gpc EVC

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Prevencin secundaria, diagnstico, tratamiento y vigilancia de la enfermedad vascular cerebral isqumica

Ave. Reforma No. 450, piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, 06600, Mxico, D. F.

Publicado por CENETEC. www.cenetec.salud.gob.mx

Copyright CENETEC. Editor General, Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica. Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Deber ser citado como: Prevencin secundaria, diagnstico, tratamiento y vigilancia de la enfermedad vascular cerebral isqumica Mxico: Secretara de Salud, 2008. Esta gua puede ser descargada de Internet en:

www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

abraham.ruizTexto escrito a mquina


abraham.ruizTexto escrito a mquinaISBN: 978-607-7790-40-2


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CIE-10: E00-I64 Accidente vascular enceflico agudo no especificado como hemorrgico o isqumico

GPC: Prevencin secundaria, diagnstico, tratamiento

y vigilancia de la enfermedad vascular cerebral isqumica

Coordinadores

Dra. Silvia Cristina Rivera Nava

Neurolog Instituto Mexicano del Seguro Social. UMAE Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI.

Dr. Luis Ignacio Miranda Medrano

Neurologa. Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga.

Institutos Nacionales de Salud.

Autores

Dra. Silvia Cristina Rivera Nava

Neurologa Instituto Mexicano del Seguro Social. UMAE Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI.

Dr. Luis Ignacio Miranda Medrano

Neurologa Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga.


Dr. Jos de Jess Flores

Neurologa Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga.


Dr. Alberto Prez Rojas

Medicina fsica y rehabilitacin. Instituto Mexicano del Seguro Social. UMFR Norte, Magdalena de las Salinas.

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Medicina familiar. Metodologa de la investigacin.

Instituto Mexicano del Seguro Social. Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE, IMSS.

M. en A. Luis Agero y Reyes

Medicina interna. Administracin en salud.

Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud, Secretara de Salud.

Coordinador de guas de medicina interna.

M. en A. Hctor Javier Gonzlez Jcome

Medicina interna. Administracin y polticas pblicas.


Subdireccin de guas de prctica clnica.

Dr. David Leonardo Hernndez Santilln

Medicina familiar.


Coordinador de guas de medicina familiar (OMS)

Validacin interna

Validacin cruzada, entre el Instituto Mexicano del Seguro Social (Hospital de Especialidades, CMN Siglo XXI) y el Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga.

Revisin institucional: Dra. Claudia Elisa Alfaro Tapia Dr. Antonio Gonzlez Chvez

Neurologa Medicina interna

Hospital General de Mxico. Hospital General de Mxico.

Mdico adscrito al servicio de Neurologa. Jefe del servicio de Medicina Interna.

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1. Clasificacin 5 2. Preguntas a responder por esta gua. .. 6 3. Aspectos generales. ..

3.1. Justificacin. .. 7 3.2. Objetivo de esta gua. 8 3.3. Definicin. 9

4. Evidencias y recomendaciones. .. 10 4.1 Prevencin secundaria.

4.1.1 Prevencin del evento vascular cerebral isqumico recurrente en pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica.....................................................................

11

4.2 Diagnstico. 4.2.1 Diagnstico clnico. . 20 4.2.2 Pruebas diagnsticas. 23

4.3 Tratamiento. 4.3.1 Tratamiento no farmacolgico. 28 4.3.2 Tratamiento farmacolgico. 35

4.3.2.1 Terapia tromboltica. 37 4.3.2.2 Terapia anticoagulante. .. 40 4.3.2.3 Neuro-protectores. 44 4.3.2.4 Antidepresivos. 44 4.3.2.5 Antineurticos. . 45

4.3.3 Manejo quirrgico. .. 46 4.3.4 Rehabilitacin temprana. . 49

5 Anexo. Escalas y tablas de clasificacin. 5.1 Escalas y tablas de clasificacin. 52

6 Bibliografa. 57 7 Agradecimientos. 58 8 Comit acadmico / editorial. . 59 9 Directorios. 60 10 Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica. 61

ndice

5


Catlogo maestro: SS-102-08

Profesionales de la salud 1.11 Mdico especialista de urgencias. 1.12 Endocrinloga(o). 1.15 Enfermera(o). 1.19 Geriatra. 1.23 Mdico familiar. 1.24 Mdico especialista en medicina fsica y rehabilitacin. 1.25 Mdico internista. 1.27 Mdico especialista en medicina preventiva. 1.31 Neurocirujana(o). 1.33 Neurloga(o). 1.38 Oftalmloga(o). 1.49 Radiloga(o). 1.51 Mdico especialista en terapia intensiva.

Clasificacin de la enfermedad CIE-10: E00-I64 Accidente vascular enceflico agudo no especificado como hemorrgico o isqumico. Categora de GPC 3.1.1 Nivel de atencin primario. 3.3 Evaluacin. 3.4 Diagnstico y tamizaje. 3.6 Tratamiento.

Usuarios potenciales

4.3 Profesional de departamentos de salud pblica. 4.4 Dietista. 4.5 Enfermera(o) general. 4.6 Enfermera(o) especializada. 4.7 Estudiante. 4.9 Profesional de hospitales. 4.10 Enfermera(o) general. 4.11 Investigador(a). 4.12 Mdico especialista. 4.13 Mdico general. 4.14 Mdico familiar. 4.15 Odontloga(o). 4.17 Profesional en organizaciones orientadas a enfermos. 4.18 Paramdica(o). 4.19 Paramdica(o) tcnica(o) en urgencias. 4.21 Personal de laboratorio clnico. 4.22 Personal tcnico de estudios de gabinete. 4.23 Planificador(a) de servicios de salud. 4.25 Proveedor(a) de servicios de salud. 4.28 Tcnica(o) en enfermera. 4.32 Trabajador(a) social.

Tipo de organizacin desarrolladora

6.3 Gobierno federal: Secretara de Salud. 6.4 Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga.

Poblacin blanco 7.5 Adulto de 19 a 44 aos. 7.6 Mediana edad, de 45 a 64 aos. 7.7 Adultos mayores, de 65 a 79 aos. 7.8 Adultos mayores, de 80 aos o ms. 7.9 Hombre. 7.10 Mujer. Fuente de financiamiento /

patrocinador 8.1 Gobierno federal. 8.4 Mixto: Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga. Instituto Mexicano del Seguro Social.

Intervenciones y actividades consideradas

CIE-9 02.3 Derivacin ventricular. 02.42 Sustitucin de derivacin ventricular. 02.43 Extraccin de derivacin ventricular. 02.2X Ventriculostoma. 02.92 Reparacin cerebral. 02.99 Otra operacin sobre crneo, cerebro y meninges cerebrales 38.01 Incisin, vasos intracraneales 38.02 Incisin, otros vasos de cabeza y cuello 39.28 Derivacin vascular extracraneal-intracraneal (EC-IC) 38.11 Endarterectoma, vasos intracraneales 38.31 Reseccin de vaso con anastomosis, vasos intracraneales 38.32 Reseccin de vaso con anastomosis, otros vasos de cabeza y cuello 38.41 Reseccin de vaso con sustitucin, vasos intracraneales 3842 Reseccin de vaso con sustitucin, otros vasos de cabeza y cuello 3851 Ligadura y extirpacin de venas varicosas, vasos intracraneales 3852 Ligadura y extirpacin de venas varicosas, otros vasos de cabeza y cuello 38.6 Otra excisin de vasos, vasos intracraneales/cabeza y cuello 38.8 Otra oclusin quirrgica de vasos, vasos intracraneales/cabeza y cuello. 3972 Reparacin u oclusin endovascular de vasos de cabeza y cuello 3941 Control de hemorragia despus de ciruga vascular 3949 Otra revisin de procedimiento vascular

3950 Angioplastia o aterectoma de vasos no coronarios con prtesis. 3956 Reparacin de vaso sanguneo con injerto de parche de tejido 3957 Reparacin de vaso sanguneo con injerto de parche sinttico 3958 Reparacin de vaso sanguneo con tipo de injerto de parche no especificado 3992 Inyeccin de agente esclerosante en vena 3998 Control de hermorragia, no especificado de otra manera 3999 Otras operaciones sobre vasos 3821 Biopsia de vaso sanguneo 3822 Angioscopia percutnea 3829 Otros procedimientos diagnsticos sobre vasos sanguneos UMAE Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI. 8703 Tomografa axial computarizada de cabeza (crneo) 8914 Electroencefalograma 8871 Ultrasonografa diagnstica de la cabeza y el cuello 8879 Otras ultrasonografas diagnsticas 8891 Imagen por resonancia magntica del cerebro y el tronco del encfalo 8702 Otras radiografas de contraste de cerebro y crneo 8704 Otra tomografa de cabeza 8717 Otras radiografas de crneo 8838 Otra tomografa axial computarizada 8721 Mielografa con contraste 8861 Flebografa de las venas de la cabeza y el cuello utilizando contraste 8868 Flebografa de impedancia 8896 Otra resonancia magntica intraoperatoria

