Guía de práctica clínica -...

Guía de práctica clínica

para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años

Sistema General de Seguridad Social en Salud – Colombia

Guía para profesionales de la salud 2015 - Guía No. GPC-2015-51

© Ministerio de Salud y Protección Social Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación - Colciencias

Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 añosGuía No. GPC-2015-51

ISBN: 978-958-8903-75-0 Bogotá, ColombiaMarzo de 2016

Nota legal

Con relación a la propiedad intelectual

Debe hacerse uso de la cláusula DECIMA PRIMERA – PROPIEDAD INTELECTUAL

dispuesta en el contrato de financiación de la convocatoria 637 de 2012:

“COLCIENCIAS cede a la Pontificia Universidad Javeriana los derechos de

propiedad intelectual que pudieran resultar de este contrato. La Pontificia

Universidad Javeriana definirá la titularidad de los derechos de propiedad

intelectual derivados de los resultados de la ejecución del contrato. Sin perjuicio

de los derechos de propiedad intelectual establecidos, los resultados de las

investigaciones y desarrollos tecnológicos y de innovación que se deriven del

presente contrato, deberán ser divulgados por COLCIENCIAS”.

Como citar:

Ministerio de Salud y Protección Social. Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de

18 años. Guía para profesionales de la salud. Colombia - 2015

ALEJANDRO GAVIRIA URIBEMinistro de Salud y Protección Social

FERNANDO RUIZ GÓMEZ Viceministro de Salud y Prestación de Servicios

CARMEN EUGENIA DÁVILA GUERREROViceministra de Protección Social

GERARDO BURGOS BERNALSecretario General

GERMÁN ESCOBAR MORALESJefe de la Oficina de Calidad

YANETH GIHA TOVARDirectora General

ALEJANDRO OLAYA DAVILASubdirector General

LILIANA MARIA ZAPATA BUSTAMANTESecretaria General

ULIA NADEHZDA YEMAIL CORTESDirectora de Redes de Conocimiento

LUCY GABRIELA DELGADO MURCIADirectora de fomento a la investigación

DIANA MILENA CALDERÓN NOREÑAGestor del Programa Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación en Salud

HILDA GRACIELA PACHECHO GAITANSeguimiento Técnico e Interventoría

DAVID ARTURO RIBON OROZCOSeguimiento Técnico e Interventoría

HÉCTOR EDUARDO CASTRO JARAMILLODirector Ejecutivo

AURELIO MEJÍA MEJÍASubdirector de Evaluación de Tecnologías en Salud

ÁNGELA VIVIANA PÉREZSubdirectora de Producción de Guías de Práctica Clínica

JAIME HERRERA RODRÍGUEZ MORENOSubdirector de Implantación y Diseminación

DIANA ESPERANZA RIVERA RODRÍGUEZSubdirectora de Participación y Deliberación

SANDRA LUCÍA BERNALSubdirección de Difusión y Comunicación

ABEL ERNESTO GONZÁLEZ VÉLEZINDIRA TATIANA CAICEDO REVELO ÓSCAR ARIEL BARRAGÁN RÍOSEquipo técnico oficina de calidad

LAURA CATALINA PRIETOLORENA ANDREA CAÑÓNDIANA ISABEL OSORIOEquipo técnico

AUTORES Y COLABORADORES

EQUIPO DESARROLLADOR DE LA GUÍA

PABLO ASCHNER M.Líder del grupo desarrollador, experto metodológico y temáticoPontificia Universidad JaverianaMédico, especialista en Medicina Interna y en Endocrinología, magíster en Epidemiología Clínica

ÓSCAR MAURICIO MUÑOZ V.Coordinador del grupo desarrollador, experto metodológico y temáticoPontificia Universidad JaverianaHospital Universitario San IgnacioMédico, especialista en Medicina Interna, magíster en Epidemiología Clínica

OLGA MILENA GARCÍAExperta metodológica y temáticaPontificia Universidad JaverianaHospital Universitario San IgnacioMédica, especialista en Medicina Interna

DANIEL FERNÁNDEZ A.Experto metodológicoPontificia Universidad JaverianaHospital Universitario San IgnacioMédico, especialista en Medicina Interna, en Reumatología, en Gerencia de Salud Pública, en Docencia Universitaria, candidato a magíster en Ciencias y Epidemiología Clínica

DIANA GIRÓN C.Asistente de investigaciónPontificia Universidad Javeriana

Médica cirujana

LUZ ÁNGELA CASASExperta temáticaMédica, especialista en Medicina Interna y en EndocrinologíaAsociación Colombiana de EndocrinologíaUniversidad del Valle

LUISA FERNANDA BOHÓRQUEZExperta temáticaMicrobióloga, experta en Pie DiabéticoUniversidad Nacional

CLARA MARÍA ARANGO T.Experta temáticaMédica, especialista en Medicina Interna y en EndocrinologíaUniversidad de Antioquia

LILIANA CARVAJALExperta temáticaPsicóloga y educadora en DiabetesAsociación Colombiana de Diabetes

DORIS AMANDA RAMÍREZ Experta temáticaNutricionista dietistaUniversidad Nacional

JUAN GUILLERMO SARMIENTORepresentante de los médicos generales Pontificia Universidad JaverianaMédico, fellow de Endocrinología

CRISTIAN ALEJANDRO COLÓNRepresentante de los médicos generales Pontificia Universidad Javeriana Médico, fellow de Endocrinología

NÉSTOR FABIÁN CORREA G.Representante de los médicos generales Pontificia Universidad Javeriana Médico, residente de Medicina Interna

PILAR ALARCÓN R.Representante de los médicos generalesPontificia Universidad JaverianaMédica, residente de Medicina Interna

ÁLVARO ANDRÉS BUSTAMANTE S.Representante de los médicos generales Pontificia Universidad Javeriana Médico, residente de Medicina Interna

VÍCTOR FINORepresentante de población blanco

ERNESTO PENAGOSRepresentante de población blanco

EQUIPO DE EVALUACIÓN ECONÓMICA

HOOVER QUITIÁNEconomista Pontificia Universidad JaverianaMaestría en Economía

ANDRÉS ACOSTAAsistente de evaluación económicaPontificia Universidad JaverianaEconomista

JAIR ALBERTO ARCINIEGAS B.Asistente de evaluación económicaPontificia Universidad Javeriana

Economista

NATALIA CASTAÑO G.Asistente de evaluación económicaPontificia Universidad JaverianaEconomista

PAULA TRIANAAsistente de evaluación económicaPontificia Universidad JaverianaEconomista

NICOLÁS IRAGORRI Asistente de evaluación económicaPontificia Universidad JaverianaEstudiante de Economía

EQUIPO DE IMPLEMENTACIÓN

ANDRÉS DUARTE O. Líder del equipo de implementaciónPontificia Universidad Javeriana Médico, especialista en Medicina Familiar, magíster en Epidemiología Clínica

ANA MARÍA DE LA HOZExperta metodológicaPontificia Universidad JaverianaMédica, magíster en Epidemiología Clínica

COORDINACIÓN METODOLÓGICA Y EDITORIAL

ANA MARÍA DE LA HOZ Coordinadora metodológica y editorialPontificia Universidad JaverianaMédica, magíster en Epidemiología Clínica

CARLOS GÓMEZ R.Pontificia Universidad JaverianaHospital Universitario San IgnacioMédico psiquiatra, psicoanalista, psiquiatra de enlace, magíster en Epidemiología Clínica

EQUIPO DE SOPORTE ADMINISTRATIVO

CARLOS GÓMEZ R.Gerencia General Pontificia Universidad JaverianaHospital Universitario San IgnacioMédico psiquiatra, psicoanalista, psiquiatra de enlace, magíster en Epidemiología Clínica

JENNY SEVERICHE B.Asistente de Gerencia Pontificia Universidad JaverianaAdministradora de Empresas, magíster en Educación

MARISOL MACHETÁ R.Asistente de GerenciaPontificia Universidad Javeriana Administradora de Empresas, magíster en Educación

EQUIPO DE COMUNICACIONES

JENNY SEVERICHE B.Pontificia Universidad Javeriana Administradora de Empresas, magíster en Educación

MARISOL MACHETÁ R.Pontificia Universidad Javeriana Administradora de Empresas, magíster en Educación

13 Independencia editorial

14 Declaracióndeconflictosdeinterés

14 Actualización de la guía

15 Siglasyabreviaturas

17 Introducciónyantecedentes

21 1. Alcance y objetivos

21 Objetivogeneral

21 Objetivosespecíficos

22 Usuarios

22 Poblaciónaquienvadirigida

24 2. Métodos

27 Recomendaciones

27 Tema 1. Tamización ydiagnósticodeladiabetesmellitus tipo 2

34 Tema2.Manejoinicialdeladiabetestipo2

Contenido

42 Tema 3: falla al tratamiento inicial

49 Tema4.Metasdelcontrolglucémico

55 Tema5:deteccióndecomplicaciones

60 3. Implementación

60 Recomendacionespriorizadas,barrerasyfacilitadores

74 Algoritmos

74 1.TamizaciónydiagnósticodeDMT2

75 2.ManejoinicialdepacientesconDMT2

76 3A.Manejofarmacológicoinicial

77 3B.Manejofarmacológicocuandono selograosepierdelametaconelmanejoinicial

78 4Tamizacióndealbuminuria

79 Referencias

Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 13

Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años | 2015 Guía No. GPC-2015-51

Fuente de financiación

EldesarrollodelapresentaguíafueotorgadoalaPontificiaUni-versidadJaverianaentrabajocolaborativoconlaUniversidad

NacionaldeColombiaylaUniversidaddeAntioquia,conformandolaAlianzaCINETS(CentroNacionaldeInvestigaciónenEvidenciayTecnologíasenSalud).ElproyectofuefinanciadoporelMinisteriodeSaludyProtecciónSocial,yelDepartamentoAdministrativodeCiencia,TecnologíaeInnovación(Colciencias),medianteContrato771de2013,suscritoconlaPontificiaUniversidadJaveriana.

Independencia editorialDeacuerdoconelartículo20delaLey23de1982,losderechospatrimonialesdeestaobrapertenecenalDepartamentodeCiencia,TecnologíaeInnovación(Colciencias),instituciónqueotorgóelapoyoeconómicoyefectuólasupervisióndesuejecución,yalMinisteriodeSaludyProtecciónSocial,instituciónquediseñóloslineamientosgeneralesparalaelaboracióndeguíasdeprácticaclínicaenelpaís,sinperjuiciodelosderechosmoralesalosquehayalugar,deacuerdoconelartículo30delamismaLey.

