GRUPO 7 – A
TERAPEUTICA CLÍNICA TERAPEUTICA CLÍNICA APLICADA IAPLICADA I
XI SEMESTRE – MEDICINA HUMANAUCSM
KRISTEL MEDINA KRISTEL MEDINA RODRÍGUEZRODRÍGUEZ
CARLA MERMA LINARES CARLA MERMA LINARES JOSEPH PEZO MEDINA JOSEPH PEZO MEDINA
DANIEL RODRÍGUEZ DANIEL RODRÍGUEZ MARTÍNEZMARTÍNEZ
DANIEL SALAS CHÁVEZDANIEL SALAS CHÁVEZLITZI VALVERDE PASTORLITZI VALVERDE PASTOR
CARLA V. MERMA LINARESCARLA V. MERMA LINARES
GRUPO: 7-AGRUPO: 7-A
ASMA
ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRÓNICA
VÍAS RESPIRATORIAS
AUMENTO DE LAS RESPUESTA DEL ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL A MÚLTIPLES ESTÍMULOS
ASMAESTRECHAMIENTO
GENERALIZADO DE LAS VÍAS
RESPIRATORIAS
DISNEA TOS SIBILANCIAS
PAROXISMOS
ES EL RESULTADO DE UN ESTADO PERSISTENTE DE INFLAMACIÓN SUBAGUDAS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS
INCREMENTO DE LA CELULARIDAD
MEDIADORES EFECTOS
• Mastocitos
• Macrófagos
• Eosinófilos
• Linfocitos T
• Células epiteliales
• Fibroblastos
• Histamina
• Leucotrienos, Pgs
•Tromboxano, PAF
•Bradiquinina
•Anafilotoxinas
•Óxido Nítrico
•Citocinas
•F. de crecimiento
• Broncoconstricción
• Exudado del plasma
• Hipersecreción de moco
• Acción antihialuronidasa
• Cambios estructurales (fibrosis, hiperplasia del músculo liso bronquial, angiogénesis, hiperplasia de la mucosa.
Atopía
Factores farmacológicos : aspirina, colorantes (tartrazina), antagonistas Beta adrenérgicos, compuestos sulfurosos
Contaminantes ambientales del aire
Factores laborales
Infecciones
Ejercicio
DATO FISIOPATOLÓGICO DEL ASMA = REDUCCIÓN DEL DIÁMETRO DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS
CONTRACCIÓN DEL MÚSCULO
LISO
CONGESTIÓN VASCULAR
EDEMA DE LA PARED BRONQUIAL PRESENCIA DE SECRECIONES
FIRMES Y ESPESAS
INCREMENTO DE LA RESISTENCIA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS
DISMINUCIÓN DE LOS VOLÚMENES ESPIRATORIOS FORZADOS
DISMINUCIÓN DE LA VELOCIDAD DE FLUJO
HIPERINSUFLACIÓN PULMONAR Y DEL TÓRAX
AUMENTO DEL TRABAJO DE LA RESPIRACIÓN
CAMBIOS EN LA RETRACCIÓN ELÁSTICO
DISTRIBUCIÓN ANORMAL DE LA VENTILACIÓN Y DEL FLUJO
SANGUÍNEO PULMONAR
ALTERACIONES DE LOS GASES ARTERIALES
HIPERINSUFLACIÓN SIGNOS DE HIPOXIA CRÓNICA
LITZI VALVERDELITZI VALVERDE
GRUPO 7-AGRUPO 7-A
ASMA LEVE INTERMITENTEASMA LEVE INTERMITENTE
ASMA LEVE PERSISTENTEASMA LEVE PERSISTENTE
ASMA MODERADAASMA MODERADA
ASMA SEVERAASMA SEVERA
Con que frecuencia presenta episodios de crisis?Con que frecuencia presenta episodios de crisis?
A las semana? al mes?A las semana? al mes?
Tiene episodios nocturnos? Frecuencia?Tiene episodios nocturnos? Frecuencia?
Presenta exacerbaciones? Frecuencia?Presenta exacerbaciones? Frecuencia?
Interfieren con la actividad física?Interfieren con la actividad física?
Alteración del crecimiento?Alteración del crecimiento?
Estudios de función pulmonar.Estudios de función pulmonar.