8897 Imgenes por resonancia de otras reas y de reas no especificadas 90.0 Examen microscpico de muestra de sistema nervioso y de lquido cefalorraqudeo. 90.5 Examen microscpico de sangre. 9209 Otros estudios radioisotpicos funcionales 92.1 Gammagrafa del cerebro/cabeza 9308 Electromiografa 9309 Otro procedimiento diagnsticos en medicina fsica 9390 Respiracin de presin positiva continua 9670 Ventilacin mecnica continua de duracin no especificada 9396 Otro enriquecimiento por oxgeno 9399 Otros procedimientos respiratorios 9401 Administracin de prueba de inteligencia 9403 Anlisis de carcter 9435 Intervencin en crisis 9442 Terapia familiar 9445 Asesoramiento sobre toxicomana 9446 Asesoramiento sobre alcoholismo 9451 Remitir de paciente hacia psicoterapia. 9453 Remitir al paciente hacia rehabilitacin de alcoholismo. 9454 Remitir al paciente hacia rehabilitacin de toxicomana. 1621 Oftalmoscopia. 9504 Examen oftalmolgico bajo anestesia 9506 Estudio de visin de colores 9511 Fotografa del fondo del ojo 9512 Angiografa o angioscopia por fluorescencia del ojo 9513 Estudio del ojo con ultrasonidos (ecografa) 9516 Estudios de los ojos con P32 y otros indicadores 9521 Electroretinograma [ERG] 9522 Electro-oculograma [EOG]

9523 Potencial visual evocado [PVE] 9524 Electronistagmograma [ENG] 9525 Electromiograma del ojo [EMG] 9536 Asesoramiento e instruccin oftalmolgicos 9541 Audiometra 9545 Pruebas rotatorias 9546 Otras pruebas auditivas y vestibulares 9547 Examen de la audicin no especificado de otra manera 0009 Otra ecografa teraputica 8701 Neumoencefalograma 8881 Termografa cerebral 8901 Entrevista y evaluacin, descritas como breves 8902 Entrevista y evaluacin, descritas como limitadas 8906 Consulta descrita como limitada 8907 Consulta descrita como global 8908 Otra consulta 8909 Consulta no especificada de otra manera 3898 Otra puncin de arteria 3899 Otra puncin de vena 9230 Radiociruga estereotxica, no especificada de otra manera 9231 Radiociruga de fuente nica de fotones 9232 Radiociruga de mltiples fuentes de fotones 9233 Radiociruga de partculas 9239 Radiociruga estereotxica, no clasificada bajo otros conceptos 9738 Retirada de suturas de cabeza y cuello (Retirada de puntos) 9739 Extraccin de otro dispositivo teraputico de cabeza y cuello 9789 Extraccin de otro dispositivo teraputico 9929 Inyeccin o infusin de otra sustancia teraputica o profilctica

Impacto esperado en salud Reduccin en las tasas de mortalidad, mortalidad hospitalaria, complicaciones, e invalidez, por enfermedad vascular cerebral isqumica aguda.

Metodologa.

Definicin del enfoque de la GPC. Elaboracin de preguntas clnicas. Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia: Protocolo sistematizado de bsqueda. Revisin sistemtica de la literatura. Bsquedas de bases de datos electrnicas. Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores. Bsqueda manual de la literatura. Nmero de fuentes documentales revisadas: 26 Guas seleccionadas: 6 del perodo 2002-2008. Revisiones sistemticas. Ensayos controlados aleatorizados. Reporte de casos. Validacin del protocolo de bsqueda: Biblioteca de la Escuela de Medicina del Instituto Tecnolgico de Monterrey, Campus Nuevo Len 22 de febrero 2008. Adopcin de guas de prctica clnica internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia. Construccin de la gua para su validacin. Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas. Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional. Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica.

Mtodo de validacin y adecuacin

Mtodo de validacin de la GPC: por pares clnicos. Validacin interna: validacin cruzada entre los expertos del Instituto Mexicano del Seguro Social y el Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga. Revisin institucional: Hospital General de Mxico.

Conflictos de inters Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters. Registro y actualizacin Catlogo maestro: SS-102-08. Fecha de actualizacin: 15 de diciembre de 2009.

1. Clasificacin

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1. Cul es el manejo pre-hospitalario de un paciente con sospecha de enfermedad vascular

cerebral isqumica aguda? 2. Cules son los hallazgos relevantes en el interrogatorio clnico de un paciente con enfermedad

vascular cerebral isqumica aguda? 3. Cules son los hallazgos relevantes en la exploracin de un paciente con enfermedad vascular

cerebral isqumica aguda? 4. Qu escalas neurolgicas deben obtenerse cuando se maneja un paciente con enfermedad

vascular cerebral isqumica aguda? 5. En qu momento debe ser referido el paciente al siguiente nivel de atencin? 6. Cules estudios de laboratorio deben realizarse en un paciente con enfermedad vascular

cerebral isqumica aguda? 7. Cules estudios de gabinete deben realizarse en un paciente con enfermedad vascular cerebral

isqumica aguda? 8. Cul es el manejo de soporte inicial en un paciente con sospecha de enfermedad vascular

cerebral isqumica aguda? 9. Cul debe ser el tratamiento de reperfusin en un paciente con enfermedad vascular cerebral

isqumica aguda? 10. Cul es el papel de la anticoagulacin en el paciente con enfermedad vascular cerebral

isqumica aguda? 11. Cul es el papel de los antiplaquetarios en el paciente con enfermedad vascular cerebral

isqumica aguda? 12. Cul es el tratamiento quirrgico del paciente con enfermedad vascular cerebral isqumica

aguda? 13. Cul es el papel de la neuro-proteccin en el paciente con enfermedad vascular cerebral

isqumica aguda? 14. Cules son otros manejos preventivos en el paciente con enfermedad vascular cerebral

isqumica aguda? 15. Cules son complicaciones comunes en el paciente con enfermedad vascular cerebral isqumica

aguda y cul es el manejo de stas? 16. Qu pacientes deben ser evaluados y referidos a endarterectoma temprana despus de la

enfermedad vascular cerebral isqumica? 17. Cules son las medidas de prevencin secundaria que deben instituirse en el paciente con

enfermedad vascular cerebral isqumica? 18. Cul es el momento adecuado para iniciar la rehabilitacin integral del paciente con

enfermedad vascular cerebral isqumica? 19. Cules son las complicaciones secundarias a las secuelas en el paciente con enfermedad

vascular cerebral isqumica? 20. Cules son las medidas de manejo rehabilitatorio en pacientes con enfermedad vascular

cerebral isqumica crnica? 21. Cul debe ser el seguimiento y vigilancia del paciente con enfermedad vascular cerebral

isqumica crnica?