Estaguíahacepartedeungrupodeguíasdeprácticaclínicabasadasenevidenciaqueincorporanconsideracioneseconómicasydeimple-mentabilidadenelcontextodelSistemaGeneraldeSeguridadSocial

enSaludcolombiano,quesedesarrollaronporiniciativadelMinisteriodeSaludyProtecciónSocialentemasprioritariosydealtaprevalenciaenelpaís.

Eltrabajocientíficodeinvestigaciónylaelaboracióndelasrecomendacionesin-cluidasenelpresentedocumentofuerealizadodemaneraindependienteporelgrupodesarrolladordelaguía(GDG)delaPontificiaUniversidadJaveriana.Lasentidadesfinanciadorasrealizaronunseguimientoalaelaboracióndelpresentedocumento,garantizandolalibertadnocondicionadadeloscontenidosdelaguía.

Declaración de conflictos de interésTodoslosmiembrosdelGDG,loscolaboradoresdirectosdeldesarrollodelaguíaylaspersonasencargadasdelarevisiónexternaparticiparonenunprocesodedeclaraciónyanálisisdeintereses.Losresultadosdedichoprocesopuedencon-sultarseenlaseccióndeanexosdelpresentedocumento.

Actualización de la guíaSerecomiendaalasentidadesfinanciadorasejecutarprocesosformalesderevisiónyactualizacióndelapresenteGPC,segúnsearequerido.ApesardequenoexisteconsensosobreeltiempoquedebetranscurrirparalaactualizacióndeunaGPC,ydequeestedependedelaevidenciaoinformaciónenquebasesusrecomendacio-nes,elGDGrecomiendaqueelprocesodeactualizaciónnoserealiceenuntiempomayordetresañosapartirdelafechadepublicacióndelpresentedocumentoycircunscribirlametodologíaalaversiónvigentedelaGuíametodológica,cuandoelentegestorloconsidere.



Siglas y abreviaturas

ADA:AsociaciónAmericanadeDiabetes

ADDITION: Estudioanglo-danés-holandésdeltratamientointensivoenpersonas

condeteccióndiabetesmellitusportamizaciónencuidadoprimario,porsussiglas

eninglés,Anglo-Danish-DutchStudyofIntensiveTreatmentinPeoplewithScreen

DetectedDiabetesinPrimaryCare

AGREE II: herramientaparaevaluarlacalidaddelaevidenciadelasguíasdeprácti-

caclínica.PorsussiglaseninglésAppraisalofGuidelinesResearchandEvaluation

AMSTAR:herramientaparaevaluarlacalidadmetodológicadelasrevisiones

sistemáticas.PorsussiglaseninglésAmeasurementtoolforthe‘assessmentof

multiplesystematicreviews

CRD: CentreforReviewsandDissemination,UniversityofYork

DM: diferenciasdemedias

DMT2:diabetesmellitustipo2

FINDRISC: FinnishDiabetesRiskScore(Testfinlandésderiesgodediabetes)

GPC: guíadeprácticaclínica

GRADE:grupodetrabajoparaeldesarrollodeguíasdeprácticaclínica.Porsus

siglaseninglésGradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEva-

luation

HbA1c:hemoglobinaglicosilada

IFCC: Federacion Internacional de Química Clínica

NGSP : Programanacionaldeestandarizaciondehemoglobinaglicosiladaporsus

siglaseningles

PBC:puntosdebuenaprácticaclínica

PTOG:pruebadetoleranciaoralalaglucosa

SF-12: Short-formHealthySurvey12

SF-36: Short-formHealthySurvey36

UKPDS: EstudioprospectivodediabetesdelreinoUnido,porsussiglaseninglés

UKProspectiveDiabetesStudy



Introducción y antecedentes

En2006,laAsambleaGeneraldelasNacionesUnidasaprobóunaresoluciónhistó-ricaquereconocelaamenazaglobaldelaepidemiadediabetes.Porprimeravez,losgobiernosreconocieronqueunaenfermedadnoinfecciosaimponealasaludmundialunaamenazatanseriacomoladelasenfermedadesinfecciosascomoelsida,latuberculosis(TBC)olamalaria.EnColombia,entreel7 %yel9 %delapoblaciónadulta(20añosomás)tienediabetestipo2(DMT2),aunqueestapre-valenciaescincovecesmásbajaenlaszonasrurales(1).Ellosignificaquehayenelpaísalrededorde2millonesdepersonasconDMT2,delascualescasilamitaddesconocesucondición.Además,hayunnúmerocasiigualdepersonasconinto-leranciaalaglucosa(ITG),queesunestadodemuyaltoriesgoparadesarrollarlaenfermedad,porlocualseconocetambiéncomoprediabetes.

Enrealidad,laalteraciónenlaregulacióndelaglucosaesuncontinuo,caracterizadoporunaelevaciónprogresivadelaconcentracióndeglucosaenlasangre(gluce-mia)encondicionesbasalesycomorespuestaalaingestadeunacargadeglucosa(pruebadetoleranciaoralalaglucosa[PTOG]).Variosestudioshandemostradoquelaintervencióndelaspersonasconaltoriesgodedesarrollardiabetespuederetardarsuapariciónyenvariospaísesseestánimplementandoestrategiasdetamizaciónconesefin(Finlandia,porejemplo).Esopermitetambiénidentificarasujetosconunadiabetesnoreconocidaquepuedenbeneficiarsedeltratamientotempranoyalgunosestudiossugierenqueasísepuedereducirlaincidenciadecomplicaciones(2).Existenyaescalasderiesgoquefacilitanlatamización(porejemplo,laFINDRISC).

Elcontroldeladiabetesdebesertemprano,efectivoysostenido,paraprevenirlascomplicacionescrónicasyevitarelefectodeletéreodelamemoriametabólica(3).Algunosexpertossugierenutilizarlahemoglobinaglucosilada(HbA1c)de6,5 %paraeldiagnósticodediabetesytomardichovalorcomopuntodepartidaparasumanejo.Losestudiosclínicoscontroladosyaleatorizados,comoelUKPDS,handemostradoquesilaDMT2setrataadecuadamentedesdeuncomienzo,sepuedereducirlaincidenciadecomplicacionescrónicasatribuiblesalahiperglucemiaprolongada(UKPDS33,UKPDS34,1998).Enparticular,selogróreducireldañodelaretina(retinopatía),delriñón(nefropatía)ydelsistemanerviosoperiférico(neuropatía)alcabode10añosdeunaestrategiademanejointensivo;conunse-guimientomáslargo,hasta20años,sedemostrótambiénunareduccióndeeventoscardiovasculares(ECV)fatalesynofatales(4).LaHbA1cmediaasociadaadichosbeneficiosfuedel7 %;porlotanto,estadebeserlametadelcontrolglucémico.

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EstudiosposterioreshanintentadollevaralospacientesametasmásbajasdeHbA1c,sinobtenerclarosbeneficios;porelcontrario,conunmayorriesgodemortalidadcuandolaterapiahasidodemasiadoagresiva,ylarespuestadelospacientes,muypobre(5-7).EllohaconducidoaquelasguíasactualesdemanejodeDMT2tiendanaproponermetasindividualizadasquetomenencuentalascaracterísticasdelospacientesysugradodevulnerabilidad(especialmente,alahipoglucemia)(8).Además,alolargodelosúltimos10o20años,hanaparecidonuevasclasesdemedicamentosparabajarlaglucemia,algunosdelascualesnocausanmayorhipoglucemiaytienenefectosfavorablessobreelpeso.Poreso,al-gunasguíasponenenprimeralínealasterapiasbasadasenincretinas,queofrecenlasmencionadasventajas(9,10).Sinembargo,portratarsedeunaenfermedadmuyprevalenteydealtocosto,losautoresdeotrasguíasprefierensermásprudentesysiguenrecomendandoenprimerainstancialasterapiasquellevanmástiempodeusoy,porende,sonmenoscostosas(11).Todascoinciden,sinembargo,enqueeltratamientodebesermultifactorial,conelánimodecontrolartodoslosfactoresderiesgocardiovascular,comolaglucemia,loslípidosylapresiónarterial,porserlaestrategiamásefectivaamedianoyalargoplazo(12,13);enella,asuvez,debeparticiparunequipocompuestoenprimerainstanciaporunmédicoentrenadoendiabetesyunaeducadoraendiabetes.Dichoequipoesindispensableenelniveldeatenciónprimaria,dondesedebeatenderalagranmayoríadelospacientesconDMT2nocomplicados.

TodopacienteconDMT2debeteneraccesounprogramaestructuradodecambiosdelestilodevida,quelefacilitellegarateneruníndicedemasacorporal(IMC)enelrangoadecuado,unarutinadeactividadfísicayuncontrolsostenidodelosfactoresderiesgocardiovasculares,incluyendoelcontrolglucémico(9).

Actualmentesegastaendiabetesalrededordel9 %delpresupuestodestinadoalasalud;elprincipalrubrodeesegastoeseldelashospitalizaciones,quesonmásfrecuentesenlaspersonasconcomplicacionescrónicasdeladiabetes(14).Porlotanto,uncontroladecuadodelaenfermedaddesdeelnivelprimarioescosto-efec-tivo,aunconlautilizacióndenuevosmedicamentos,siempreycuandoseutilicendelaformacorrectayenelmomentoapropiado.Enúltimas,sequierereducirladiscapacidadylamortalidadprematura.Todavía,másdel40 %delasmuertespordiabetesocurrenpordebajodelos60añosdeedad(15).

ElMinisteriodeSaludyProtecciónSocialhaencargadoalaPontificiaUniversidadJaverianayalaAlianzadelasUniversidadesJaveriana,NacionalyAntioquiaeldesarrollodeunaguíaclínicasobre el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de la DMT2 en la población mayor de 18 años. Laguíaproporcionarárecomenda-cionesparalabuenapráctica,basadasenlamejorevidenciaclínicadisponibleyenlasconsideracionesadicionalesrelevantesparaelcontextonacional,comocostos,



preferenciasdelospacientesylarelaciónentrelosbeneficiosylosriesgosdelastecnologíasdeinterés.

LasGuíasClínicasdelMinisteriodeSaludyProtecciónSocial,unavezpublicadas,podránbrindarunmarcodereferenciaparalaaplicacióndelosprocesosasistencia-lesentodoslosnivelesdecomplejidad.Lasdeclaracionescontenidasparacadapro-cesoreflejaránlaevidenciacientíficaidentificadayutilizadaparasuformulación.

