médica
Idem al anterior No consta Medio
Que figure de forma clara y legible el fármaco, dosis, vía de administración e intervalo
Medio Bajo Facultativo del Servicio
Idem al anterior No consta Medio No admitir órdenes orales Medio Bajo Personal de enfermería
Idem al anterior No consta Medio Validación de la orden médica por el Servicio de Farmacia
Alto Medio Servicio de Farmacia
Efectos secundarios tras la administración errónea de una dosis del fármaco o vía incorrecta
No consta Alto Establecer un protocolo de actuación
Medio, depende del fármaco en cuestión Medio Jefe S. Preventiva
Sobredosis por presentación en envase multidosis
No consta Medio Preparación de jeringas
unidosis Alto Medio Servicio de Farmacia
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 60 de 80
Ejercicio 14: Análisis de datos de control
El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos
de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto
de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los
casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.
Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos de
datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta. Analice ambos diagramas
de Pareto y comente su diferencia más relevante y las implicaciones que
pudiera tener.
a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos
de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos
diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las
implicaciones que pudiera tener.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 61 de 80
DIAGRAMA DE PARETO 1
Diagrama de Pareto
42%
29%
8%
5%3% 3% 3%
2% 2% 2% 2%2%
42%
71%
78%
83%86%
89%92% 94% 95% 97% 98% 100% 100%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Causa 5 Causa 11 Causa 10 Causa 1 Causa 3 Causa 6 Causa 8 Causa 2 Causa 4 Causa 7 Causa 9 Causa 12
Causas
Fre
cuen
cia
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Causas Frecuencias acumuladas
Volver a Tablas de Frecuencia
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 62 de 80
DIAGRAMA DE PARETO 2
Diagrama de Pareto
20%
18%
12%
10%
8%
6% 6%
4% 4%
2% 2% 2%
4%20%
39%
51%
61%
69%
76%
82%86%
90%
94%96%
98%100% 100%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Causa 13 Causa 8 Causa 10 Causa 5 Causa 2 Causa 9 Causa 12 Causa 3 Causa 7 Causa 11 Causa 1 Causa 4 Causa 6
Causas
Fre
cuen
cia
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Causas Frecuencias acumuladas
Volver a Tablas de Frecuencia
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 63 de 80
Comentar la diferencia más relevante entre los Diagramas de Pareto 1 y 2 y
las implicaciones que pudiera tener
En la primera serie de datos, se observa que las causas 5 y 11 son las que
presentan las frecuencias más elevadas, actuando sobre ellas conseguiríamos
disminuir el 71% (frecuencia acumulada) de los eventos que ocasionan. Si
actuáramos también sobre las causas 10 y 3, cuatro causas evitarían el 83%
de los eventos.
En la segunda serie de datos, tendríamos que actuar sobre mayor número de
causas para conseguir reducir un número de eventos similar al anterior, en
concreto tendríamos que actuar sobre 7 causas para reducir el número de
eventos un 82%.
En este caso, quizá deberíamos incidir inicialmente, sólo en 3 causas para
evitar el 51% de los eventos y así no dispersar los recursos disponibles.
Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3
conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.
Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos
(diferencias más notables entre los 3 histogramas).
HISTOGRAMA 1
Histograma
0
2
4
6
8
10
<= 12 13 - 14 15 - 16 17 - 18 19 - 20 21 - 22
Intervalos
Frec
uenc
ias
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 64 de 80
HISTOGRAMA 2
Histograma
0
1
2
3
4
5
6
7
8
<= 3 4 -4
5 -5
6 -6
7 -7
8 -8
9 -9
10 -10
11 -11
12 -12
13 -13
14 -14
15 -15
16 -16
17 -17
18 -18
Intervalos
Fre
cuen
cias
HISTOGRAMA 3
Histograma
02468
1012141618
<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 - 10 11 - 11 12 - 12
Intervalos
Fre
cuen
cias
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 65 de 80
En el histograma 1 hay una distribución homogénea de la frecuencia de los
datos, en el histograma 2 encontramos 2 zonas de distribución bien
diferenciadas, pero con dispersión o variabilidad de los datos, en el histograma
3 hay una zona de distribución con valores fuera de rango, menores que el
resto.
Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos de
datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta. Analice los
gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos (diferencias más
notables entre los 2 diagramas de cajas).
DATOS y Cálculos Estadísticos
Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1 21,50 13,50 20,50 21,00
Min 18,00 12,00 17,00 19,00
Mediana 23,00 14,00 23,00 22,00
Max 25,00 18,00 25,00 24,00
Quartil 3 23,50 17,00 24,00 24,00
Diagrama de Cajas (Box Plot)
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1
Min
Mediana
Max
Quartil 3
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 66 de 80
DATOS y Cálculos Estadísticos
Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1 12,00 11,50 11,50
Min 11,00 10,00 10,00
Mediana 12,00 12,00 12,00
Max 14,00 23,00 14,00
Quartil 3 13,00 18,00 13,00
Diagrama de Cajas (Box Plot)
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1
Min
Mediana
Max
Quartil 3
En el primer conjunto de datos, los grupos de datos 1,3 y 4 tienen similar centro
y el 1distinta dispersión que el 2, 3 y 4, cuyas dispersiones son parecidas. El
grupo 2 presenta diferente centro, con una mediana alejada el resto.
Los datos de los grupos 1,2,3 y 4 no son equivalentes y con el diagrama de
cajas lo hemos visualizado.
Respecto al segundo conjunto de datos, los 3 grupos tienen el mismo centro,
sin embargo la dispersión del grupo 2 es diferente del 1 y 3 que entre sí es muy
parecida.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 67 de 80
Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos de
datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta. Analice
los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos
(diferencias más notables entre los 3).
GRAFICO DE CONTROL 1
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 68 de 80
GRAFICO DE CONTROL 2
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
GRAFICO DE CONTROL 3
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
35
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 69 de 80
El primer gráfico de control muestra un proceso bajo control, con los valores
dentro de los límites de control. Aproximadamente en la primera mitad del
periodo los valores están en torno a la línea central o valor esperado, mientras
que en la segunda parte el periodo presentan una tendencia ascendente por
encima de la media alejándose del valor esperado.
En el segundo gráfico, los valores también están dentro de los límites, pero
vemos un salto ascendente que nos induce a pensar que ha habido algún
cambio en el proceso, que debemos identificar para actuar y que los datos
estén de nuevo entre los valores esperados o definidos.
En el tercer gráfico observamos nuestro proceso fuera de control, en el primer
tercio del periodo los eventos están aún dentro de los rangos, con una
tendencia cada vez mayor a eventos fuera de los rangos establecidos,
habiendo varios puntos fuera de los límites. Se deben analizar las variaciones,
asignar las causas y poder actuar, en este momento el proceso no se puede
controlar pues hay una alta variabilidad.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 70 de 80
Ejercicio 15: Planificación de respuestas
a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el AMFE, proponga
respuestas de los diferentes tipos.
• Evitar el riesgo
• Controlar o mitigar el riesgo
• Transferir el riesgo
• Aceptar el riesgo
Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.
b. Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el
caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados en el AMFE.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 71 de 80
Función o Componente del
Servicio Riesgo Evitar Controlar o mitigar Transferir Aceptar
Adecuada gestión del stock de farmacia. Control semanal stock bajo mínimos y
pedidos urgente. Actualización inventario. Previsión de la medicación en función de
los pacientes citados no dispensar medicamento Revisión existencias diaria
Utilizar los listados de provisión de pacientes para la comunicación con
gestión
Seguro de responsabilidad civil
Consultar las discrepancias relacionadas con el tratamiento con el médico
Seguir prácticas de seguridad establecidas de nombres que se prestan a confusión por similitud y medicamentos de alto riesgo Implantación de Tall man letters y etiquetar
los medicamentos de riesgo.