2. Preguntas a responder por esta gua

7


Existen mltiples reportes a nivel mundial mostrando las diferentes frecuencias que varan de acuerdo con la regin continental, el grado de desarrollo y el tipo de poblacin estudiada; algunas publicaciones como el WHO MONICA hacen una comparacin de la mortalidad y la tasa de incidencia de la enfermedad vascular cerebral en diversos pases europeos y asiticos, se cuenta tambin con muchos reportes de la frecuencia y prevalencia de la enfermedad en Estados Unidos. En el caso de Mxico, se est iniciando un registro formal de la frecuencia y manejo de la enfermedad vascular cerebral en los distintos niveles de atencin. La enfermedad vascular cerebral es la tercera causa de muerte en Estados Unidos de Amrica con una mortalidad anual de 36.7 por cada 100 000 mujeres y 46.6 por cada 100 000 hombres, con una declinacin de 60% de la mortalidad entre 1960 y 1990. Grandes estudios epidemiolgicos en poblaciones cautivas como Framingham, Olmsted County (Rochestar, Minn) y Minneapolis han proporcionado las mejores estimaciones acerca de la prevalencia e incidencia de la enfermedad, aunque con el sesgo de estudiar poblaciones predominantemente caucsicas con libre acceso a los servicios de salud, mientras otras poblaciones que se consideran de riesgo (afro-americanos, residentes del sur de Estados Unidos) han sido estudiadas con parcialidad. La enfermedad vascular cerebral representa la primera causa de incapacidad a nivel mundial en poblacin adulta y la segunda causa de demencia. Se estima que el costo de la atencin de la enfermedad cerebrovascular es alrededor de siete billones por ao en pases europeos como Inglaterra. Esto comprende costos directos al sistema de salud de 2.8 billones de euros y 2.4 billones en cuidados informales; adems, se agregan los costos relacionados con la prdida de productividad y la discapacidad, de 1.8 billones de euros. En Mxico, en el perodo de 2000 a 2004 la enfermedad cerebrovascular fue la tercera causa de muerte, con el 5.6% de las principales causas de mortalidad general, con una tasa de 25.6/100000 habitantes y ms de 25000 muertes por esta razn en datos de la Secretara de Salud. En el anlisis por gnero represent la tercera causa de mortalidad en mujeres, con un porcentaje entre 6.7 y 6.9%, mientras que para los hombres fue la cuarta causa de mortalidad correspondiendo a 4.9% del total. En lo que se refiere a egresos hospitalarios por todas las causas en el mismo periodo, la enfermedad cerebrovascular ocupa el lugar 18, representando el 0.9% del total. En pases en desarrollo, como el nuestro, se estima que los costos de atencin por la enfermedad vascular cerebral son de 6000 a 8000 euros; adems de los costos sociales como los cuidados informales y alteraciones en la dinmica familiar en torno a los pacientes. Por lo tanto la atencin de la enfermedad vascular cerebral deber enfocarse en la prevencin, el diagnstico, el tratamiento y los aspectos psicosociales de la discapacidad a largo plazo. La elaboracin de esta gua de prctica clnica permitir unificar los criterios de atencin para los pacientes con enfermedad vascular cerebral.

3. Aspectos generales 3.1 Justificacin

8


La gua de prctica clnica Prevencin secundaria, diagnstico, tratamiento y vigilancia de la enfermedad vascular cerebral isqumica forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin: Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012. La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:

1. Prevencin secundaria, diagnstico, tratamiento, vigilancia y prevencin terciaria de la enfermedad cerebrovascular isqumica en los diferentes niveles de atencin.

2. Estrategias de rehabilitacin de secuelas de la enfermedad cerebrovascular isqumica en las diferentes etapas de la evolucin de esta enfermedad.

Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3. Aspectos generales 3.2 Objetivo de esta gua

9


La isquemia cerebral transitoria es la presencia de sntomas neurolgicos, como afasia, dficit motor o sensitivo, disartria, vrtigo, alteraciones visuales como amaurosis, durante al menos 60 minutos. La enfermedad vascular cerebral tipo isqumico se define como la presencia de sntomas neurolgicos, como dficit motor o sensitivo, disartria, afasia, vrtigo, alteraciones visuales como amaurosis, con ms de 24 horas de duracin, corroborado con estudio de imagen mediante tomografa computada de crneo y/o resonancia magntica. La enfermedad vascular cerebral de tipo hemorrgico se define como la presencia de sntomas neurolgicos que se presentan de forma abrupta como cefalea, nusea, vmito, deterioro de la vigilia, afasia o hemiparesia, y que se corroboran con estudio de imagen.

3. Aspectos generales 3.3 Definicin

10


Las recomendaciones sealadas en esta gua, son producto del anlisis de las guas de prctica clnica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Los niveles de las evidencias y la graduacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente original consultada, marcada en cursivas. Las evidencias se clasifican de forma numrica y las recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:

E

R

Evidencia

Recomendacin

4. Evidencias y recomendaciones

Punto de buena prctica

11


Evidencia/Recomendacin Nivel/Grado

En pacientes con historia de hipertensin arterial sistmica, se recomienda el tratamiento antihipertensivo para prevenir un evento vascular cerebral isqumico recurrente en personas que han tenido un evento isqumico transitorio o un infarto cerebral y se encuentran ms all del periodo hiperagudo.

I, A

Mltiples ensayos clnicos aleatorizados; existe evidencia y/o acuerdo general de que el procedimiento o tratamiento es til y efectivo. AHA/ASA, 2006

La recomendacin de tratamiento antihipertensivo para prevenir un evento vascular cerebral isqumico recurrente en personas que han tenido un evento isqumico transitorio o un infarto cerebral y se encuentran ms all del periodo hiperagudo se aplica tambin a pacientes sin historia de hipertensin arterial sistmica.

I, B

nico ensayo clnico aleatorizado o estudios no aleatorizados; existe evidencia y/o acuerdo general de que el procedimiento o tratamiento es til y efectivo. AHA/ASA, 2006

Las metas del tratamiento antihipertensivo en pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica deben individualizarse, pero en general se recomienda una reduccin de alrededor de 10 mm Hg en la presin sistlica y 5 mm Hg en la presin diastlica, con una meta de menos de 120/80 mm Hg.

IIa, B

nico ensayo clnico aleatorizado o estudios no aleatorizados; evidencia/opinin a favor del procedimiento o tratamiento. AHA/ASA, 2006

4.1 Prevencin secundaria 4.1.1 Prevencin del evento vascular cerebral isqumico recurrente en pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica

R

R

R

12



El rgimen teraputico antihipertensivo ptimo debe ser individualizado en cada paciente con enfermedad vascular cerebral isqumica, con base en las caractersticas particulares del caso.

IIb, C

nico ensayo clnico aleatorizado o estudios no aleatorizados; utilidad/eficacia menos bien establecida por la evidencia/opinin. AHA/ASA, 2007

En todos los pacientes con enfermedad vascular cerebral se recomienda el uso de diurticos o una combinacin de diurticos (tiacidas) y de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. La mayora de los pacientes requerirn ms de un frmaco.

I, A


A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico aleatorizado graduado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin blanco, o un cuerpo de evidencia consistente principalmente en estudios 1++ directamente aplicable a la poblacin blanco, y demostrando consistencia global de resultados. SIGN, 2008

R

R

13



En los pacientes diabticos con enfermedad vascular cerebral, los Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los receptores de angiotensina se recomiendan como medicamentos de primera eleccin para el control de la presin arterial en pacientes con diabetes mellitus.

I, A


En pacientes diabticos con enfermedad vascular cerebral isqumica se recomienda llevar el control de la glucosa casi a niveles de normoglucemia, para reducir las complicaciones microvasculares.

I, A

Mltiples ensayos clnicos aleatorizados; existe evidencia y/o acuerdo general de que el procedimiento o tratamiento es til y efectivo. AHA/ASA, 2006.

La meta de manejo de la glucemia recomendada en pacientes diabticos con enfermedad vascular cerebral isqumica es de una hemoglobina glucosilada igual o menor de 7%.

IIa,B


R

R

R

14



En pacientes con enfermedad vascular cerebral e hipercolesterolemia deben manejarse de acuerdo con las guas NCEPIII, que incluyen modificaciones en el estilo de vida, cambios en la dieta y tratamiento farmacolgico. Se recomienda el empleo de estatinas, con una meta de manejo recomendada de un LDL-C menor de 100 mg/dl si son cardipatas o tienen manifestaciones clnicas de enfermedad aterosclertica, y menor de 70 mg/dl en personas con mltiples factores de riesgo.

I, A


Se recomienda considerar el tratamiento con estatinas en los pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica con un supuesto origen aterosclertico an sin una indicacin previa (concentracin srica de colesterol normal, ausencia de enfermedad coronaria comrbida o ausencia de evidencias de aterosclerosis) para reducir el riesgo de eventos vasculares cerebrales. En los pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica no cardioemblica, debe darse tratamiento con estatinas.

IIa,B


I, A Establecida como una intervencin teraputica efectiva, inefectiva o daina, a partir de un estudio de nivel I (ensayo clnico aleatorizado) o al menos dos estudios de nivel II (cohortes) consistentes y convincentes. ESO, 2008.

Los pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica aguda que reciban estatinas antes del evento vascular cerebral, deben continuar dicha terapia, si es necesario, a travs de sonda nasogstrica.


SIGN, 2008

En los pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica con un colesterol HDL bajo se recomienda considerar un tratamiento con niacina o con gemfibrozil.