Ladiabetesmellitus esunadelas5primerascausasdemuerteyunadelas10pri-merascausasdeconsultaenadultosenColombia.Conbaseendatosquesehanrecopiladoenlaúltimaedicióndel Atlas de la Federación Internacional de Diabe-tes (IDF),secalculaqueenelpaíshay,aproximadamente,2millonesdepersonascondiabetes,delascualeslagranmayoríaesdeltipo2.Porconsiguiente,dichaenfermedadconstituyeunproblemadesaludpúblicaquedebesermanejadoentodoslosnivelesdeatenciónyconestrategiasdeprevenciónentodassusetapas.Además,estudiosrecientessugierenquehayunamemoriametabólicadeletéreacausadaporlahiperglucemia,locualobligaacontrolarladiabetesdeformatem-pranaysostenida.

Noobstanteloanterior,elmanejoestálejosdesersencillo:porelcontrario,cadavezhaymásmedicamentosydispositivosconprobadaeficaciayseguridadqueponenalmédicoenundilemasobrecuándoycómoformularlosyaquépacientes.Eselmédicodeatenciónprimariaquiendebetomartaldecisiónenlamayoríadeloscasos.Además,alserladiabetesunaenfermedadcrónicayprogresivaquepuedeconduciracomplicaciones,elmédicodebetrabajarconunequipomultidiscipli-narioqueasegurelaeducaciónylaadherenciadelpaciente;además,debesabercuándoycómorecurriraespecialistas.Latendenciaactualalaindividualizacióndelasmetasdemanejoydelostratamientosparalograrlasnosecompadececonelaltovolumendepacientesniconeltiempolimitadoparaatenderlosquetieneelmédicodeatenciónprimaria.Porlotanto,élysuequiposonquienesmásnecesi-tanunaguíaquelosorienteconunmanejoefectivoysegurobasadoenevidenciayque,enprincipio,seaaplicablealamayoríadelospacientesyviabledentrodelsistemadesaludcolombiano.Esedebeserelprincipalalcancedeesteproyecto.

LapresenteguíabuscaactualizarycompletarunapropuestaelaboradaporlaFun-daciónSantafédeBogotá(FSFB),quegeneróunaseriederecomendacionesparaeldiagnósticoyelmanejodelaDMT2ydesuscomplicaciones,conbaseenevidenciaqueactualmentesehaexpandidoysolidificadoalpuntodepermitirnivelesderecomendaciónmásaltosenalgunostemasydiferentesenotros.Lasecuenciadelasrecomendacionesylaconformacióndeunalgoritmotambiéndebenmodifi-carseconbaseenlaevidenciadisponibleylosobjetivosplanteadosenlapresentepropuesta.Porúltimo,convieneresponderalgunaspreguntasquenofueronplan-

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teadasenlapropuestaoriginal,peroqueleofrecenalequipodeatenciónprimariaunapropuestaintegralquelegarantice,hastadondeseaposible,elcontroldelamayoríadelospacientesasucuidadoylepermitaidentificaraquienesrequierenunmanejomásespecializadoycuyosdetallessonajenosalámbitodeestaguía.



1. Alcance y objetivos

Elprocesodedesarrollodelaguíasedescribedetalladamenteenelmanualparadesarrollodeguíasdeprácticaclínicayenlaactualizacióndedichametodología(disponibleenlapáginawebdelMinisteriodeSaludyProtecciónSocial).

Elmencionadomanualsegeneróaraízdeunprocesocondoscomponentesfun-damentales:1)unotécnico,basadoenelanálisisdelamejorevidenciadisponibleeneltema,y2)unoparticipativo,enelquemúltiplesgruposdeexpertosydeor-ganizacionesinteresadashicieronsuaporteenlageneracióndelmanual.

ElpresentedocumentohacereferenciaalosobjetivosyalalcancedelaGuía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes tipo 2 en la población mayor de 18 años.Eneste,sedefineconprecisióncuálessonlostópicosqueseabordaránylosquenoseabordaránenlaguía.

Objetivo general

Brindarparámetrosdeprácticaclínicabasadosenlamejorevidenciadisponibleparalaatenciónensaludyelusoracionalderecursoseneldiagnóstico,eltrata-mientoyelseguimientodelaDMT2enlapoblaciónmayorde18años.

Objetivos específicos

• Determinarlautilidad,ennuestromedio,deestrategiasdetamizacióncomoherramientaparaladetecciónyeldiagnósticotempranosdelaDMT2.

• Indicarlasintervencionesfarmacológicasydentrodeunplandemanejomultifactorial,escalonadodemenoramayorcomplejidad,haciendoénfasisenlaefectividadylaseguridad,conmirasaqueseanaplicablesalamayoríadelospacientesdeDMT2enatenciónprimaria.

• DefinirestrategiasparaladeteccióntempranadelascomplicacionesrenalesycardiovascularesenlospacientesdeDMT2.

1. Alcance y objetivos

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Usuarios

Dadalaimportanciadeestapatología,sehacenecesarioquelasrecomendacionesdelaguíasdeprácticaclínica(GPC)novayandirigidassoloalmédicosupraespe-cialista,sinoatodoelpersonalclínicoasistencialquetengaasucargoladeteccióntemprana,laatenciónintegralyelseguimientodelaDMT2eneladulto,enlosdiferentesnivelesdeatención.Estoincluyea:

• Losmédicosgenerales,internistasydefamilia;losespecialistasenen-docrinologíay,engeneral,todalapoblaciónmédicaquetienecomounadesusresponsabilidadeseltamizadoyelmanejoinicial,olaremisión,del paciente con DMT2.

• Elpersonaldeláreadelasaludquetrabajaenclínicasdeatenciónprimariadediabetes,asícomoquienestrabajanenprogramasdeedu-caciónendiabetes.

• Losespecialistasennutriciónynutriciónclínica.• Elpersonaldelasaseguradorasyprestadoresdeserviciosdesalud

(EPS,IPS)ensusprogramasdepromociónyprevención,tamizadoycontroldeprevenciónprimariaysecundariadeenfermedadescardio-vascularesycerebrovasculares.

• LospacientesconDMT2oconalteracionesdelaglucemia.

AlserunaguíadelMinisteriodeSaludyProtecciónSocial,lasrecomendacionesgeneradassoloseránaplicablesenelcontextonacional.

Población a quien va dirigida

Grupos que se consideran

Estaguíaconsiderarálossiguientesgruposdepacientes:

• Lasrecomendacionesvandirigidasalosadultosmayoresde18añosenriesgoparaeldesarrollodeDMT2ocondiagnósticoestablecidodeDMT2.



Grupos que no se toman en consideración

Enestaguíano se contempla alospacientesconlassiguientescaracterísticas:

• Lasrecomendacionesnovandirigidasalmanejodelospacientesqueresultenconaltoriesgodedesarrollardiabetesduranteelprocesodiagnósticodediabetes:porejemplo,quienesresultenconglucemiadeayunoalteradaoconintoleranciaalaglucosaycuyoestadosehayaidentificadocomoprediabetes.

• Elmanejoespecíficodelascomplicacionesenpacientescondiagnós-ticodediabetesmellitus,como,porejemplo,enfermedadrenalcrónicaestadiosIVoV.

• Elmanejoespecíficodelaobesidadenelcontextodeladiabetesmelli-tus;seentiendequesibieneltratamientodeestaesfundamental,seráabordadoenunaguíaindependiente.

2. Métodos

24 | CINETS

2. Métodos

EstaGPCfuedesarrolladaporungrupomultidisciplinariodeprofesionalesdelasaludconexperienciayconocimientoendistintasáreas(médicosinternistascondi-ferentessubespecialidades,endocrinólogos,médicosgenerales,médicosfamiliares,nutricionistas,enfermeras,psicólogas,educadoresendiabetes)yrepresentantesdelospacientes.LaguíametodológicaparalaelaboracióndeGPC conevaluacióneconómicaenelSistemaGeneraldeSeguridadSocialenSalud(SGSSS)colombianosirviódemarcodereferenciametodológicoparasuelaboración.

LacalidaddelconjuntodelaevidenciaquesirviódebaseparalaformulacióndelasrecomendacionesfueevaluadautilizandoelsistemadeGrading Of Recommenda-tions, Assessment, Development And Evaluation(GRADE;enespañol:ClasificacióndeRecomendaciones,Valoración,DesarrolloyEvaluación),aplicadoalasrevisio-nessistemáticas,alosexperimentosclínicosaleatorizados(ECA)oalosestudiosobservacionalesincluidos.ParaelsistemaGRADE,lacalidaddelaevidenciaseasignaacadadesenlacedefinidocomocrítico,paraobtenerposteriormenteunacalificaciónglobaldelcuerpodelaevidenciaparacadacomparaciónenestudio.

Lacalidaddelaevidenciadependedelossiguientesfactores:riesgodesesgo,inconsistencia,presenciadeevidenciadirectaoindirecta,imprecisiónyriesgodesesgodepublicación,ademásdelamagnituddelefecto,lapresenciadeungra-dientedosis-respuestaylaaccióndepotencialesfactoresdeconfusiónresiduales.

Paralapresentacióndelacalidaddelaevidenciayelresumendeloshallazgos,seutilizaronperfilesdeevidenciaGRADEquefueronproducidosutilizandoelpro-gramaGRADEpro,atravésdeGuidelineDevelopmentTool(GDT).Lasposiblescalificacionesdelaevidencia,consusignificadoysuinterpretacióngráfica,sepresentanenlaTabla1.



Tabla 1. Significado y representación gráfica de los niveles de evidencia (GRADE)

Nivel de evidencia

DefiniciónRepresentación

gráfica

AltaSe tiene gran confianza en que el verdadero efecto se encuentra cerca al estimativo del efecto.

⊕⊕⊕⊕

Moderada

Se tiene una confianza moderada en el estimativo del efecto: es probable que el verdadero efecto sea cercano al estimativo del efecto, pero hay la posibilidad de que sea sustancialmente distinto.

⊕⊕⊕⊝

Baja

La confianza que se tiene en el estimativo del efecto es limitada: el verdadero efecto puede ser sustancialmente distinto del estimativo del efecto.

⊕⊕⊝⊝

Muy baja

Se tiene muy poca confianza en el estimativo del efecto: es probable que el verdadero efecto sea sustancialmente distinto del estimativo del efecto.

⊕⊝⊝⊝

Fuente: traducido de Balshem et al. (16).

Lafuerzaasignadaacadarecomendación,deacuerdoconelsistemaGRADE(Ta-blas1y2)sebasanosoloenlacalidaddelaevidenciasubyacente,sinotambién,eninformaciónyjuiciosdelospacientesydelosexpertosacercadelbalanceentrelosriesgosylosbeneficiosdelasalternativasrecomendadas,lacoherenciadelasrecomendacionesconlosvaloresylaspreferenciasdelospacientes,ladisponibili-dadylaaplicabilidadlocaldelastecnologíasolasalternativasyelusoderecursosycostosasociadosalaimplementacióndelasrecomendaciones.