Registro en sistema de notificación de eventos
adversos
Dispensación automatizada
por código de barras
Escuchar al paciente Difusión información
Cotejar la medicación con el paciente en el momento de la dispensación, mostrándole
los envases Guía acogida nuevo personal
Confirmar identidad paciente y
concordancia con receta, informe y perfil farmacoterapéutico
DISPENSACION PACIENTES EXTERNOS
dispensar medicamento erróneo
Rechazar recetas mal cumplimentadas y hablar con el médico para evitar que se repita y evitar molestias a los
pacientes
Prescripción electrónica asistida
Seguro de responsabilidad civil
Establecer procedimiento de
actuación
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 72 de 80
Ampliar horario de consulta pero con
pacientes citados
Encuestas de satisfacción
Hojas de reclamaciones
tiempo de espera >30 min Citación pacientes Solicitar espera en sala de espera a
paciente con incidencia y atender a otro paciente
Transmitir a la dirección del centro
Función o Componente del
Servicio Riesgo Evitar Controlar o mitigar Transferir Aceptar
Feed-back información del
paciente
Información escrita con planificación horaria y gráficos que faciliten la
comprensión
Registro en sistema de notificación de eventos
adversos
Facilitar número telefónico de contacto al paciente, sms o correo electrónico para
resolver incidencias
información verbal no comprendida
Intérprete en caso extranjeros o personas déficit
audición Crear ambiente de confianza y facilitar que
el paciente pregunte
Establecer
procedimiento de actuación
Protocolos actualizados de fármacos hoja información
escrita no disponible
elaboración hoja de todos medicamentos nuevos lista al
recepcionar medicamento. Información sobre nuevos fármacos
Formación técnicas comunicación Encuestas de satisfacción.
Disminuir la carga asistencial para mayor
dedicación de tiempo al paciente Hojas de reclamaciones
no se comunica correctamente con el
paciente
Feed- back información del paciente
Protocolos de comunicación y pasos a
seguir en entrevista al paciente
Transmitir a la dirección del centro
Accesibilidad médico
Encuestas de satisfacción.
DISPENSACIÓN PACIENTES EXTERNOS
retraso en entrega Historia electrónica
Comunicación médico
Hojas de reclamaciones
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 73 de 80
Transmitir a la dirección del centro
Protocolos actualizados
Registro en sistema de notificación de eventos
adversos
Notificación a farmacovigilancia
efecto adverso por interacción
Programa de conciliación medicación
Información a profesionales acceso bases
de datos
Seguro de responsabilidad civil
Difusión información a profesionales
Función o Componente del
Servicio Riesgo Plan de Contingencia Responsable
no dispensar medicamento
• Petición urgente del fármaco al laboratorio • Solicitar préstamo a otro hospital • Facilitar la cantidad de medicamento hasta que llegue la
medicación y pueda volver el paciente en caso de no poder dar para el tiempo establecido en protocolo
• Comunicación área gestión para adecuada gestión stock: análisis causa raiz, medidas y seguimiento
Farmacéutic@ Administrativo
DISPENSACION PACIENTES EXTERNOS
dispensar medicamento erróneo
• Informar al farmacéutic@ • Localizar al paciente y explicar lo sucedido • Interrumpir tratamiento si lo tomaba • Cambiar a medicación adecuada • Informar al médico si tomó medicación errónea • Monitorizar al paciente • Seguimiento del paciente • Registro en programa eventos adversos • Análisis de causa-raiz, medidas y seguimiento
Farmacéutic@
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 74 de 80
tiempo de espera >30 min
• Realizar análisis causa-raiz quejas de paciente • Explicar o justificar al paciente el retraso • Proponer a dirección servicio de citación y ampliación horario y
personal • Implantación y seguimiento de medidas
Jefe de Servicio Dirección
información verbal no comprendida
• Al detectar retraso o adelanto en la recogida, entrevistar al paciente para verificar la administración y facilitar otra vez la información
• Contactar paciente en caso no cumplir previsión de recogida, citar y facilitar otra vez la información.
• Solicitar feed-back del paciente • Informar al médico • Monitorizar al paciente • Seguimiento del paciente
Farmacéutic@
Función o Componente del
Servicio Riesgo Plan de Contingencia Responsable
hoja información escrita no disponible
• Buscar información del medicamento • Buscar protocolo de utilización • Si no hay posibilidad de elaborar la hoja informativa en el
momento o si el paciente no puede esperar, explicar verbalmente al paciente la información, pedir feed-back y entregar en próxima cita o enviar por correo.