IIb, B

nico ensayo clnico aleatorizado o estudios no aleatorizados; utilidad/ eficacia menos establecida por la evidencia/opinin. AHA/ASA, 2006

R

R

R

15



En los casos de pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica que han fumado en el ltimo ao, todos los profesionales de la salud deben aconsejar enfticamente dejar de fumar.

I, C

Opinin de expertos o estudio de casos; evidencia y/o acuerdo general de que el procedimiento o tratamiento es til y efectivo. AHA/ASA, 2006.

Los pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica que son grandes bebedores de alcohol deberan eliminar o reducir su consumo de alcohol.

I, A


En pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica y que ya tienen el hbito de beber alcohol, puede considerarse el permitir una ingesta mxima diaria de una unidad de alcohol (30 ml) diaria en las mujeres no embarazadas y dos bebidas diarias en los hombres.

IIb, C

Opinin de expertos o estudios de casos; utilidad/eficacia menos establecida por la evidencia/opinin. AHA/ASA, 2006

En todos los pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica debe considerarse la meta de mantener un ndice de masa corporal entre 18.5 y 24.9 kg/m2 y una circunferencia abdominal menor de 85 cm en las mujeres y menor de 90 cm en los hombres.

IIb, C


R

R

R

R

16



En pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica que son capaces de realizar actividad fsica, se recomienda considerar al menos 30 minutos de ejercicio fsico de intensidad moderada, para reducir los factores de riesgo y las condiciones comrbidas que aumentan la probabilidad de recurrencia de un evento vascular cerebral isqumico. En pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica discapacitados, se recomienda un esquema de ejercicio teraputico supervisado por un especialista.

IIb, C


En pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica, se recomienda una dieta baja en grasas totales y saturadas. En los pacientes hipertensos se recomienda adems reducir la ingesta de sal tanto como sea posible.

A

Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico aleatorizado graduado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin blanco, o un cuerpo de evidencia consistente principalmente en estudios 1++ directamente aplicable a la poblacin blanco, y demostrando consistencia global de resultados. SIGN, 2008

R

R

17



1. En pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica no cardioemblica o isquemia cerebral transitoria, se prefiere el uso de agentes antiplaquetarios sobre la anticoagulacin oral, para reducir el riesgo de recurrencia de un evento vascular cerebral isqumico. 2. Son opciones aceptables para la terapia inicial, en la prevencin secundaria: monoterapia con cido acetilsaliclico (50 a 325 mg/da), terapia combinada con cido acetilsaliclico y dipiridamol de liberacin prolongada, y monoterapia con clopidogrel.

Ia, A


1. Se recomienda cido acetilsaliclico a dosis bajas (75 mg diarios) y dipiridamol (200 mg de liberacin prolongada, dos veces al da) despus de un evento vascular cerebral, para la prevencin de eventos vasculares. 2. La monoterapia con clopidogrel, 75 mg diarios, se considera una alternativa a la combinacin de cido acetilsaliclico y dipiridamol despus de un evento vascular cerebral isqumico o una isquemia cerebral transitoria, en la prevencin secundaria de eventos vasculares.

A

Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico aleatorizado graduado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin blanco, o un cuerpo de evidencia consistente principalmente en estudios 1++ directamente aplicable a la poblacin blanco, y demostrando consistencia global de resultados. SIGN, 2008

1. Se recomienda que los pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica e isquemia cerebral transitoria reciban terapia antitrombtica. 2. Cuando sea posible, debe emplearse terapia combinada con cido acetilsaliclico y dipiridamol, o bien clopidogrel en monoterapia. Alternativamente, tambin puede utilizarse cido acetilsaliclico solo, o triflusal solo. 3. No se recomienda la combinacin de cido acetilsaliclico y clopidogrel en pacientes con un evento isqumico reciente, excepto en pacientes con indicacin especfica (como angina inestable, infarto de miocardio sin onda Q, o colocacin reciente de stent).

I, A

Establecida como una intervencin teraputica efectiva, inefectiva o daina, a partir de un estudio de nivel I (ensayo clnico aleatorizado) o al menos dos estudios de nivel II (cohortes) consistentes y convincentes. ESO, 2008

R

R

R

18


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El cido acetilsaliclico u otro medicamento antiplaquetario oral resultan protectores en la mayora de los pacientes con eventos vasculares cerebrales oclusivos, incluyendo aquellos con enfermedad vascular cerebral isqumica aguda o con isquemia cerebral transitoria. El cido acetilsaliclico a dosis baja (75 a 150 mg diariamente) es un esquema efectivo para aplicacin en el largo plazo, pero en los casos agudos puede requerirse una dosis inicial de impregnacin de al menos 150 mg. El agregar un segundo antiplaquetario es posible que produzca beneficios adicionales en algunas circunstancias clnicas, pero se requiere investigacin adicional sobre esta estrategia teraputica.

A (SIGN)

Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados, sin graduacin. ATC, 2002

En los pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica aguda debe iniciarse cido acetilsaliclico, 300 [de 160 a 325, ESO, 2008, I,A] mg diarios, en las primeras [ESO, 2008, I,A: 24 a] 48 horas del inicio del cuadro, y debe continuarse durante al menos 14 das.

A

Al menos un meta-anlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico aleatorizado 1++ y directamente aplicable a la poblacin blanco, o un cuerpo de evidencia consistente principalmente en estudios 1++ directamente aplicable a la poblacin blanco, y demostrando consistencia global de resultados. SIGN, 2008 [ESO, 2008]

No se recomienda la administracin de clopidogrel como tratamiento del infarto cerebral isqumico agudo. Se recomienda realizar investigacin sobre la utilidad de la administracin de emergencia de clopidogrel en el tratamiento de pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica aguda.

III, C

Consenso u opinin de expertos, de que el procedimiento o tratamiento no es til ni efectivo y que en algunos casos pudiera ser daino. AHA/ASA, 2007

R

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19



Deben evitarse los antitrombticos en pacientes que recibirn o que han recibido terapia tromboltica en las ltimas 24 horas.

III, A

Evidencia de mltiples ensayos clnicos aleatorizados que indican que el procedimiento o tratamiento no es til ni efectivo y que en algunos casos puede ser daino. AHA/ASA, 2007

A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico aleatorizado 1++ y directamente aplicable a la poblacin blanco, o un cuerpo de evidencia consistente principalmente en estudios 1++ directamente aplicable a la poblacin blanco, y demostrando consistencia global de resultados. SIGN, 2008

La administracin de agentes antiplaquetarios intravenosos que inhiben el receptor de la glucoprotena IIb/IIIa slo se recomienda como parte de ensayos clnicos.

I, A


No se recomienda el uso de suplementos vitamnicos antioxidantes ni terapia de reemplazo hormonal como estrategias para prevencin de la EVC.

IA


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20



La evaluacin inicial del paciente con enfermedad vascular cerebral aguda y la decisin del tratamiento deben completarse en los primeros 60 minutos desde la llegada del paciente a un servicio de urgencias, mediante un protocolo organizado y con un equipo multidisciplinario que incluya mdico, enfermera, radilogo y personal de laboratorio.

I, A


Se debe hacer una exploracin neurolgica completa as como una exploracin clnica integral utilizando preferiblemente la escala NIHSS (cuadro 1).

I, B

Un ensayo clnico aleatorizado o varios estudios no aleatorizados, evidencia o acuerdo general de que el procedimiento o tratamiento es til y efectivo. AHA, 2007 ESO, 2008

En personas con inicio sbito de sntomas neurolgicos, la prueba FAST (Face Arm Speech Test, cuadro X) aplicada por personal paramdico de atencin prehospitalaria mostr un valor predictivo positivo de 78% (IC 95% 72 A 84%); la sensibilidad fue de 79%.

1b+

Meta-anlisis bien conducido, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados, o ensayos clnicos aleatorizados con un riesgo bajo de sesgo. NCCCC, 2008

Se recomienda el empleo de escalas de valoracin estndares como FAST o MASS para: Mejorar la precisin del diagnstico inicial de

enfermedad vascular cerebral aguda.

Auxiliar en el diagnstico ms rpido. Acelerar la consideracin del tratamiento

apropiado.

Apoyar una referencia oportuna a servicios especializados.

C

Evidencia que incluye estudios 2+, directamente aplicables a la poblacin blanco y demostrando consistencia global de resultados, o evidencia extrapolada de estudios 2++. SIGN, 2008

E

R

R

E

4.2 Diagnstico 4.2.1 Diagnstico clnico

21



En los pacientes con sospecha de enfermedad vascular cerebral isqumica aguda, el examen fsico inicial debe incluir: Observacin de la respiracin y de la funcin

pulmonar.

