Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente · Curso Gestión de Riesgos y Mejora de...

Curso

Gestión de Riesgos

y

Mejora de la Seguridad del Paciente

“Unidad de diálisis Extra-Hospitalaria “

Proyecto realizado por:

Domingo Marrero Miranda, Ana María González Rinne, Rosa Miquel

Rodríguez, Patricia Delgado Mallen

Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad de España

Febrero 2012

Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente

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Indice de contenidos

Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3

Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 5

Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores................................................. 6

Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD.................................................................... 8

Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO................................................... 13

Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 18

Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 22

Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 30

Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 35

Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 37

Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 38

Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperado (VME) .................. 39

Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 40

Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz ...................................... 42

Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 47

Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 55

Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 57


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Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto

Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a

elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,

¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).

La unidad sanitaria para la que elaboraremos este proyecto de Plan de Gestión

de Riesgos es el Centro de Hemodiálisis Satélite del Hospital Universitario de

Canarias.

El Hospital Universitario de Canarias (HUC), con 617 camas, es un complejo

sanitario de tercer nivel ubicado en el municipio de San Cristóbal de La Laguna.

Presta atención especializada al Área de Salud del Norte de Tenerife con una

población asignada por tarjeta sanitaria de 375.632 usuarios. El Servicio de

Nefrología de este centro contabilizó a 31 de diciembre de 2010 una

prevalencia de 228 pacientes en programa de hemodiálisis crónica que se

distribuían en tres centros (el propio Hospital Universitario (30), La Unidad

Satélite de Hemodiálisis a la que haremos referencia (94) y un tercer centro

(104) más distante y vinculado a un Hospital Comarcal del norte insular).

La Unidad de Hemodiálisis Satélite del Hospital Universitario presta tratamiento

renal sustitutivo en un ámbito extra-hospitalario a pacientes con insuficiencia

renal crónica avanzada. Se encuentra ubicada en una zona urbana a 2 km del

Centro Hospitalario de referencia y ocupa la planta baja de un edificio moderno

de uso privado. Sus instalaciones se distribuyen en una superficie de 750 m2 e

incluyen dos salas de tratamiento, un despacho médico y de coordinación de

enfermería, vestuarios y servicios para el personal y para los pacientes, zona

de descanso del personal con cocina, zona de tratamiento de aguas, área de

asistencia técnica de monitores de diálisis, almacenes, zona de residuos y área

administrativa. La sala de espera, en la entrada principal, comunica con un

espacio exterior amplio para estacionamiento de ambulancias y vehículos

autorizados.

El paciente con enfermedad renal crónica en tratamiento sustitutivo de su

función renal y situación de estabilidad clínica requiere un centro donde reciba

no solo el tratamiento dialítico adecuado a sus necesidades sino un

seguimiento estrecho de su enfermedad basal y su patología asociada con un


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enfoque integrador y preventivo que permita minimizar posibles

descompensaciones de su situación clínica. Todo ello en un ámbito extra-

hospitalario, cordial y generador de confianza que produzca el menor impacto

posible en su calidad de vida. Con estos fines el equipo sanitario está

constituido por cuatro médicos especialistas en Nefrología, vinculados, aunque

no administrativamente, con el Servicio de Nefrología del Centro de referencia,

un enfermero supervisor, doce enfermeros en turnos rotatorios y 7 auxiliares de

clínica. Adicionalmente el personal de apoyo lo constituyen dos administrativos,

dos operarios de limpieza, un técnico electrónico, (estos últimos procedentes

de empresas externas) y un agente de suministros. El vértice estratégico reside

en un gerente administrativo pero las decisiones médicas se consensuan con la

línea de mandos del Servicio de Nefrología del Hospital Universitario de

Canarias que es el centro de referencia.


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Ejercicio 2: Objeto del proyecto

Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:

a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de su

Centro u Organización.

b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios

específicos.

Dado que la calidad del cuidado del paciente en programa crónico de

hemodiálisis, su percepción de salud y su seguridad dependen de aspectos no

sólo médicos sino también administrativos, logísticos o sociales consideramos

que debemos llevar a cabo este proyecto abordando en su totalidad los

distintos servicios imbricados en el funcionamiento de la Unidad de diálisis

Extra-Hospitalaria.

El objeto del Proyecto se centrará en el personal que de forma más o menos

directa está involucrado en el trato del paciente antes, durante y tras finalizar la

sesión de hemodiálisis.


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Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores

Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización

objeto de su Proyecto:

a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización (menos de 4

líneas)

b) Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización (menos de 4

líneas)

La Unidad Satélite de hemodiálisis constituye un marco en el que la consecución de los estándares de calidad en el tratamiento ofrecido se desarrollan en un ambiente cordial y cotidiano para el paciente. Un centro en el que el conocimiento profundo de las circunstancias y patología de cada enfermo permitirá al personal sanitario mantener una estrategia de salud basada en la prevención de eventos y minimizar el impacto vital que provoca un tratamiento de estas características.

La Unidad Satélite de Hemodiálisis acoge a pacientes con enfermedad renal crónica que precisan tratamiento renal sustitutivo en una atmósfera distinta de la hospitalaria por un personal altamente cualificado y especializado y con un uso eficiente de los recursos. La Unidad permanece estrechamente vinculada al Hospital Universitario de referencia que coopera con las necesidades de los pacientes y ofrece posibilidades de promoción profesional al personal sanitario al tiempo que se beneficia de una vía para derivación de pacientes estables.

c) Enuncie entre 3 y 5 VALORES

- El paciente es el eje de la atención sanitaria que se presta en la Unidad

Satélite de Hemodiálisis. Debe priorizarse el trato humano al mismo en todo el

proceso de tratamiento desde su llegada hasta su salida de la Unidad.

- Se debe intentar minimizar el impacto desestabilizador que un tratamiento de

estas características produce en la vida del individuo, coordinando los distintos

servicios involucrados y potenciando un enfoque preventivo e integrador.

- Debe facilitarse la estabilidad del personal sanitario y promover las

posibilidades de formación continuada y promoción de sus miembros.


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- La Unidad Satélite de Hemodiálisis debe mantenerse coordinada con el

Hospital Universitario de referencia e integrada en los aspectos científicos y

logísticos del mismo manteniendo una atmósfera abierta y de diálogo.

- El registro de la información y la autoevaluación llevada a cabo con

regularidad y rigor a distintos niveles constituyen herramientas indispensables

para mantener los estándares de calidad en la asistencia al paciente.

d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos enunciados y no

otros.

El paciente que depende de un tratamiento renal sustitutivo es desde el punto de vista médico complejo. Por un lado por su copatología que puede requerir un abordaje multidisciplinar. Por otro lado por las complicaciones del propio tratamiento que hay que intentar prevenir y minimizar pero también por los aspectos psicológicos y de rehabilitación social que adquieren una gran importancia en lo que respecta a la propia percepción de salud del enfermo renal. Si pretendemos concentrar en grandes unidades de diálisis a estos pacientes es fundamental contar con un personal especializado de gran calidad humana y profesional que maneje los protocolos y vías de actuación definidos para cada caso y que conozca con profundidad las características de cada enfermo para poder anticipar las complicaciones que pudieran surgir. De ahí la importancia de incentivar, entre otros, la estabilidad del personal sanitario. Además es preciso mantener una relación de interdependencia con el centro hospitalario de referencia que deriva a los pacientes a las unidades periféricas y también los acoge en situaciones de descompensación clínica. El enfoque preventivo además de beneficioso para el paciente resulta coste-eficiente. En este sentido registrar y analizar el trabajo producido para poderlo comparar con las recomendaciones de las sociedades científicas contribuye a detectar las debilidades de la Unidad y tomar medidas correctoras.


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Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a) Defina QUIÉN es su cliente.

1. El paciente. (CLIENTE PRINCIPAL) 2. El Servicio de Nefrología del Hospital Universitario de referencia. 3. El propio Hospital Universitario de referencia. 4. Los Centros socio-sanitarios del entorno de referencia. 5. La Sociedad.

b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente). Para

ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien diseñar una

encuesta que permita identificar los QUÉ´s.

1. Tiempo que paso esperando por los trasportes programados desde y hasta la Unidad de diálisis. 2. Largos recorridos en trasporte colectivo distribuyendo a otros pacientes. 3. Tiempo de espera hasta la conexión a la máquina de hemodiálisis. 4. Que me pueda dializar siempre en el mismo lugar. 5. Que haya flexibilidad para cambiar el turno de la sesión si salgo de viaje o tengo alguna consulta o prueba programada. 6. Que el personal sanitario no cambie con frecuencia. 7. Que el personal que me atienda sea humano y accesible. 8. Que el médico de la Unidad me atienda si lo necesito. 9. Que el personal sea cualificado. 10. Que la información se entienda. 11. Que mi familia pueda preguntar a los médicos cualquier duda sobre mi salud si yo lo autorizo. 12. Que pueda seguir con mi vida cotidiana el tiempo que estoy fuera de la Unidad de diálisis.

c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.