2. Métodos

26 | CINETS

Tabla 2. Implicaciones de los dos grados de la fuerza de recomendación según el sistema GRADE

Grupo de usuarios

Recomendación fuerte Recomendación débil

Pacientes

La gran mayoría de las personas en su situación querrán el curso de acción recomendado; solo una pequeña proporción no querrá utilizarla.

Una parte importante de las personas en su situación querrán utilizar el curso de acción recomendado, pero muchas no querrán utilizarla.

Clínicos

La mayoría de los pacientes deberían recibir el curso de acción recomendado.

Se debe reconocer que diferentes opciones pueden ser apropiadas para distintos pacientes y se debe hacer un esfuerzo adicional para ayudar al paciente a tomar decisiones de manejo consistentes con sus propios valores y preferencias; las ayudas para la toma de decisiones y la toma de decisiones compartidas pueden ser particularmente útiles.

Trazadores de políticas

La recomendación puede ser adoptada como política en la mayoría de las situaciones.

La formulación de políticas requiere debate y la participación de varios grupos de interés.

Fuente: traducido de Manual de GRADE Profiler [citado 2015 ene.]. Disponible en: www.who.int/hiv/topics/mtct/grade_handbook.pdf



Recomendaciones

Tema 1. Tamización y diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2

Eldiagnósticodeladiabetesmellitus tipo 2 sepuedehacerconcualquieradelossiguientescriterios:

• Glucemiaplasmáticaenayunas≥126mg/dL• Glucemiaplasmáticaalas2horasdetomarunacargade75gdeglucosa

anhidradisueltaenagua≥200mg/dL.Estaesunapruebadetoleranciaoralalaglucosa(PTOG)ydeellasetomandosmuestras:unabasalyotraalas2horasdelacarga.

• HbA1cencualquiermomento≥6,5 %• Enpresenciadesíntomascomopoliuria,polidipsiaypérdidadepeso,

bastaconunaglucemiaplasmáticaalazar≥200mg/dLparaestablecereldiagnóstico.

Pregunta clínica 1

¿DeberíautilizarseenlapoblacióncolombianaadultaelFINDRISCcomounapruebaadecuadaparalatamizacióndediabetesnodiagnosticada?

Respuesta a la pregunta

Elenfoqueidealpararesponderaestapreguntaseríaunestudioenelquesehagatamizaciónconmuestrassanguíneasytratamientoaquienessalganpositivos,ycompararloconunsegundogrupo,alqueseofrezcaunaestrategiaqueconsistaenrealizarelcuestionarioFINDRISC,asícomopruebasconfirmatoriassegúnlosresultados,ydartratamientoaquienesresultenpositivosenestaspruebascon-firmatorias.Untercergrupodeberíaincluirunaestrategiaenlaquenosehagatamizaciónysedétratamientosoloaquienesseandetectados después dehaberpresentadosíntomas.Lastimosamente,nohayningúnestudioqueevalúedefor-madirectaesasopciones,yporellosepresentainicialmentelainformacióndeestudiosquecomparanlarealizacióndetamizajeconpruebassanguíneasconnotamización.Posteriormente,sepresentainformaciónrespectoalatamizaciónconpruebassanguíneas,comparadacontamizaciónconunaestrategiabasadaeneltestdeFINDRISC,yporúltimosehaceaunaaproximaciónrespectoalpotencialefecto

2. Métodos

28 | CINETS

delosresultadosdeestetamizajeenlosdesenlacescríticosparalospacientes,asumiendoquerecibentratamientoquienesresultanpositivosenlatamización

UnestudiodecohortedesarrolladoenelReinoUnido(17)evalúoeltestdetoleran-ciaalaglucosa75g(TTG)comométododetamizajeenunapoblación,yevaluandocomodesenlaceprincipalmortalidaddespuésdeunseguimientopromediode10años,endoscohortesdiferentes,comparadoconnohacerdichotamizaje.Lossuje-tosaquienesseinvitóyatendieronalainvitacióndehacereltamizajeentre1990y1992tuvieronunamortalidadmenor(HR0,54;IC95 %0,40;0,74),comparadosconaquellosaquienesnoseleshizotamizajeparadiabetes.Deigualforma,seevaluóalospacientesaquienesseinvitóahacereltamizaje,peronoatendieronaeste,yseencontróasíunamortalidadsignificativamentemayor(HR1,36;IC95 %1,01;1,82).Enlossujetosaquienesseleshizotamizajeentre2000y2003,tambiénsedocumentóunamenormortalidad(HR0,52;IC95 %0,35;0,78),comparadosconaquellosaquienesnoseleshizoeltamizajeparadiabetesmellitus.Además,denuevosedocumentóunaumentodelamortalidadentrelossujetosaquienesseinvita,peronoaceptanhacereltamizaje(HR1,73;IC95 %1,34;2,24).Noseencontrarondiferenciasestadísticamentesignificativasparalamortalidadgene-ralolamortalidadcardiovascularalcompararlainvitaciónatamizarsintenerencuentasiatendierononoaella(RR0,95convalorde p =0,80).Elpresenteestudionospermiteconcluirquelainvitaciónahacereltamizajedediabetesmellitus no essuficiente,sinoqueestedebe,efectivamente,llevarseacaboparadocumentarunadisminuciónenlamortalidadgeneral.

ElFINDRISCfuevalidadoinicialmenteenFinlandiacomounmétodoefectivoparaidentificarasujetosenriesgodepadecerdiabetes;enespecial,entrelos45ylos64años(18).Elestudiooriginalincluyóa4435sujetos,ysedocumentóuntotalde182casosnuevosdediabetesen5añosdeseguimiento(seanalizarondatosdedoscohortesdiferentesdeseguimientoendistintostiempos:1987y1992).ElpuntajedelFINDRISCvaríaentre0y20puntos.Unpuntaje≥9puntospredicediabetesconunasensibilidadde0,78y0,81,especificidadde0,77y0,76,valorpredictivopositivode0,13y0,05enlascohortesde1987y1992,respectivamente.

En2011,elFINDRISCfuevalidadoenotraspoblaciones.SellevóacabounestudioenBulgaria(18),conelfindevalidarelFINDRISCcomounaherramientaparapre-decirDMT2yprediabetesenunapoblaciónconaltoriesgoenesepaís.Seincluyóa2169sujetos,quienesdebíantenerporlomenosunfactorderiesgomayorparadiabetes.UnpuntajedelFINDRISC≥12demostróunasensibilidadde0,78(IC95 %0,73;0,85)yespecificidadde0,62(IC95 %0,58;0,68).Paraunpuntodecorte≥10,seobtuvounasensibilidadde84%(IC95 %0,71;0,90)yunaespecificidadde61%(IC95 %0,54;0,71).En2011,elFINDRISCtambiénfuevalidadoenunapoblacióndeGrecia,enunestudiocon869pacientesresidentesenlosalrededoresdeAtenas



(19).Elpuntodecorteen15parapredecirdiabetesdemostróunasensibilidaddel81,1 %yunaespecificidaddel59,8 %.EláreabajolacurvaROCparadetectardiabetesfue0,724(IC95 %0,699;0,70).

Sibiennohayestudiosquecomparendeformaideallarealizacióndelapruebadetamizajeenlasangre vs. la del FINDRISC vs. lanoaplicacióndepruebadetamiza-je,ydeahíenadelante,ladeterminacióndeliniciodetratamiento,lainformacióndisponiblepermiteestablecerlautilidaddelcuestionariocomoprimerpasoparaejecutareltamizajeenlapoblaciónasintomática.

Elusodelcuestionarioseencuentravalidadoenlapoblacióncolombiana(elúnicocambioesenlospuntosdecorte,enelapartesobrelacircunferenciaabdominal),dondesedocumentaunasensibilidaddel74 %yunaespecificidaddel60 %,conunpuntodecortede12.Dichosvaloressugierenqueesbajalacantidaddefalsosnegativos,ysegúnlainformacióndisponibleenlaliteratura,estospacientesnopresentaráncomplicacionesalolargodelossiguientestresaños,transcurridosloscualesselosllevaránuevamenteatamizaje.Losfalsospositivosnorepresentaránunimpactosignificativosobreelestadoemocionaldelossujetos,segúnlosestudiospresentadospreviamentesobreeseaspectoenparticular.

UnavezaplicadalapruebayhabiéndosedocumentadoelFINDRISCalto(puntodecortede12),seaplicarápruebadetamizajeavaladaenelmomento(glucemiaenayunas),paraproseguir,segúnsuresultado,conelprocesodiagnóstico.EncasotaldequenosedocumenteDMT2,yconelsimplehechodeserllevadoalcuestiona-riodetamizaje,segarantizarálaprimerafasedeeducaciónacercadelosbuenoshábitosdevida,locualresultarábeneficiosoparalapoblación.

Seanotaenladiscusiónparaemitirlasrecomendacionesdelaguía,quesibienelFINDRISCseinstauracomoestrategiaautoaplicable,lavariabilidaddelíndicedemasamuscular(IMC)yloscambiosenlamedidadelacinturadebenminimizarse,detalmaneraqueseprefieresuaplicaciónporpartedeunprofesionalcapacitado.

Recomendaciones

1. SerecomiendaelusodelFINDRISC(estable-ciendoelpuntodecorteen12),comométododetamizacióndeDMT2enadultosenColombia.

Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia moderada ⊕⊕⊕⊝

2. Métodos

30 | CINETS

Prueba FINDRISC para tamizaje de Diabetes u otras anormalidades de la regulación de la glucosa*

Nombre _______________________________________ Teléfono ___________________

1. Edad ____________ años cumplidos

❏ Menos de 45 años (0 p.) ❏ 45-54 años (2 p.)❏ 55-64 años (3 p.)❏ Más de 64 años (4 p.)

2. Índice de masa corporal: Peso ______ kg, Talla_______ m, IMC: _______kg/m²

(Se calcula dividiendo el peso en kg) por la talla en metros elevada al cuadrado. Por ejemplo: Peso 70 kg / Talla 1,70 m2 = 70/2,89 = 24,2 kg/m²)❏< 25 kg/m² (0 p.)❏ Entre 25-30 kg/m²(1 p.)❏> 30 kg/ m²(3 p.)

3. Perímetro de cintura_____________ cm

Pasarel metro en medio del reborde costal y la cresta ilíaca de ambos lados y totalmente horizontal (aunque no pase por el ombligo). La persona debe respirar normalmente un par de veces, y se toma la medida menor (cuando exhale el aire).Hombres ❏< 94 cm (0 p.)❏≥ 94 cm (4 p.)Mujeres❏< 90 cm (0 p.)❏≥ 90 cm. (4 p.)

