Gestión del cuidado en tec.

Temario

1. Definición 2. Epidemiología3. Fisiopatología4. Manejo Pre - Hospitalario5. Manejo en S.U6. Manejo en U.C.I

Conceptos Generales

Definición

”Cualquier Lesión Física o Deterioro Funcional del Contenido Craneano secundario a un Intercambio brusco de Energía”

Esto incluye, por tanto, a todas las causas externas que puedan provocar conmoción, contusión, hemorragia o laceración del Cerebro, Cerebelo y Tallo Encefálico, hasta la Primera Vértebra.

Epidemiología El TEC es la PRIMERA CUASA DE MUERTE en la población

de 20 a 40 años en Chile.

Causa importante también de secuelas neurológicas en pacientes de edad productiva.

Es la causa de muerte en alrededor de un 40% de los accidentes de tránsito fatales (otro 40% son los politraumatizados) en nuestro país.

En la población infantil el TEC constituye el 3% de las consultas anuales de urgencia, con 280 casos por cada 100.000 pacientes.

DefiniciónClasificación de acuerdo al GCS inicial:

Definición

Clasificación de acuerdo al tipo de Lesión:

Abierto

Cerrado

Daño estructural Duramadre

Sin Daño estructural de Duramadre

Fisiopatología

HIPERTENSION INTRACRANEANA (HIC)

ISQUEMIA

ENFERMERIA

FisiopatologíaLesión Primaria

Aumento en la libración de N.T Excitatorios

Entrada masiva de Calcio a la Célula

Activación de la cascada del Ac. Araquidónico

Radicales libres

Apoptosis, muerte neuronal programada

FisiopatologíaLesión Secundaria

Isquemia Hipoperfusión Cerebral 90% de fallecidos con lesión isquémicas

HIC

Incidencia 30% - 70% Bóveda Caneana compliance cerebral limitada Desarrollo de Edema Cerebral

Fisiopatología

IsquemiaHIC

Gestión del Cuidado TEC Grave

Pre-Hospitalario

Realizado por Personal Entrenado SAMU 131

Disminuye la Mortalidad y Morbilidad Atención Protocolizada (PHTLS, ATLS)

Seguridad de escena, ABC de la Emergencia

Cinemática Del Trauma

Estabilización y Traslado Seguro

ABC del Trauma


Pre-Hospitalario

ABC del Trauma:

1.- Evaluación sistemática 2.- Maniobras de Rescate Hora Dorada 10 Minutos de Platino:Tiempo: Neuronas

Nivel de Conciencia

Evaluación del GCS Inicial Evaluación Pupilar Signos de Focalidad Neuronal


Pre-Hospitalario

Consideraciones del Ex. Físico:

Hdas De Cuero Cabelludo Hundimiendo del Cráneo Ojos de Mapache Signo de Battle Rinorraquia Otorraquia

Buscar Signos de trauma en otros órganos.Considerar al paciente con TEC como Politraumatizado

Gestión del Cuidado TEC GraveABC del Trauma

A: Vía Aérea

Control de Columna Cervical

Objetivos: Permeabilizar Proteger Proveer

Unico método que Cumple 3 Criterio en un 100% es La Intubación Orotraqueal

Evaluar:

MES Perdida de reflejos protectores de Vía Aéra Presencia de Objetos extraños Aportar 02 con mascarilla de recirculación Monitorizar con Spo2 Evaluar manejo avanzado de vía aéra

Collar Cervical

Sospechar de Trauma Cervical

Consideraciones para el Manejo Avanzado de vía aérea:(ATLS)

GCS <8 Pts Dificultad Respiratoria PAS < 90 mmhg (Pulso radial) Sat Capilar < 95% con aporte de O2 Paco2 > 45 mmhg Cuando Tenga Dudas


A: Vía Aérea


SRI (Secuencia Rápida de Intubación):Asegura un Procedimiento Excitoso

Fármacos Ideales:Etomidato (0.1 – 0.2 mg/kg)Midazolam (0.01 – 0.3 mg/kg)Uso de Relajante muscular, evitar Succinilcolina Roncuronio (0.6mg/kg) Premedicación con Lidocaína 2% (1mg/kg) Propofol1%?

Proveer 02 100%Fijación del TOT por sobre el cuelloMonitiorización Spo2CapnografíaRegistro

B: Ventilación



Aporte de O2 al 100%Monitorización con Spo2Capnografía (32-35 mmgh)Asistir con ambú o ventildor de transporte (FR 12-20)NO Hiperventilación (Anisocoria)

1 Episodio de Hipoxia aumenta en un 50% la mortalidad

Evaluar el Tórax. Descartar: Neumotorax, torax volante, Hemoneumotorax

Posición 30ª Auscultación pulmonar y gástrica.