• Comunicación fluida con la empresa externa que se encarga del trasporte de los pacientes.

• Intentar agrupar en la medida de lo posible a pacientes de lugares próximos de residencia en los mismos turnos de diálisis.

• Sistema de llamada al paciente para ser conectado comenzando por los pacientes con sesiones de mayor duración y estableciendo turnos rotatorios.


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• Disponer de zonas específicas para diálisis extra que no modifiquen la distribución habitual de los puestos asignados a cada paciente y que permitan la flexibilidad de turnos

• Respetar las áreas de espacio vital por paciente minimizando además la posibilidad de contagio horizontal.

• Incentivar y promover la formación continuada y promoción profesional del personal que trabaja en la Unidad facilitando las actividades formativas.

• Establecer protocolos y vías de actuación que sean revisados y actualizados con frecuencia por el personal sanitario. Estimular el compañerismo y el espíritu de equipo estableciendo objetivos y valores claros.

• Descargar de labores burocráticas y administrativas al personal sanitario. • Mantener el número óptimo de enfermeros por paciente creando un

sistema de personal rotatorio para cobertura de bajas o imprevistos. • Sistema estructurado de atención médica. • Protocolo de comunicación fluida con el Servicio de Nefrología del centro

de referencia negociando desde un inicio las co-responsabilidades y las vías de colaboración mutua.

d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del

Capítulo 4 del Curso


Com

unic

ació

n em

pres

a tr

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Agr

upar

en

turn

os x

zon

a re

side

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Sis

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Zon

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ara

HD

ext

ra

Respetar áreas espacio vital

Formación continuada

Espiritu de equipo

Protocolos y vias actuacion definidos

Descargar sanitarios de burocracia

Numero óptimo de enfermeros

Atención médica estructurada

Comunicación con Serv Hosp Ref

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 20

1 Tiempo espera trasporte 9 9 1 5 3 1

2 Tiempo espera conexión 9 1 1 9 2 1 2

3 Flexibi. cambios turnos 1 9 1 1 3 4 3 3

4 Accesibilidad personal 9 1 3 3 1 3 3 4

5 Personal trato humano 3 3 3 3 4 4 5

6 Personal cualificado 9 3 9 5 5 6

7 Personal cambiante 1 3 1 3 4 7

8 Informacion comprensible 1 9 9 3 2 8

9 Lugar de dialisis fijo 9 3 3 1 9

10 Poco malestar postHD 1 9 9 3 9 9 5 5 10

11 11

ABSOLUTA 54 45 18 63 9 96 50 90 47 91 87 57 0 0

RELATIVA (%) 8 6 3 9 1 14 7 13 7 13 12 8 0 0

x x x x x x

2 2 1 1 1 1

ORGANIZACIÓN 2

EVALUACION COMPARATIVA 5 = MEJOR 1 = PEOR

Impo

rtan

cia pa

ra el clie

nte (1 - 5)

NOSO

TROS

ORGANIZACIÓN 1

EVALUACIÓN CARACT. DE

NUESTRO SERVICIO

CARACT DEL SERVICIO A DESPLEGAR

PRIORIDAD

DIFICULTAD (1 - 5)

CÓMO´s →

QUE´s

↓

Formato de QFD


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e) Analice y comente los resultados y conclusiones obtenidos del QFD.

El análisis QFD muestra que las características más críticas de nuestra

Unidad y que debemos potenciar para alinearnos con las necesidades y

demandas del paciente son aquellas que se relacionan con la estabilidad, la

formación y la organización del personal sanitario.

Siguiendo en importancia según la valoración del paciente hay aspectos

que están relacionados estrechamente con la calidad de vida del enfermo

en programa de tratamiento renal sustitutivo como limitar el tiempo de

espera de los sistemas de trasporte (antes y después de las diálisis) y la

flexibilidad a la hora de realizar cambios de turno.

No es de extrañar que si bien el primer bloque mencionado se traduciría en

mayor sensación de bienestar y percepción de salud del paciente en lo que

respecta al propio tratamiento recibido, el segundo bloque contribuiría a

mejorar su calidad de vida en lo que se refiere a factores desestabilizadores

de la propia rutina diaria y la integración social.

f) Realice una serie de recomendaciones de áreas a potenciar para mejorar la

respuesta de su Centro u Organización a las necesidades de su cliente

principal.

En nuestra unidad deberíamos seguir potenciando las actividades

formativas del personal y la instauración de más protocolos de actuación

claros frente a los distintos supuestos clínicos. Esto se traduciría en un

mejor cuidado del enfermo al establecerse enfoques de anticipación de las

complicaciones y estrategias preventivas a largo plazo. Igualmente

facilitaría la labor del personal con menor experiencia cohesionando la

actividad del grupo.

Dado el aumento de la comorbilidad en los últimos años del paciente en

tratamiento renal sustitutivo cobra mayor importancia el hecho de que se

respeten los estándares exigidos sobre la relación numérica de pacientes

por enfermero. Para evitar el efecto que puedan tener las bajas o ausencias

de personal asignado se podrían implementar turnos rotatorios que

cubrieran dichas eventualidades.

Un personal sanitario motivado y con profundo conocimiento del paciente

para el que trabaja redunda en una mayor confianza del mismo.


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Aspectos como la falta de flexibilidad en los cambios de turno o bien las

largas esperas del paciente en el centro para ser trasladados a su domicilio

podrían intentar corregirse con una comunicación más estrecha entre el

Centro y la empresa prestadora de los servicios así como con estrategias

protocolizadas de llamada precoz y agrupación de pacientes por áreas.


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Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a) Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de 5

Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.

b) Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.

c) Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su

Centro.

d) Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su entro/Organización.

e) Analice los resultados del Análisis DAFO.

f) Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia

de nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o

bien robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).


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Peso (suma 100)

Valora-ción I1 (Nosotros)

[de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org. 2)

[de 0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3)

[de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

1 ALTA TASA ACCESOS VASCULARES TRANSITORIOS 25 2 50 0 0

2 AUSENCIA DE LABORATORIO PROPIO 5 1 5 0 0

3AUSENCIA PROTOCOLIZACION DE LOS

PROCEDIMIENTOS 20 2 40 0 0

4ALTA TASA DE ROTACIÓN DEL PERSONAL DE

ENFERMERIA30 2 60 0 0

5 CAPACIDAD FISICA LIMITADA 20 1 20 0 0

6 0 0 07 0 0 08 0 0 09 0 0 010 0 0 0

Suma 100 175 0 0

Debilidades

Peso (suma 100)

Valora-ción I1 (Nosotros) [de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org.2) [de 0

a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org. 3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

1 ENVEJECIMIENTO POBLACIONAL 30 3 90 0 0

2 COMPETENCIA DEL SECTOR 10 1 10 0 0

3 CRISIS ECONOMICA 20 2 40 0 0

4HORARIO DEL TRANSPORTE SANITARIO

INCOMPATIBLE 15 1 15 0 0

5MALOS RESULTADOS SERVICIO DE CIRUGIA VASCULAR EN ACCESOS VASCULARES 25 2 50 0 0

6 0 0 07 0 0 08 0 0 09 0 0 010 0 0 0

Suma 100 205 0 0

Amenazas


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Peso (suma 100) Valora-ción I1 (Nosotros) [de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)Valora-ción I2 (Org. 2) [de 0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

1 ALTO NIVEL TECNOLOGICO DIALISIS 20 2 40 0 0

2COSTE DE DIALISIS INFERIOR A CENTRO

HOSPITALARIO 15 1 15 0 0

3PERSONAL MEDICO ALTA CUALIFICACION Y

DEDICACION 20 3 60 0 0

4ADECUADO IMPACTO SOCIAL AL SER CENTRO

EXTRAHOSPITALARIO 25 2 50 0 0

5INTEGRACION EN SERVICIO DE NEFROLOGIA

CHUC 20 2 40 0 0

6 0 0 07 0 0 08 0 0 09 0 0 010 0 0 0

Suma 100 205 0 0

Fortalezas

Peso (suma100)

Valora-ción I1 (Nosotros) [de

0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org.2) [de 0

a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

1 FORMACION CONTINUADA CHUC 15 1 15 0 0

2SERVICIO ANGIORREDIOLOGIA DEL CHUC

COLABORADOR 15 2 30 0 0

3PERCEPCION POSITIVA POR LA ASOCIACIÓN DE

ENFERMOS RENALES 25 3 75 0 0

4 AUMENTO DEMANDA DE DIALISIS 25 2 50 0 0

5RECIENTE PUBLICACION DE GUIAS DE GESTION

DE CALIDAD DE SOCIEDAD ESPAÑOLA NEFROLOGIA

20 2 40 0 0

6 0 0 07 0 0 08 0 0 09 0 0 010 0 0 0

Suma 100 210 0 0

Oportunidades


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Los valores del gráfico de situación de nuestra organización son los siguientes:

- D,A: 175, 205. - F, O: 205, 210.

