GRUPO 7 – A

TERAPEUTICA CLÍNICA TERAPEUTICA CLÍNICA APLICADA IAPLICADA I

XI SEMESTRE – MEDICINA HUMANAUCSM

KRISTEL MEDINA KRISTEL MEDINA RODRÍGUEZRODRÍGUEZ

CARLA MERMA LINARES CARLA MERMA LINARES JOSEPH PEZO MEDINA JOSEPH PEZO MEDINA

DANIEL RODRÍGUEZ DANIEL RODRÍGUEZ MARTÍNEZMARTÍNEZ

DANIEL SALAS CHÁVEZDANIEL SALAS CHÁVEZLITZI VALVERDE PASTORLITZI VALVERDE PASTOR

CARLA V. MERMA LINARESCARLA V. MERMA LINARES

GRUPO: 7-AGRUPO: 7-A

ASMA

ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRÓNICA

VÍAS RESPIRATORIAS

AUMENTO DE LAS RESPUESTA DEL ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL A MÚLTIPLES ESTÍMULOS

ASMAESTRECHAMIENTO

GENERALIZADO DE LAS VÍAS

RESPIRATORIAS

DISNEA TOS SIBILANCIAS

PAROXISMOS

ES EL RESULTADO DE UN ESTADO PERSISTENTE DE INFLAMACIÓN SUBAGUDAS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS

INCREMENTO DE LA CELULARIDAD

MEDIADORES EFECTOS

• Mastocitos

• Macrófagos

• Eosinófilos

• Linfocitos T

• Células epiteliales

• Fibroblastos

• Histamina

• Leucotrienos, Pgs

•Tromboxano, PAF

•Bradiquinina

•Anafilotoxinas

•Óxido Nítrico

•Citocinas

•F. de crecimiento

• Broncoconstricción

• Exudado del plasma

• Hipersecreción de moco

• Acción antihialuronidasa

• Cambios estructurales (fibrosis, hiperplasia del músculo liso bronquial, angiogénesis, hiperplasia de la mucosa.

Atopía

Factores farmacológicos : aspirina, colorantes (tartrazina), antagonistas Beta adrenérgicos, compuestos sulfurosos

Contaminantes ambientales del aire

Factores laborales

Infecciones

Ejercicio

DATO FISIOPATOLÓGICO DEL ASMA = REDUCCIÓN DEL DIÁMETRO DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS

CONTRACCIÓN DEL MÚSCULO

LISO

CONGESTIÓN VASCULAR

EDEMA DE LA PARED BRONQUIAL PRESENCIA DE SECRECIONES

FIRMES Y ESPESAS

INCREMENTO DE LA RESISTENCIA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS

DISMINUCIÓN DE LOS VOLÚMENES ESPIRATORIOS FORZADOS

DISMINUCIÓN DE LA VELOCIDAD DE FLUJO

HIPERINSUFLACIÓN PULMONAR Y DEL TÓRAX

AUMENTO DEL TRABAJO DE LA RESPIRACIÓN

CAMBIOS EN LA RETRACCIÓN ELÁSTICO

DISTRIBUCIÓN ANORMAL DE LA VENTILACIÓN Y DEL FLUJO

SANGUÍNEO PULMONAR

ALTERACIONES DE LOS GASES ARTERIALES

HIPERINSUFLACIÓN SIGNOS DE HIPOXIA CRÓNICA

LITZI VALVERDELITZI VALVERDE

GRUPO 7-AGRUPO 7-A

ASMA LEVE INTERMITENTEASMA LEVE INTERMITENTE

ASMA LEVE PERSISTENTEASMA LEVE PERSISTENTE

ASMA MODERADAASMA MODERADA

ASMA SEVERAASMA SEVERA

Con que frecuencia presenta episodios de crisis?Con que frecuencia presenta episodios de crisis?

A las semana? al mes?A las semana? al mes?

Tiene episodios nocturnos? Frecuencia?Tiene episodios nocturnos? Frecuencia?

Presenta exacerbaciones? Frecuencia?Presenta exacerbaciones? Frecuencia?

Interfieren con la actividad física?Interfieren con la actividad física?

Alteración del crecimiento?Alteración del crecimiento?