4. ¿Hace habitualmente (a diario) al menos 30 minutos de actividad física, en el trabajo o durante su tiempo libre?

❏ Sí (0 p.)❏ No (2 p.)

5. ¿Con qué frecuencia come verduras o frutas?

❏ Todos los días (0 p.)❏ No todos los días (1 p.)

6. ¿Toma regularmente medicación para la hipertensión?

❏ No (0 p.)❏ Sí (2 p.)

7. ¿Le han encontrado alguna vez valores de glucosa altos?(Por ejemplo, en un control médico, durante una enfermedad, durante el embarazo)

❏ No (0 p.)❏ Sí (5 p.)



8. ¿Se le ha diagnosticado diabetes (tipo 1 o tipo 2) a alguno de sus familiares?(Nota: La diabetes “por edad”, o “ya de viejo”, también cuenta)

❏ Sí: padres, hermanos o hijos (5 p.)❏ Sí: abuelos, tíos, primos hermanos (3 p.)❏ Otros parientes o ninguno (0 p.)

Puntaje total (máximo 26 p.)

Interpretación del puntaje:≥ 12 = alta probabilidad de tener diabetes u otra anormalidad de la regulación de la glucosa.

Puntos de buena práctica clínica

• ElFINDRISCdebeseraplicadoporpersonalfamiliarizadoconlahe-rramienta.

• SedebehacerunapruebadiagnósticadeDMT2atodaslaspersonasquetenganunpuntaje≥12enelFINDRISC.

• Lapruebadiagnósticamásapropiadaeslamedicióndelaglucemiaplasmáticaenayunas.

• Siasíloprefiereelpaciente,puedemedirselaglucemiaplasmáticaenayunocomopruebainicialdetamizaciónydiagnósticodeDMT2.

• Enlaspersonasconunpuntaje≥12enelFINDRISCquenocumplancriteriosdiagnósticosdeDMT2,serecomiendaestablecerlapresenciadecategoríasconriesgoaumentadodediabetes(prediabetes)*,paraincluirlasenprogramasdeprevencióndeDMT2.

• *Categoríasconriesgoaumentadodediabetes:

• Glucemia de ayuno alterada: Glucemiaplasmáticaenayunoentre100y125mg/dL.

• Intolerancia a la glucosa: Glucemiaalasdoshorasentre140y199mg/dLenunapruebadetoleranciaoralalaglucosa(PTOG).

• Entodosloscasosdebehacerseeducaciónsobreestilosdevidasaludable,conénfasisenelcontroldelosfactoresderiesgoparaDMquefueronidentificadosconlaescala.

• Alaspersonasconpuntaje<12enelFINDRISCselesdebeinstruirsobrelaimportanciadeestilosdevidasaludableydehacersedenuevotamizaciónalostresaños.

2. Métodos

32 | CINETS

Pregunta clínica 2

¿Debeutilizarselahemoglobinaglicosilada(HbA1c)parasustituiralapruebadetoleranciaoralalaglucosa(PTOG),paraeldiagnósticodediabetes?


LabúsquedaylaseleccióndelaevidenciaidentificólarevisiónsistemáticaconmetaanálisisdesarrolladaporNaXu et al. (20).DichaevidenciapermitióestablecerquelaHbA1ccomparadaconelpatróndeoro(pruebadetoleranciaalaglucosa[PTOG])esunaherramientaadecuadaparaconfirmareldiagnósticodeDMT2,puesenlospacientesquemuestranpositividadconunaherramientadetamizajealhacerHbA1c,dadasualtaespecificidad(95,6 %)ysuvalorpredictivonegativo(94 %),sepuededescartarrazonablementeeldiagnósticoenpacientesquenotienen la enfermedad.

LamayorlimitantedelaHbA1ctienequeverconlapresenciadesusensibilidadintermedia,desoloel51,8 %,locualconllevaríaqueunporcentajesignificativodepacientescondiabetesmellitusnoseandetectadosporestaprueba.Seconsideróquesielpacienteteníaunriesgomuyaltodediabetes,enlapruebadetamizajesedeberáhacerlaPTOG,encasodequelaHbA1cresulte<6,5 %.

Conlaevidenciamencionada,seaplicólametodologíaGRADE(21)parapreguntasdepruebasdiagnósticasevaluandoelpotencialimpactodelosresultadosdelapruebaenlosdesenlacesfinalesdelospacientesquefueronclasificadoserrónea-mentecomofalsospositivos(ansiedad,depresión)yfalsosnegativos(mortalidadycomplicacionesmacrovascularesymicrovasculares).Comosepresentóenlapreguntaclínica1,noseencontróunimpactosignificativosobrelaansiedadoladepresiónenlospacientesfalsospositivos.ConbaseenlosdatosreportadosporlosestudiosUKPDS(22)yADDITION(23),sehallóqueelimpactoatresañosdeundiagnósticoinadecuadonofuesignificativo;seencontrarontasassimilaresdemuerteydecomplicacionesmicrovascularesymacrovascularesentrepacientesmaldiagnosticados,ylospacientesquefuerondiagnosticadoscorrectamenteyrecibieronmanejofarmacológico.Setuvoencuentaelimpactoatresaños,asu-miendoqueadichospacientesselesseguiráhaciendotamizajedurante,almenos,elcitadointervalo.



Recomendaciones

2. Sesugiereutilizar laHbA1ccomoestrategiaparadiagnosticarDMT2enpacientesconglu-cemiaplasmáticaenayunasentre100y125mg/dL.Tambiénsepuedeutilizarparacorro-borareldiagnósticocuandoelresultadodelaglucemiaplasmáticaenayunasesequívoco*.Unvalor≥6,5 %confirmaeldiagnóstico.

3. SesugiereutilizarlaPTOGcomoestrategiapa-raeldiagnósticodelaDMT2enpacientesconglucemiaplasmáticaenayunasentre100y125mg/dLquemanifiestensupreferenciaporesaestrategia.Tambiénsepuedeutilizarparaco-rroborareldiagnósticocuandoelresultadodelaglucemiaplasmáticaenayunasesequívoco*.Unvalor≥200mg/dLalas2hdeingerirunacargade75gdeglucosaconfirmaeldiagnóstico.

*Seconsideraglucemiaplasmáticaenayunasequivocacuandolas2medicionesdeglucemiason divergentes;esdecir,unoes>125,yelotro,menor.


• LoscentrosquehacenlapruebadeHbA1cdeberáncumplirconlasnor-masinternacionales,asícomogarantizarqueloskitsdisponiblesenelpaísylosmétodosseancertificadosporelNationalGlycohemoglobinStandardizationProgram(NGSP[www.ngsp.org]).

• EncasodequelasospechaclínicadeDMT2seaaltaenlapruebadetamizaciónylaHbA1cseencuentrepordebajodel6,5 %,sedeberáhacerlaPTOGparaconfirmareldiagnósticooestablecerlapresenciadecategoríasconriesgoaumentadodediabetes(prediabetes)*,yasíincluirlosenprogramasdeprevencióndeDMT2.*Categoríasconriesgoaumentadodediabetes:

• Glucemia de ayuno alterada: Glucemiaplasmáticaayunoentre100y125mg/dL.

Recomendación débil a favor de su uso. Calidad de la evidencia baja ⊕⊕⊝⊝

Recomendación débil a favor de su uso. Calidad de la evidencia alta ⊕⊕⊕⊕

2. Métodos

34 | CINETS

• Intolerancia a la glucosa: Glucemiaalas2horasentre140y199mg/dLenunaPTOG.

• LaPTOGdetectamáscasosdediabetesquelaHbA1cy,porconsiguiente,resultasermáscosto-efectiva.Sedebeutilizarcuandosequierediag-nosticarelmayornúmerodepersonasquetienendiabetes.

• EntodosloscasosenlosquesediagnostiqueDMT2,sedebemedirlaHbA1calcomienzo,parautilizarlaenlatomadedecisionessobreeltratamientoporseguir,yparapoderevaluarposteriormenteelefectodel tratamiento.

• EntodosloscasosenlosquesedescarteeldiagnósticodeDMT2debehacerseeducaciónsobreestilosdevidasaludable,conénfasisenelcontroldelosfactoresderiesgoparaDMT2quefueronidentificadosinicialmenteeneltamizaje.

Tema 2. Manejo inicial de la diabetes tipo 2

Elobjetivofundamentaldeltratamientoeslograrcambiosintensivosenelestilodevidaqueconduzcanauncontrolmetabólicopermanentepormediodelanormaliza-ciónyelmantenimientodelpesoyelincrementopersistentedelaactividadfísica.

LapersonaconDMT2yexcesodepesodebeentraraunprogramaquelaayudeahacerunadietaconlareduccióndeingestacalóricanecesariaparaperderpesoyalcanzarunIMCcercanoa25kg/m².

Ladietadebeserfraccionadaybalanceada,teniendoencuentalaedadyelgradodeactividadfísicadelsujeto.

Sedebereducirelconsumodealimentosfuentedecarbohidratossimplesydegra-sassaturadasytrans,quesepuedensustituirporgrasasprovenientesdepescadosydeaceitesvegetalescomoeldecanolayeldeoliva.

Sedebeaumentarelconsumodefrutasyverdurascomofuentesdefibrayantio-xidantes;también,eldeleguminosascomofuentedeproteínayfibra,tomandoencuentasucontenidocalórico.

ElmanejodelospacientesconDMT2debesermultifactorial,paralograruncontroladecuadodetodoslosfactoresderiesgocardiovascularescomolahiperglucemia,ladislipidemia,lahipertensiónarterialyeltabaquismo.



TodopacienteconDMT2debeingresaraunprogramaeducativoqueloapoyeparaquemodifiquesuestilodevida,alcancelosobjetivosterapéuticosyprevengalascomplicacionespropiasdeladiabetes.

Elprogramaeducativodebesercontinuoydebeestarlideradoporunprofesionaldelasaludcertificadoeneducacióndiabetológica,conelapoyodeprofesionalesenotrasáreasdelasalud,comonutrición,enfermería,educaciónfísica,psicología,podologíayodontología.

Eltratamientofarmacológicosecomienza,usualmente,conantidiabéticosoralescuandoelpacientesehallaclínicamenteestable,aunquetengaunaHbA1cmuyelevada.EldescensodelaHbA1cesdirectamenteproporcionalalgradodeeleva-cióninicialdeesta.

Cuandoelpacienteestámuysintomáticoyclínicamenteinestable,conpérdidaagudadepeso,signosdedeshidratación,evidenciadecetosisyglucemiasmuyelevadas,serecomiendainiciarlaadministracióndeinsulina,aunqueluegoselapueda retirar gradualmente.