Una vez identificados y valorados los factores internos-externos que afectan

negativamente y positivamente a la efectividad de los servicios prestados por

nuestra Unidad, pasamos a analizar el Gráfico de diagnóstico de situación. En

dicho gráfico podemos observarI que el vector gráfico de situación se

encuentra en la zona de ventaja competitiva, es decir, aportando valor añadido

a los usuarios. Por ello, es necesario mantener y potenciar esta estrategia o de

lo contrario se podría perder.

En este sentido, es de importancia identificar aquellos factores claves para el

éxito, que nos permitan mantener o incluso mejorar nuestra situación en el

gráfico. Después de reducir alguna debilidad o amenaza, o aprovechar alguna

fortaleza o oportunidad mediante una serie de acciones mejoraremos la

eficacia de nuestro centro. Para ello proponemos:


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Mantener Fortalezas

• Reforzar la comunicación con el Servicio de Nefrología del CHUC mediante una red informatica.

• Asegurar la formación continuada favoreciendo la asistencia a cursos.

Afrontar Amenazas

• Creación de una consullta conjunto de Acceso Vascular, con implicación de nefrólogos y cirujanos vasculares.

• Negociación con la mesa de transporte de un horario adecuado a las necesidades de los pacientes, con búsqueda de otras alternativas como transporte no sanitario subvencionados por el Servicio Canario de Salud.

Reforzar Debilidades

• Análisis detallado del proceso de creación de acceso vascular. • Mejora de las condiciones laborales del personal de Enfermería que permita

su estabilidad en nuestro centro. • Optimización del espacio físico de la Unidad que permita la creación de

puestos de diálisis. • Adquisición de tecnología que permita disponer en tiempo corto de los

resultados de laboratorio esenciales. Explotar Oportunidades

• Implementación de las Guías de Gestión de Calidad en diálisis de la Sociedad Española de Nefrología, con cumplimiento de las recomendaciones.

• Implicación de la Asociación de Enfermos Renales en la mejora continua (realización de encuestas, sugerencias,...).


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Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarkin g

Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su

Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve

resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.

Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de

Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un

“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá en

identificar (en forma de tabla):

• grupo con que se podría comparar dentro de su sector

• indicadores o métricas a comparar

• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores

seleccionados

Al no disponer de ningún análisis de Benchmarking, para este ejercicio, nuestro

grupo de trabajo ha decidido diseñar un estudio futuro.

En el Área de Hemodiálisis no existe una herramienta de medición, objetiva y

normalizada, de las actividades sanitarias. Sensibles a esta necesidad, la

Sociedad Española de Nefrología (SEN), en los últimos años ha promovido y

creado una serie de guías clínicas que orientan sobre cómo se deben hacer las

cosas. Para el desarrollo de estas guías un grupo de expertos procedió a la

definición de un conjunto de indicadores y estándares de calidad, que pueden

ser entendidos y usados por todos los profesionales que se dedican al área de

Hemodiálisis. Dichos indicadores y estándares sirven como punto de

referencia y para el seguimiento periódico, para conocer nuestra situación

tanto con respecto a nosotros mismos como con respecto a otros centros y por

tanto, para mejorar determinados aspectos de la atención que ofrecemos a

nuestros pacientes.

En este ejercicio, en base a las Guías de la SEN, vamos a proponer un estudio

futuro de Benchmarking para la “Gestion de la realización y mantenimiento de

los accesos vasculares en hemodiálisis”.


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La Hemodiálisis es una de las opciones terapéuticas para el tratamiento

sustitutivo de la función renal en pacientes con insuficiencia renal crónica en

estadio V. Para-- la realización de la hemodiálisis es necesario que el paciente

posea un acceso vascular.

Aunque se ha evolucionado de forma espectacular en muchos otros aspectos

de la técnica de hemodiálisis, el acceso vascular ha permanecido sin grandes

avances en las ultimas décadas. Sin embargo su importancia se pone de

manifiesto en diversos estudios que relacionan el tipo de acceso vascular con

la supervivencia de los pacientes en diálisis.

Básicamente existen tres tipos de acceso vascular: catéteres, fístulas

arteriovenosas autóloga (FAVi) y prótesis vasculares. Los catéteres ofrecen

facilidad de canalización y uso, pero en contra se han asociado con infección,

inflamación, peores flujos de diálisis y secundariamente mayor mortalidad. En

el extremo contrario están las FAVi , que aportan flujos óptimos de diálisis, sin

inflamación, con prácticamente nulas infecciones y con las mejores cifras de

supervivencia, teniendo en su contra la dificultad de su realización con éxito.

Las prótesis ocuparían un puesto intermedio entre FAVi y catéteres en cuanto a

resultados, siendo más fáciles de realizar con éxito que las FAVi.

Con lo expuesto anteriormente sería deseable que todos los pacientes en

diálisis tuvieran una FAVi funcionante. Sin embargo en la práctica clínica

habitual el porcentaje de pacientes en diálisis con catéteres es elevado. Esta

alta tasa de pacientes con catéteres puede ser debida a muchas causas como:

falta de previsión por parte del nefrólogo del momento para la realización del

acceso vascular, vasculopatía del paciente que impide la realización de FAVi o

prótesis, malos resultados o escasa realización de fistulas por parte del

Servicio de Cirugía Vascular, diagnostico tardío de disfunción de FAVi, no

disponibilidad de Servicio de Angiorradiología/Cirugía Vacsular que atienda

disfunciones,...

Grupo con el que se podía relacionar una comparació n:

Partiendo de los indicadores y estandares propuestos por las Guias SEN, sería

posible comparar estos con los de otros centros de diálisis (o con la media de


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los centros de diálisis) en España. Para ello, proponemos usar los Registros de

diálisis de la SEN. Dichos Registros se rellenan al menos de forma anual, via

on line, para la realización de los informes anuales que se presentan en los

Congresos de la SEN. Utilizando la base de datos de estos Registros, con el

software adecuado cada centro podría además de enviar sus datos on line,

recibir los resultados, con respecto a determinados indicadores, de los demás

(o al menos los promedios del resto de centros). De esta forma tendríamos

datos para compararnos con nosotros mismos en distintos momentos o con

otros centros y así hacer un diagnóstico de situación y tomar las mediadas

necesarias.

Indicadores y variables que pueden tener influencia sobre los indicadores

seleccionados

INDICADORES O MÉTRICAS A COMPARAR VARIABLES CON INF LUENCIA SOBRE

LOS INDICADORES

Porcentaje de incidentes con acceso

vascular utilizable. Estándar: >75 %

Edad, Sexo,% de Diabetes, Tiempo

en diálisis, comorbilidad, cirujano,

valoración previa por nefrólogo.

Porcentaje de pacientes prevalentes

con FAV antóloga. Estándar: > 80 %




Porcentaje de pacientes prevalentes

con catéter tunelizado. Estándar: <

12%




Porcentaje de infecciones en

catéteres tunelizados. Estándar: <10%

infecciones en los 3 primeros meses

tras colocación

Edad, % de Diabetes, Tiempo en

diálisis, comorbilidad.

Tasa anual de trombosis de Acceso

Vascular (FAV autóloga o prótesis).

FAV Estándar: < 0,25.

Prótesis:Estándar: < 0,50


en diálisis, comorbiliadad, cirujano,

diagnostico precoz de disfunción.


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Tasa anual de ingresos secundarios a

complicación de acceso vascular



Estancia media de ingresos por

disfunción acceso vascular




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Ejercicio 7: Objetivos e indicadores

Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el año

en curso, elabore un breve resumen de los mismos.

Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos, Indicadores

anuales para su Centro/Organización, de forma que estén alienados con el

Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores

La Unidad de Hemodiálisis no dispone de unos objetivos/indicadores propios,

sino que participa en los objetivos del Servicio de Nefrología del Hospital

Universitario de Canarias . Como hemos comentado en ejercicios previos, la

Unidad Satélite de Hemodiálisis depende directamente del Servicio de

Nefrología del Hospital Universitario de Canarias. En 2006 el Servicio Canario

de la Salud acometió la elaboración de un Plan Estratégico para los centros

que prestan Asistencia Sanitaria Pública Especializada en la Isla de Tenerife.