Estudios de función pulmonar.Estudios de función pulmonar.

Menos de 2 episodios de sint leves x sem Asintomático entre episodios de crisis Exacerbaciones leves y de corta duración Menos de 2 episodios de síntomas

nocturnos x mes No hay alteración del crecimiento en los

niños Estudios de función pulmonar: VEF>80%,

(variabilidad del flujo pico) VFP<20%

Hasta 2 episodios de síntomas x sem Exacerbaciones que pueden o no

interferir con la actividad física Menos de 2 episodios nocturnos x

mes No hay alteración del crecimiento en

los niños Estudios de función pulmonar:

VEF1>80%, VFP entre 20 y 30%

SINTOMAS DIARIOS Uso de agonistas B2adrenergicos de accion

corta Limitacion de actividad cotidiana durante las

exacerbaciones. Mas de 2 exacerbaciones x semana Mas de 1 episodio de sintomas nocturnos x

semana No hay alteracion del crecimiento en niños Estudios de Fx pulmonar: VEF1 entre 60 y

80%, VFP >30%

SINTOMAS CONTINUOS Actividad física y cotidiana limitada Exacerbaciones muy frecuentes Síntomas nocturnos muy frecuentes Puede haber ALTERACION DEL

CRECIMIENTO en niños Estudios de Fx pulmonar: VEF<60%,

VFP>30%

AGONISTAS SELECTIVOS BETA-2

JOSEPH VIDAL PEZO MEDINA

AGONISTAS SELECTIVOS BETA-2

METAPROTERENOL U ORCIPRENALINA SALBUTAMOL O ALBUTEROL TERBUTALINA ISOETARINA FENOTEROL PIRBUTEROL RITODRINA FORMOTEROL

AGONISTAS SELECTIVOS BETA-2:ACCIONES FARMACOLOGICAS

RECEPTORES B-2 (SE PIERDE CON DOSIS ELEVADAS)

EFECTOS BRONCODILATADORES, SIN EFECTOS CARDIACOS INDESEABLES

ADEMAS PUEDEN SUPRIMIR LA LIBERACIÓN DE HISTAMINA Y LEUCOTRIENOS DE LOS MASTOCITOS DEL PULMON

INCREMENTAN LA ACTIVIDAD MUCOCILIAR

REDUCEN LA PERMEABILIDAD CAPILAR

QUIZAS INHIBEN LA FOSFOLIPASA A2

AGONISTAS SELECTIVOS BETA-2:ACCIONES FARMACOLOGICAS

RECEPT. B-2 DE: VASOS SANGUINEOS DEL MM ESQUELETICO: VASODILATACION MUSCULO UTERINO: RELAJACION UTERINA (RITODRINA)

SE ABSORBEN POR VIA ORAL: INICIAN SU ACCION A LAS 2 HORAS

UTILES POR INHALACION A DOSIS PEQUEÑAS

DURACIÓN DE EFECTOS: 3-4 HORAS

TERBUTALINA: 3-8 HORAS

EFECTOS ADVERSOS: TEMBLOR, INQUIETUD, ANSIEDAD

AGONISTAS SELECTIVOS BETA-2:ACCIONES FARMACOLOGICAS

PREPARADOS: ALUPENT (METAPROTERENOL):

TABLETAS 10 y 20 mg INHALADOR 0.65 mg/DOSIS

VENTOLIN (SALBUTAMOL): TABLETAS 2 y 4 mg JARABE 2mg/5ml INHALADOR: 90 ug/DOSIS

BEROTEC (FENOTEROL): INHALADOR: 100 ug/DOSIS

INDICACIONES:

• TTO SINTOMATICO DEL ASMA BRONQUIAL

•BLOQUEOS A-V

•DETENER TRABAJO DE PARTO PREMATURO

XANTINAS

CAFEINA

TEOFILINA

TEOBROMINA

XANTINAS: ACCIONES FARMACOLOGICAS

MUSCULO LISO:

• RELAJACION MM LISO BRONQUIAL: 4 – 6 HORAS

• INHIBE LA FOSFODIESTERASA (DESTRUYE cAMP)

• BLOQUEAN RECEPTORES DE ADENOSINA (BC)