Menos de 2 episodios de sint leves x sem Asintomático entre episodios de crisis Exacerbaciones leves y de corta duración Menos de 2 episodios de síntomas
nocturnos x mes No hay alteración del crecimiento en los
niños Estudios de función pulmonar: VEF>80%,
(variabilidad del flujo pico) VFP<20%
Hasta 2 episodios de síntomas x sem Exacerbaciones que pueden o no
interferir con la actividad física Menos de 2 episodios nocturnos x
mes No hay alteración del crecimiento en
los niños Estudios de función pulmonar:
VEF1>80%, VFP entre 20 y 30%
SINTOMAS DIARIOS Uso de agonistas B2adrenergicos de accion
corta Limitacion de actividad cotidiana durante las
exacerbaciones. Mas de 2 exacerbaciones x semana Mas de 1 episodio de sintomas nocturnos x
semana No hay alteracion del crecimiento en niños Estudios de Fx pulmonar: VEF1 entre 60 y
80%, VFP >30%
SINTOMAS CONTINUOS Actividad física y cotidiana limitada Exacerbaciones muy frecuentes Síntomas nocturnos muy frecuentes Puede haber ALTERACION DEL
CRECIMIENTO en niños Estudios de Fx pulmonar: VEF<60%,
VFP>30%
AGONISTAS SELECTIVOS BETA-2
JOSEPH VIDAL PEZO MEDINA
AGONISTAS SELECTIVOS BETA-2
METAPROTERENOL U ORCIPRENALINA SALBUTAMOL O ALBUTEROL TERBUTALINA ISOETARINA FENOTEROL PIRBUTEROL RITODRINA FORMOTEROL
AGONISTAS SELECTIVOS BETA-2:ACCIONES FARMACOLOGICAS
RECEPTORES B-2 (SE PIERDE CON DOSIS ELEVADAS)
EFECTOS BRONCODILATADORES, SIN EFECTOS CARDIACOS INDESEABLES
ADEMAS PUEDEN SUPRIMIR LA LIBERACIÓN DE HISTAMINA Y LEUCOTRIENOS DE LOS MASTOCITOS DEL PULMON
INCREMENTAN LA ACTIVIDAD MUCOCILIAR
REDUCEN LA PERMEABILIDAD CAPILAR
QUIZAS INHIBEN LA FOSFOLIPASA A2
AGONISTAS SELECTIVOS BETA-2:ACCIONES FARMACOLOGICAS
RECEPT. B-2 DE: VASOS SANGUINEOS DEL MM ESQUELETICO: VASODILATACION MUSCULO UTERINO: RELAJACION UTERINA (RITODRINA)
SE ABSORBEN POR VIA ORAL: INICIAN SU ACCION A LAS 2 HORAS
UTILES POR INHALACION A DOSIS PEQUEÑAS
DURACIÓN DE EFECTOS: 3-4 HORAS
TERBUTALINA: 3-8 HORAS
EFECTOS ADVERSOS: TEMBLOR, INQUIETUD, ANSIEDAD
AGONISTAS SELECTIVOS BETA-2:ACCIONES FARMACOLOGICAS
PREPARADOS: ALUPENT (METAPROTERENOL):
TABLETAS 10 y 20 mg INHALADOR 0.65 mg/DOSIS
VENTOLIN (SALBUTAMOL): TABLETAS 2 y 4 mg JARABE 2mg/5ml INHALADOR: 90 ug/DOSIS
BEROTEC (FENOTEROL): INHALADOR: 100 ug/DOSIS
INDICACIONES:
• TTO SINTOMATICO DEL ASMA BRONQUIAL
•BLOQUEOS A-V
•DETENER TRABAJO DE PARTO PREMATURO
XANTINAS
CAFEINA
TEOFILINA
TEOBROMINA
XANTINAS: ACCIONES FARMACOLOGICAS
MUSCULO LISO:
• RELAJACION MM LISO BRONQUIAL: 4 – 6 HORAS
• INHIBE LA FOSFODIESTERASA (DESTRUYE cAMP)
• BLOQUEAN RECEPTORES DE ADENOSINA (BC)
•TEOFILINA
APARATODIGESTIVO
MUSCULO ESQUELETICO
FENOMENOTOLERANCIA
XANTINAS: ACCIONES FARMACOLOGICAS
SE ABSORBEN POR VIA ORAL
[TEOFILINA]: 1-2 HORAS