CuandoelpacienteconDMT2tieneunaobesidadmórbida,conunIMC≥35kg/m²,sepuedebeneficiarsiingresaaunprogramadirigidoapracticarleunacirugíabariátrica,encasodequereúnaloscriteriosafavordedichacirugía,notengacon-traindicacionesymuestredisposiciónacambiarintensivamentesuestilodevida.

Pregunta clínica 3

¿Enpersonasadultascondiabetesmellitustipo2(DMT2)reciéndiagnosticada,sepuedeiniciarmanejosolamenteconcambiosintensivosdeestilodevida?


Sibienlaevidenciaencontradatienelimitacionesmetodológicas,demuestraqueelriesgodemortalidadsereduce,deformatantoclínicacomoestadísticamentesignificativa,alcompararalaspersonasconaltoniveldeactividadfísicadetipoaeróbico(caminata)conaquellasdebajosíndicesdeactividad(HR0,62IC95 %0,47-0,82);incluso,enquienesnohacendichaactividadfísicadeformaestructu-rada(23).Unhallazgosimilarseevidenciaenelriesgodemortalidaddeorigencardiovascular(HR0,58IC9 %0,42-0,79).

2. Métodos

36 | CINETS

Yaevaluandoprogramasdeejercicioestructurados,laevidencia(24)demuestraquetantoelejercicioaeróbicocomoelderesistencia,comparadosconlaconsejeríaparahaceractividadfísica,tienenunimpactoenlosnivelesdeHbA1c,conreduccionesdel0,73 %(IC95 %−1,06 %al−0,40 %)ydel0,57 %(IC95 %−1,14 %al−0,01 %),respectivamente.Losdatosdisponiblessugierenquelacombinacióndeambostiposdeejercicioproduceunimpactosimilar.Adicionalmente,esteimpactoesmayorenlamedidaenqueaumentaelnúmerodesesionessemanales,locual,asuvez,demuestraunadisminucióndel0,39 %adicionalporcadasesióndeejercicio(25).

Lainformaciónsobreelimpactodeprogramasdeejercicioestructuradoenlaca-lidaddevidaeslimitada(26);sinembargo,engeneral,noseevidenciaunefectosignificativoenlacalidaddevidaenloscomponentesmentalofísicodelaescalasSF36(Short-FormHealthysurvey36)ySF12(Short-formHealthySurvey12),paraejercicioaeróbiconiparaelejercicioderesistencia.

Nohayinformaciónsobreelimpactodelosprogramasdeejercicioderesistenciaoaeróbicoestructuradoenotrosdesenlaces(eventosmacrovascularesomicro-vasculares,ohipoglucemia).

Enlorelativoalaevaluacióndeintervencionesnutricionalesestructuradas,laevi-denciarelevantesugierequesololadietamediterráneatieneunimpactosobrelosdesenlacesdeataquecerebrovascular(ACV)odeinfartoagudodemiocardio(IAM),ysobrelamortalidad(HR0,70;IC95 %0,53-0,91);sinembargo,estosdatosfuerontomadosdeunaevidenciaindirecta,dadoqueelestudioincluíaapacientesconysindiabetes(27).Ningunadelasotrasdietasevaluadas(dietasdereemplazoabasedesoya,dietasbajasengrasas,dietasmuybajasengrasa,dietasbajasencarbohidratos,dietasconíndiceglucémicobajo)evidenciócambiosclínicamentesignificativossobreelcontrolglucémiconisobrelareduccióndelpesoposterioralañodeseguimiento(28).Tampocoseevidencióimpactoalgunosobrelosdesen-lacesmicrovascularesymacrovasculares,nilacalidaddevidanilahipoglucemia.

Lasdietasbajasencalorías,bajasencarbohidratosyconíndiceglucémicobajomuestranreduccionesdeHbA1cconsignificanciaestadística;sinembargo,tienenunapobresignificanciaclínica(29-31).

Ladisminucióndelpesodetodaslasdietasresultaconpobresignificanciaclínica,exceptolaobservadaenlasdietasbajasencalorías(28).

Respectoalmanejodeladiabetesconintervencionesmultifactoriales(incluyendocambiosdietarios,actividadfísicaymétodosparaelmanejodelestrésorelajación),seencontróquetodasellasdisminuyendeformasignificativalosnivelesdeHbA1c



(−0,40 %IC95 %−0,76a−0,04);elimpactoenlamortalidadyenloseventosma-crovascularesymicrovascularesaúnnosehamedidoadecuadamente(32).

Valelapenaresaltarlainformaciónproporcionadaporunestudioreciente,dealtacalidadmetodológica,quecomparólaintervenciónmultifactorialcondietayejerciciointensivos,conelmanejousualylaeducaciónendiabetes(33).Elestudiodemostróquenohayunimpactosignificativoenlafrecuenciademuertedecual-quiercausa(HR0,85IC95 %0,69;1,04),nienlamuertecardiovascular(HR0,88IC95 %0,61;1,29),nienelIAM(HR0,84IC95 %0,68-1,04)nienelACV(HR1,05IC95 %0,77-1,42),enlospacientesquefuerontratadosconintervenciónintensivadelestilodevida.Adicionalmente,elestudioevidenciaqueelefectoinicialenladisminucióndelaHbA1c(−0,6 %aunaño)sehacemuchomenordespuésde5-10añosdeintervención(−0,1 %a10años).Comoventaja,laintervenciónprodujodiferenciassignificativasenlapérdidadepesoatravésdeltiempoafavordelgrupodeintervención(8,6 % vs. 0,7 %aunaño;6,0 % vs. 3,5 %alfinaldelseguimiento).

Conociendolamencionadainformación,seconsideróalinteriordelgrupodesarro-lladordelaguíaquelaevidenciaafavordeiniciarmanejoconcambiosintensivosdelestilodevida,comomanejoúnicoinicialenpacientesconDMT2reciéndiag-nosticada,erainsuficiente;máxime,siseconsideralafaltaevidenciaquedemues-trealgúnimpactoenlosdesenlacesmásduros,comoloseríanlamortalidadoloseventosmacrovascularesymicrovasculares.Adicionalmente,setuvoencuentalaexistenciadeinformacióndebuenacalidad,lacualhademostradoqueiniciarma-nejofarmacológicoconmetforminaenpacientesconDMT2reciéndiagnosticadaayudaadisminuirdesenlacescardiovascularesalargoplazo.

Asímismo,seconsideróquelaevidenciadisponibleerasuficienteconelfindedemostrarbeneficiosclínicosparalospacientesutilizandocambiosterapéuticosenelestilodevidacomomanejoadyuvantealmanejofarmacológico.Sinembargo,ladificultadalahoradegenerarlasrecomendacionesvienedadaporladificultadparageneralizarlosresultadosdelosestudios,puesellosdescribenintervencionesdecambioenelestilodevidaquenosonfácilesdeaplicarenlamayoríadenuestrapoblación.Porello,sehaceénfasisenquesiemprequeseempleeelmanejoconcambiosenelestilodevida,debefijarseunplazoyrevaluárselaestrategiademane-joenlospacientes,conelfindeestablecersihuborespuestaalmanejoinstaurado.

2. Métodos

38 | CINETS

Recomendaciones

4. EnlospacientesconDMT2reciéndiagnostica-da,noserecomiendacomotratamientoinicialelmanejoúnicamenteconcambiosenelestilodevida.

5. EnlospacientesconDMT2reciéndiagnosticada,serecomiendainiciareltratamientofarmacoló-gicoconmetforminadeformasimultáneaconloscambiosenelestilodevida,aunqueelvalorinicialdeHbA1cestécercanoalameta.

6. EnlospacientesconDMT2reciéndiagnosti-cada,sesugierequeloscambiosenelestilodevidaincluyanloscomponentesdeladietamediterránea.

7. EnlospacientesconDMT2reciéndiagnosti-cada,sesugierequeloscambiosenelestilodevidaincluyanejercicioaeróbicodemoderadaintensidad.

8. EnlospacientesconDMT2reciéndiagnosticada,sesugierequeloscambiosenelestilodevidaincluyanejercicioderesistencia,enloscasosenlosquesehagamanifiestadichapreferencia.


Cuandoseinicieelcambioenelestilodevida,sedebentomarencuentalossi-guienteselementos:

• Serecomiendaadaptarladietamediterráneaalascaracterísticasdelmedio,peroconservandoelpredominiodelconsumodevegetales,hortalizas,legumbres,cerealesintegrales,frutasenteras,frutossecosyaceitedeolivaonueces.Sedebeincluirtambiénelconsumomoderado

Recomendación fuerte en contra de la intervención. Calidad de la evidencia moderada ⊕⊕⊕⊝

Recomendación fuerte a favor de la intervención. Calidad de la evidencia moderada ⊕⊕⊕⊝

Recomendación débil a favor. Calidad de la evidencia moderada ⊕⊕⊕⊝

Recomendación débil a favor. Calidad de la evidencia baja ⊕⊕⊝⊝

Recomendación débil a favor. Calidad de la evidencia muy baja ⊕⊝⊝⊝



depescado,deaves,deproductoslácteosbajosengrasaydevinoconlascomidas,siformapartedeloshábitosdelpaciente.Elconsumodecarnesrojas,huevosygranosrefinadosdebeseresporádico.

• Elconsumohabitualdealcoholnosedebeestimular.• Elejercicioaeróbicoincluyeactividadescomomontarenbicicleta,ca-

minar,nadar,bailaryhacermovimientosrítmicosrepetidos(≥10)deunmismogrupomuscular.Lafrecuenciadebeser≥150minutosporsemana,ylaintensidadnodebeexcederunafrecuenciacardiacaequi-valentea(220−edad)×0,7.

• Elejercicioderesistenciaincluyeunarutinaconpesasquedebesergradualenlacantidaddepesoyenlafrecuencia.

• EnlospacientesconDMT2reciéndiagnosticadaconlimitacionesfísicasquelesimpidanlamovilidad,sesugiereindividualizarlapres-cripcióndeejercicio,yqueseanvaloradosporunfisiatraounmédicodel deporte.

• Sielpacienteesclínicamenteinestable,espreferibleaplazarelcomien-zodelejerciciohastaquenoestécompensadoclínicamente.

• Lametforminadebedosificarsedeformagradual,partiendode500mgaldíahastallegara1000mg2vecesaldía,paraevitarlaintoleranciagastrointestinal(náuseas,dolorabdominal,diarrea).

• Sedebereducirladosisdemetforminaaunmáximode1000mgaldíacuandolatasadefiltraciónglomerularestépordebajode50ml/min,yseladebesuspendercuandoestépordebajode30ml/min.Estácon-traindicadatambiéncuandohayunriesgoaltodeacidosisláctica,comoenlosestadosdehipoxemiasevera,defallahepáticaydealcoholismo.