Signos tempranos de disfagia, de preferencia con un formato validado de valoracin.

Evaluacin de alguna enfermedad cardiaca concomitante.

Valoracin de la presin arterial y de la frecuencia cardiaca.

Determinacin de la saturacin arterial de oxgeno empleando un oxmetro de pulso, si se dispone de ste.


ESO, 2008

En pacientes con antecedentes de ICT la escala ABCD ha sido validada retrospectivamente, para evaluar la probabilidad de desarrollar un infarto cerebral (cuadro 2 y cuadro 2a).

3

Estudios no analticos (reportes de casos, casos y controles, etc). NCCCC, 2008

Est indicada la hospitalizacin de los pacientes con isquemia cerebral transitoria si se presentan en las primeras 72 horas del evento y presentan cualquiera de los siguientes criterios asociados con el uso de la escala ABCD: Puntuacin ABCD 3 Puntuacin ABCD de 0 a 2 e incertidumbre sobre si la

evaluacin diagnstica podr ser completada en los siguientes dos das de manera ambulatoria.

Puntuacin ABCD de 0 a 2 y cualquier otra evidencia que indique que el evento ha sido causado por una isquemia focal.

IIa,C

Opinin consensuada de expertos; evidencia/opinin a favor del procedimiento o tratamiento. AHA/ASA, 2009

R

E

22



El diagnstico de la EVC isqumica se realiza al inicio con la identificacin de signos y sntomas de dficit neurolgico entre los ms comunes se encuentran:

Afeccin motora y sensitiva contralateral al hemisferio daado

Disfasia o afasia Alteraciones visuales transitorias (amaurosis) Diplopa Vrtigo Ataxia Hemianopsia Cuadrantanopsia. Prdida sbita del estado de alerta

IA


Se recomienda la valoracin del estado neurolgico mediante la escala de Glasgow (cuadro 3).


E

23



Todos los pacientes con sospecha de enfermedad vascular cerebral isqumica aguda (ms de una hora de evolucin) deben ser sometidos a estudio de imagen cerebral de inmediato.

A

Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico aleatorizado 1++ y directamente aplicable a la poblacin blanco, o un cuerpo de evidencia consistente principalmente en estudios 1++ directamente aplicable a la poblacin blanco, y demostrando consistencia global de resultados. SIGN, 2008

Se recomienda la realizacin de tomografa computada (TACC) para la mayora de los pacientes en la fase aguda de la enfermedad vascular cerebral isqumica.

B

Evidencia que incluye estudios 2++ directamente aplicables a la poblacin blanco y demostrando consistencia global de resultados, o evidencia extrapolada de estudios 1++ o 1+. SIGN, 2008

Para el diagnstico de enfermedad vascular cerebral aguda, en pacientes que no se encuentran graves, el estudio de resonancia magntica (IRM) se recomienda cuando se tenga disponible y resulte prctico realizarla, particularmente en pacientes con dficit neurolgico leve y con la probabilidad clnica de que la lesin sea pequea (por ejemplo infartos lacunares) o se encuentre en fosa posterior, y en pacientes que se presenten tardamente, despus de una semana de iniciado el cuadro clnico.

B


4.2 Diagnstico 4.2.2 Pruebas diagnsticas

R

R

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24



En los pacientes con isquemia cerebral transitoria debe realizarse un estudio de imagen cerebral preferiblemente en las primeras 24 horas del inicio de los sntomas. La resonancia magntica, incluyendo DW-I, es la modalidad preferible de imagen diagnstica; si no se tiene disponible, debe realizarse una tomografa computada.

I, B


Se recomienda la realizacin de estudios de imagen cerebral en todos los pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica aguda antes de iniciar cualquier terapia especfica.

I, A Mltiples ensayos clnicos aleatorizados; existe evidencia y/o acuerdo general de que el procedimiento o tratamiento es til y efectivo. AHA/ASA, 2007

Como parte de la evaluacin rutinaria de pacientes con isquemia cerebral transitoria, debe realizarse estudio de imagen no invasivo de los vasos crvico-ceflicos (ultrasonografa doppler).

I, A


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25



Todos los pacientes con enfermedad vascular cerebral aguda no discapacitante (escala de Rankin (mRS) igual o menor de dos), que afecte el territorio carotdeo, y que sean potencialmente candidatos para ciruga carotdea, deben someterse a angiografa carotdea, idealmente dentro de las primeras dos semanas del evento. Hombres con estenosis de la arteria cartida del

50 al 99% determinado mediante Doppler. Mujeres con una estenosis carotdea del 70 al

99%.

A

Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico aleatorizado 1++ y directamente aplicable a la poblacin blanco, o un cuerpo de evidencia consistente principalmente en estudios 1++ directamente aplicable a la poblacin blanco, y demostrando consistencia global de resultados. SIGN, 2008.

Una serie de exmenes de laboratorio de rutina, como biometra hemtica completa, qumica sangunea, tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial, y perfil de lpidos en ayuno, resulta una recomendacin razonable en la evaluacin de los pacientes con isquemia cerebral transitoria.

IIa, B

nico ensayo clnico aleatorizado o estudios no aleatorizados; evidencia/opinin a favor del procedimiento o tratamiento. AHA/ASA, 2009.

R

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26



En pacientes con infarto cerebral agudo, se recomiendan los siguientes exmenes de laboratorio durante la evaluacin inicial: En todos los pacientes Glucosa sangunea Electrolitos sricos Pruebas de funcin renal Electrocardiograma Marcadores de isquemia cardiaca Biometra hemtica completa Recuento plaquetario Tiempo de protrombina Tiempo de tromboplastina parcial activada INR Saturacin de oxgeno

En pacientes seleccionados Pruebas de funcin heptica Perfil toxicolgico Nivel de alcohol en sangre Prueba de embarazo Gasometra arterial (si se sospecha hipoxia) Radiografa de trax (si se sospecha enfermedad

pulmonar)

Puncin lumbar (si se sospecha hemorragia subaracnoidea y la TAC de crneo es negativa para sangre)

Electroencefalograma (si se sospechan crisis convulsivas)

I, B

nico ensayo clnico aleatorizado o estudios no aleatorizados; existe evidencia y/o acuerdo general de que el procedimiento o tratamiento es til y efectivo. AHA/ASA 2007

Se recomienda agregar tambin una determinacin de velocidad de sedimentacin globular.


ESO, 2008

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27



Despus de una isquemia cerebral transitoria debe realizarse un electrocardiograma tan pronto como sea posible, para detectar alteraciones del ritmo e isquemia cardacas.

I, B


La realizacin de una ecocardiografa (al menos transtorcica) resulta razonable en la evaluacin de pacientes con sospecha de isquemia cerebral transitoria o infarto cerebral agudo, especialmente en pacientes en quienes no se ha identificado una causa (incluyendo aterosclerosis) mediante otros estudios.

IIa, B


El ecocardiograma trans-torcico tiene una sensibilidad del 90% para detectar mbolos intra-cavitarios en el pex del ventrculo izquierdo. El ecocardiograma trans-esofgico es superior para la evaluacin del arco artico, del atrio izquierdo y del septum atrial as como cortocircuitos que expliquen embolismo paradjico.

III

Ensayos controlados en una poblacin representativa donde la evaluacin del resultado es independiente del tratamiento del paciente. ESO, 2008

Se recomienda estudio Holter de 24 horas en pacientes con sospecha de arritmias no detectadas por electrocardiograma.

I, B

nico ensayo clnico aleatorizado o estudios no aleatorizados; existe evidencia y/o acuerdo general de que el procedimiento o tratamiento es til y efectivo. AHA/ASA 2007

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E

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28



En algunos pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica aguda debe considerarse el monitoreo con oximetra de pulso, con una meta de saturacin de oxgeno de 92%. La mayora de los pacientes no requieren oxgeno suplementario y al menos un estudio controlado no parece apoyar el uso de oxgeno suplementario, para estos pacientes; sin embargo, si la oximetra de pulso o una gasometra arterial indican la presencia de hipoxia, debe administrarse oxgeno.

I, C

Opinin de expertos basada en evidencia o acuerdo general, de que el procedimiento o tratamiento es til y efectivo. AHA/ASA, 2007

El apoyo de la va area y la ventilacin asistida se recomiendan en pacientes con enfermedad vascular cerebral isqemica aguda que presenten un estado de alerta disminuido o disfuncin bulbar que ocasione compromiso de la va area.