POR VIA EV: AMPOLLA DE TEOFILINA DILUIDA Y ADMINISTRADA LENTAMENTE
XANTINAS SON POCO SOLUBLES EN AGUA: TEOFILINA + ETILENDIAMINA (AMINOFILINA) CAFEINA + BENZOATO DE Na
SE LIGAN EN 60% A LAS PROTEINAS PLASMATICAS
XANTINAS: ACCIONES FARMACOLOGICAS
SE DISTRIBUYEN POR TODO EL ORGANISMO
ATRAVIEZAN LA BARRERA HEMATOENCEFALICA Y LA PLACENTA
APARECEN EN LA LECHE MATERNA
SE METABOLIZAN EN 90% EN EL HIGADO
DISMINUYEN SU METABOLISMO:ZIMETIDINAMACROLIDOSHEPATOPATIA
ACELERAN SU METABOLISMO:BARBITÚRICOSFENITOINARIFAMPICINA
XANTINAS: ACCIONES FARMACOLOGICAS
NIVELES DE TEOFILINA: 5-20mg/dl
40mg/dl : CONVULSIONES Y ARRITMIAS CARDIACAS
DURACION DE EFECTO: 6 horas
RAMs: CAFEINA (CONVULSIONES, ARDOR EPIGASTRICO, N-V, TAQUICARDIA) TEOFILINA (ARRITMIAS CARDIACAS, CONVULSIONES)
INDICACIONES: TTO ASMA BRONQUIAL POR VO TEOFILINA: SINTOMAS NOCTURNOS DE ASMA – STATUS ASMATICO
CAFEINA: APNEA DEL RECIEN NACIDO – SINDROME APNEA DEL SUEÑO
CORTICOIDES INHALADOS
DIPROPIONATO DE BECLOMETASONA (BECLOVENT, VANCERIL)
BUDESONIDA (PULMICORT)
PROPIONATO DE FLUTICASONA (FLOVENT)
FLUNISOLIDE (AEROBID)
ACETÓNIDO DE TRIAMCINOLONA (AZMACORT)
ACCIONES FARMACOLOGICAS
Acciones de sustitución Acciones farmacológicas propiamente dichas
Ax antiinflamatoria: Modulan la producción de citocinas y quimiocinas Inhiben síntesis de eicosanoides Inhiben la acumulación de basófilos, eosinófilos y leucocitos Disminuyen la permeabilidad vascular
Ax antialérgica: Inhiben la degranulación de mastocitos
Acciones permisivas
CORTICOIDES INHALADOS
Se depositan directamente en el sitio de inflamación Una fracción del fármaco se deglute. Llegan a la sangre:
Por absorción desde el pulmón y el tubo digestivo
RAMs: Supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarenales Resorción ósea Metabolismo de CHO y lípidos Cataratas Adelgazamiento de la piel Púrpura, disfonía, candidosis Retraso del crecimiento
CROMOGLICATO Y NEDOCROMILO SODICO
CROMOGLICATO (INTAL)
NEDOCROMILO (TILADE)
CROMOGLICATO SODICO
Inhibe la liberación de mediadores de las células cebadas en bronquios.
Revierten la activación funcional de leucocitos.
Suprimen los efectos activadores de péptidos quimiotácticos de neutrófilos, eosinófilos y monocitos.
Inhiben reflejos parasimpáticos y alergenos.
CROMOGLICATO SODICO: Farmacocinética
Sólo se absorbe el 1% de la dosis oral.
Se excreta sin modificaciones por orina y bilis en proporciones casi iguales.
Inhalación cifras máximas en plasma.
Semivida de eliminación: 45 a 100 min
Semivida terminal de eliminación luego de administración EV: 20 min
CROMOGLICATO SODICO
RAMs: Broncoespasmo, tos o sibilancias, edema laringeo,
hinchazón, dolores articulares, angioedema, cefalalgia, erupicones cutáneas y náuseas.