• Cuandolametforminaestácontraindicadaonosetolera,sepuedereemplazar,comotratamientoinicial,porcualquieradelosotrosanti-diabéticosoralesqueesténaprobadosparamonoterapia.

Pregunta clínica 4

¿Enpersonasadultascondiabetesmellitustipo2reciéndiagnosticada,cuándosedebeiniciarunmanejoconmásdeunmedicamentoparaobteneruncontrolglucémicoadecuado?


AlevaluarlacombinacióndemedicamentoscomomanejofarmacológicoinicialenpacientesconDMT2,todoslosmedicamentosevaluadospresentandisminucionessignificativasdelaHbA1cydesimilarmagnitud(DM−0,43 %IC95 %−0,56;−0,30)

2. Métodos

40 | CINETS

alsercombinadosconmetforminacomoterapiainicial,deacuerdoconlaeviden-ciapresentada(34).Deigualforma,todoslosantidiabéticosoralesaumentandeformasignificativalaprobabilidaddealcanzarmetasdecontrolglucémico<7 %deHbA1c(RR:1.40IC95 %1,33;1,48)(34).

CaberesaltarqueexisteevidenciadebajacalidadquesugiereunadisminucióndelriesgodemortalidadydeIAMasociadoalusodeDPP4(35)ypioglitazona(36),yqueningunadelasterapiascombinadastieneevidenciasuficienteparasugeririmpactoalgunoenelriesgodecomplicacionesmicrovasculares.

Deacuerdoconestainformación,seconsideróalinteriordelgrupodesarrolladordelaguíaqueexistesuficienteevidenciaafavordeiniciarmanejofarmacológicoconterapiacombinadadesdeelinicioenpacientesconDMT2reciéndiagnosticada,cuandoalmomentodeldiagnósticohayavaloresdeHbA1c>8 %.

Dadalasimilitudenlaeficaciadelosdistintosmedicamentos,seconsiderafunda-mentalevaluarlosriesgosdeefectosadversosparadefinirlosmedicamentosquesevayanarecomendar.

Laterapiacombinadadesdeelinicio,incluyendounsegundoantidiabéticooral,comoinhibidoresDPP4(37),pioglitazona(38)oinhibidoresSGLT2(39),noseasociaaunaumentodelriesgodehipoglucemia,alcompararseconmonoterapiacon metformina.

Laterapiacombinadaconsulfonilureasdesdeelinicioseasociaaunaumentoes-tadísticayclínicamentesignificativodelriesgodehipoglucemia,elcualesmayorcuandolacombinaciónincluyeglibenclamida(RR16,05;IC95 %:6,22;41,39)quecuandosecombinaconglimepirideoglicazide(RR2,08;IC95 %:0,74;5,86)(40).

Encuantoaldesenlacedecambiosenelpesocorporal,laterapiacombinadadesdeelinicioqueincluyópioglitazona(38)osulfonilureas(34)fueasociadoaunaumen-todelpeso,comparadoconladisminucióndelpesoenpacientesquerecibieronmonoterapiaconmetformina,olaterapiacombinadadesdeelinicioincluyendoDPP4(37)oSGLT2(39).

Adicionalmente,setomóenconsideraciónlaevidenciaquesugiereaumentodelosriesgosdefallacardiaca(41),defracturas(42)ydecáncerdevejiga(43)asocia-dosalusodepioglitazona.Asímismo,laevidenciasugierequeelusodeSGLT2seasociaaunaumentodelriesgodeinfeccionesurinariasydeinfeccionesdeltractogenital(vulvovaginitis)(39).



Laevidenciapresentadasugierequeelmejorbalancederiesgo-beneficioes-táafavordelaterapiacombinadaentremetforminayDPP4;sonopcionesra-zonableslacombinaciónentremetforminaysulfonilureasconbajoriesgodehipoglucemia(Glimepiridaoglicazida),olacombinaciónentremetforminaeinhibidoresdeSGLT2.

Recomendaciones

9. EnlospacientesconDMT2reciéndiagnosticadaynivelesdeHbA1C>8 %,serecomiendautilizarterapiacombinadadesdeelinicioconmetformi-nayotroantidiabéticooral.

10. EnlospacientesconDMT2reciéndiagnostica-daenquienessedecidaimplementarterapiacombinadadesdeelinicio,serecomiendalaaso-ciacióndemetforminaauninhibidordeDPP-4.

11. EnlospacientesconDMT2reciéndiagnosti-cadaenquienessedecidaterapiacombinadadesdeel inicio,sesugierelacombinacióndemetforminaconuninhibidorSGLT-2,comounaalternativaalacombinacióndemetforminaconinhibidorDPP-4.

12. EnlospacientesconDMT2reciéndiagnosticadayHbA1c>9 %quenopuedanutilizarlacombi-nacióndemetforminaconiDPP4oiSGLT2,sesugierelacombinacióndemetforminaconunasulfonilureaquetengabajoriesgodehipogluce-mia(glimepiridaoglicazida).

13. EnlospacientesconDMT2reciéndiagnosticada,sesugiere no usar lacombinacióndemetfor-minaconglibenclamida,porelaltoriesgodehipoglucemia.

Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia Moderada ⊕⊕⊕⊝


Recomendación débil a favor. Calidad de la evidencia Moderada ⊕⊕⊕⊝


Recomendación débil en contra.Calidad de la evidencia Moderada ⊕⊕⊕⊝

2. Métodos

42 | CINETS

14. EnlospacientesconDMT2reciéndiagnosticada,sesugiere no usar lacombinacióndemetforminacontiazolidinediona,porelriesgoaumentadodedesarrollaredemas,fallacardiacaofracturas.


• Sedebenpreferir lascombinacionesfijasdemetforminaconotroantidiabéticooral,siemprequeesténdisponibles,puesmejoranlaadherencia.

• LadosisdelosinhibidoresDPP4debeajustarsecuandolatasadefil-traciónglomerulardesciendapordebajode50ml/min,exceptuandola linagliptina.

• EnlospacientesconDMT2enquienessedecidaelusodesulfonilureas,serecomiendaponerénfasisenlaeducaciónyhacerautomonitoreodeglucosa,paradetectarytratarapropiadamentelosepisodiosdehipoglucemia.

• Noserecomiendausarsulfonilureascuandolatasadefiltraciónglo-merulardesciendapordebajode30ml/min,exceptuandolaglipizida.

• Serecomiendavigilarytrataroportunamentelasinfeccionesgeni-tourinariascuandoseusanlosinhibidoresSGLT2.Sueficaciatiendeadisminuiramedidaquelafunciónrenalsedeteriorasignificativamente.

• Sisepresentanhipoglucemiasconelusodesulfonilureas,sedebecon-siderarelcambioamedicamentosquenocausenhipoglucemia.

Tema 3: falla al tratamiento inicial

ElobjetivofundamentaldelaterapiafarmacológicaeslograrunadecuadocontrolmetabólicomanteniendolaHbA1cenlametadeseada,sincausarefectosadversosysininterferirnegativamenteenloscambiosdelestilodevida.

SinoselograllevarlaHbA1calametaenunlapsodetresaseismesesconelmanejoinicial,osidespuésdehaberlologradoestaseelevadenuevo,sedebeintensificareltratamientoyagregarotroantidiabético.

Recomendación fuerte en contra.Calidad de la evidencia Moderada ⊕⊕⊕⊝



Pregunta clínica 5

¿Enpacientescondiabetesmellitustipo2queyainiciarontratamientofarmaco-lógicoconmetforminaynohanalcanzadometasdecontrol,cuáldelossiguien-tesantidiabéticosseconsideraindicadocomoadiciónaltratamiento(segundoantidiabético):Sulfonilureas,InhibidoresDPP4,tiazolidinedionas,AnálogosGPL1,inhibidoresSGLT2,oInsulinabasal?


Larevisióndelaevidencia(44-49)respectoalaterapiadesegundalíneaenpacien-tesconDMT2sinrespuestaalmanejocondosisaltasdemetforminamostróquelasdiferentesopcionesterapéuticas(sulfonilureas,glinidas,tiazolinedionas,inhi-bidoresdeDPP4einhibidoresdeSGLT2)alsercombinadasconmetfominamues-tranunadecuadoperfilentérminosdeefectividad;ladiferenciaentrelasterapiascombinadasradica,sobretodo,enelperfildeeventosadversosydelaseguridadentérminosdehipoglucemia,patologíacardiovascularypancreatitis,entreotros.

RespectoalaHbA1C,fueronevaluadosdosdesenlacesdeefectividad:1)unocorres-pondealadisminuciónenelporcentajedelvalordelaHbA1c0,79 %(diferenciademedias−0,79 %IC95 %−0,90 %a−0,68 %);2)elotrohacereferenciaalacapacidaddealcanzarlametadeHbA1c7 %(RR2,56 %IC95 %1,99-3,28).Losmedicamentospreviamentemencionadosfueronigualmenteefectivosenalcanzarestosobjetivos,perorespectoalaumentodepeso,enterapiascomolassulfonilureas,lasglinidasylastiazolinedionassehallóunaumento,comparadoconlosinhibidoresdeDPP4,enloscualesexisteunareducción.

Lahipoglucemia,unimportantemarcadordeseguridad,fueuneventoadversoreportadodeformapredominanteenlassulfonilureas,comparadoconlosinhibi-doresdeDPP4olastiazolinedionas,enlasquenoseproducedeformasignificativaesteevento.

Teniendoencuentalasopcionesfarmacológicasdisponiblesennuestromedio,seconsiderócomoprimeraelecciónenterapiadesegundalínea,combinadoconmetfomina,elusodeinhibidoresdeDPP4,puessetuvoencuenta,asuvez,queestegrupofarmacológicocontabaconelmejorperfildeefectividadydeseguridad.

Comosegundaopción,seconsideróelmanejoconinhibidoresdeSGLT2;losestu-diosdisponiblesenlaactualidadnoaportansuficienteinformaciónparapreferir

2. Métodos

44 | CINETS

dichaterapiasobrelosinhibidoresdeDPP4.Asímismo,enlaactualidadnosedis-ponedeinformaciónrespectoaloscostos.

Setomóenconsideraciónlaevidenciaquesugiereelaumentodelosriesgosdefallacardiaca,defracturasydecáncerdevejigaasociadosalusodepioglitazonaparagenerarlarecomendación.Respectoalassulfonilureas,laterapiacombinadaconestaterapiaseasocióaunaumentoestadísticayclínicamentesignificativodelriesgodehipoglucemia,yesmayorcuandolacombinaciónincluyeglibenclamidaquecuandosecombinaconglimepirideoglicazide.

