Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente€¦ · OBJETIVO DEL PLAN DE GESTION DE...

Curso

Gestión de Riesgos

y

Mejora de la Seguridad del Paciente

“Mejora de la calidad asistencial “

Proyecto realizado por:

Mª Teresa González Zarca

Mª Isabel Muñoz Carreras

Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad de España

Marzo 2012

Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente

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Índice de contenidos

Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3

Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 6

Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores................................................. 7

Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD.................................................................... 8

Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO................................................... 11

Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 16

Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 19

Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 23

Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 26

Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 29

Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperado (VME) .................. 30

Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 31

Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz ...................................... 33

Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 38

Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 45

Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 47


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Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto

Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a

elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,

¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).

¿ QUE ES?

La Organización sobre la que vamos a elaborar el proyecto de Plan de Gestión de Riesgos, es una Gerencia de Atención Primaria que es un órgano dependiente del Servicio de Salud de una Comunidad Autónoma.

¿QUE HACE?

La Gerencia de Atención Primaria (GAP) es el órgano de dirección, gestión y

coordinación de los recursos y centros de atención primaria en el Área

Sanitaria de referencia, que le sean asignados por el Servicio de Salud.

Comprende actividades de promoción de la salud, educación sanitaria,

prevención de la enfermedad, asistencia sanitaria, mantenimiento y

recuperación de la salud, así como la rehabilitación física y el trabajo social.

Para ello cuenta con una estructura física y humana.

¿PARA QUIENES?

Para Profesionales Sanitarios y No Sanitarios, Pacientes y Sociedad.

¿CÓMO LO HACE?

1. Asistencia sanitaria a demanda, programada y urgente tanto en la consulta como en el domicilio del enfermo.

2. Iindicación o prescripción y la realización, en su caso, de procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

3. Actividades en materia de prevención, promoción de la salud, atención familiar y atención comunitaria.

4. Actividades de información y vigilancia en la protección de la salud. 5. Rehabilitación básica. 6. Atenciones y servicios específicos relativos a la mujer, la infancia, la

adolescencia, los adultos, la tercera edad, los grupos de riesgo y los enfermos crónicos.

7. Atención paliativa a enfermos terminales. 8. Atención a la salud mental, en coordinación con los servicios de atención

especializada. 9. Atención a la salud bucodental


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¿QUIENES LO HACEN?

GERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA ORGANIGRAMA

ORDENACIÓN SANITARIA

INFORMÁTICA FORMACIÓN E

DIRECCIÓN MÉDICA

DIRECCIÓN GESTIÓN

DIRECCIÓN ENFERMERÍA

SUMINISTRO

CONTABILIDAD

NÓMINAS

PERSONAL

FARMACIA

COORD.

ATENCIÓN AL USUARIO

LEY DE GARANTÍAS

DIRECCIÓN GERENCIA

COORDINADORES E.A.P.

PROFESIONALES DEL E.A.P.

RESPONSABLES

RESPONSABLES

UNIDADES DE

PSICOPROFILAXIS

SALUD FISIOTERAPÍ

SALUD BUCODENTA

CALIDAD

MANTENIMIENTSECRETARÍA / REGISTRO


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MÉDICOS. FARMACÉUTICOS. ENFERMEROS. TÉCNICOS DE GESTIÓN

ADMINISTRATIVOS. AUXILIARES ADMINISTRATIVOS. INFORMATICOS

CELADORES

¿DONDE?

La GAP desarrolla su actividad en las Zonas Básicas de Salud (ZBS)

correspondientes. La ZBS es la demarcación geográfica y poblacional que sirve

de marco territorial a la Atención Primaria de salud.

Los Centros de Salud y los Consultorios Locales constituyen las estructuras

físicas de las Zonas Básicas de Salud, donde presta servicio el conjunto de

profesionales que integran los Equipos de Atención Primaria. Esta GAP cuenta

con 14 Centros de Salud y 12 Consultorios Locales y 12 Puntos de Atención

Continuada.

La estructura humana de la GAP: 457 Profesionales sanitarios y no sanitarios,

y da cobertura a 192.468 habitantes (pacientes).


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Ejercicio 2: Objeto del proyecto

Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:

a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de

su Centro u Organización.

b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios

específicos.

OBJETIVO DEL PLAN DE GESTION DE RIESGOS

El objetivo principal de la Gestión de Riesgos es la mejora de la calidad asistencial

disminuyendo los factores que pueden causar daño al paciente en relación con los

servicios prestados y, que pueden desembocar en reclamaciones y demandas no solo

contra los profesionales si no también contra la institución sanitaria. Lo que se

pretende es ofrecer la oportunidad de transformar aquello que puede fomentar la

desconfianza entre profesionales y pacientes, en una iniciativa de mejora de la calidad

encaminada a disminuir los daños evitables que causan perjuicio tanto a los pacientes,

profesionales e instituciones sanitarias.

Sus principales objetivos son incrementar la calidad de la asistencia, mejorar la

seguridad de los pacientes y de los profesionales sanitarios que la reciben y la llevan a

cabo, y disminuir los costes evitables. La publicación de la Ley 47/2002, que trata de la

autonomía del paciente y de sus derechos y obligaciones en materia de información y

documentación clínica, obliga a adaptar determinados comportamientos personales e

institucionales a la nueva realidad legal y social

PLAN DE GESTIÓN DE RIESGOS

1.-Análisis de situación y contexto

2.- Identificación de riesgos

3.- Análisis y evaluación de riesgos

4.- Planificar respuestas

5.- Despliegue

6.- Implementación, Seguimiento y Revisión


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Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores

Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización

objeto de su Proyecto:

a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización (menos de 4

líneas)

En la Gerencia de atención Primaria queremos desarrollar un liderazgo

motivador que promueva el compromiso de los trabajadores y ciudadanos en

la mejora de la salud tendiendo a integrar recursos y orientando el sistema

hacia las personas.

b) Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización (menos de 4

líneas)

La Gerencia de Atención Primaria es el órgano dependiente del Servicio de

Salud que dirige, gestiona y coordina los recursos sanitarios en Atención

Primaria en el área sanitaria de referencia bajo los principios de calidad,

equidad, solidaridad, universalidad, eficiencia y respeto al medio ambiente. ,

orientada al individuo, la familia y la comunidad.

c) Enuncie entre 3 y 5 VALORES

Están orientados en torno a tres grandes ejes que deben centrar nuestros

esfuerzos:

- Orientación al PACIENTE: Respeto y buen trato, Garantía de Autonomía al

paciente, Accesibilidad y Confort, Humanización, eficacia en el servicio

público y continuidad en los cuidados.