Preparados inhalables: Aerosol o nebulizador
Preparados en polvo: Mezclado con lactosa y aplicado con turboinhalador
ANTAGONISTAS DE LEUCOTRIENOS
ZAFIRLUKAST (ACCOLATE)
MONTELUKAST (SINGULAIR)
ZILEUTON (ZYFLO)
ANTAGONISTAS DE LEUCOTRIENOS
Antagonistas del receptor de leucotrienos: Zafirlukast y Montelukast Antagonistas competitivos con gran afinidad y selectivos
del receptor cys-LT1 Inhiben la contracción del mm liso en bronquios.
Inhibidores de la síntesis de leucotrienos: Zileutón Inhibe: 5-lipooxigenasa inhibe la formación de los cys-
LT. Inhibe la formación de LTB4, y la de otros eicosanoides
que dependen de la síntesis de LTA4
FARMACOCINETICA Y METABOLISMO
Se administran por VO.
Zafirlukast: Biodisponibilidad >90% Ligado en >99% a proteínas Es metabolizado en el hígado (CYP2C9) El fármaco original es el que tiene la acción
medicamentosa VM: 10 horas
Montelukast: Biodisponibilidad 60-70% Unido a proteínas en 99% Es metabolizado en el hígado (CYP3A4, CYP2C9) VM: 3-6 horas
Zileutón: Metabolizado en hígado (CYP y UDP-glucuronosilt.) Unido a proteínas en 93% VM: 2.5 horas
Zafirlukast y Montelukast: Eosinofilia y vasculitis sistémica. Zafirlukast puede interactuar con warfarina y prolongar los
tiempos de protrombina.
Zileutón: Incremento de enzimas hepáticas (primeros 2 meses de tto) Disminuye la eliminación de teofilina. Disminuye la eliminación de warfarina.
DANIEL R. SALAS CHÁVEZDANIEL R. SALAS CHÁVEZGRUPO 7-AGRUPO 7-A
DEPENDE DE LA GRAVEDAD
SINTOMAS CLÍNICOS EVALUACIÓN DE
CAPACIDAD VENTILATORIA (FEV 1)
ASMA LEVE ASMA MODERADO ASMA GRAVE
a)a)SÍNTOMAS LEVES SÍNTOMAS LEVES
ESPORÁDICOS (ESPORÁDICOS (TOS Y TOS Y
DISNEADISNEA) QUE NO LIMITAN ) QUE NO LIMITAN
ACTIVIDAD FÍSICA.ACTIVIDAD FÍSICA.
b)b)REQUIERE TTO REQUIERE TTO
BRONCODILATADOR DE BRONCODILATADOR DE
FORMA ESPORÁDICA (FORMA ESPORÁDICA (NO + NO +
DE 4 INH./SEMANADE 4 INH./SEMANA).).
c)c)CAPACIDADCAPACIDAD
VENTILATORIA NORMALVENTILATORIA NORMAL..
a)a)SÍNTOMAS CLÍNICOS :SÍNTOMAS CLÍNICOS :
I.I. S. leves pero frecuentes (2-3 S. leves pero frecuentes (2-3 V/S)V/S)
II.II. S. esporádicos o muy S. esporádicos o muy esporádicos, pero de gran esporádicos, pero de gran intensidad que tardan en ceder intensidad que tardan en ceder con broncodilatador.con broncodilatador.
III.III. S. esporádicos pero S. esporádicos pero desencadenados fácilmente por desencadenados fácilmente por estímulos poco intensos estímulos poco intensos (ejercicio, risa, inhalación de (ejercicio, risa, inhalación de irritantes)irritantes)
b)b)REQUIERE TTO BRONCODILATADOR REQUIERE TTO BRONCODILATADOR CASI A DIARIO CASI A DIARIO (+ DE 2 INH/DÍA(+ DE 2 INH/DÍA).).
c)c)CAPACIDAD VENTILATORIA CAPACIDAD VENTILATORIA LIGERAMENTE ALTERADO (LIGERAMENTE ALTERADO (FEVFEV11: 60-: 60-80%80%) DURANTE CONDICIONES ) DURANTE CONDICIONES CLÍNICAS ESTABLES.CLÍNICAS ESTABLES.