El Hospital Universitario de Canarias se integró en el Servicio Canario de la

Salud desde el 1 de enero de 2009, y desde entonces viene desarrollando una

serie de líneas estratégicas que afectan a toda la institución. Estas líneas y

acciones resumen la política del centro en aspectos considerados como

fundamentales en el momento de su diseño:

• la coordinación con otros niveles asistenciales, • diseño y gestion de los procesos asistenciales y de apoyo en busca de la

máxima eficiencia, • gestion de los recursos en busca de la máxima ambulatorización de la

asistencia • gestion de los aspectos de desarrollo profesional de las personas que

trabajan en el hospital.

Más concretamente, el plan estratégico 2008-2011 está constituido por 11 Líneas Estratégicas que se desglosan en más de 70 Acciones (que reflejan otros tantos Objetivos Estratégicos). Las acciones se clasificaron en tres grupos, según su cronología: acciones a corto (menos de un año), medio (de uno a tres) y largo plazo (más de tres).

Líneas y Acciones Estratégicas Plan 2008-2011

- Incremento del nivel de resolución de los servicios de proximidad de la población.


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• Mejora del proceso de gestión de citas bidireccional entre los centros de Atención Especializada, Centros de Salud, Hospitales Comarcales de referencia y el propio hospital basadas en agendas compartidas.

• Plan de accesibilidad de centros de salud a pruebas complementarias. • Homogeneizar la gestión de consultas con el objetivo de disminuir las

incidencias. • Desarrollo de los sistemas de ambulatorización de procesos. • Ampliar la cartera de servicios de los CAE atendiendo a las nuevas

necesidades en planificación sanitaria. • Integración de la oferta asistencial especializada ambulatoria. • Integración de los dispositivos de urgencia extrahospitalaria en el área norte.

- Desarrollo de un modelo de continuidad asistencial entre ámbitos sanitarios.

• Aumentar la continuidad y la coordinación asistencial entre los diferentes ámbitos: Desarrollo de protocolos y vías clínicas acorde con criterios de demanda y variabilidad clínica entre ámbitos.

• Promover las altas tanto de consultas como de hospitalización de pacientes que puedan ser atendidos en otro nivel asistencial.

• Potenciar la comunicación entre profesionales de los diferentes ámbitos asistenciales.

• Potenciar el trato personalizado y humano de los usuarios en los diferentes ámbitos asistenciales.

• Potenciar el recurso del médico consultor. • Potenciación de la asistencia a través de la telemedicina.

- Adecuación de los recursos tecnológicos y de infrae structuras a las tendencias de la demanda asistencial.

• Integración de los sistemas de información entre los ámbitos asistenciales y el propio SCS.

• Evaluación y seguimiento de la implantación de la historia clínica electrónica. • Control y seguimiento de la ejecución del Plan de Obras para su

cumplimiento en los plazos previstos integrado en la organización y la actividad asistencial.

• Mejorar el confort de las instalaciones hospitalarias. • Desarrollar un Plan Estratégico de Tecnologías de Información y

Comunicación: Diseñar e implantar Sistemas de Información que unifiquen y exploten la información para la toma de decisión de carácter asistencial y de gestión.

• Desarrollo de políticas de protección y seguridad de datos.

- Incremento de la coordinación entre los recursos ho spitalarios del Área.

• Mejorar la coordinación con los hospitales de los que se reciben o derivan pacientes.

• Consolidar la alianza entre los dos hospitales de tercer nivel de Tenerife definiendo y potenciando las áreas de colaboración.


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• Apoyar la redefinición del papel del Hospital de Ofra en el contexto organizativo sanitario de la isla.

• Establecer la coordinación y organización entre los diferentes ámbitos de atención urgente.

• Potenciación de Unidades de Referencia (o excelencia) tanto de ámbito provincial como autonómico.

- Mejorar la coordinación con el espacio socio sanita rio.

• Coordinación con los centros de media–larga estancia. • Desarrollo de los equipos multidisciplinares de valoración geriátrica. • Potenciación del papel del voluntariado.

- Mejora de la eficiencia en el uso de los recursos h ospitalarios.

• Aumento de la eficiencia del área de hospitalización con especial atención a las estancias preoperatorias quirúrgicas programadas.

• Aumento de la eficiencia de los quirófanos, con especial atención al índice de ocupación y programación.

• Aumento de la eficiencia del área de consultas externas con especial atención a las demoras de la asistencia.

• Optimización de la gestión de pruebas complementarias de apoyo al diagnóstico.

• Potenciar la Actividad Ambulatoria: Cirugía Mayor Ambulatoria. • Hospitalización de día médico quirúrgica. Hospitalización a domicilio. • Análisis de políticas de prestación de servicios generales basada en

criterios de eficiencia. • Adecuación de los horarios de actividad asistencial en función de la

demanda. • Creación y desarrollo de unidades clínicas de gestión. • Desarrollo de políticas tendentes a reducir la variabilidad en la práctica

clínica con criterios de Medicina Basada en la Evidencia. • Desarrollo de políticas de racionalización de consumos farmacéuticos

hospitalarios, materiales sanitarios y suministros. • Desarrollo del modelo de consultas de alta resolución. • Reorganización de los procedimientos administrativos y adaptación a la

nueva realidad presupuestaria.

- Implantación de un sistema de calidad.

• Formación de directivos y mandos intermedios en el modelo EFQM en el ámbito sanitario.

• Evaluación e identificación de áreas de mejora en el hospital según el Modelo de Excelencia de Calidad EFQM.

• Fomentar la gestión por procesos como mejora continua asistencial. • Creación de una unidad de calidad. • Definición de objetivos de calidad cuantificables para su puesta en marcha

en los servicios y unidades. • Potenciación de los sistemas de evaluación externa de calidad y

acreditación.


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• Desarrollo de políticas especificas en seguridad clínica.Potenciación de la Unidad de Investigación.

- Unificación, integración y coordinación de Servicio s.

• Desarrollo de vías clínicas y protocolos de actuación agilizando los procesos de interconsulta y la coordinación entre servicios.

• Mejorar la coordinación entre el servicio urgencias y el resto de los servicios del hospital para prestar una atención integral al paciente.

• Potenciar la coordinación asistencial entre diferentes estamentos y categorías profesionales promoviendo el equipo multiprofesional.

• Unificación de determinados servicios del HUC. • Estudio de adecuación de integración de servicios entre los dos hospitales

de tercer nivel de la isla.

- Desarrollo de una política de personal.

• Desarrollo de mecanismos de participación y formación de los profesionales en la gestión asistencial.

• Fomento e impulso de actividades de gestión del conocimiento. • Desarrollo de un plan de prevención de riesgos laborales. • Desarrollo de políticas de evaluación de competencias. • Desarrollo e implantación de un Plan de Comunicación Interno. • Desarrollo de un Modelo de Incentivación y Reconocimiento. • Diseñar mecanismos de control y prevención de absentismo laboral. • Desarrollo de una política de captación y fidelización del personal. • Potenciación de las funciones de la Junta Técnico Asistencial y los Comités

Hospitalarios. • Progresiva integración del personal en el SCS.

- Incremento del nivel de participación y educación s anitaria de la población.

• Implicación del personal del hospital en la formación a los ciudadanos sobre el correcto uso de los recursos y hábitos sanitarios.

• Desarrollo e implantación de un protocolo de información enfocado al paciente y familiares en relación al proceso asistencial que le afecta.

• Potenciar canales de participación con las asociaciones de pacientes para recoger sugerencias de mejora percibida.

- Favorecer las relaciones con otras instituciones.

• Mejorar la coordinación con la Universidad y otras instituciones docentes y la formación de los alumnos de pre y postgrado en el hospital.

• Diseño y potenciación de la formación en centros ajenos y el contacto de los profesionales propios con otras instituciones para el aprendizaje y/o enseñanza de nuevas técnicas o métodos.

• Diseño y potenciación de la participación en estudios líneas de investigación propias y externas.

• Optimizar el uso de los fondos disponibles y recabar financiación exterior.


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• Diseño de un plan de Comunicación Externo. • Coordinación con otras estructuras de investigación. • Actualización de los convenios con proveedores externos.

OBJETIVIOS SERVICIO DE NEFROLOGÍA 2011

Estas líneas estratégicas marcan una serie de indicadores y objetivos que,

además de implicar a toda la organización, se circunscriben individualmente a

cada Servicio. Y concreta y brevemente, los objetivos acordados entre la

Dirección Médica y el Servicio de Nefrología del HUC para 2011 son:

ESTANCIA MEDIA

Objetivo: Reducir la estancia media.

Indicador estancia media y estancia media ajustada por casuística (según

informe GRD).