- Compromiso con el TRABAJADOR: Desarrollo profesional, Participación en

las decisiones que le afecten, Evaluación, Desburocratización, Innovación y

uso de nuevas tecnologías.

- Orientación a la SOCIEDAD: Respeto al medio ambiente, Participación,

Eficiencia, Legalidad en las Actuaciones, Transparencia e información

d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos enunciados y no

otros.


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Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a) Defina QUIÉN es su cliente.

b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente). Para

ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien diseñar una

encuesta que permita identificar los QUÉ´s.

c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.

d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del

Capítulo 4 del Curso


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e) Analice y comente los resultados y conclusiones obtenidos del QFD.

De las 4 características de nuestra organización que se analizaron, obtuvimos

los siguientes resultados:

a.- Para la categoría “solicitar cita”, las áreas de mejora que obtuvieron mayor

peso fueron Tecnología con un peso de 108, seguido de la disposición del

personal para atender la llamada con un peso de 105.

b.- Para la categoría “asistencia en consulta”, observamos que el peso más alto

corresponde a la amabilidad del profesional con un peso de 207, seguidos de la

capacidad del profesional para entender las necesidades del paciente(153) y la

preparación del mismo para realizar su trabajo(120).

Con estos resultados observamos que los pacientes dan gran importancia a la

preparación del profesional sanitario, pero valoran mucho más el trato que

reciben del mismo, es decir cómo trasmiten esos conocimientos.

f) Realice una serie de recomendaciones de áreas a potenciar para mejorar la

respuesta de su Centro u Organización a las necesidades de su cliente

principal.

En el apartado de tecnología, nuestra organización debe potenciar el uso de

Internet para solicitar cita con en el médico, y por otro lado incrementar la

posibilidad del contact center en los Centros de Salud.

En cuanto a la preparación del profesional, nuestra organización debe

favorecer y potenciar la formación de sus profesionales a través de sesiones

clínicas o talleres formativos.

El punto más crítico el que corresponde a la amabilidad es difícil de desarrollar,

pues es un punto de vista muy subjetivo y pueden no coincidir el del profesional

y el del paciente. Se nos ocurre la realización de algún taller relativo a

“actividades para el desarrollo de habilidades sociales”.


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Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a) Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de 5

Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.

b) Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.

c) Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su

Centro.

d) Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su entro/Organización.


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EDICIÓN:

3210

Peso (suma 100)

Valora-ción I1 (Nosotros)

[de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org. 2)

[de 0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3)

[de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

Peso (suma

100)


[de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org.2) [de 0

a 3]

P x I2 (Org. 2)


[de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

1 Sobrecarga asistencial 70 1 70 1 70 2 140 1 Envejecimiento de la población. 40 2 80 1 40 1 402 Visitas domiciliarias 10 2 20 2 20 1 10 2 Mayor frecuentación 20 0 0 3 60 1 20

3Relación con Atención especializada

infradesarrollada10 0 0 3 30 2 20 3 Practicas sanitarias de contención del gasto 10 1 10 1 10 0 0

4 Dificultades para la formación 5 2 10 2 10 1 5 4 Consumo elevado de recursos 10 1 10 0 0 1 10

5 Mayor implicación de los profesionales 5 2 10 1 5 2 10 5 Atención primaria desbordada 20 0 0 1 20 3 60

6 0 0 0 6 0 0 07 0 0 0 7 0 0 08 0 0 0 8 0 0 09 0 0 0 9 0 0 010 0 0 0 10 0 0 0

Suma 100 110 135 185 Suma 100 100 130 130

Peso (suma 100)


[de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)


[de 0 a 3]

P x I2 (Org. 2)


[de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)Peso

(suma100)

Valora-ción I1 (Nosotros) [de

0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org.2) [de 0

a 3]

P x I2 (Org. 2)


[de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

1Accesibilidad .No demora en las listas de

espera30 3 90 2 60 2 60 1

Nuevas tecnicas en gestión de recursos

humanos20 2 40 3 60 1 20

2 Nº de centros de salud 30 3 90 2 60 1 30 2 Tendencia a la gestión por procesos 20 2 40 1 20 1 20

3 Tecnologias de la información y comunicación 10 2 20 1 10 0 0 3Posibilidad de desarrollar nuevas relaciones

con Atención Especializada20 1 20 1 20 0 0

4 Interes de los profesionales 20 2 40 1 20 0 0 4Avances en tecnologia de información y

comunicación30 2 60 2 60 1 30

5 Adecuación de las instalaciones 10 2 20 0 0 1 10 5 Formación en investigación clínica 10 1 10 1 10 0 06 0 0 0 6 0 0 07 0 0 0 7 0 0 08 0 0 0 8 0 0 09 0 0 0 9 0 0 010 0 0 0 10 0 0 0

Suma 100 260 150 100 Suma 100 170 170 70

PROYECTO / SERVICIO:

No buena, puede generar problemas - Se puede mejorar

Debilidades Amenazas

Fortalezas Oportunidades

ANÁLISIS DAFOTABLA DE CLASIFICACIONIdeal - Mejor Imposible - Excelente impresión- Excede las expectativas- Genial

Por encima de la media - Mejor que la mayoría - No es habitual

En la media - Suficiente - Expectativa mejorable

REVISIÓN: FECHA:


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DAFO

DA

FO

DA

FO

DA

FO

0

50

100

150

200

250

300

0 50 100 150 200 250 300

DEBILIDADES-FORTALEZAS

AM

EN

AZ

AS

-OP

OR

TU

NID

AD

ES

NOSOTROS ORGANIZACIÓN 2 ORGANIZACIÓN 3

Zona de Riesgo

Zona de Ventaja Competitiva

Terreno de Juego


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e) Analice los resultados del Análisis DAFO.