I, C


En los pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica aguda debe monitorearse la temperatura corporal.

Punto de buena prctica AHA/ASA, 2007

Las razones tericas para reducir la presin arterial en pacientes hipertensos con enfermedad vascular cerebral isqumica aguda incluyen prevenir el edema cerebral, la transformacin hemorrgica del infarto y el dao vascular adicional y reducir el riesgo de recurrencia del evento isqumico. Estas razones apoyaran la instauracin pronta de un tratamiento con antihipertensivos en pacientes con encefalopata hipertensiva, diseccin artica, insuficiencia renal aguda, edema pulmonar agudo o infarto agudo del miocardio.


(opinin de expertos) AHA/ASA, 2007

4.3 Tratamiento 4.3.1 Tratamiento no farmacolgico

R

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E

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29



No existen ensayos clnicos que demuestren la utilidad del monitoreo cardiaco en pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica aguda, ni del empleo profilctico de antiarrtmicos. Sin embargo, existe un consenso general de que stos pacientes debieran tener monitoreo cardiaco durante al menos las primeras 24 horas, y que cualquier arritmia cardiaca seria debiera ser tratada farmacolgicamente.


AHA/ASA, 2007

La presin arterial sistmica no debiera ser manejada activamente (farmacolgicamente) por rutina, en la fase aguda de la enfermedad vascular cerebral isqumica. La decisin sobre el inicio del manejo con antihipertensivos, y sobre qu frmacos utilizar, debe ser individualizada en cada caso.

A

Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico aleatorizado 1++ y directamente aplicable a la poblacin blanco, o un cuerpo de evidencia consistente principalmente en estudios 1++ directamente aplicable a la poblacin blanco, y demostrando consistencia global de resultados. SIGN, 2008 Punto de buena prctica

AHA/ASA, 2007 ESO, 2008 NCCCC, 2008

R

R

30



No existen recomendaciones, basadas en evidencia conclusiva, que respondan de manera definitiva a las cuestiones: Del manejo con antihipertensivos en pacientes que

reciban estos medicamentos antes del evento vascular cerebral agudo

De la indicacin o contraindicacin de ciertos antihipertensivos

De la posible indicacin de nuevos antihipertensivos De las cifras meta de presin arterial

Parece razonable recomendar el tratamiento temprano con antihipertensivos en los casos de hipertensin con una presin sistlica > 220 mm Hg o una presin sistlica > 120 mm Hg. Parece razonable considerar seguro el inicio de manejo con antihipertensivos, que puede ser en un esquema similar o diferente al que se reciba antes del evento vascular cerebral agudo, alrededor del primer da (24 horas) de evolucin.

I, C


1. Es importante, en el paciente con enfermedad vascular cerebral isqumica, mantener adecuados niveles de lquidos para evitar la hipotensin y la extensin del infarto cerebral. 2. Debe investigarse de inmediato la causa de la hipotensin arterial cuando sta ocurra. 3. La hipovolemia debe corregirse con solucin salina normal. 4. En caso de que la administracin suplementaria de soluciones parenterales no corrija la hipotensin arterial, debe considerarse el uso de agentes vasopresores como la dopamina.

I, C


Se recomienda el uso de solucin salina normal al 0.9% para reemplazar los lquidos durante las primeras 24 horas de iniciado el evento.

Punto de buena prctica ESO, 2008

31



La hemodilucin, con o sin venodiseccin y/o expansin de volumen, no se recomienda para el tratamiento de pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica.

III, A

Condiciones para las cuales existe evidencia o acuerdo general de que el procedimiento o tratamiento no es til/efectivo y en algunos casos puede ser daino, con base en datos derivados de mltiples ensayos clnicos aleatorizados. AHA/ASA, 2007

El uso de soluciones salinas es preferible al empleo de soluciones que contengan glucosa, para evitar la hiperglucemia.

B


En los pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica aguda es importante considerar el riesgo de edema cerebral por lo que el uso de soluciones debe ser exento de glucosa.

IV

Estudios no controlados, series de casos, reportes de casos u opinin de expertos. ESO, 2008

E

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32



Se recomienda la movilizacin temprana de los pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica aguda, para prevenir las complicaciones subagudas. El inicio de la movilizacin debe considerarse dentro de los primeros tres das del evento.

I, C

AHA/ASA, 2007

A Al menos un meta-anlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico aleatorizado graduado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin blanco, o un cuerpo de evidencia consistente principalmente en estudios 1++ directamente aplicable a la poblacin blanco, y demostrando consistencia global de resultados. SIGN, 2008.

Se recomiendan las siguientes medidas adicionales en el manejo general de los pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica aguda: Colocar al paciente en posicin de semifowler y la

movilizacin temprana de extremidades y evaluacin de la disfagia.

Realizar ejercicios respiratorios y palmopercusin con el fin de evitar neumonas por estasis de secreciones.

Vendaje de miembros inferiores como medida preventiva de tromboembolia pulmonar e insuficencia venosa profunda secundaria a la inmovilidad a la que se encuentra sujeto el paciente con EVC por el dficit motor.

Puntos de buena

prctica

R

33



Debe considerarse la colocacin temprana de sonda nasogstrica en pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica aguda incapaces de tener una ingesta oral de alimentos adecuada.

B


En pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica aguda, es necesario el aporte nutricional por lo que se debe valorar la deglucin. En el caso de que exista dificultad para la deglucin, se debe colocar sonda nasogstrica, naso-duodenal o nasoyeyunal (de silastic), o bien realizar una gastrostoma endoscpica percutnea, para mantener la hidratacin y nutricin en el paciente. La gastrostoma solo est indicada en casos especficos como infarto bulbar (sndrome de Wallenberg).

IIa, B

Evidencia derivada de un nico ensayo aleatorizado o de estudios no aleatorizados, en condiciones para las cuales el peso de la evidencia o la opinin est a favor del procedimiento o tratamiento. AHA/ASA, 2007 ESO, 2008

No se recomienda el uso de suplementos nutricionales para la EVC ya que no existe evidencia que tenga sustento para su uso.

III, B

Establecido como una intervencin teraputica efectiva, inefectiva o daina, a partir de ensayos controlados en una poblacin representativa, donde la evaluacin del resultado es independiente del tratamiento del paciente. ESO, 2008

R

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34



El personal de enfermera deber capacitarse para el manejo adecuado del paciente con enfermedad vascular cerebral isqumica aguda, a fin de prevenir la formacin de lceras de decbito y complicaciones por un mal manejo de la alineacin de segmentos (posicionamiento teraputico).

D

Evidencia de nivel 3 (estudios no analticos) o 4 (opinin de expertos), o evidencia extrapolada de estudios 2+. SIGN, 2008

R

35



En los pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica aguda que presentan fiebre, en quienes el aumento de las necesidades metablicas, el aumento en la liberacin de neurotransmisores y el aumento en la produccin de radicales libres pueden mediar un mayor dao neurolgico y un peor pronstico, debe investigarse su causa; pueden aplicarse medios fsicos y en caso de una respuesta no satisfactoria, administrarse medicamentos antipirticos para apoyar la reduccin de la temperatura corporal. No se recomienda el uso profilctico de antipirticos. No existen evidencias que apoyen la induccin de hipotermia como medida de neuroproteccin.

C

Evidencia que incluye estudios 2+, directamente aplicables a la poblacin blanco y demostrando consistencia global de resultados, o evidencia extrapolada de estudios 2++. SIGN, 2008

Punto de buena prctica AHA/ASA, 2007

No se recomienda el uso de antibiticos profilcticos en pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica aguda que cursen con hipertermia. Debe primero confirmarse que la hipertermia obedece a una infeccin.

II, B

Establecida como una intervencin teraputica efectiva, inefectiva o daina, a partir de estudio de cohorte prospectivo pareado con evaluacin de resultado enmascarada o ensayo clnico aleatorizado en poblacin representativa. y que cumplen con aleatorizacin, resultado primario claramente identificado, criterios de inclusin/exclusin claramente definidos, adecuada cuenta de abandonos con bajo riesgo potencial de sesgo y equivalencia de caractersticas relevantes basales entre grupos. ESO, 2008.

R

R

4.3 Tratamiento 4.3.2 Tratamiento farmacolgico

36



No se recomienda la administracin profilctica de antibiticos en la enfermedad vascular cerebral isqumica aguda, como medida de rutina.