Se trata de u indicador de la actividad asistencial realizada en plante que orienta acerca de la agilidad con que se resulven los procesos, incluso corrigiendo para cormorbilidad del paciente en el caso de la ajustada (a través de GRD). Quizás más importante que la comparación con nosotros mismos en el tiempo sea la comparación con otros centros, la cual aun no está disponible. Sin embargo, aunque se trata de un buen indicador puede verse afectado por factores externos al Servicio como, por ejemplo, la rapidez con que otros servicios atiendan a nuestros pacientes (Radiología, Laboratorio, Urología,...).

PRIMERAS CONSULTAS

Objetivo: aumentar las primeras consultas.

Indicador: número de primeras consultas y indice S/P (Sucesivas/Primeras).

Se trata de dos buenos indicadores de la actividad asistencial ambulatoria. El primero reflejaría la capacidad de un Servicio para aumentar la asistencia en respuesta a la demanda. El segundo mediría la capacidad de resolver los procesos con el menor numero de consultas. Sin embargo, este indice S/P sólo sería aplicable a aquellas patologías que puedan solucionarse y finalizarse, pero en Nefrología en muchas patologías, como el trasplante renal, el que un paciente finalice su seguimiento es signo de resultados no deseados (exitus o perdida del injerto renal).

DEMORA PRIMERAS CONSULTAS

Objetivo: Reducir la Demora para consulta primeras


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Indicador: numero de días hasta encontrar un día con dos huecos de primera

vez o dos días con un hueco de primera vez.

Se trataría de otro buen Indicador del funcionamiento ambulatorio que en este

caso reflejaría la plasticidad de un Servicio para atender a los pacientes en el

menor tiempo posible.

TRASPLANTES

Objetivo:Aumentar la actividad de trasplantes.

Indicador: Número de trasplantes realizados en el año.

Este marcador no es bueno. La realización de trasplantes va a depender de la

disponibilidad de donantes, lo cual a su vez no es controlable directamente por

nuestra labor. Aunque en el caso de los donantes vivos puede servir, en el

caso de los donantes cadáver (80% de nuestros receptores son de donante

cadáver) el número de trasplantes no es un factor controlable, sino dependiente

fundamentalmente de la existencia de dichos donantes, y por tanto del azar.

Mejor indicador sería el aumento de la proporción o número de trasplantes

procedentes de donante vivo exclusivamente.

DIALISIS

Objetivo: Aumento de las sesiones a pacientes crónicos en la Unidad Satelite

con respecto a la Unidad Hospitalaria, y Aumento de la Diálisis Peritoneal.

Indicador: Número de sesiones de diálisis en HUC y Unidad satelite. Número

de sesiones diálisis peritoneal.

Puesto que las Diálisis peritoneales y en la Unidad Satelite suponen un ahorro

de dinero, se trata de potenciar, en la mediad de lo posible, el manejo de los

pacientes en estas para ser mas costo-eficientes.

GASTO FARMACÉUTICO

Objetivo: Reducción del gasto farmacéutico


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Indicador: Dinero facturado a través de Farmacia hospitalaria por el Servicio de

Nefrología.

Obviamente ante situaciones de crisis económica y recortes de presupuesto, es

preciso justificar de forma racional el gasto farmacéutico. Una buena forma de

fomentar este uso racional es el añadirlo como objetivo.

CALIDAD

Objetivo: Reducir sobreutilización pruebas complementarias.

Indicador: número de solicitudes de pruebas complementarias (laboratorio y

radiología solicitadas por nuestro Servicio).

Similar al anterior, este objetivo sirve para fomentar el ahorro económico

además de para aliviar la sobrecarga de trabajo de otros servicios del mismo

centro.

ESPECÍFICOS

Objetivo: Notificar altas antes de las 10:00 a.m.

Indicador: Porcentaje de altas notificadas al Servicio de Admisiones antes de

las 10:00.

La intención de este objetivo es la de facilitar la labor del Servicio de

Admisiones para disponer de cama y liberar de forma rápido el Servicio de

Urgencias.

EVALUACIÓN EFECTIVIDAD-CUMPLIMIENTO

Objetivo: Creación de la Guía “Manejo paciente mayor con deterioro de la

función renal”:

Indicador: Envío del documento correspondiente.

Dentro de las líneas estratégicas del Centro se incluyen el acercamiento a

Atención Primaria y la formación continuada de los profesionales y los

pacientes. Con este objetivo se pretende un mejor entendimiento con Atención

Primaria y el resto de especialidades del HUC, para optimizar el manejo de

pacientes con ciertas características que hacen que requieran cuidados


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especiales. Nuevamente una forma de fomentar este tipo de actuaciones es su

introducción en los Objetivos.


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Ejercicio 8: Identificación de riesgos

a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de

su Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo

para todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su

Centro/Organización).

b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.

c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice

el FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).

a) desarrolla nuestro proyecto pueden ser englobados en tres: a. Proceso de atención a la llegada a Unidad de diálisis b. Proceso de tratamiento propiamente dicho. c. Proceso de información al paciente y familiares

b) Categorías de riesgo (NPSA) por proceso. a. Proceso de atención a la llegada a Unidad de dia lisis.

i. Factores individuales 1. Estado de fatiga. 2. Estrés. 3. Motivación. 4. Problemas de autoestima.

ii. Factores de equipo y sociales 1. Ausencia de roles claramente definidos 2. Discrepancias entre personal sanitario implicado. 3. Sobrecarga del personal experimentado cuando se

incorpora personal nuevo. 4. Reacción inadecuada del equipo ante eventos.

iii. Factores de comunicación 1. Ordenes ambiguas 2. Comentarios inapropiados entre sanitarios. 3. Comentarios inapropiados al paciente. 4. Ausencia de lugar reconocido y accesible para

información escrita. 5. Documentos información escritos de forma ininteligibles.

iv. Factores de tarea 1. Clasificación de pacientes no estructurada por gravedad. 2. Ausencia de guías para personal auxiliar. 3. Personal auxiliar en desacuerdo con roles.

v. Formación y entrenamiento 1. El personal carente de experiencia y agilidad. 2. Supervisión no adecuada por sobrecarga laboral. 3. Ausencia de formación continuada para personal auxiliar.

vi. Factores de ambiente de trabajo 1. Sala de espera de capacidad insuficiente 2. Sillones incómodos 3. Falta de área confortable para pacientes incapacitados. 4. Plantilla deficitaria para volumen de pacientes. 5. Alta proporción de personal temporal.


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6. Alta presión de tiempo vii. Factores organizativos

1. Priorización de pacientes en base a gravedad. 2. Falta de seguimiento de cumplimiento de normas

viii. Factores del paciente. 1. Estado de salud potencialmente grave. 2. Carga de emotividad frecuentemente elevada. 3. Nivel social heterogéneo. 4. Intolerancia a la espera. 5. Individualismo

b. Proceso de tratamiento en Hemodiálisis i. Factores individuales

1. Estado de fatiga. 2. Estrés. 3. Motivación. 4. Problemas de autoestima. 5. Retraso en la toma de decisiones.

ii. Factores de equipo y sociales 1. Puede existir más de un líder. 2. Mala aceptación de recién llegados. 3. Responsabilidades del supervisor no aceptadas por resto

de personal. 4. Discrepancias entre personal sanitario implicado.

iii. Factores de comunicación 1. Órdenes médicas frecuentemente verbales. 2. Comentarios inapropiados entre sanitarios. 3. Comentarios inapropiados al paciente. 4. Lugar para ordenes escritas variable. 5. Tratamientos escritos de forma ininteligibles.

iv. Factores de tarea 1. Guías clínicas no actualizadas periódicamente. 2. Historia clínica no disponible a pie del paciente 3. Dificultad para contactar con otros especialistas (en

HUC). v. Formación y entrenamiento

1. Alto porcentaje de personal reciente 2. Cursos de formación continuada incompatible con

horario habitual. 3. Personal de mayor experiencia con menor asistencia. 4. Supervisión no adecuada.

vi. Equipamiento 1. Puede que los manuales de los equipos instalados en el

área de hemodiálisis sean inaccesibles. 2. Ausencia de analizador en Unidad. 3. Controles de algunos monitores confusos. 4. Tratamiento de agua con gran cantidad de averías.

vii. Factores de ambiente de trabajo 1. Espacio físico mal diseñado. 2. Plantilla deficitaria para volumen de pacientes. 3. Alta proporción de personal temporal. 4. Alta presión de tiempo 5. Alto numero de turnos de trabajo.