Debilidades Amenazas

1 Sobrecarga asistencial 1 Envejecimiento de la población.

2 Visitas domiciliarias 2 Mayor frecuentación

3 Relación con Atención

especializada infradesarrollada

3 Practicas sanitarias de contención del gasto

4 Dificultades para la formación 4 Consumo elevado de recursos

5 Mayor implicación de los profesionales 5 Atención primaria desbordada

Fortalezas Oportunidades

1 Accesibilidad .No demora en las listas de espera

1 Nuevas técnicas en gestión de recursos humanos

2 Nº de centros de salud 2 Tendencia a la gestión por procesos

3 Tecnologías de la

información y comunicación

3 Posibilidad de desarrollar nuevas

relaciones con Atención Especializada

4 Interés de los profesionales 4 Avances en tecnología de información y comunicación

5 Adecuación de las instalaciones

5 Formación en investigación clínica

f) Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia

de nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o

bien robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).

Con los datos obtenidos, observamos lo siguiente:

La organización 2 se encuentra en una zona intermedia, las debilidades/amenazas y las oportunidades/fortalezas están bastante equilibradas por ello las acciones deberían ir encaminadas a favorecer y potenciar las fortalezas/oportunidades y al mismo tiempo intentar reducir las


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debilidades y amenazas para conseguir que se encamine a una posición más competitiva.

En la organización 3 tienen más peso las debilidades y amenazas que las fortalezas y oportunidades por lo que su situación es de riesgo, las acciones a realizar deben ir encaminadas fundamentalmente a potenciar las oportunidades, desarrollando los puntos fuertes de la organización.

Nuestra organización se encuentra en una posición de ventaja con respecto a las otras, no obstante podemos realizar una serie de acciones que pueden mejorarla. Combinando las fortalezas y las oportunidades, obtenemos una forma de aprovechar lo que se tiene, habrá que modificar los puntos débiles para aprovechar las oportunidades. Algunas de estas acciones pueden ser:

1) Mejorar la Calidad Profesional

a.-Promoviendo la capacitación continua de los profesionales a través de

cursos de postgrado, participación en proyectos de investigación, integración

docente-asistencial, capacitación en servicio, etc.

b.-Apoyar el trabajo multidisciplinario

c.-Participar en programas institucionales de capacitación e investigación

2) Mejorar la Calidad de la Atención sanitaria

a.- Favorecer la accesibilidad para evitar demoras en las listas de espera

b.-Desarrollar actividades para mejorar la calidad asistencial de la institución.

c.-Colaborar en la elaboración de procedimientos normalizados de trabajo

(protocolos)

3) Potenciar el uso de la tecnología

a.- Tecnología diagnóstica.

b.- Tecnología informática.

c.- Tecnología de la comunicación.


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Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarkin g

Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su

Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve

resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.

Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de

Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un

“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá en

identificar (en forma de tabla):

• grupo con que se podría comparar dentro de su sector

• indicadores o métricas a comparar

• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores

seleccionados

Introducción:

Como no disponemos de ningún análisis de Benchmarking en el que ha participado nuestra Organización (Gerencia de Atención Primaria) y al abarcar ésta muchos ámbitos y realizar distintas actividades, como: Promoción de la Salud, Educación Sanitaria, Prevención de la Enfermedad, Asistencia Sanitaria, Mantenimiento y recuperación de la Salud, Rehabilitación Física, Trabajo Social; vamos a centrar el ejercicio en el análisis de las reclamaciones de los usuarios hacia la organización sanitaria, así como en las sugerencias de mejora y lo comparemos con otra Gerencia de Primaria de nuestra CCAA.

Objetivos:

El objetivo principal del ejercicio es analizar y comparar la experiencia en otra gerencia de Atención Primaria e identificar las buenas prácticas en el tratamiento de reclamaciones y sugerencias que puedan ser utilizados como modelo para nuestra organización.

Metodología:

Se va a identificar buenas prácticas en el tratamiento de las reclamaciones y

sugerencias en el sector de servicios sanitarios y las vamos a comparar con


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otra organización. La información obtenida se aprovechará para desarrollar

políticas específicas orientadas a la mejora de la seguridad del paciente. Para

ello se identifican los siguientes indicadores :

RQIS: Reclamaciones, Quejas, Iniciativas y Sugerencias

Entre las variables que pueden tener influencia entre los indicadores seleccionados para comparación del tratamiento de las reclamaciones y sugerencias:

DEFINICIÓN FÓRMULA DEL INDICADOR

% de reclamaciones escritas contestadas en plazo

Nº reclamaciones contestadas en

menos de 30 días/Nº de reclamaciones recibidas) x 100

% reclamaciones escritas

contestadas por profesional

Nº respuestas recibidas por los profesionales en <=20 días/Nº

de solicitudes de respuesta

enviadas a

Tasa de Q y R en el

área

Nº de quejas y reclamaciones/1000

TSI

INDICADORES

Análisis trimestral de RQIS

Por zona básica de salud, categoría

de la reclamación y categoría profesional

DEFINICIÓN SITUACIÓN

Canales de recepción.

Presencial o correo postal;

Teléfono o fax; Correo electrónico o internet.

Tratamiento de reclamaciones

anónimas.

Se admiten y se analizan reclamaciones anónimas.

VARIABLES

Registro de entrada.

Cada centro sanitario dispone

de un sistema propio de registro informático.


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Mantenimiento

informado del usuario

El usuario no es informado del estado de su reclamación, pero

puede solicitar este tipo de información

Tiempo de contestación.

≤ 30 días

Preparación de los profesionales del

servicio responsable de la tramitación de reclamaciones y

sugerencias.