•TEOFILINA

APARATODIGESTIVO

MUSCULO ESQUELETICO

FENOMENOTOLERANCIA

XANTINAS: ACCIONES FARMACOLOGICAS

SE ABSORBEN POR VIA ORAL

[TEOFILINA]: 1-2 HORAS

POR VIA EV: AMPOLLA DE TEOFILINA DILUIDA Y ADMINISTRADA LENTAMENTE

XANTINAS SON POCO SOLUBLES EN AGUA: TEOFILINA + ETILENDIAMINA (AMINOFILINA) CAFEINA + BENZOATO DE Na

SE LIGAN EN 60% A LAS PROTEINAS PLASMATICAS

XANTINAS: ACCIONES FARMACOLOGICAS

SE DISTRIBUYEN POR TODO EL ORGANISMO

ATRAVIEZAN LA BARRERA HEMATOENCEFALICA Y LA PLACENTA

APARECEN EN LA LECHE MATERNA

SE METABOLIZAN EN 90% EN EL HIGADO

DISMINUYEN SU METABOLISMO:ZIMETIDINAMACROLIDOSHEPATOPATIA

ACELERAN SU METABOLISMO:BARBITÚRICOSFENITOINARIFAMPICINA

XANTINAS: ACCIONES FARMACOLOGICAS

NIVELES DE TEOFILINA: 5-20mg/dl

40mg/dl : CONVULSIONES Y ARRITMIAS CARDIACAS

DURACION DE EFECTO: 6 horas

RAMs: CAFEINA (CONVULSIONES, ARDOR EPIGASTRICO, N-V, TAQUICARDIA) TEOFILINA (ARRITMIAS CARDIACAS, CONVULSIONES)

INDICACIONES: TTO ASMA BRONQUIAL POR VO TEOFILINA: SINTOMAS NOCTURNOS DE ASMA – STATUS ASMATICO

CAFEINA: APNEA DEL RECIEN NACIDO – SINDROME APNEA DEL SUEÑO

CORTICOIDES INHALADOS

DIPROPIONATO DE BECLOMETASONA (BECLOVENT, VANCERIL)

BUDESONIDA (PULMICORT)

PROPIONATO DE FLUTICASONA (FLOVENT)

FLUNISOLIDE (AEROBID)

ACETÓNIDO DE TRIAMCINOLONA (AZMACORT)

ACCIONES FARMACOLOGICAS

Acciones de sustitución Acciones farmacológicas propiamente dichas

Ax antiinflamatoria: Modulan la producción de citocinas y quimiocinas Inhiben síntesis de eicosanoides Inhiben la acumulación de basófilos, eosinófilos y leucocitos Disminuyen la permeabilidad vascular

Ax antialérgica: Inhiben la degranulación de mastocitos

Acciones permisivas

CORTICOIDES INHALADOS

Se depositan directamente en el sitio de inflamación Una fracción del fármaco se deglute. Llegan a la sangre:

Por absorción desde el pulmón y el tubo digestivo

RAMs: Supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarenales Resorción ósea Metabolismo de CHO y lípidos Cataratas Adelgazamiento de la piel Púrpura, disfonía, candidosis Retraso del crecimiento

CROMOGLICATO Y NEDOCROMILO SODICO

CROMOGLICATO (INTAL)

NEDOCROMILO (TILADE)

CROMOGLICATO SODICO

Inhibe la liberación de mediadores de las células cebadas en bronquios.

Revierten la activación funcional de leucocitos.

Suprimen los efectos activadores de péptidos quimiotácticos de neutrófilos, eosinófilos y monocitos.

Inhiben reflejos parasimpáticos y alergenos.

CROMOGLICATO SODICO: Farmacocinética

Sólo se absorbe el 1% de la dosis oral.

Se excreta sin modificaciones por orina y bilis en proporciones casi iguales.

Inhalación cifras máximas en plasma.

Semivida de eliminación: 45 a 100 min

Semivida terminal de eliminación luego de administración EV: 20 min

CROMOGLICATO SODICO

RAMs: Broncoespasmo, tos o sibilancias, edema laringeo,

hinchazón, dolores articulares, angioedema, cefalalgia, erupicones cutáneas y náuseas.