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viii. Factores organizativos 1. Desconocimiento de las funciones de cada miembro del

equipo. 2. Falta de seguimiento de reglas

ix. Factores del paciente 1. Estado de salud potencialmente grave. 2. Nivel social heterogéneo. 3. Intolerancia a la espera. 4. Nivel de conciencia puede estar alterado.

c. Proceso de comunicación al paciente y familiares . i. Factores individuales

1. Estado de fatiga. 2. Estrés. 3. Motivación. 4. Problemas de autoestima.

ii. Factores de equipo y sociales 1. Descoordinación entre el equipo de información y el

equipo asistencial. 2. Falta de definición de roles. 3. Puede existir más de un líder.

iii. Factores de comunicación 1. Uso de técnicas de información verbal inapropiadas. 2. Uso de técnicas de información no verbal inapropiadas. 3. No informar de acuerdo a la capacidad de comprensión

del oyente. 4. Ausencia de documentos escritos de información.

iv. Factores de tarea 1. Ausencia de protocolos escritos

v. Formación y entrenamiento 1. Ausencia de cursos de preparación del informador. 2. Heterogeneidad desde el punto de vista profesional del

personal dedicado a la información de familiares. 3. Alto porcentaje de personal reciente

vi. Factores de ambiente de trabajo 1. Espacio físico está muy limitado. 2. Alta presión de tiempo.

vii. Factores organizativos 1. Tareas de personal no claras y conocidas por todos.

viii. Factores del paciente 1. Carga de emotividad frecuentemente elevada. 2. Nivel social heterogéneo. 3. Intolerancia a la espera. 4. Individualismo. 5. Nivel de conciencia puede estar alterado.


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Individuales Tarea

Paciente

Falta supervisión

Personal

reciente

Horario cursos

incompatible

Salud

potencialment

e grave Nivel social

heterogéneo

Intolerancia a

espera

Motivación

Estrés

Retraso

decisiones

Actualizar guías

No disponible

Historia

Difícil contacto

especialistas

Formación y Entrenammiento

Tratamiento en Hemodiálisis

Equipo y sociales

Varios lideres

Discrepancias

Supervisión no

aceptada

Amb iente de trabajo

Diseño espacio

deficiente

Plantilla

deficitaria

Presión de

tiempo

Comunicación

Ordenes verbales

Comentarios

inapropiados

Sitio ordenes

escritas

variable

Equipamiento

Manuales

inaccesibles

Ausencia

analizador

Controles

confusos


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Individuales Tarea

Paciente

Personal reciente

Cambio de

informador

Ausencia de

cursos

Carga

emotividad

elevada Nivel

conciencia

alterado

Intolerancia a

espera

Motivación

Estrés

Fatiga

Ausencia

protocolos

Formación y Entrenammiento

Comunicación al paciente y familiares

Equipo y sociales

Descoordinación

Definición

roles

Más de un líder

Ambiente de trabajo

Espacio

deficiente

Presión de

tiempo

Comunicación

Ausencia

documentos

Técnicas

información

Compresión

oyente

Organizativos

Roles no claros


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Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE

Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las columnas

de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer medidas para

afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar, utilizando el

FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el AMFE inicial y

posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.


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F u n c ió n o C o m p o n e n t e d e l S e r v ic io

M o d o d e F a l lo E f e c t o C a u s a sN P S A

1N P S A 2 N P S A 3 M é t o d o d e d e t e c c ió n

G gravedad

O ocurrencia

D detección

N P R i n i c ia l

A c c io n e s r e c o m e n d . R e s p o n s a b le

A c c ión

T o m ad a

G gravedad

O ocurrencia

D detección

N P R f in a l

P r e s c r i p c i ó n a p a c ie n t e

i n a d e c u a d o

E le c c ió n i n a p r o p ia d a d e

f á r m a c o

D is f u n c ió n o r g á n i c a , r e a c c ió n a l é r g i c a ,

p r o t o c o lo n o s e g u id o , f á r m a c o i n a d e c u a d o ,

i n c a p a c id a d d e e x p r e s ió n d e l

p a c ie n t e .

F T F T 1

C o m p r o b a c ió n d e l a P a u t a d e D iá l i s i s ,

r e g i s t r o d e e n f e r m e r í a d e l a m e d i c a c ió n

a d m in i s t r a d a .

1 0 4 4 1 6 0

H is t o r i a s c l í n i c a s e n c a r p e t a s c o n

i d e n t i f i c a c ió n l l a m a t i v a d e c a d a

p a c ie n t e , c u m p l im ie n t o d e l

p r o t o c o lo , m a n t e n e r m is m a

u b i c a c ió n d e c a d a p a c ie n t e ( p u e s t o

d e d i á l i s i s )

M é d i c o r e s p o n s a b le d e

l a U n id a d d e H e m o d iá l i s i s

S I 1 0 1 1 1 0

P r e s c r i p c i ó n d e d o s i s

i n a d e c u a d a

S o b r e d o s i s i f i c ac ió n

I n c u m p l im ie n t o d e l P r o t o c o lo , c a m b io e n

l a p r e s e n t a c ió n h a b i t u a l d e l f á r m a c o , d o s i s n o a j u s t a d a a

f u n c ió n r e n a l

F F E F F E 1




9 4 2 7 2

C o n f i r m a c ió n d e l p l a n t e r a p é u t i c o . A c c e s o a g u ia s

c l í n i c a s y t e r a p e ú t i c a s .

I n f o r m a t i z a c ió n d e p a u t a d e

d i á l i s i s .


l a U n id a d d e H e m o d iá l i s i s . C o m is i ó n d e

F a r m a c ia

S I 9 1 1 9

P r e s c r i p c i ó n d e d o s i s

i n a d e c u a d a

I n f r a d o s i f i c a c ión

P r o t o c o lo s n o s e g u id o s , f á r m a c o s

d i a l i z a b le s , a u m e n t o d e l a f r e c u e n c ia d e

d i á l i s i s

F F E F F E 1




7 2 2 2 8

C o n f i r m a c ió n d e l p l a n t e r a p é u t i c o . A c c e s o a g u ia s

c l í n i c a s y t e r a p e ú t i c a s .

I n f o r m a t i z a c ió n d e p a u t a d e

d i á l i s i s .


l a U n id a d d e H e m o d iá l i s i s . C o m is i ó n d e

F a r m a c ia

S I 7 1 1 7

P r e s c r i p c i ó n n o l e g ib l e

E le c c ió n i n a p r o p ia d a d e

f á r m a c o

R e a c c ió n a l é r g i c a , m e d i c a m e n t o

i n a d e c u a d o , a c c ió n y a t r o g é n i c a .

F C F C 2

R e s g i s t r o d e l p e r s o n a l d e e n f e r m e r í a , p a u t a d e d i á l i s i s e s c r i t a e n

p a p e l , h i s t o r i a c l í n i c a , r e c l a m a c ió n d e l

p a c ie n t e .

1 0 4 4 1 6 0

I m p la n t a c ió n d e p a u t a d e d i á l i s i s e

h i s t o r i a c l í n i c a i n f o r m a t i z a d a


l a U n id a d d e H e m o d iá l i s i s

S I 1 0 1 1 1 0

N o a d m in i s t r a c i ó n d e f á r m a c o e n

t i e m p o y f o r m a .

F a l t a d e r e s p u e s t a b i o l ó g i c a , d e m o r a e n

e l t r a t a m ie n t o , c r o n i f i c a i c ó n d e l p r o c e s o c l í n i c o

F C F C 2

R e s g i s t r o d e l p e r s o n a l d e e n f e r m e r í a , p a u t a d e d i á l i s i s e s c r i t a e n


p a c ie n t e .

8 4 4 1 2 8

C o n t r o l e s e s t r i c t o s e n h o ja d e e n f e r m e r í a y

r e g i s t r o d e f á r m a c o s

a d m in i s t r a d o s d u r a n t e l a s e s ió n

d e d i á l i s i s .

S u p e r v i s o r d e e n f e r m e r í a d e l a

U n id a d d e D iá l i s i s .

S I 8 1 1 8

1 1 5

U t i l i z a c ió n d e g u ia

f a r m a c e ú t i c a , l e c t u r a d e

p r o s p e c t o s f a r m a c o ló g i c o s , h i s t o r i a c l í n i c a i n f o r m a t i z a d a .

S u p e r v i s o r d e e n f e r m e r í a d e l a

U n id a d d e D iá l i s i s .

S I 57 4 4 1 1 2

D o m i n g o M a r r e r o

P r e s c r i p c i ó n p o r v í a

i n a d e c u a d a

A u s e n c ia d e e f e c t o b i o l ó g i c o

R e a c c ió n l o c a l e n p u n t o d e

a d m in i s t r a c i ó n . F a l t a d e r e s p u e s t a

b i o l ó g i c a , d e m o r a e n e l t r a t a m ie n t o ,

c r o n i f i c a i c ó n d e l p r o c e s o c l í n i c o

F F E F F E 1

N o t i f i c a c ió n d e e f e c t o s a d v e r s o s ,

r e s g i s t r o d e l p e r s o n a l d e e n f e r m e r í a , p a u t a d e d i á l i s i s e s c r i t a e n


p a c ie n t e .