III, B

Establecida como una intervencin teraputica efectiva, inefectiva o daina, a partir de ensayos clnicos en una poblacin representativa, donde la evaluacin del resultado es independiente del tratamiento del paciente. ESO, 2008

La hiperglucemia persistente (ms de 140 mg/dl) durante las primeras 24 hrs se asocia con un peor pronstico. Se debe iniciar tratamiento con insulina rpida en aquellos pacientes cuyas cifras de glucosa sean mayores de 180 mg/dl.

IIa, C

Consenso u opinin de expertos, con el peso de la evidencia y opinin a favor del procedimiento o tratamiento. AHA/ASA, 2007 Punto de buena prctica ESO, 2008

En aquellos pacientes con hipoglucemia severa (menos de 50 mg /dl) se debe administrar glucosa intravenosa Se deben emplear soluciones de glucosa al 10% o al 20% en infusin.

1, C

Consenso u opinin de expertos, con evidencia o acuerdo general de que el procedimiento o tratamiento es til y efectivo. AHA/ASA, 2007

IV Evidencia de estudios no controlados, series de casos, reportes de casos, u opinin de expertos. ESO, 2008

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37



Los pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica aguda, atendidos dentro de las primeras tres (AHA/ASA, 2007; ESO, 2008) cuatro horas y media (SIGN, 2008) [3 a 4.5 horas, AHA/ASA 2009b, I, B] del inicio definido de los sntomas, y que se consideren aptos, deben ser tratados con rt-PA, 0.9 mg/kg, hasta un mximo de 90 mg, va intravenosa. El 10% de la dosis se administra en el primer minuto; el resto, en una hora. El tiempo para el inicio del tratamiento debe ser mnimo. Los sistemas de atencin mdica deben ser optimizados para permitir la administracin ms temprana posible de rt-PA a los pacientes en quienes est indicada, dentro del perodo de ventana establecido. La recuperacin neurolgica es de en ms de cuatro puntos en la escala NIHSS, llegando a la recuperacin completa al ao (AHA/ASA, 2007; ESO, 2008).

A


I, A Mltiples ensayos clnicos aleatorizados; existe evidencia y/o acuerdo general de que el procedimiento o tratamiento es til y efectivo. AHA/ASA, 2007. [AHA/ASA, 2009b]

I, A Establecido como efectivo, inefectivo o daino para una intervencin teraputica, requiere al menos un estudio clase I (aleatorizado) convincente o al menos dos estudios clase II (cohorte, prospectivo) convincentes. ESO, 2008

4.3 Tratamiento 4.3.2 Tratamiento farmacolgico 4.3.2.1 Terapia tromboltica

R

38



Si se desconoce el tiempo de evolucin, no debe administrarse terapia tromboltica.

I, A


Los criterios para seleccionar a los pacientes para manejo con activador de plasmingeno tisular recombinante (alteplasa, rt-PA) son: Pacientes de ms de 18 aos de edad Tomografa computada confirmatoria de infarto

cerebral Menos de tres horas de evolucin No tengan los criterios de exclusin (cuadro 5) Diagnstico de enfermedad vascular cerebral

isqumica, establecido mediante la constatacin de dficit neurolgico con signos:

o Tempranos o Espontneos o No menores ni aislados o No sugestivos de hemorragia subaracnoidea o No asociados con traumatismo

craneoenceflico

I, A

Establecida como una intervencin teraputica efectiva, inefectiva o daina, a partir de un estudio de nivel I (ensayo clnico aleatorizado) o al menos dos estudios de nivel II (cohortes) consistentes y convincentes. AHA/ASA, 2007 ESO, 2008

La administracin de ancrod, tecneteplasa, reteplasa, desmoteplasa, urokinasa u otro agente tromboltico slo se recomienda como parte de un ensayo clnico.

III, C

Consenso u opinin de expertos que indican que el procedimiento o tratamiento no es til ni efectivo y que en algunos casos puede ser daino. AHA/ASA, 2007

E

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39



La trombolisis intra-arterial es una opcin de tratamiento para pacientes seleccionados con infarto cerebral grande por oclusin de la arteria cerebral media, de menos de seis horas de evolucin, y que no sean candidatos a rtPA intravenosa.

I, B

Evidencia de un nico ensayo clnico aleatorizado o de estudios no aleatorizados, de que el procedimiento o tratamiento es til y efectivo. AHA/ASA, 2007

La trombolisis intra-arterial debe realizarse en un centro con experiencia, con acceso inmediato a angiografa cerebral y con intervencionistas calificados.

1, C

Consenso u opinin de expertos, con evidencia o acuerdo general de que el procedimiento o tratamiento es til y efectivo. AHA/ASA, 2007

Pacientes candidatos a manejo con trombolisis y presin arterial sistlica mayor que 185 mm Hg y presin diastlica mayor que 110 mm Hg deben ser tratados con antihipertensivos antes del inicio de la terapia (cuadro 2a).

I, B

Evidencia de un nico ensayo clnico aleatorizado o de estudios no aleatorizados, de que el procedimiento o tratamiento es til y efectivo. AHA/ASA, 2007 ESO, 2008 NCCCC, 2008

R

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40



No est recomendado el uso de anticoagulantes de rutina durante el cuadro agudo. Los pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica aguda que presentan fibrilacin auricular deben recibir warfarina, con una meta de INR de 2.0 a 3.0 (dos semanas despus del inicio del evento agudo en quienes presentaron un infarto extenso, nivel C).

A


La anticoagulacin oral es recomendable despus de una enfermedad vascular cerebral isqumica asociada con fibrilacin auricular, con una meta de INR de 2.0 a 3.0 (cuadro 6).

I, A


4.3 Tratamiento 4.3.2 Tratamiento farmacolgico 4.3.2.2 Terapia anticoagulante

R

R

41



La anticoagulacin oral no es recomendable en pacientes con condiciones de comorbilidad, tales como epilepsia no controlada, poca adherencia al tratamiento, cadas o hemorragia gastrointestinal.

III, C

Establecido como una intervencin efectiva, inefectiva o daina para una intervencin teraputica, basado en al menos un estudio clase III (ensayos controlados incluyendo controles bien definidos segn la historia natural de la enfermedad o sujetos como sus propios controles, en una poblacin representativa donde la evaluacin del resultado es independiente del tratamiento del paciente). ESO, 2008.

El uso de anticoagulantes en la fase aguda de la enfermedad vascular cerebral isqumica puede aumentar el riesgo de hemorragia y no se recomienda en estos pacientes, excepto en algunas situaciones especficas como la presencia de ateroma artico, aneurismas fusiformes de la arteria basilar, diseccin arterial cervical, trombosis venosa, aneurisma septal auricular o enfermedad vascular cerebral cardio-emblica.

Punto de buena prctica ESO, 2008

La edad avanzada no es una contraindicacin del uso de anticoagulantes orales.

I, A


R

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42



Los anticoagulantes orales indicados son: la acenocumarina a dosis de 4 mg warfarina a dosis de 5 mg. Es importante considerar que debe ajustarse la dosis de anticoagulantes de acuerdo con la evaluacin del INR.

I, A


La enoxaheparina de bajo peso molecular en el paciente con EVC isqumica no es recomendable en la fase aguda, solo se recomienda en pacientes con cardioembolismo o trombosis venosa.

I, A


Los anticoagulantes estn contraindicados en el tratamiento de infartos cerebrales de ms del 50% del territorio de la arteria cerebral media.


ESO, 2008

R

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43



En los pacientes con fibrilacin auricular y contraindicacin para el uso de anticoagulantes se recomienda el uso de cido acetilsaliclico a dosis de 150 mg al da.

I,A

Establecida como una intervencin teraputica efectiva, inefectiva o daina, a partir de un estudio de nivel I (ensayo clnico aleatorizado) o al menos dos estudios de nivel II (cohortes) consistentes y convincentes. AHA/ASA, 2007

IA Establecida como una intervencin teraputica efectiva, inefectiva o daina, a partir de un estudio de nivel I (ensayo clnico aleatorizado) o al menos dos estudios de nivel II (cohortes) consistentes y convincentes. ESO, 2008

R

44



No hay evidencia suficiente en relacin con el efecto de los neuro-protectores (nimodipina, citicolina, sulfato de magnesio, naloxona, glicerol, nxy-059 agente bloqueador de radicales libres) en la reduccin del impacto de la enfermedad vascular cerebral isqumica.