Preparados inhalables: Aerosol o nebulizador

Preparados en polvo: Mezclado con lactosa y aplicado con turboinhalador

ANTAGONISTAS DE LEUCOTRIENOS

ZAFIRLUKAST (ACCOLATE)

MONTELUKAST (SINGULAIR)

ZILEUTON (ZYFLO)

ANTAGONISTAS DE LEUCOTRIENOS

Antagonistas del receptor de leucotrienos: Zafirlukast y Montelukast Antagonistas competitivos con gran afinidad y selectivos

del receptor cys-LT1 Inhiben la contracción del mm liso en bronquios.

Inhibidores de la síntesis de leucotrienos: Zileutón Inhibe: 5-lipooxigenasa inhibe la formación de los cys-

LT. Inhibe la formación de LTB4, y la de otros eicosanoides

que dependen de la síntesis de LTA4

FARMACOCINETICA Y METABOLISMO

Se administran por VO.

Zafirlukast: Biodisponibilidad >90% Ligado en >99% a proteínas Es metabolizado en el hígado (CYP2C9) El fármaco original es el que tiene la acción

medicamentosa VM: 10 horas

Montelukast: Biodisponibilidad 60-70% Unido a proteínas en 99% Es metabolizado en el hígado (CYP3A4, CYP2C9) VM: 3-6 horas

Zileutón: Metabolizado en hígado (CYP y UDP-glucuronosilt.) Unido a proteínas en 93% VM: 2.5 horas

Zafirlukast y Montelukast: Eosinofilia y vasculitis sistémica. Zafirlukast puede interactuar con warfarina y prolongar los

tiempos de protrombina.

Zileutón: Incremento de enzimas hepáticas (primeros 2 meses de tto) Disminuye la eliminación de teofilina. Disminuye la eliminación de warfarina.

DANIEL R. SALAS CHÁVEZDANIEL R. SALAS CHÁVEZGRUPO 7-AGRUPO 7-A

DEPENDE DE LA GRAVEDAD

SINTOMAS CLÍNICOS EVALUACIÓN DE

CAPACIDAD VENTILATORIA (FEV 1)

ASMA LEVE ASMA MODERADO ASMA GRAVE

a)a)SÍNTOMAS LEVES SÍNTOMAS LEVES

ESPORÁDICOS (ESPORÁDICOS (TOS Y TOS Y

DISNEADISNEA) QUE NO LIMITAN ) QUE NO LIMITAN

ACTIVIDAD FÍSICA.ACTIVIDAD FÍSICA.

b)b)REQUIERE TTO REQUIERE TTO

BRONCODILATADOR DE BRONCODILATADOR DE

FORMA ESPORÁDICA (FORMA ESPORÁDICA (NO + NO +

DE 4 INH./SEMANADE 4 INH./SEMANA).).

c)c)CAPACIDADCAPACIDAD

VENTILATORIA NORMALVENTILATORIA NORMAL..

a)a)SÍNTOMAS CLÍNICOS :SÍNTOMAS CLÍNICOS :

I.I. S. leves pero frecuentes (2-3 S. leves pero frecuentes (2-3 V/S)V/S)

II.II. S. esporádicos o muy S. esporádicos o muy esporádicos, pero de gran esporádicos, pero de gran intensidad que tardan en ceder intensidad que tardan en ceder con broncodilatador.con broncodilatador.

III.III. S. esporádicos pero S. esporádicos pero desencadenados fácilmente por desencadenados fácilmente por estímulos poco intensos estímulos poco intensos (ejercicio, risa, inhalación de (ejercicio, risa, inhalación de irritantes)irritantes)

b)b)REQUIERE TTO BRONCODILATADOR REQUIERE TTO BRONCODILATADOR CASI A DIARIO CASI A DIARIO (+ DE 2 INH/DÍA(+ DE 2 INH/DÍA).).

c)c)CAPACIDAD VENTILATORIA CAPACIDAD VENTILATORIA LIGERAMENTE ALTERADO (LIGERAMENTE ALTERADO (FEVFEV11: 60-: 60-80%80%) DURANTE CONDICIONES ) DURANTE CONDICIONES CLÍNICAS ESTABLES.CLÍNICAS ESTABLES.