A N Á L I S I S D E M O D O S D E F A L L O Y S U S E F E C T O S ( A M F E )

A d m in i s t ra c i ó n d e

f á r m a c o s i n t r a d iá l i s i

s

N o m b r e d e l S i s t e m a ( T í t u l o ) :R e s p o n s a b l e ( D p t o . / Á r e a ) :

R e s p n s a b l e d e A M F E ( p e r s o n a ) :

A d m i n i s t r a c i ó n d e f á r m a c o s i n t r a d i á l i s i s . U n i d a d S a t e l i t e d e H e m o d ia l i s i s


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AMFE NPR inicial y final

020406080

100120140160180

Disfunciónorgánica,reacciónalérgica,

protocolo noseguido,fármaco

inadecuado,

Incumplimientodel Protocolo,cambio en lapresentaciónhabitual del

fármaco, dosisno ajustada afunción renal

Protocolos noseguidos,fármacos

dializables,aumento de lafrecuencia de

diálisis

Reacciónalérgica,

medicamentoinadecuado,

acciónyatrogénica.

Falta derespuestabiológica,

demora en eltratamiento,cronificaicóndel proceso

clínico

Reacción localen punto de

administración.Falta de

respuestabiológica,

demora en eltratamiento,

Causas

Val

ores

NP

RNPR inicial

NPR final


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Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos

RIESGOMUY BAJO

1

BAJO

2

MEDIO

3

ALTO

4

MUY ALTO

5Prescripción a paciente inadecuado 2 5 10 Importante MUY ALTA 5 5 10 15 20 25

Prescripción de dosis inadecuada 3 4 12 Importante ALTA 4 4 8 12 16 20Prescripción no legible 1 3 3 Apreciable MEDIA 3 3 6 9 12 15

Prescripción por vía inadecuada 3 4 12 Importante BAJA 2 2 4 6 8 120 Marginal MUY BAJA 1 1 2 3 4 50 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal

MATRIZ DE RIESGOS

GRAVEDAD (IMPACTO)

APARICIÓN (probabilidad)

LEYENDA

Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo.

Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto.

Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas.

Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.

Apariciónprobabilidad

Gravedad(Impacto)

Valor del Riesgo

Nivel de Riesgo


Página 39 de 57

Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario

Esperado (VME)

Evento de

Riesgo

Probabilidad Valor

(impacto

económico)

Valor

Esperado

Prescripción

a paciente

inadecuado

0.02 1600 32

Prescripción

de dosis

inadecuada

0.03 976 29.28

Prescripción

no legible

0.01 2500 25

Prescripción

por via

inadecuada

0.03 1200 36


Página 40 de 57

Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras

PROCESO A ANALIZAR: Traslado sanitario del paciente desde su

domicilio a la Unidad de Hemodiálisis Satélite.

Riesgo ¿Qué barreras

hay?

¿Tienen

impacto?

Grado del

impacto

Barrera adicional ¿Tendrá

impacto?

Grado del

impacto

Costes de la

nueva barrera

Responsable

Retraso en el inicio de la

sesión de diálisis

Organización

de la mesa de

trasporte

sanitario.

Sí Medio Agrupamiento de los

pacientes por zona o

municipio

Sí Bajo Cero Supervisora de

la Unidad de

Diálisis y

Coordinador de

la mesa de

Trasporte

Sanitario

Accidente de tráfico

durante el traslado

sanitario

Permiso de

circulación

específico para

conductores de

trasporte

sanitario

Sí Alto Renovación periódica

frecudente del permiso de

circulación específico.

Sí Medio Bajo Coordinador de

la mesa de

Trasporte

Sanitario.

Trasporte inadecuado en

pacientes de movilidad

limitada

Ambulancias

dotadas de

camillas y/o

sistema de

rampas para

sillas de ruedas

Sí Medio Aumentar efectivos para

pacientes de movilidad

limitada

Sí Bajo Alto Gestores

sanitarios.


Página 41 de 57

PROCESO A ANALIZAR:

Utilización de acceso vascular para hemodiálisis.

Riesgo ¿Qué barreras

hay?

¿Tienen

impacto?

Grado de

impacto

Barrera

adicional

¿Tendrá

impacto?

Grado del

impacto

Coste de la

nueva

barrera

Responsable

Desconexión

accidental de la

línea arterial

Vigilancia

estricta del

paciente

conectado

Sí Bajo Limitar el

número de

pacientes por

enfermero

Sí Medio Alto Supervisor de enfermería de

la Unidad de Hemodiálisis,

Gestor de la Unidad de

Hemodiálisis.

Infección del

catéter de diálisis

Protocolo de

asepsia

preconexión

Sí Alto Registro de

ocurrencia de

infecciones,

revisión de

protocolos.

Sí Bajo Bajo. Nefrólogo responsable de la

Unidad de Hemodiálisis.

Trombosis del

acceso vascular

Heparinización

durante la

sesión de

hemodiálisis

SI Alto Favorecer altos

flujos de

diálisis,

monitorización

de la presión

venosa

intradiálisis

SI Bajo Bajo Nefrólogo responsable y

Supervisor de Enfermería

responsable.


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Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz

Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55

Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué

a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato que

prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan sucedido

en este caso de Evento Adverso.

b. Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de su

centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique un

número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia (o

factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del análisis

del caso presentado.

c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas y

las Causas subyacentes (más profundas y, en general, ligadas al “sistema”) del

Evento Adverso descrito en el caso.

d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.


Página 43 de 57

tabla cronológica

Por requerimientos

administrativos se

decide inmunización

con BCG a una

Se realiza la

inmunización con

una dosis 20 veces

superior a la

Inicio de

sintomatología local

Progresión de síntomas locales a

absceso

(2 meses)

Drenaje quirúrgico

del absceso

Aparición de

síntomas sistémicos

Pruebas

microbiológicas con

resultado (-)

Resolución

espontánea de

síntomas

Cicatriz

Consulta para

prueba

tuberculina con

resultado (-)

Quimioprofilaxis

(6 meses)

0

meses

6

meses


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Lluvia de ideas

Factor causante Inmunización con una dosis 20 veces superior a la recomendada

Factor del paciente No estar vacunado por zona de residencia

Factor individual Requisito laboral de estar vacunado

Factores de comunicación Información de uso de la vacuna poco

accesible (ficha técnica)

Procedimiento de vacunación no

disponible.

Factores de tarea Existencia de variabilidad de la práctica

clínica en el tratamiento de las reacciones

adversa de la vacuna

Factores de entrenamiento Vacunación poco habitual

Factores de ambiente de trabajo Probable presión asistencial

Factores influyentes

Factores organizativos

Dudoso balance seguridad/efectividad de

la vacuna (consideración a nivel

internacional)

Espina de pescado


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Paciente Comunicación

Ambiente de trabajo

No hay protocolo de tratamiento de reacciones adversas

No hay guía de procedimientos para administrar la vacuna

Presión asistencial

No inmunizado

Orden verbal incompleta

Ficha técnica inaccesible

Orden verbal no entendida

Tarea

Inmunización con una dosis superior a la

Individual

Requisito laboral

Entrenamiento y organización

Dudosa efectividad de la vacuna

Vacunación poco frecuente


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Análisis de barreras reactivo

Evento Adverso analizado: Reacción adversa a la vac unación BCG

RIESGO ¿QUÉ BARRERAS HAY?

GRADO DEL IMPACTO (Alto/Med/Bajo)

BARRERA ADICIONAL (MEJORA)

GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA BARRERA

COSTES ASOCIADOS A LA NUEVA BARRERA

RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN

BCGitis por Sobredosificación

Realizar comprobación sistematizada de que, la dosis de vacuna a administrar, es la correcta

Media

Utilización de viales de unidosis que garantiza, la dispensación y administración, de la dosis correcta

Alto Coste bajo Jefe del servicio de Farmacia

Administración de errónea de tuberculina como vacuna

Realizar comprobación sistematizada del etiquetado del producto

Media

Utilización de etiquetas especiales en fármacos relacionados

Alto Coste bajo Jefe del servicio de Farmacia

Reacción local Tratamiento precoz Bajo

Desarrollo de guía de práctica clínica para diagnóstico y tratamiento de las lesiones.

Medio Coste bajo Supervisora de enfermería


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Ejercicio 14: Análisis de datos de control

El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos

de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto

de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los

casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.

a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos

de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos

diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las

implicaciones que pudiera tener.

DIAGRAMA DE PARETO 1

En este ejemplo existen 12 potenciales causas como origen de los efectos

adversos. El diagrama de pareto permite ordenar dichas causas en orden de

frecuencia de importancia, visualizando las causas sobre las que es más

efectiva la intervención.