Formación sobre el proceso de

gestión, o formación en habilidades

personales en relación con los ciudadanos

Memoria y/o informes relacionados con las

reclamaciones y sugerencias

gestionadas por el servicio

correspondiente.

Se realizan memoria/informes con periodicidad inferior a un

año.


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Ejercicio 7: Objetivos e indicadores

Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el año

en curso, elabore un breve resumen de los mismos.

Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos, Indicadores

anuales para su Centro/Organización, de forma que estén alienados con el

Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores

OBJETIVOS

Los objetivos generales de la Gerencia de Atención Primaria (GAP) están

orientados al paciente, al trabajador y a la sociedad y son:

- Incrementar la calidad percibida por los usuarios. - Mejorar la satisfacción de los usuarios con los servicios ofrecidos. - Mejorar la situación y satisfacción de los trabajadores de la GAP.

Estos objetivos se van a concretar en tres áreas:

A.- Formación:

- Incrementar el nº de acciones formativas en el Plan Anual de Formación.

- Incrementar el nº de participantes en las acciones formativas.

- Incrementar el nº de horas de formación profesional.

B.- Asegurar el uso de prácticas seguras en la asistencia sanitaria:

- Estrategias de información dirigidas los pacientes relacionados con su

seguridad (uso racional de antibióticos, uso de genéricos, etc).

- Realizar encuestas de opinión y satisfacción a los pacientes para evaluar

el impacto de las acciones informativas.

- Mejorar la comunicación entre niveles asistenciales (Atención Primaria,

Atención Especializada).

C.- Tecnología:

En la prescripción electrónica, potenciar el uso de los sistemas de alerta:

- Alergias a medicamentos.


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- Interacciones de medicamentos.

OBJETIVOS INDICADOR

Garantizar la continuidad asistencial: Disminuir la

variabilidad innecesaria en la práctica clínica,

eliminar las actividades repetitivas que no aportan

valor al proceso y ser capaces de garantizar la

continuidad

asistencial de los pacientes

Introducir la Gestión por procesos como Sistema

de gestión; elaboración e implantación de rutas

asistenciales de integración en los procesos más

prevalentes:

• Elaboración del inventario de procesos del área.

• Elaboración del mapa de procesos.

• Definición de al menos 2 procesos.

• Elaboración y puesta en marcha de al menos 5

rutas asistenciales de integración primaria-

especializada sobre las patologías susceptibles

(prevalentes, curso clínico predecible…) más

frecuentemente derivadas a consultas externas

del hospital.

Aumentar la capacidad resolutiva de atención

primaria: Equilibrar el sistema de manera que

aproximadamente un 80% de los procesos sean

atendidos y resueltos en A.P. y la atención

hospitalaria actué en el 20% restante (papel de

interconsultores de los especialistas hospitalarios)

• Apertura gradual y progresiva de exploraciones

diagnósticas a Atención Primaria.

• Implantar sesiones clínicas primaria hospitalaria

e interconsultas docente asistenciales.

• Optimización del índice sucesivas / primeras en

consultas externas hospitalarias de modo que

se favorezca el papel del primer nivel en el

seguimiento de los pacientes (anexo).

• Monitorizar y asegurar los circuitos de

comunicación entre ambos niveles de manera que

el paciente derivado aporte información

suficiente (qué y para qué se deriva y que debe

aportar) y tras la interconsulta se asegure la

recepción de la información pertinente al médico

de

familia sin intermediación del paciente (anexo).

• Establecimiento de protocolos

farmacoterapéuticos consensuados entre niveles,

cuya implantación corresponda al médico de


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atención primaria, así como de programas de

intercambio terapéutico.

Integración y coordinación: Avanzar, como

elemento fundamental, en la integración de la

atención sanitaria y social y la comunicación entre

los profesionales.

Aplicación de las nuevas tecnologías disponibles

en CLM para disponer de forma instantánea de la

información clínica del paciente allí donde sea

necesaria: Aunque el objetivo es disponer en el

plazo más corto posible de la Historia Clínica

Común, mientras sea una realidad se adoptaran

las medidas disponibles para facilitar este

objetivo:

• Extensión de la Hª Clínica informatizada

(turriano) a Centros residenciales sociosanitarios

que cuentan con personal del SESCAM.

• Creación de Intranets de área:

o Como herramienta de coordinación:

� Acceso directo a todas las aplicaciones en

tiempo real (laboratorio, anatomía patológica,

etc.).

� Lugar común donde colgar toda la

documentación sobre procesos y

rutas asistenciales, protocolos etc.

� Correos electrónicos de todo el personal del

área.

� Etc.

o Como herramienta de comunicación:

� Sesiones clínicas

� Otros eventos formativos

� Noticias, actualidad del área etc.

Adecuación de la prescripción de medicamentos:

Impulso de las líneas de eficiencia en la

prescripción y de adecuación a la MBE (Medicina

Basada en la Evidencia)

• Implantación y difusión de la nueva edición de la

guía farmacoterapéutica del SESCAM para

prescripción de principios activos a través de

receta.

• Participación en la elaboración de informes de

evaluación de nuevos medicamentos y en las

publicaciones sobre medicamentos (boletines


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farmacoterapéuticos, hojas de evaluación, y

revista e utilización de medicamentos).

• Impulso de la prescripción eficiente y por

principio activo, y en particular de la utilización de

genéricos de baja penetración en el mercado.

Fomentar una cultura de seguridad del paciente

en la

Organización (directivos, profesionales y

pacientes) Sensibilizar, informar y formar a los

directivos, profesionales y pacientes en

seguridad del paciente.

• Realizar un estudio de percepción de los

profesionales sobre la cultura de seguridad en el

centro, de acuerdo al cuestionario y diseño

muestral propuesto por servicios centrales y

elaborar el informe de resultados y propuestas de

cambio

• Informar a los profesionales de las actuaciones

que se están desarrollando en materia de

seguridad del paciente en el centro/Área.

- Reuniones informativas

- Campañas

- Intranet del centro

• Priorizar actividades formativas dirigidas a los

profesionales del centro en gestión de riesgos y

mejora de practicas seguras.