a)a)SINTOMAS CLÍNICOS DIARIOS SINTOMAS CLÍNICOS DIARIOS

((TOS, DISNEA Y TIRANTEZ TOS, DISNEA Y TIRANTEZ

TORÁXICATORÁXICA), + POR LAS NOCHES ), + POR LAS NOCHES

Y PRIMERAS HORAS DE LA Y PRIMERAS HORAS DE LA

MAÑANA, CON AGUDIZACIONES MAÑANA, CON AGUDIZACIONES

INTENSAS QUE LIMITAN LA INTENSAS QUE LIMITAN LA

CAPACIDAD FÍSICA DEL CAPACIDAD FÍSICA DEL

PACIENTE.PACIENTE.

b)b)REQUIERE TTO REQUIERE TTO

BRONCODILATADOR A DIARIO ( BRONCODILATADOR A DIARIO ( ≥ ≥

6 INH/DÍA6 INH/DÍA).).

c)c)CAPACIDAD VENTILATORIA CAPACIDAD VENTILATORIA

ALTERADA DE FORMA ALTERADA DE FORMA

MODERADA O ACENTUADA (MODERADA O ACENTUADA (FEVFEV11

< 60%< 60%) DURANTE FASES DE ) DURANTE FASES DE

APARENTE ESTABILIDAD CLÍNICA.APARENTE ESTABILIDAD CLÍNICA.

CUMPLE TODAS

EL MENOS UNA:

EL MENOS DOS:

ASMA LEVE ASMA LEVE

ASMA LEVE INTERMITENTE

ΒΒ2 2 AGONISTAS DE CORTA DURACIÓN AGONISTAS DE CORTA DURACIÓN A A

DEMANDADEMANDA

↓↓SALBUTAMOL SALBUTAMOL

(2 – 3 PUFFS)(2 – 3 PUFFS)

ASMA LEVE PERSISTENTE

ΒΒ2 2 AGONISTAS DE CORTA DURACIÓN AGONISTAS DE CORTA DURACIÓN A A

DEMANDADEMANDA

SALBUTAMOL SALBUTAMOL

(2 – 3 PUFFS)(2 – 3 PUFFS)

++

MEDICAMENTO DE LARGA DURACIÓNMEDICAMENTO DE LARGA DURACIÓNCORTICOIDES INHALADOS A BAJAS DOSIS, CORTICOIDES INHALADOS A BAJAS DOSIS,

ANTAGONISTAS DE LT, CROMOGLICATO, NEDOCROMILO O ANTAGONISTAS DE LT, CROMOGLICATO, NEDOCROMILO O

TEOFILINATEOFILINA

ASMA MODERADOASMA MODERADO

2 – 3 MESES2 – 3 MESES ( HASTA 16mg/d)( HASTA 16mg/d)

BUDESONIDEBUDESONIDE BECLOMETASONABECLOMETASONA

ASMA GRAVE ASMA GRAVE

aa

bb

cc

ESTADIO 1ESTADIO 1 ESTADIO 2ESTADIO 2 ESTADIO 3ESTADIO 3

DANIEL L. RODRÍGUEZ MARTÍNEZDANIEL L. RODRÍGUEZ MARTÍNEZ

GRUPO 7-AGRUPO 7-A

Episodios de Disnea y Sibilancias (minutos - horas).

Exacerbaciones Aumento de reactividad – función

pulmonar inestable

““PROGRAMA NACIONAL DE PROGRAMA NACIONAL DE EDUCACIÓN Y PREVENCIÓN DEL EDUCACIÓN Y PREVENCIÓN DEL ASMA”ASMA”1. Síntomas crónicos diurnos y nocturnos

mínimos o ausentes2. Exacerbaciones mínimas o ausentes3. No están limitadas la actividades4. No hay ausencias escolares o

laborales5. Uso mínimo de agonistas β2 de acc.

Breve.6. RAM ausentes

EDUCAR AL PACIENTE

Identificar factores que aumentan Identificar factores que aumentan la inflamaciónla inflamación

Identificar signos del mal control de la Identificar signos del mal control de la enfermedad:enfermedad:

Uso de broncodilatadores

Limitación física

Despertares nocturnos

Variaciones en FEM

Impedir o reducir:Factores que mantienen e

intensifican la gravedad del asma

EliminarAlergenos mas comunes del entorno

Ventanas cerradas No actividades campestres Suprimir reservorios de acararos:

alfombras, cortinas colchones, almohadas de lana

Recubrir con fundas no permeables a alergenos

Lavado con agua caliente 65ºC. Evitar juguetes ( peluche o trapo ) Empleo de acariciadas No animales domésticos Cambio de actividad laboral (alergenos, sust

irritantes)

Paracetamol.