C: Circulación y control de

Hemorragias


Hipotensión Arterial es el peor marcador de pronostico y está asociado con un 100% de aumento de la Mortalidad

Canalizar 2 vías venosasAporte Generoso de Volumen Cristaloides/Coloides (3:1) (Ringer, S.F) No aportar Sol Glucosadas (solo Tto de Hipoglicemia)Uso de Sol Hipertónicas? (3% - 7.5%) Evaluación circulación distal, Tª de la Piel al tacto Efecto Hipotensor de Drogas SRI, Ventilación P P

Control de Hemorraiías: Inmovilización de Fracturas (huesos Largos) Compresión de puntos de Sangrado (Scalp)

Manejo del PCR según ProtocoloUso de Vasoactivos? Monitoreo Invasivo de PA?


D: Evaluación Neurológica


Evaluación constante:

Nivel de Conciencia Score de Glasgow (predictor pronóstico) Evaluación Pupilar Focalidad NeurológicaUso de Manitol/Sol Hiperosmolar en caso de enclavamiento Manejo de Convulsiones

Considerar Etilismo consumo de DrogasIntoxicaciónFarmacos de SRI


E: ExposiciónControl de Tª


Exponer el cuerpo del Paciente:

Buscar Signos de Trauma en otros órganosTóraxAbdomenPelvisFX de huesos LargosEvaluar Espalda

Considerar Cinemática del TraumaControl Termico


Consideraciones de traslado:


Centro hospitalario de Alta Complejidad: NeurocirujanoPabellónTAC, AngiografíaCamas Críticas (UTI/UCI)

CoordinaciónCentro

Regulador

Condiciones del Paciente:

Intubado (si Corresponde) Aporte de O2 al 100% Asistido en la ventilación Spo2 > 95% Co2 espirado (32-35mmhg) Con PAS >90mmhg Monitorizado ECG

Gestión del Cuidado TEC GraveEn el S.U

Aspectos Importantes a considerar:

Coordinación con SAMU Preparación del Personal y equipos para recibir al paciente La Entrega del Paciente por parte del Equipo Reanimador al Equipo de S.U Conocer GCS Inicial, Eval Pupilar, Procedimientos realizados, Uso de Fármacos Coordinación con centros de apoyo (Laboratorio, Farmacia,Carabineros Imagenología, Pabellón, UCI)

No olvidar que se debe continuar con los cuidados a fin de evitar la hipoxia y la hipotensión.

Por lo tanto hay que Re-Evaluar el ABC del Trauma una y otra vez.


Re Evaluar ABC del traumaEvaluación por equipo médico (Neurocirujano, Traumatólogo)

A: Vía Aérea


Evaluar necesidad de IntubaciónFio2 100%Fijación del TuboPresión del Cuff

Apoyo de Laboratorio: Control de GSA, RxTX

B: Ventilación


Soporte con Bolsa mascara Evitar HiperventilaciónContinuar con monitorización Spo2 y CapnografíaBuscar y tratar Neumotorax, Hemotorax


C: Circulación y control de

Hemorragias


Continuar con el manejo del Shock

Reposición de VolumenEvaluar Necesidad de Apoyo con Vasopresor (Noradrenalina)Accesos Vasculares (CVC, VVP )Monitorizacion de PA InvasivaMonitorización Continua (EKG, Spo2)Diuresis Horaria (S.Foley, sin antecedentes de FX de pelvis)

Control de Hemorragías sutura de Hdas Eco FAST

Ex. Lab: Hematología, Pruebas de Coagulación, Bioquimica, Glicemia, Grupo y RH


D: Evaluación Neurológica


Evaluación por Especialista (Neurocirujano)

Evaluación Constante de GCS, Pupilas Focalidad MotoraMonitorización de PICManejo de Convulsiones Carga de Fenitoina (1gr ev, vel máx. 50mg/min)Signos de Enclavamieto: (Manitol, NACL10%)No Instalar SNG, sólo con Imagen que descarte Fx de Base de Cráneo

Complementar ClínicaCon Rx de CraneoTac de CerebroPAN TAC (Si el enfermo lo amerita)Angiografía

Traslado Rápido a

Pabellón/UCI

Gestión del Cuidado TEC GraveEn la UCI

Aspectos Importantes:

Recepción del paciente vía telefónica Preparación de La Unidad ( Monitor, Ventilador, Capnógrafo, BIC, Equipos para CVC, CBY, LA, Captor de Pic) Preparación de Infusiones (Vasoactivos, Sedoanalgesia, Anticonvulsivantes) Personal Capacitado (Médico, Enfermero, Tec. Paramédico, Auxiliar de servicio)


Otros Aspectos Importantes a Considerar:

Registro Claro de Procedimientos Realizados Prevención del Tétanos (vacuna) Alcoholemia Constatación de Lesiones Contactar a familiares Complementar Ficha Clínica (Alergias, Morbilidad) Sistema de Previsión (Isapre, FONASA)

NO RETRASAR EL TRASLADO A UCI, POR PROCEDIMIENTOS, SI EL PACIENTE NO HA SIDO ESTABILIZADO

Manejo TEC GraveGEC

Todo paciente Con TEC grave debe ser ingresado a una UCI

Monitorización al menos:

- PIC- Presión Arterial - Frecuencia Cardiaca - Presión Venosa central (PVC) - EKG - Glicemia seriadas. - Saturación Bulbo Yugular (SjO2) - Oximetría de Pulso - Capnografía - Diuresis horaria - Temperatura central - Gasometría Arterial - ELP - Hematocrito-Hemoglobina


Se debe continuar evaluado el ABC del Trauma

Soporte Ventilatorio

A-B

Parametros del Vm:Fr 16Fio2 1.0Peep: 5VC: 6-8 ml/kg peso

Objetivos:Spo2 > 95% capnografia (30 – 35 mmhg) Posción de 30 ª Fijación del Tubo y Presión del Cuff Paciente Adaptado al VM (Evaluación con escalas de sedación) CCAT Aspiración a 4 Manos con Kinesiologo Premediccación Antes de Procedimientos (Propofol ó Lidocaina 2%) Control seriado de GSA


SoporteHemodinámico

Monitorización continua ( Programación de Alarmas)VVPCatéter Venoso central (Abordaje Subclavio)Línea Arterial CUP Catéter De Bulbo Yugular (Yugular Dª)Catéter de Arteria Pulmonar

Objetivos: CSV HorarioPVC (10 - 12 mmhg) Medición cada 4 horasContinuar con volumen generoso PAM > 90 mmhg objetivo PPC > 65 mmhg Diuresis Horaria >1ml/kg/hrApoyo de Vasopresores (Noradrenalina)Evaluación Perfusión Distal (llene capilar, Tª de la Piel, presencia de Lividez)Ex. De Lab (GSA, GSV, GBY, parámetros de MicroperfusiónConseguir metas de Hb > 10gr/dl Hcto > 30 %


Neuromonitoreo

Evaluación Clínica:

Escala de GCS: Cada 4 Horas, frente a cambiosEscalas de Sedación: Ajustar de acuerdo al pacienteEvaluación pupilar: Horaria

Imágenes: TAC, Angiografía (condición clínica del paciente) Capnografía contínua: Guía clínica GEC Medición de PIC: Captor, DVE Cateter de Bulbo Yugular: Intermitente, Contínuo Doppler Transcraneal PTio2, T° Cerebral EEG Continuo Potenciales Evocados Microdialisis Cerebral


Reposo Absoluto primeras 24 Hrs. Evaluación GCS c/2 horas, Pupilas Horaria Posición de 30° Reg cero, Vaciamiento gástrico (SOG) (primeras 24 - 48 horas) Sedación y analgesia Ajuste de soporte Ventilatorio Monitorización continua CSV horario (T° C /2hrs) NORMOTERMIA Control Diuresis Horaria Control Glicemia C/4 hrs ELP C/6 hrs Adm. de Sedación extra previo Procedimientos Disminuir los estímulos del medio

MEDIDAS GENERALES


Objetivos Sistémicos y Cerebrales

Sato2: > 95%Paco2: 30-35 mmHgPAM: > 90 mmHgPIC: < 20-25 mmHgPPC: > 70 mmHgSjo2: 55%-75%Hb: > 10gr/dlGlicemia: < 150 mg/dlT° Central: 36,7 - 37


Manejo Complicaciones

Shock: Volumen, Vasopresores Convulsiones: BZD, Carga de Anticonvulsivante HIC: Tratamiento Escalonado Hipertermia: Antipiréticos, Cultivos y tratamiento ATB

Gestión

Coordinación con equipo médico para procedimientos Coordinación con centros de apoyo: Imágenes, Lab, Pabellón, Banco de sangre, Farmacia Registro

Conclusiones

1.- El TEC grave, es una patología de riesgo vital, que debe ser manejada de manera rápida oportuna y por equipos de Salud debidamente entrenados

2.- El TEC es una patología prevalente, que tiene importante mortalidad y morbilidad.

3.- El daño cerebral puede ser consecuencia de una lesión primaria y un daño secundario. La prevención de las lesiones secundarias es un objetivo esencial para el equipo de atención primaria. 4.- En los pacientes con lesión cerebral, los mecanismos más importantes para la lesión secundaria son hipotensión e hipoxia.

Gestión del cuidado en tec.

Health & Medicine

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