• Informar y comunicar recomendaciones

dirigidas a los pacientes sobre aspectos

relacionados con la seguridad en el ámbito de la

atención recibida.

- En la consultas

- En pantallas de plasma

- Folletos informativos

- Página web de seguridad del paciente


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Ejercicio 8: Identificación de riesgos

a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de su

Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo para

todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su

Centro/Organización).

b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.

c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice el

FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).


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ESPINA DE PESCADO

Organización

Pacientes

Estructura

Reparto de consultas

Actitud

Inseguridad del profesional

Faltan recursos humanos

Interrupciones en consulta

Falta de formación

Mala distribución de la agenda

Gran Carga burocrática

Mala organización de la burocracia

Pacientes impuntuales

Hiper-frecuentadores. Excesiva demanda

Cada paciente precisa tiempos distintos

Profesionales

Demora en la

atención sanitaria


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MATERIALES Y EQUIPO MÉTODO

ALMACEN

AUSENTISMO

ACTITUD PASIVA

FALTA DE CAPACITACIÓN

LIMPIEZA

GRAN DIVERSIDAD DE MEDICAMENTOS

MALA COLOCACIÓN

PROGRAMA ANTIGUO

FALLOS EN EL PROGRAMA

NO EXISTE MANUAL DE PROCEDIMIENTO DE TRABAJO

FECHAS DE ENTREGA QUE NO TIENEN EN CUENTA LA CANTIDAD DE TRABAJO

PERSONAL

DISCREPANCIAS EN

LAS EXISTENCIAS

DEL ALMACEN DE

MEDICAMENTOS


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Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE

Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las columnas

de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer medidas para

afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar, utilizando el

FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el AMFE inicial y

posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.


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Función o Componente del

ServicioModo de Fallo Efecto Causas NPSA1 NPSA2 NPSA3

Método de detección

G gravedad

O ocurrencia

D detección

NPR inicial

Acciones recomend. Responsable Acción Tomada

G gravedad

O ocurrencia

D detección

NPR final

Equivocación en la elección del

Mto. (Prescripción)

El efecto podría ser desde la muerte del

paciente o pasar desapercibido el

fallo

No usar o desconocer los

protocolos de trabajo, lapso mental o

selección erronea del medicamento

FFE FFE1 FFE11Comprobar en

los protocolos y vademecum

10 4 3 120

Mantener procedimientos,

protocolos y conocimientos actualizados

Profesional sanitario

Cumplimentar datos en protocolos

(tratamiento habitual) y en historia clínica.

Cursos de Formación

9 3 2 54

No verificar alergias

Producción de alergias

Exceso de presión asistencial

CT CT6 CT62Cumplimentar

datos y verificar7 7 5 245

Mantener procedimientos y

protocolos actualizados


Cumplimentar datos en protocolos

(alergias) y en historia clínica

6 5 4 120

Medicación erronea



fallo

Presentaciones similares de diferentes

medicamentos

FER FER2 FER24Comprobar

antes de administrar

10 2 6 120

Potenciar la habilidad y

competencia del profesional


Verificar normas de administración

9 2 4 72

Administración incorrecta



fallo

Comprobación incorrecta del Mto.

FFE FFE1 FFE11Comprobar en preparación y administración

10 2 3 60

Potenciar la habilidad y

competencia del profesional


Verificar normas de administración

8 2 2 32

Medicación caducada

Probablemente no tendría lesiones el paciente

No revisar caducidades

FFE FFE2 FFE21Comprobar

caducidades regularmente

3 4 3 36 Supervisión adecuada


Verificar normas de revisión y control de

medicamentos2 3 2 12

Medicación inexistente en

urgencias

Retraso en la administración

Medicación no pedida o no facilitada por la

gerenciaCT CT1 CT13

Comprobar petitorio de

servicio3 5 2 30

Supervisión adecuada


Verificar listado del petitorio

2 4 2 16

0

00

0

0

ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS ( AMFE )

ADMINISTRACIÓN DE MTOS. EN URGENCIAS

Nombre del Sistema (Título):Responsable (Dpto. / Área):

Respnsable de AMFE (persona):

SERVICIO DE URGENCIAS Y EMERGENCIASMEDICO DE URGENCIASFARMACÉUTICO DE ATENCIÓN PRIMARIA


Página 28 de 49

AMFE NPR inicial y final

0

50

100

150

200

250

300N

o us

ar o

des

cono

cer

los

prot

ocol

os d

etr

abaj

o, la

pso

men

tal o

sel

ecci

ón e

rron

ea d

elm

edic

amen

to

Exc

eso

de p

resi

ón a

sist

enci

al

Pre

sent

acio

nes

sim

ilare

s de

dife

rent

esm

edic

amen

tos

Com

prob

ació

n in

corr

ecta

del

Mto

.

No

revi

sar

cadu

cida

des

Med

icac

ión

no p

edid

a o

no fa

cilit

ada

por

lage

renc

ia

Causas

Val

ores

NP

R

NPR inicial

NPR final


Página 29 de 49

Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos

RIESGOMUY BAJO

1

BAJO

2

MEDIO

3

ALTO

4

MUY ALTO

5

Equivocación en la elección del Mto. (Prescripción) 3 5 15 Muy graveMUY ALTA 5 5 10 15 20 25

No verificar alergias 4 2 8 Apreciable ALTA 4 4 8 12 16 20Medicación erronea 3 5 15 Muy grave MEDIA 3 3 6 9 12 15

Administración incorrecta 2 5 10 Importante BAJA 2 2 4 6 8 12Medicación caducada 4 1 4 Apreciable MUY BAJA 1 1 2 3 4 5

Medicación inexistente en urgencias 4 2 8 Apreciable0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal

MATRIZ DE RIESGOS

GRAVEDAD (IMPACTO)

APARICIÓN (probabilidad)

LEYENDA

Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el

proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar

sólidamente el riesgo.

Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar

fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto.

Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas

preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las

variables controladas.

Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.

Apariciónprobabilidad

Gravedad(Impacto)

Valor del Riesgo

Nivel de Riesgo


Página 30 de 49

Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario

Esperado (VME)

Función o Componente del Servicio Modo de Fallo PROBABILIDAD Modo de Fallo Modo de Fallo

Equivocación en la elección del Mto.

(Prescripción)3 16000 48000

No verificar alergias 4 5000 20000

Medicación erronea 3 12000 36000

Administración incorrecta 2 12000 24000

Medicación caducada 4 3000 12000

Medicación inexistente en urgencias

4 8000 32000

VALOR MONETARIO ESPERADO ASOCIADO A LOS RIESGOS DEL

SERVICIO

172000


TABLA VME

RIESGO VALOR (Impacto económico en caso de suceder) (€)

VME


Página 31 de 49

Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras

SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR

RIESGO ¿QUÉ

BARRERAS HAY?

GRADO DEL

IMPACTO (Alto/Med

/Bajo)

BARRERA ADICIONAL (MEJORA)

GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA

BARRERA

COSTES ASOCIADOS A

LA NUEVA BARRERA

RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN


Procedimientos y protocolos. Formación

Medio

Disponibilidad, Actualización y uso de protocolos y guias. Mayor formación.

Bajo 0 € Medicos y FAP

No verificar alergias

Procedimientos y protocolos. Formación

Medio

Disponibilidad, Actualización y uso de protocolos y guías. Mayor formación

Bajo 0 € Medicos y FAP

Medicación errónea

Verificación doble. Códigos de barras

Alto Supervisión y disponibilidad de soporte

Medio 10.000 € Enfermería y SSCC

Medicación caducada

Verificación doble

Medio Supervisión y disponibilidad de soporte

Medio 0 € Enfermería


Página 32 de 49


RIESGO ¿QUÉ

BARRERAS HAY?

GRADO DEL

IMPACTO (Alto/Med

/Bajo)



BARRERA

COSTES ASOCIADOS A

LA NUEVA BARRERA



urgencias

Chek-list antes y después de la guardia

Medio Recursos y limitaciones financieras

Medio 0 € Enfermería


Página 33 de 49

Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz

Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55

Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué

a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato

que prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan

sucedido en este caso de Evento Adverso.

b. Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de

su centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique

un número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia

(o factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del

análisis del caso presentado.

c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas

y las Causas subyacentes (más profundas y, en general, ligadas al “sistema”)

del Evento Adverso descrito en el caso.

d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.


Página 34 de 49

TABLA CRONOLÓGICA

¿Qué ocurrió?¿Qué se hizo? Información adicional ¿Qué se hizo bién?¿Qué funcionó? ¿Qué no se hizo?¿Qué fa lló?

1er. día

Administración de una dosis erronea (2 ml) de vacuna BCG

Paciente no imunizada, por no estar incluida la vacuna en el calendario vacunal del pais de

origenAdministración en la región del deltoides Izdo.

1,-Comprobar la dosis adecuada antes de administrarla, dando por ello una dosis 20 veces

superior. 2,- No se leyó la ficha técnica de la vacuna antes de su administración. 3.- Se

administró por vía subcutánea en vez de vía intradérmica. 4,- No se le hizo anamnesis a la

paciente

2º día

Consulta de la paciente Resultado de la PPD negativosPrueba de la Tuberculina a las 24 h de la

vacunaciónNo informar a la paciente de los posibles efectos

adversos y reacciones a la medicación

4º díaEritema e induración local

Quimioprofilaxis con Isoniazida y Rifampicina durante 6 meses

No informar a la paciente de los posibles efectos adversos y reacciones a la medicación

30 dias

Sintomas sistémicos leves:Fiebre,astenia, lifadenopatias axilares

60 dias

Absceso Los resultados del cultivo y tincion son negativosDrenaje quirurgico de exudado del abceso. Cultivo

microbiologico.Tinción para bacilos AAR

6 meses

Cirre de la lesión dejando una cicatrizResolución espontanea de linfadenopatías

axilaresAnálisis a la paciente para determinar si es

inmunocompetente y sus cifras de linfocitos B y T.

TABLA CRONOLOGICA: EVENTOS Y TIEMPOS MAS RELEVANTES DEL CASO SOBREDOSIS ACCIDENTAL DE VACUNA BCG


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LLUVIA DE IDEAS. CAUSAS Y FACTORES CONTRIBUYENTES

CAUSAS Y FACTORES

Falta de manual de procedimiento de trabajo

Fallos en el programa

Falta de capacitación

Falta de formación

Actitud de los profesionales


Rigidez en la burocracia

Fallo de comunicación, tanto verbal como escrita.

Rotación de los profesionales.

Poca supervisíón


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ESPINA DE PESCADO

Profesionales Tarea

Formación y conocimientos

Alta rotación del personal


Rigidez burocrática

Fallo en la comunicación

Falta de formación

Falta de recursos humanos

Actitud

Carga de trabajo

Falta de capacitación

Tiempo del proceso

Falta de protocolos de trabajo

Fallos en el programa

Estratégicos y de organización

Sobredosis de BCG


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ANÁLISIS DE BARRERAS


RIESGO ¿QUÉ

BARRERAS HAY?

GRADO DEL

IMPACTO (Alto/Med

/Bajo)



BARRERA

COSTES ASOCIADOS A

LA NUEVA BARRERA


Uso de procedimientos y protocolos

Medio

Disponibilidad, Actualización y uso de protocolos y guías

Bajo 0 Medico

Confirmar la dosis por dos personas. Verificación doble.


Bajo 0 Enfermería Sobredosis de BCG

Correcta señalización y etiquetado del preparado vacunal


Bajo 0 Enfermería


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Ejercicio 14: Análisis de datos de control

El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos

de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto

de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los

casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.

a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos

de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos

diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las

implicaciones que pudiera tener.