a)a)SINTOMAS CLÍNICOS DIARIOS SINTOMAS CLÍNICOS DIARIOS
((TOS, DISNEA Y TIRANTEZ TOS, DISNEA Y TIRANTEZ
TORÁXICATORÁXICA), + POR LAS NOCHES ), + POR LAS NOCHES
Y PRIMERAS HORAS DE LA Y PRIMERAS HORAS DE LA
MAÑANA, CON AGUDIZACIONES MAÑANA, CON AGUDIZACIONES
INTENSAS QUE LIMITAN LA INTENSAS QUE LIMITAN LA
CAPACIDAD FÍSICA DEL CAPACIDAD FÍSICA DEL
PACIENTE.PACIENTE.
b)b)REQUIERE TTO REQUIERE TTO
BRONCODILATADOR A DIARIO ( BRONCODILATADOR A DIARIO ( ≥ ≥
6 INH/DÍA6 INH/DÍA).).
c)c)CAPACIDAD VENTILATORIA CAPACIDAD VENTILATORIA
ALTERADA DE FORMA ALTERADA DE FORMA
MODERADA O ACENTUADA (MODERADA O ACENTUADA (FEVFEV11
< 60%< 60%) DURANTE FASES DE ) DURANTE FASES DE
APARENTE ESTABILIDAD CLÍNICA.APARENTE ESTABILIDAD CLÍNICA.
CUMPLE TODAS
EL MENOS UNA:
EL MENOS DOS:
ASMA LEVE ASMA LEVE
ASMA LEVE INTERMITENTE
ΒΒ2 2 AGONISTAS DE CORTA DURACIÓN AGONISTAS DE CORTA DURACIÓN A A
DEMANDADEMANDA
↓↓SALBUTAMOL SALBUTAMOL
(2 – 3 PUFFS)(2 – 3 PUFFS)
ASMA LEVE PERSISTENTE
ΒΒ2 2 AGONISTAS DE CORTA DURACIÓN AGONISTAS DE CORTA DURACIÓN A A
DEMANDADEMANDA
SALBUTAMOL SALBUTAMOL
(2 – 3 PUFFS)(2 – 3 PUFFS)
++
MEDICAMENTO DE LARGA DURACIÓNMEDICAMENTO DE LARGA DURACIÓNCORTICOIDES INHALADOS A BAJAS DOSIS, CORTICOIDES INHALADOS A BAJAS DOSIS,
ANTAGONISTAS DE LT, CROMOGLICATO, NEDOCROMILO O ANTAGONISTAS DE LT, CROMOGLICATO, NEDOCROMILO O
TEOFILINATEOFILINA
ASMA MODERADOASMA MODERADO
2 – 3 MESES2 – 3 MESES ( HASTA 16mg/d)( HASTA 16mg/d)
BUDESONIDEBUDESONIDE BECLOMETASONABECLOMETASONA
ASMA GRAVE ASMA GRAVE
aa
bb
cc
ESTADIO 1ESTADIO 1 ESTADIO 2ESTADIO 2 ESTADIO 3ESTADIO 3
DANIEL L. RODRÍGUEZ MARTÍNEZDANIEL L. RODRÍGUEZ MARTÍNEZ
GRUPO 7-AGRUPO 7-A
Episodios de Disnea y Sibilancias (minutos - horas).
Exacerbaciones Aumento de reactividad – función
pulmonar inestable
““PROGRAMA NACIONAL DE PROGRAMA NACIONAL DE EDUCACIÓN Y PREVENCIÓN DEL EDUCACIÓN Y PREVENCIÓN DEL ASMA”ASMA”1. Síntomas crónicos diurnos y nocturnos
mínimos o ausentes2. Exacerbaciones mínimas o ausentes3. No están limitadas la actividades4. No hay ausencias escolares o
laborales5. Uso mínimo de agonistas β2 de acc.
Breve.6. RAM ausentes
EDUCAR AL PACIENTE
Identificar factores que aumentan Identificar factores que aumentan la inflamaciónla inflamación
Identificar signos del mal control de la Identificar signos del mal control de la enfermedad:enfermedad:
Uso de broncodilatadores
Limitación física
Despertares nocturnos
Variaciones en FEM
Impedir o reducir:Factores que mantienen e
intensifican la gravedad del asma
EliminarAlergenos mas comunes del entorno
Ventanas cerradas No actividades campestres Suprimir reservorios de acararos:
alfombras, cortinas colchones, almohadas de lana
Recubrir con fundas no permeables a alergenos
Lavado con agua caliente 65ºC. Evitar juguetes ( peluche o trapo ) Empleo de acariciadas No animales domésticos Cambio de actividad laboral (alergenos, sust
irritantes)
Paracetamol.