• Si hay posibilidad de elaborar la hoja informativa en el momento y el paciente puede esperar, elaborar hoja de información y entregar al paciente.
Farmacéutic@
no se comunica correctamente con el paciente
• Realizar análisis causa-raiz queja de paciente • Citar al paciente para ver la información que dispone y verificar si
es correcta. • Volver a explicar información al paciente siguiendo protocolo
comunicación. • Dar la información transmitida por escrito. • Solicitar feed-back del paciente.
Jefe de Servicio Farmacéutic@
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 75 de 80
• Implantación y seguimiento de medidas en técnicas de comunicación.
retraso en entrega
• Análisis causa-raiz queja del paciente • Verificar la causa del retraso en la entrega incidencia no resuelta
con médico • Contactar telefónicamente con médico. • Si hay imposibilidad de contactar por teléfono, resolver incidencia
personalmente • Explicar al paciente • Dispensar medicación • Implantación y seguimiento medidas. Hª Electrónica.
Farmacéutic@ Dirección
efecto adverso por interacción
• Informar al farmacéutic@ • Notificar al médico • Modificar tratamiento • Control del estado del paciente • Seguimiento del paciente • Registro en programa eventos adversos • Notificación farmacovigilancia • Análisis de causa-raiz, medidas y seguimiento
Farmacéutic@
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 76 de 80
Ejercicio 16: Despliegue, implementación y
comunicación
a. Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National
Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4
líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.
Paso 1: Construir una cultura de seguridad
Para construir el “know how” de una organización en cuanto a seguridad, se
debe definir qué es una cultura de seguridad y sus beneficios. La cultura debe
ser abierta e imparcial y disipar dos mitos: “la perfección” y “el castigo”. Si “errar
es humano”, debemos no sólo enfocarnos en los errores de las personas sino
en las posibles deficiencias del sistema.
Paso 2: Liderazgo del equipo de personas
La importancia del liderazgo y el papel del líder en fomentar una cultura de
seguridad abierta y justa, así como designar a los responsables de seguridad
en cada área de la organización e integrar la gestión de riesgos dentro de la
estrategia de la organización.
Paso 3: Integrar las tareas de la gestión de riesgo s
La sanidad conlleva riesgos. La innovación conlleva riesgos, la mayoría de los
incidentes presenta patrones sistemáticos y recurrentes. Es beneficioso
conocer los tipos de riesgos clínicos y no clínicos y gestionarlos de forma
integrada. Podemos ayudarnos de las herramientas de análisis y valoración de
riesgos: análisis de probabilidades de cada riesgo, matriz de riesgos y análisis
de modo de Fallos y sus Efectos (AMFE).
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 77 de 80
Paso 4: Promover que se informe
La información motiva al aprendizaje y es una fuente de análisis y
recomendaciones. Precisa una cultura de confianza y no punitiva. Entre los
beneficios de tener sistemas de información: usar los recursos de forma
eficiente y disminuir los costes debido a los eventos adversos (EAs) y nos
prepara a actuar de forma proactiva y cerca del paciente. Estos sistemas
presentan barreras: falta de recursos para notificar, no se ve el beneficio, la
responsabilidad es siempre de otros...
Paso 5: Involucrar y comunicarse con pacientes y pú blico
Involucrar a los pacientes, (mediante reuniones, foros mixtos, aportaciones de
los representantes de los pacientes, implementación en las organizaciones de
“la voz del paciente”), para la identificación precoz de riesgos con la aportación
de nuevas ideas y soluciones.
Paso 6: Aprender y compartir lecciones de seguridad
Este paso nos indica la importancia de utilizar la herramienta análisis causa-
raíz (ACR), pues se enfoca en el sistema, no en las personas.
La información obtenida del ACR se debe analizar con las herramientas:
brainstorming, grupo nominal, QUÉs, diagrama espina de pez.