I, A



Los inhibidores de la recaptura de serotonina pueden ayudar a la mejora de la depresin en los pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica: Sertralina, 50 mg al da Flouxetina, 20 mg al da Paroxetina, 20 mg al da Venlafaxina, 75mg de inicio, diario, con aumento

progresivo de acuerdo con la respuesta, hasta 150 mg al da

Imipramina, 25 mg al da Duloxetina, 30 a 60 mg al da Amitriptilina, 25 mg al da

I, A


Se recomienda que los pacientes se monitoreen para detectar depresin durante su estancia hospitalaria, a travs de su seguimiento.

IV, B

Estudios no controlados, series de casos, reportes de casos u opinin de expertos. ESO, 2008

E

E

4.3 Tratamiento 4.3.2 Tratamiento farmacolgico 4.3.2.3 Neuro-protectores

4.3 Tratamiento 4.3.2 Tratamiento farmacolgico 4.3.2.4 Antidepresivos

R

45



El uso de antineurticos mejora el dolor en pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica que refieren dolor neuroptico secundario a espasticidad.

III, B


Se recomienda el uso de lamotrigina a dosis de 25 a 100 mg al da en pacientes con dolor neuroptico. La gabapentina en dosis de 300 mg hasta 1900 mg puede ser indicada en forma progresiva.

III, B


E

R

4.3 Tratamiento 4.3.2 Tratamiento farmacolgico 4.3.2.5 Antineurticos

46



En pacientes hasta de 60 aos de edad que presentan una enfermedad vascular cerebral isqumica aguda en el territorio de la arteria cerebral media, complicada con edema cerebral masivo, puede ofrecerse la descompresin quirrgica mediante hemicraniectoma, en las primeras 48 horas del inicio del evento.

A


La endarterectoma carotdea ha demostrado tener un efecto benfico en los pacientes que tienen una estenosis carotdea mayor del 70%. Reduce el riesgo de muerte y de recurrencia de la EVC.

I, A


4.3 Tratamiento 4.3.3 Manejo quirrgico

E

R

47



Se recomienda que la endarterectoma sea realizada en centros de alta especialidad cuyo porcentaje de mortalidad secundaria a la endarerectoma sea menor del 6%.

I, A


La endarterectoma se recomienda se realice despus del ltimo evento vascular, idealmente en las siguientes dos semanas.

II, B

Establecida como una intervencin teraputica efectiva, inefectiva o daina, a partir de estudio de cohorte prospectivo pareado con evaluacin de resultado enmascarada o ensayo clnico aleatorizado en poblacin representativa. y que cumplen con aleatorizacin, resultado primario claramente identificado, criterios de inclusin/exclusin claramente definidos, adecuada cuenta de abandonos con bajo riesgo potencial de sesgo y equivalencia de caractersticas relevantes basales entre grupos, ESO, 2008

R

R

48



No se recomienda la endarterectoma en pacientes con estenosis menor del 50%.

I, A


Los pacientes sometidos a la endarterectoma deben recibir terapia antiplaquetaria antes y despus del procedimiento.

I, A


En los pacientes que exista contraindicacin de la endarterectoma como la estenosis carotidea por radiacin o estenosis carotidea severa o en los casos de re-estenosis despus de endarterectoma se recomienda la angioplasta.


ESO, 2008

El uso de clopidogrel y cido acetilsaliclico est indicado en los pacientes con angioplasta.


ESO, 2008

R

R

R

R

49



1. No existe evidencia clara sobre el tiempo y la intensidad de la aplicacin de la rehabilitacin temprana. 2. Los pacientes que ingresan a un hospital por enfermedad vascular cerebral isqumica en etapa aguda deben ser tratados por un equipo multidisciplinario especializado, que incluya rehabilitacin. 3. Se recomienda el inicio de la rehabilitacin temprana cuando se logre la estabilidad del paciente con enfermedad vascular cerebral isqumica aguda. 4. La rehabilitacin temprana minimiza la discapacidad, disminuye las complicaciones inmediatas de la enfermedad vascular cerebral isqumica como lceras de decbito, neumonas hipostticas, contracturas musculares, trombosis, estreimiento relacionadas con la inmovilidad. 5. La movilizacin del paciente con enfermedad vascular cerebral isqumica aguda es el principal componente de la rehabilitacin temprana. 6. Es importante valorar el dficit cognitivo residual despus de un evento cerebrovascular agudo. No obstante no hay informacin suficiente para recomendar un tratamiento especfico.

I, A


La evidencia demuestra que iniciar la rehabilitacin en las primeras 48 horas despus del inicio de la enfermedad vascular cerebral isqumica ayuda a mantener en ptimas condiciones la capacidad fsica, intelectual, psicolgica y social del paciente. Se asocia con la disminucin en la morbilidad y mortalidad; ayuda a reducir complicaciones secundarias de la inmovilidad como infecciones, tromboembolismo venoso e hipotensin ortosttica.

1+

Meta-anlisis bien conducidos, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados, o ensayos clnicos aleatorizados con un riesgo bajo de sesgo. NCCCC, 2008

Se recomienda el uso de la escala de Barthel para evaluar la discapacidad fsica en estos pacientes (cuadro 7).


4.3 Tratamiento 4.3.4 Rehabilitacin temprana

E

R

50



Es importante proporcionar informacin al paciente y a sus familiares sobre el manejo de las secuelas de la enfermedad vascular cerebral isqumica, que influya en la recuperacin a largo plazo.

III, A

Condiciones para las cuales existe evidencia o acuerdo general de que el procedimiento o tratamiento no es til/efectivo y en algunos casos puede ser daino, con base en datos derivados de mltiples ensayos clnicos aleatorizados. AHA/ASA, 2007

La terapia del lenguaje debe iniciarse desde el establecimiento de la enfermedad vascular cerebral isqumica por un terapista especializado en el manejo de alteraciones de la comunicacin humana y de disfagia.

D

Evidencia de nivel 3 4 (estudios no analticos como reportes de casos o series de tiempo; opinin de expertos), o evidencia extrapolada de estudios de nivel 2+ (cohortes o casos y controles bien conducidos con bajo reisgo de confusin o sesgo y moderada probabilidad de que la relacin sea causal). SIGN, 2008

R

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51



Se ha recomendado el uso de toxina botulnica para el tratamiento de espasticidad posterior a la enfermedad vascular cerebral isqumica, con algunos beneficios funcionales.

III, B


No hay evidencia sobre una intervencin especfica para el manejo del hombro doloroso; sin embargo, se recomienda que se incluya en el tratamiento rehabilitatorio la estimulacin elctrica funcional, el ultrasonido, el masaje y los soportes para reducir la subluxacin de hombro.

III, C

Establecido como una intervencin efectiva, inefectiva o daina para una intervencin teraputica, basado en al menos un estudio clase III (ensayos controlados incluyendo controles bien definidos segn la historia natural de la enfermedad o sujetos como sus propios controles, en una poblacin representativa donde la evaluacin del resultado es independiente del tratamiento del paciente). ESO, 2008

Cuando no sea posible la atencin mediante un equipo multidisciplinario especializado, la rehabilitacin debe ser proporcionada por un equipo genrico de rehabilitacin.

1+B

Meta-anlisis, revisiones sistemticas, o ensayos clnicos aleatorizados, bien conducidos, con un riesgo bajo de sesgo. SIGN , 2008

E

E

R

52


Cuadro 1. Escala NIHSS de enfermedad vascular cerebral, de los Institutos Nacionales de Salud en Estados Unidos

Grupo Nombre Respuesta 1A Conciencia 0 alerta

1 contesta ambas preguntas 2 estuporoso 3 coma

1B Preguntas 0 contesta ambas preguntas 1 contesta una sola pregunta 2 no contesta ninguna pregunta

1C Comandos 0 realiza ambos comandos 1 realiza un slo comando 2 no realiza ningn comando

2 Mirada 0 normal 1 parlisis parcial de la mirada 2 parlisis total de la mirada

3 Campos visuales 0 no hay prdida de campos visuales 1 hemianopsia parcial 2 hemianopsia total 3 hemianopsia bilateral

4 Parlisis facia 0 sin parlisis facial 1 parlisis facial menor 2 parlisis facial parcial 3 parlisis facial complet

5 Fuerza de piernas 0 normal

Izquierdo Derecho

1 titubea despus de cinco segundos 2 cae despus de cinco segundos 3 no hay esfuerzo en contra de la gravedad 4 no hay movimiento 96 miembro amputado

6 Fuerza de brazos:

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