Codeína + paracetamol.

Dextropropoxifeno.

Pentazocina, Tilitrina ó deriv mórficos.

KRISTEL E. MEDINA RODRÍGUEZKRISTEL E. MEDINA RODRÍGUEZ

GRUPO 7-AGRUPO 7-A

Falla respiratoria progresiva debida Falla respiratoria progresiva debida a ASMA, en la cual formas de terapia a ASMA, en la cual formas de terapia

convencionales han fallado.convencionales han fallado.

Chest 2001;119;1913-1929

Tos y sibilancias. Disnea, aumento del trabajo respiratorio Ansiedad Falla respiratoria o cardiorrespiratoria.

Predictores de falla respiratoria: Alt de conciencia Incapacidad para hablar MV disminuido o ausente Cianosis central Pulso paradójico

Gasometría arterial:

Temprano: Hipoxemia, hipocapnea.

Tardío: Hipercapnea.

Vigilar esfuerzo respiratorio, oximetría y nivel de

conciencia = correlato clínico

General: Monitoreo cardiorrespiratorio

Oxígeno

Fluidos:

o Secreciones

o Edema pulmonar

STATUS STATUS ASMÁTICOASMÁTICO

ß agonistas

Anticolinérgicos

Corticoides

Teofilina-Aminofilina

Sulfato de Mg

Heliox

Intubación + VM

ß agonistas:ß agonistas:

Estimulación ß2 de m. liso con relajación.

Epinefrina, Isoproterenol, Epinefrina, Isoproterenol, Terbutalina, Terbutalina, SalbutamolSalbutamol.

SC epinefrina → efectos CV

Nebulización salbutamol 2.5 mg (4 cc SS) niños

5 mg adultos

Nebulización continua vs Intermitente.

Tto IV: Terbutalina 0.1-10 ug/kg/min

Salbutamol 0.5-5 ug/kg/min

ß agonistas: RAMsß agonistas: RAMsTaquicardiaProlongación del intervalo QTArritmiasHTA htaHipokalemia

*Salbutamol y terbutalina: taquicardia e hipotensión diastólica

Anticolinérgicos:Anticolinérgicos:

Bromuro de Ipratropio

nebulizado:

250-500 ug c/6 hrs

Efectos CV mínimos

Corticoides:Corticoides:

100-150 mg de cortisol/100 cc

Niños: Hidrocortisona IV 2-4 mg/kg c/4-6 hrs

Metilprednisolona IV 0.5-1.0 mg/kg c/4-6 hrs

Adultos: Hidrocortisona IV 200 mg o equivalentes.

RAMs:

Raros: hiperglicemia, HTA, psicosis aguda.

Complicación de varicela

Teofilina y Aminofilina:Teofilina y Aminofilina:

Después del tto estándar.

Niños: 5 mg/kg bolo, seguido de 1 mg/kg/h infusión

Adultos: 5 mg/kg bolo, seguido 0.4 mg/kg/h infusión

Rango terapéutico estrecho (10-20 ug/ml)

Toxicidad >15 ug/ml: N, V, taquicardia, agitación.

>35 ug/ml: arritmias, hipotensión, convulsiones.

Sulfato de Magnesio:Sulfato de Magnesio:

Relajación m. liso por inhib del mov de Ca++.

Niños: 25-75 mg/kg IV en 20 min.

Adultos: 1-2 g IV en 20 min.

RAMs: flushing y N en la infusión.

>12 mg/dl: debilidad, arreflexia, depresión

respiratoria, arritmias.

HELIOX:HELIOX: 60-80% He

Intubación y VM:Intubación y VM:

Evitarse en lo posible: barotrauma + > broncoespasmo.

Falla cardiorrespiratoria.

Hipoxia severa

Disminución del estado de conciencia

Agotamiento progresivo