Codeína + paracetamol.
Dextropropoxifeno.
Pentazocina, Tilitrina ó deriv mórficos.
KRISTEL E. MEDINA RODRÍGUEZKRISTEL E. MEDINA RODRÍGUEZ
GRUPO 7-AGRUPO 7-A
Falla respiratoria progresiva debida Falla respiratoria progresiva debida a ASMA, en la cual formas de terapia a ASMA, en la cual formas de terapia
convencionales han fallado.convencionales han fallado.
Chest 2001;119;1913-1929
Tos y sibilancias. Disnea, aumento del trabajo respiratorio Ansiedad Falla respiratoria o cardiorrespiratoria.
Predictores de falla respiratoria: Alt de conciencia Incapacidad para hablar MV disminuido o ausente Cianosis central Pulso paradójico
Gasometría arterial:
Temprano: Hipoxemia, hipocapnea.
Tardío: Hipercapnea.
Vigilar esfuerzo respiratorio, oximetría y nivel de
conciencia = correlato clínico
General: Monitoreo cardiorrespiratorio
Oxígeno
Fluidos:
o Secreciones
o Edema pulmonar
STATUS STATUS ASMÁTICOASMÁTICO
ß agonistas
Anticolinérgicos
Corticoides
Teofilina-Aminofilina
Sulfato de Mg
Heliox
Intubación + VM
ß agonistas:ß agonistas:
Estimulación ß2 de m. liso con relajación.
Epinefrina, Isoproterenol, Epinefrina, Isoproterenol, Terbutalina, Terbutalina, SalbutamolSalbutamol.
SC epinefrina → efectos CV
Nebulización salbutamol 2.5 mg (4 cc SS) niños
5 mg adultos
Nebulización continua vs Intermitente.
Tto IV: Terbutalina 0.1-10 ug/kg/min
Salbutamol 0.5-5 ug/kg/min
ß agonistas: RAMsß agonistas: RAMsTaquicardiaProlongación del intervalo QTArritmiasHTA htaHipokalemia
*Salbutamol y terbutalina: taquicardia e hipotensión diastólica
Anticolinérgicos:Anticolinérgicos:
Bromuro de Ipratropio
nebulizado:
250-500 ug c/6 hrs
Efectos CV mínimos
Corticoides:Corticoides:
100-150 mg de cortisol/100 cc
Niños: Hidrocortisona IV 2-4 mg/kg c/4-6 hrs
Metilprednisolona IV 0.5-1.0 mg/kg c/4-6 hrs
Adultos: Hidrocortisona IV 200 mg o equivalentes.
RAMs:
Raros: hiperglicemia, HTA, psicosis aguda.
Complicación de varicela
Teofilina y Aminofilina:Teofilina y Aminofilina:
Después del tto estándar.
Niños: 5 mg/kg bolo, seguido de 1 mg/kg/h infusión
Adultos: 5 mg/kg bolo, seguido 0.4 mg/kg/h infusión
Rango terapéutico estrecho (10-20 ug/ml)
Toxicidad >15 ug/ml: N, V, taquicardia, agitación.
>35 ug/ml: arritmias, hipotensión, convulsiones.
Sulfato de Magnesio:Sulfato de Magnesio:
Relajación m. liso por inhib del mov de Ca++.
Niños: 25-75 mg/kg IV en 20 min.
Adultos: 1-2 g IV en 20 min.
RAMs: flushing y N en la infusión.
>12 mg/dl: debilidad, arreflexia, depresión
respiratoria, arritmias.
HELIOX:HELIOX: 60-80% He
Intubación y VM:Intubación y VM:
Evitarse en lo posible: barotrauma + > broncoespasmo.
Falla cardiorrespiratoria.
Hipoxia severa
Disminución del estado de conciencia
Agotamiento progresivo
Top Related