Se deben revisar las barreras que han fallado para que se haya producido un
evento adverso y al final redactar un informe sencillo y de nuevo aprender de
los errores.
Paso 7: Implementar soluciones para prevenir daños
Implementar en nuestra organización las lecciones identificadas e incorporarlas
a la cultura de la organización y establecer objetivos: específicos, medibles,
alcanzables, realistas y en un plazo determinado. Integrar en la cultura de la
organización la mejora continua y el aprendizaje. Si las personas no aprenden
nada nuevo repetirán antiguas prácticas, por lo que debe existir un liderazgo
marcado que implique a las personas. Simplificar en lo posible las tareas y los
procesos para evitar incidentes de riesgo.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 78 de 80
b. El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la Seguridad del
Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de Michigan,
presenta una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen
viable el enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.
I.Realice un breve comentario al epígrafe “Claves p ara que la Seguridad
del Paciente sea una prioridad de la Organización” (Capítulo 1, página 3
del documento).
La Seguridad de los Pacientes (SP) debe ser una prioridad de la Dirección de
las organizaciones y formar parte de los procesos estratégicos de las mismas y
sus líderes deben transmitir la cultura de seguridad con “el ejemplo”.
El enfoque de la seguridad de las organizaciones debe estar en el sistema, y
utilizar barreras, en los procesos y tareas, para evitar que se produzcan errores
y, si éstos se llegaran a producir, disponer de un plan de seguridad para
conocer los errores, analizarlos y prevenirlos, sin culpabilizar.
II.Realice un breve comentario al epígrafe “Papel d e la Colaboración y la
Comunicación para prevenir errores (modelo colabora tivo)”(Capítulo 1,
página 4 del documento).
La buena comunicación de las organizaciones facilita los procesos de
planificación, definición de objetivos y toma de decisiones.
El conocimiento de los sistemas sanitarios no reside en un solo profesional, por
lo que se necesitar la cooperación de pacientes y familias y la comunicación
entre los distintos profesionales para dividir el trabajo y evitar que se produzcan
errores. La cultura de la organización juega un papel importante en la mejora
de la colaboración y comunicación de los diferentes profesionales, si se
proporciona a éstos un entorno abierto y de confianza.
III.Realice un breve comentario al epígrafe “Cultur a de Calidad y Cultura
de Seguridad están vinculadas” (Capítulo 1, página 5 del documento).
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 79 de 80
La calidad se puede definir como el grado de aproximación entre lo que un
cliente espera, en función de sus expectativas, necesidades y la atención que
recibe, en función del conocimiento, tecnología y recursos disponibles. De
acuerdo con esta definición sus dimensiones clave son: competencia
profesional, efectividad, eficiencia, accesibilidad, satisfacción y adecuación.
También la calidad implica practicar una atención a la salud libre de daños
evitables, por ello la seguridad es una dimensión clave de la calidad que
supone desarrollar sistemas y procesos encaminados a reducir la probabilidad
de aparición de fallos en el sistema y errores delas personas y aumentar la
probabilidad de detectarlos cuando ocurren y mitigar sus consecuencias.
Mejorar la calidad supone analizar por qué ocurren las cosas, voluntad de
cambiarlas y planes concretos de actuación; este esquema es el mismo que se
aplica para mejorar la seguridad, por ello en las organizaciones que se ha
implementado la mejora de la calidad, las barreras para establecer mejoras en
la seguridad son menores.
IV.Realice un breve comentario al epígrafe “Tópicos a desechar” (Capítulo
1, página 5 del documento).
Existen tres “creencias” que se deben desechar de las organizaciones:
− La resistencia al cambio de los profesionales de las organizaciones, los
profesionales aceptarán los cambios si se apoyan las iniciativas, se
fomenta el aprendizaje y se elimina la cultura de la culpa.
− El alto coste de la implantación de sistemas seguros en las
organizaciones, son mucho más elevados los costes de “no seguridad”.
− La seguridad como variable incorporada en las organizaciones, un
programa de seguridad no sólo es el que se adquiere y se coloca en una
estructura organizativa, es algo “tangible” que se medirá en los
resultados de las organizaciones.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 80 de 80