Dos causas (el 16% del total de causas) son las causantes del 71% del evento

adverso analizado. Concretamente las causas 5 y 11. De este análisis, se

deduce que los esfuerzos correctores de cualquier tipo (planificación,

organización, inversión) deben dirigirse a la actuación sobre las causas 5 y 11,

facilitando con ello el mayor impacto de corrección sobre el evento adverso, y

por tanto, la probabilidad de éxito.


A diferencia del ejemplo anterior, el análisis de este evento adverso muestra

una mayor dispersión de frecuencias entre las distinras causas origen: el 58%

de las causas originan un 82% del evento. Así pues, para corregir un

porcentaje importante del evento adverso, el esfuerzo requerido es importante,

al tener que abordar un número elevado de causas. El abordaje más útil,

probablemente sería identificar las causas en las que sea más viable intervenir

y que, además, influyan en las otras causas.


Página 48 de 57

DIAGRAMA DE PARETO 1 Diagrama de Pareto

42%

29%

8%

5%3% 3% 3%

2% 2% 2% 2%2%

42%

71%

78%

83%86%

89%92% 94% 95% 97% 98% 100% 100%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Causa 5 Causa 11 Causa 10 Causa 1 Causa 3 Causa 6 Causa 8 Causa 2 Causa 4 Causa 7 Causa 9 Causa 12

Causas

Fre

cuen

cia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia


Página 49 de 57


Diagrama de Pareto

20%

18%

12%

10%

8%

6% 6%

4% 4%

2% 2% 2%

4%20%

39%

51%

61%

69%

76%

82%86%

90%

94%96%

98%100% 100%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Causa 13 Causa 8 Causa 10 Causa 5 Causa 2 Causa 9 Causa 12 Causa 3 Causa 7 Causa 11 Causa 1 Causa 4 Causa 6

Causas

Fre

cuen

cia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia


Página 50 de 57

b. Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3

conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.

Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 3 histogramas).

HISTOGRAMA 1

Histograma

0

2

4

6

8

10

<= 12 13 - 14 15 - 16 17 - 18 19 - 20 21 - 22

Intervalos

Frec

uenc

ias

Los valores representados en el histograma muestran una concentración en los

valores medios de los intervalos definidos, asemejando una distribución normal

(en campana de Gauss), sin valores marginales significativos, aunque con

tendencia a una desviación hacia los valores bajos de la distribución.

HISTOGRAMA 2


Página 51 de 57

Histograma

0

1

2

3

4

5

6

7

8

<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 -10

11 -11

12 -12

13 -13

14 -14

15 -15

16 -16

17 -17

18 -18

Intervalos

Frec

uenc

ias

Este histograma muestra una dispersión de datos entre los distintos intervalos,

sin casi representación de los valores medios, con morfología de doble

campana de Gauss.

HISTOGRAMA 3

Histograma

02468

1012141618

<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 - 10 11 - 11 12 - 12

Intervalos

Frec

uenc

ias

Este histograma revela una distribución asimétrica de datos, ya que se

encuentran sobre-representados los valores bajos de los intervalos, con escasa

o nula representatividad de los valores medios y altos.


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c. Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos

de datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta.


(diferencias más notables entre los 2 diagramas de cajas).

Diagrama de Cajas (Box Plot)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1

Min

Mediana

Max

Quartil 3

En este ejemplo se utiliza un diagrama de cajas, habitualmente empleado par

representar gráficamente la distribución de variables que no siguen una

distribución normal.

Más concretamente, el análisis de estos cuatro grupos, nos permite establecer

que el centro y la dispersión varía entre ellos.

En cuanto a dispersión, el grupo 1 muestra el mayor grado de concentración, el

grupo 4 presenta una dispersión intermedia, y son los grupo 3 y 4 en los que se

obtiene una mayor dispersión.

El análisis de este diagrama de cajas, permite distinguir que las medianas se

alejan del centro de la caja: en menor medida en el grupo 4, seguido del grupo

3, con un mayor alejamiento en los grupos 1 y 2. En el caso del grupo 1, la

mediana se sitúa en torno al tercer cuartil, se trataría de una muestra con datos

negativamente asimétricos: en el caso del grupo 2, por el contrario, podemos

hablar de datos positivamente asimétricos, ya que la mediana de la muestra se

sitúa próxima al primer cuartil


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d. Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos

de datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta.


(diferencias más notables entre los 3

GRAFICO DE CONTROL 1

Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE

El gráfico de control 1 muestra una situación de oscilación entre los valores

límite y en torno al valor esperado. En la primera mitad del periodo los valores

hallados son inferiores a los esperados, y a partir de la segunda mitad del

periodo se produce un aumento progresivo de los valores analizados, que

superior lo esperado y se aproximan al limite superior del rango. Esta situación

muestra un proceso descentrado, que se aleja progresivamente, y de forma

continuada, del valor esperado: es una situación de riesgo en aumento. Deben

establecerse las causas que favorecen el aumento de la situación de riesgo y

actuar sobre ellas.


Página 54 de 57


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

Periodo

Val

orValores LSC LIC VE

En el gráfico 2, existe también un aumento del nivel de riesgo. A diferencia de

la situación previa, el aumento del riesgo se produce de forma brusca en un

momento determinado, lo que indicaría la pérdida de control de la situación,

probablemente, por una causa concreta. Es prioritario identificar la causa para

controlar la resouesta.


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

35

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE

El gráfico 3 muestra una situación más heterogénea. Aquí la variabilidad de los

valores es más extrema y aleatoria, incluso situándose en ocasiones fuera del

rango de control. Al no estar el proceso controlado, el nivel de riesgo es muy

elevado. Debería establecerse una estrategia que identifique las causas de la

gran variabilidad observada y corregirlas.

.


Página 55 de 57

Ejercicio 15: Planificación de respuestas

a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el

AMFE, proponga respuestas de los diferentes tipos.

• Evitar el riesgo

• Controlar o mitigar el riesgo

• Transferir el riesgo

• Aceptar el riesgo

Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.

AMFE Evitar el riesgo Controlar o mitigar el riesgo

Transferir el riesgo

Aceptar el riesgo

Prescripción paciente inadecuado

Conservar invariable la ubicación de cada paciente; comprobar sistemáticamente el nombre del paciente en la pauta de diálisis.

Prescripción dosis inadecuada

Disposición en el servicio de hemodiálisis de envases con una única concentración.

Definición protocolo de confirmación de prescripción / administración en pacientes.

Prescripción no legible

Prescripción electrónica.

Seguro Responsabilidad Civil: profesional e institucional.

Definición clara del médico y enfermera responsable de cada paciente.

Prescripción vía inadecuada

Seguir las recomendaciones de la guía farmacoterapéutica hospitalaria Implantación de HCE y Prescripción electrónica.

Disposición de la medicación en el servicio claramente separada según la vía de administración.

Definición protocolo de actuación ante reacciones farmacológicas adversas severas.


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b. Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el

caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados en el AMFE.

El plan de contingencia ante la aparición de eventos adversos tanto en el servicio de hemodiálisis como en cualquier otro servicio del centro hospitalario, debe estar recogido en el Plan Funcional del Hospital. El control del mismo, en nuestro caso, está definido por la Unidad Funcional de Gestión de Riesgos (UFGR), unidad encargada de su elaboración consensuada con los integrantes del equipo, difusión y formación así como control de cumplimiento y resultado. En el caso de que se detecte un evento adverso relacionado con la prescripción farmacológica en la Unidad Satélite de Hemodiálisis, debe activarse el plan de contingencia diseñado previamente y del que puede destacarse:

• Si el evento adverso ocurre en horario laboral se notificará al Nefrólogo

responsable de la Unidad de Hemodiálisis, el cual lo pondrá en conocimiento del Jefe de Servicio del Hospital y a su vez, de la UFGR, la Dirección Médica y de Enfermería.

• Se establecerá una comunicación directa con el paciente y/o familiares, con el fin de explicar lo ocurrido, los efectos producidos y las medidas a adoptar. La información será facilitada por el médico responsable del paciente, el supervisor de enfermería de la unidad y un miembro del servicio de atención al paciente.

• Se registrará todo lo ocurrido según el protocolo de notificación de eventos adversos de la Unidad Satélite de Hemodiálisis.

• Una vez estudiado el evento adverso en profundidad se comunicarán los resultados del mismo a la unidad de Hemodiálisis, junto con las recomendaciones para la subsanación del problema detectado si lo hubiese.


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Ejercicio 16: Despliegue, implementación y

comunicación

a) Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National

Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4

líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.

b) El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la Seguridad del

Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de Michigan, presenta

una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen viable el

enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.

Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente · Curso Gestión de Riesgos y Mejora de...

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