Pareto 1


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Pareto 2

En el diagrama 1, 4 causas son el origen de 83% e los eventos, es decir el

33% de las causas originan el 83%, siendo la causa 5 la que tiene mayor peso

en el diagrama, lo que nos indica que para eliminar esta causa se requerirá un

gran esfuerzo pero al mismo tiempo si se consigue nos disminuiría

considerablemente los eventos.

En el diagrama 2, son 7 las causas que originan el 82% de los eventos, es casi

un 54% de causas las que originan el 82% de los eventos. Las barreras a

implementar para reducir este porcentaje serian más, pero requerirán menos

esfuerzo.


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b. Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3

conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.

Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 3 histogramas).

HISTOGRAMA 1

Histograma

0

2

4

6

8

10

<= 12 13 - 14 15 - 16 17 - 18 19 - 20 21 - 22

Intervalos

Frec

uenc

ias

HISTOGRAMA 2

Histograma

0

1

2

3

4

5

6

7

8

<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 -10

11 -11

12 -12

13 -13

14 -14

15 -15

16 -16

17 -17

18 -18

Intervalos

Fre

cuen

cias


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HISTOGRAMA 3

Histograma

02468

1012141618

<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 - 10 11 - 11 12 - 12

Intervalos

Frec

uenc

ias

En el histograma 1 (diagrama negativo), los datos están a la Izquierda de la

media. La distribución no es normal nos indica que el proceso debe ser

investigado.

En el histograma 2, aparecen dos picos separados por un valle en el que los

valores rehacen 0 esto nos indica que los datos pueden venir de dos procesos

diferentes, es decir datos que hallan sido combinados para poner en el

histograma.

En el histograma 3 aparecen dos picos aislados, son grupos de datos

separados de la distribución que nos está indicando alguna anormalidad del

proceso, algo que no ocurre de forma regular. Se debe comprobar que no se

deba a errores tipográficos y buscar si está asociado a unas circunstancias

experimentales especiales. Podemos entonces decidir corregirlos u omitirlos

del estudio.


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c. Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos

de datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta.


(diferencias más notables entre los 2 diagramas de cajas).

Diagrama de cajas 1

Diagrama de Cajas (Box Plot)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1

Min

Mediana

Max

Quartil 3

Diagrama de cajas 2

Quartil 1, es el valor por debajo del cual queda la 4ª parte (25%)de todos los

valores.

Quartil 3, es el valor por debajo del cual quedan las tres cuartas partes (75%)

de los datos.

Quartil 2, es la mediana (valor que divide al conjunto en dos partes iguales).

En el primer diagrama de cajas en los 4 grupos la ubicación de la mediana

sugiere una distribución asimétrica, los grupos 1y 3 sesgada hacia arriba, es

decir los valores comprendidos entre el 25 y 50% están más dispersos que


Página 43 de 49

entre el 50 y 75%. Los grupos 2 y 4 hacia abajo es decir la situación es la

inversa de los anteriores. En ninguno de los grupos hay valores extremos. Los

bigotes de los 4 grupos son más largos hacia el valor mínimo lo que sugiere

que el 75% de los valores más bajos están menos concentrados que los

valores más altos. El rango interquartílico nos da la franja en la que se

encuentran el 50% de los valores.

En el segundo diagrama a ubicación de la mediana también sugiere una

distribución asimétrica sesgada hacia abajo es decir los valores comprendidos

entre el 50 y 75% están más disersos que los comprendidos entre el 25 y 50%.

El rango interquartílico es muy disperso y es la franja en la que se encuentra el

50% de los valores.

d. Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos

de datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta.


(diferencias más notables entre los 3

GRAFICO DE CONTROL 1

Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


Página 44 de 49


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

35

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE

En el gráfico de control 1 los valores están dentro de los límites lo que indica que el

proceso está bajo control estadístico.

En el gráfico 2 los valores también se encuentran dentro de los límites, pero en los

periodos más altos éstos están muy próximos al limite superior e incluso alcanzan el

mismo valor.

En el gráfico 3 Existen valores que se encuentran fuera de los límites, el gráfico ha

detectado que alguna causa ha actuado sobre el proceso y se deduce que éste está

fuera de control estadistico.

.


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Ejercicio 15: Planificación de respuestas

a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el

AMFE, proponga respuestas de los diferentes tipos.

• Evitar el riesgo

• Controlar o mitigar el riesgo

• Transferir el riesgo

• Aceptar el riesgo

Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.

Función o Componente del

ServicioRIESGO EVITAR EL RIESGO CONTROLAR O MITIGAR EL RIESGO TRANSFERIR EL RIESGO ACEPTAR EL RIESGO


(Prescripción)

Utilización de GFT y protocolos de trabajo

Revisar las características del medicamento atraves de la bibligrafia

Identificar los posibles aspectos del mismo

proclives a causar errores durante su utilización

Conocimiento de los efectos de los medicamentos, vigilando la

aparición de reacciones adversas así como de los

efectos esperados.

No verificar alergiasCumplimentar datos según protocolo de trabajo y verificar

Suspender la administración del fármaco y proceder a su tratamiento

Servicios de información sobre intoxicaciones por

medicamentos

Utilizar todos los medios disponibles para tratar las

reacciones producidas por los Mtos..

Medicación erroneaVerificar normas de

administraciónStandarzación de los protocolos Relizar controles aleatorios

Avanzar en sistemas con prescripción electrónica

Administración incorrecta

Comprobar antes de administrar

Comprobar el nombre del medicamento genérico y/o comercial, nombre del

paciente, vía de administración, dosis y pauta posológica.

Contrástar con el plan terapéutico pautado por el

facultativoMonitorización del tratamiento

Medicación caducadaSupervisión adecuada y

comprobar antes de administrar

Utilización de procedimientos seguros para la reposición de los Medicamentos.

Establecer planes de mantenimiento y

contingencia

Perdida de eficacia e incluso tóxicidad para el organismo


urgencias

Verificar existencias en los botiquines de

urgenciasUtilización de equivalentes terapéuticos

Adaptar la lista de medicamentos a las

necesidades del servicio

Elaborar un inventario mínimo de seguridad de los

medicamentosen función del riesgo


b. Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el

caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados en el AMFE.

Algunas actividades que se pueden incluir y modificar progresivamente son,

entre otros:

a) • Disminuir los factores asociados a los errores en la administración de

medicamentos.

b) Promover la correcta administración de las terapias medicamentosas para

obtener una mayor eficiencia.


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c) Antes de administrar cualquier medicamento contrástarlo con el plan

terapéutico pautado por el facultativo, comprobando el nombre del

medicamento genérico y/o comercial, nombre del paciente, vía de

administración, dosis y pauta posológica.

d) Revise las fechas de caducidad y compruebe que el fármaco esté en

perfectas condiciones. Si observa cualquier característica inusual como falta de

etiqueta, nombre ilegible, indicios de deterioro u otras anomalías

e) No olvidar la comprobación de alergias. Si es la primera vez que es

administrado un medicamento estar alerta, en especial en los casos de

hipersensibilidad conocida a otros fármacos.

f) Formación adecuada.

g) Uso de etiquetas adicionales (conservación, estabilidad, uso ext, etc.)

h) Validación de tratamientos como filtros de seguridad.

i) Revisión de etiquetados finales.

j) .Apoyar, desarrollar, avanzar en sistemas con prescripción electrónica y

registro de medicación electrónicos.

K) Elaborar un inventario mínimo de seguridad en medicamentos para una

semana en función del riesgo tomando como base el listado oficial de

medicamentos en urgencias de la institución

l) Elaborar un protocolo de administración de medicación de urgencias.


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Ejercicio 16: Despliegue, implementación y

comunicación

a) Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National

Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4

líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.

PASO 1.- CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD

Consiste en concienciar a la organización entorno a la Seguridad del Paciente, de manera que forme parte de su Estrategia, Misión, Visión, Objetivos, Indicadores, Proyectos y su forma de trabajar; aprendiendo de los errores y reduciendo con ello la recurrencia y severidad de los eventos adversos al poder hablar de forma abierta con los demás compañeros.

PASO 2.-LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONAS

En este paso se van a designar distintos responsables en seguridad del paciente que estén formados en ello, un lider operacional, un miembro de la dirección y responsables en seguridad del paciente en cada unidad, favoreciendo la integración de los riesgos con la gestión global de la organización y realizando visitas a distintas áreas y convocando reuniones para implicar a todo el personal en la seguridad del paciente, de las que se aprende de los errores y se enseña cómo y por qué seceden, implementando finalmente soluciones para reducir el riesgo mediante cambios en prácticas, procesos o el sistema.

PASO 3.- INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTIÓN DE RIESGOS

La organización va a incorporar la Gestión de riesgos a su sistema de gestión, para ello se debe identificar todo tipo de riesgo en todos los niveles de la organización y luego realizar un análisis y valoración de los riesgos para poder enterderlos, controlarlos y disminuir su probabilidad de ocurrencia e impacto.

PASO 4.- PROMOVER QUE SE INFORME

Este paso se basa en favorecer el aprendizaje de los eventos adversos al contribuir a informar para mejorar y prevenir la Seguridad del Paciente, para ello se debe motivar a los profesionales a hacerlo de manera protocolizada.

PASO 5.- INVOLUCRAR Y COMUNICARSE CON PACIENTES Y P ÚBLICO

Los pacientes pueden ayudar a identificar de manera precoz los riesgos, problemas y soluciones en Seguridad del Paciente que puedan suponer mejoras, dándoles participación, promoviendo un diálogo abierto y bidereccional entre ellos y los profesionales de sanidad.


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PASO 6.- APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SEGURIDA D

Se fundamenta en la implementación del Análisis de Causa Raiz (ACR), que es una herramienta para una investigación sistemática de las causas subyacentes y contexto en que se produce el evento adverso con la finalidad de proporcionar recomendaciones y conclusiones que mejoren la gestión de los riesgos de una organización en definitiva se trata de optimizar la Seguridad del Paciente.

PASO 7.- IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR DAÑOS

Con este paso se va a incorporar las lecciones y cambios a los procesos y sistemas de la organización, de manera que es aseguren soluciones realistas, sostenibles y efectivas en costes.

b) El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la Seguridad del

Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de Michigan, presenta

una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen viable el

enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.

I. Realice un breve comentario al epígrafe “Claves para que la Seguridad del Paciente sea una prioridad de la Organización” (Capítulo 1, página 3 del documento).

Liderazgo.- Fomentando una cultura abierta y justa, incluyendo la Seguridad del paciente entre los planes de formación de la plantilla.

Crear un compromiso visible con la seguridad del paciente.

Integrar la gestión de riesgos con la gestión global de la organización.

Comartir responsabilidades.

II. Realice un breve comentario al epígrafe “Papel de la Colaboración y la Comunicación para prevenir errores (modelo colaborativo)”(Capítulo 1, página 4 del documento).

Promover a que el personal se informe de los eventos adversos ocurridos en su organización, favoreciendo la comunicación de los mismos, fomentando un entorno abierto y de comunicación lo que conlleva una mejora en la sanidad y en la seguridad del paciente.

III.Realice un breve comentario al epígrafe “Cultura de Calidad y Cultura de Seguridad están vinculadas” (Capítulo 1, página 5 del documento).

Enfocar la prevención de errores y la seguridad del paciente en total sinérgia con las mejoras de innovaciones ligadas a calidad.


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IV. Realice un breve comentario al epígrafe “Tópicos a desechar” (Capítulo 1,

página 5 del documento).

1. La seguridad del paciente debe formar parte de la cultura de seguridad de una organización, concienciandose y hablando de fallos y errores para mejorar la seguridad y no considerar la SP como un aspecto que se debe añadir a la organización.

2. El coste en prevención es siempre rentable.

3. Los cambios den considerarse como métodos para mejorar y aprender a eliminar barreras.

Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente€¦ · OBJETIVO DEL PLAN DE GESTION DE...

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