RespectoalosanálogosdeGLP1,estosmostrarontenerunefectoimportantesobrelareduccióndelosvaloresdeHbA1c;sinembargo,tienenuncostoelevado,quenojustificasuusocomoterapiadeprimeralínea.Porotraparte,enlospacientesconobesidadquenohanlogradounareduccióndesupesoconeltratamientofarma-cológiconiloscambiosensuestilodevida,síseconsideranunaopciónaceptable.

Recomendaciones

15. EnlospacientesconDMT2quenohanalcanzadolametaterapéuticaconmetforminacomomono-terapia(HbA1C>7 %),serecomiendaadicionarunsegundoantidiabéticooral.

16.EnlospacientesconDMT2quenohanalcanzadolametaterapéuticaconmetforminacomomo-noterapia(HbA1C>7 %),serecomienda,comoprimeraopción,adicionaruninhibidorDPP-4.

17. EnlospacientesconDMT2quenohanalcanzadolametaterapéuticaconmetforminacomomo-noterapia(HbA1C>7 %),sesugiereadicionarinhibidorSGLT2comoalternativaaliDPP-4.






18.EnlospacientesconDMT2quenohanalcan-zadolametaterapéuticaconmetforminacomomonoterapia(HbA1C>7 %),sesugiereagre-garunasulfonilureasquetengabajoriesgodehipoglucemia(glimepirida,glicazida)cuandonosehallendisponiblesoesténcontraindicadoslosiDPP-4ylosiSGLT2.

19.Sesugiere no adicionar glibenclamidaalmanejodelospacientesconDMT2quenohanalcanzadolametaterapéuticaconmetformina,porelaltoriesgodehipoglucemia.

20. Sesugiere no adicionar tiazolidinedionasalma-nejode lospacientesconDMT2quenohanalcanzadolametaterapéuticaconmetformina,porelmayorriesgodeedema,defallacardiacaydefracturasconestaterapia.

21. SesugierelaadicióndeunagonistadeGLP-1almanejodelospacientesconDMT2quenohanalcanzadolametaterapéuticaconmetformina,porelpotencialbeneficiosobrelareduccióndesupeso.


• Siemprequesedetecteunafallaenellogrodelasmetasterapéuticasconlosfármacos,sedebenrevisareintensificarloscambiosenelestilodevida,hastadondeseaposible.

• Laintensificacióndeloscambiosenelestilodevidadebeincluirunapérdidasignificativadepeso.Alrespecto,sedebetenerencuentaquelassulfonilureasylastiazolidinedionasloincrementan,losinhibidoresDPP4nolomodifican,lametforminapuedebajarloylosinhibidoresSGLT2loreducen,aligualquelosagonistasdelreceptordeGLP1.

• Sedebebrindareducacióndesdeelinicioalospacientesquerequieransulfonilureas,conelfindeprevenir,detectarytrataroportunamentelosepisodiosdehipoglucemia.


Recomendación débil en contra. Calidad de la evidencia Moderada ⊕⊕⊕⊝

Recomendación débil en contra. Calidad de la evidencia Moderada ⊕⊕⊕⊝


2. Métodos

46 | CINETS

• Sisepresentanhipoglucemiasconlaadicióndesulfonilureas,sedebeconsiderarelcambioamedicamentosquenocausenhipoglucemia.

• LaadicióndeunagonistadelreceptordeGLP-1requiereeducaralpacienteenelusodelainyecciónsubcutáneaylatitulacióndeladosisquedebeincrementarsegradualmenteparaminimizarlosefectosgas-trointestinales,comolanáuseayelvómito.

• Cuandoelpacienteestémuysintomáticoyclínicamenteinestable,conpérdidaagudadepeso,signosdedeshidratación,evidenciadecetosisyglucemiasmuyelevadas,serecomiendaadministrarinsulina.

Pregunta clínica 6

EnpacientesconDMT2queyainiciarontratamientofarmacológicoconmetformi-nayunsegundomedicamentoantidiabéticoynohanalcanzadometasdecontrol,¿cuálantidiabéticoseconsideraindicadocomoadiciónaltratamiento(tercerantidiabético)?


LarevisiónsistemáticadeGross(50),queincluyóinformaciónde18ECA(51-65)(n =4535pacientes),publicadosentre1998y2009,conunseguimientodeentre24y52semanas,evaluóelefectodelaadicióndeuntercermedicamentosumadoagli-benclamidaymetformina,sobrelosnivelesdeHbA1c,pesocorporalypresenciadeepisodiosdehipoglucemiaElpromediodeHbA1cbasaldelospacientesincluidosfuedel8,8 %(7,5 %-10,6 %).ElpromediodeIMCfuede28,8kg/m2(24-34,2kg/m2).

AlanalizarlosresultadosencuantoadisminucióndelosnivelesdeHbA1c,en-contramosquealcompararcontraplacebo,laasociacióndetiazolidinedionasaltratamientoconglibenclamidaymetforminaeseltipodecombinaciónquemayordisminuciónproduceenlaHbA1c(−1,15 %IC95 %:−1,35,−0,95 %),seguidodelosagonistasGLP-1(−1,04 %IC95 %:−1,24,−0,85 %),losinhibidoresdeDPP4(−0,89 %IC95 %:−1,11,−0,67 %)ylainsulina(−0,77 %IC95 %:−0,95,−0,47 %);todoslosresultadosfueronestadísticamentesignificativos.

Alcompararelusodetiazolidinedionas vs .insulina,enelcontextodelospacientesdiabéticosquerecibenmetforminayglibenclamidadebase,encontramosquelastiazolidenedionasdisminuyenmenoslosnivelesdeHbA1c(0,22 %IC95 %:0,07,0,31 %),comparadasconlasinsulina(diferenciaestadísticamentesignificativa).EnelcasodelosagonistasGLP-1tambiénseencontróunamenordisminución



enlosnivelesdeHbA1c,perodichocambionofueestadísticamentesignificati-vo(0,10 %IC95 %:−0.28,0,42 %).ElmetaanálisisdeGross(50)hizo,ademásdelascomparacionesdirectaspreviamentedescritas,comparacionesenred(net-work metaanálisis)entrelosdistintosmedicamentoscomotercerantidiabético.Enestascomparacionesenred,seencontróqueningunodelosmedicamentosanalizados(agonistasGLP-1,tiazolidinedionas,inhibidoresdeDPP4einsulina)generaunadisminuciónestadísticamentesignificativadelosnivelesdeHbA1calsercomparadosentresí.

Encuantoalcambioenelpesocorporal,losagonistasdeGLP1mostraronunadis-minucióndepesoenlospacientes,peroestanofueestadísticamentesignificativa(−1,4kgIC95 %:−2,9;0,08kg),mientrasqueparaelcasodelastiazolidinedionasseevidencióunaumentoenelpesocorporal,sinalcanzarsignificanciadesdeelpuntodevistaestadístico(2,4kgIC95 %:−1,65;6,45kg).Paraelcasodelainsulina,seencontróaumentodepeso(2,31kgIC95 %:0,13;4.48kg),estemedicamentofueelúnicoquemostróunadiferenciaestadísticamentesignificativa.Paralosinhibi-doresDPP4,solosecuentaconinformacióndeunestudio,enelcualnosetuvoencuentaelpesocorporaldelospacientes.

ElmetaanálisisdeGross(50)hizo,ademásdelascomparacionesdirectasprevia-mentedescritas,comparacionesenred(network metaanálisis)entrelosdistintosmedicamentoscomotercerantidiabético.Enesascomparacionesenred,seencon-tróquelosagonistasGLP-1generanunadisminuciónestadísticamentesignificativadelpesocorporal:−1,63kg(−2,71;−0,60),mientrasquelosotrosmedicamentosnomostraronlamismatendenciaaladisminuciónenelpesocorporal.

Lainformaciónencuantoaepisodiosdehipoglucemiaseveraesmuylimitada,ydeellanosepuedengenerardatosconsignificanciaestadística.

ElmetaanálisisdeMcIntosh(66)incluyóensusobjetivoselanálisisencuantoamortalidadycomplicacionesalargoplazoporladiabetes(microvascularesyma-crovasculares);sinembargo,elautoranotaquelamayoríadelosensayosclínicosnoreportarondatosrespectoaesosdosdesenlaces;además,losestudiosteníanperiodosdeseguimientorelativamentecortos,porloquenofueposiblehacerunanálisisniobtenerconclusionessobreambosaspectosenparticular.Tampocofueposibleencontrarinformaciónrespectoalabandono(adherencia)alaterapia,comotampocosobrelacalidaddevida.

Paraevaluarlosdesenlacescríticosquenoseencontraronconevidenciadirecta(mortalidad,complicacionesmicrovasculares[nefropatía,retinopatía,neuropatía],complicacionesmacrovasculares[ACV,IAM,EAP(enfermedadarterialperiférica)],abandono[adherencia]yeldesenlacecalificadocomoimportante[calidaddevi-

2. Métodos

48 | CINETS

da]),serequirióbuscarinformacióncomoevidenciaindirecta.Seobtuvoinforma-cióndelmetaanálisisdeLoke(67),elcualevalúalosefectoscardiovascularesconelusodetiazolidenedionas.Seencontróqueelusoderosiglitazona,comparadoconpioglitazona,tuvounincrementoestadísticamentesignificativoenel odds del IAM(15estudios;OR1,16IC95 %1,07-1,24; p <0,001;I2=46 %),enlapresen-ciadefallacardiacacongestiva(8estudios;OR1,22IC95 %1,14-1,31; p<0,001;I2=37 %)ymuerte(OR1,14IC95 %1,09-1,20; p <0,001;I2=0 %).Adicionalmente,seobtuvoinformacióndelmetaanálisisdeMonami(68)respectoalapresenciadeECVmayoresenpacientesquerecibenagonistasGLP-1.ElestudioencontróunORde0,78(IC95 %0,54;1,13)paraladiferenciaenlaincidenciadeECVmayoresentrepacientesquerecibieronagonistaGLP-1 vs. comparadores,yconcluyóquenohaydiferenciaestadísticamentesignificativaparalapoblaciónenestudio.

Recomendaciones

22. Sesugiere,comoterceramedicaciónantidiabé-tica,agregarinsulinabasalalospacientesqueconlacombinacióndedosfármacosfallenenalcanzarsumetadeHbA1Cynoesténobesos(IMC<30).

23. SesugierelaadicióndeagonistadeGLP-1,comoterceramedicaciónantidiabética,alospacientesquefallenalaterapiaoralcombinadayperma-nezcanobesos(IMC≥30).Enestecaso,losdosmedicamentosoralesparautilizarseránmetfor-minaeinhibidoresSGLT2.

24. Sesugiereconsiderarlaasociacióndemetfor-mina,deinhibidoresdeSGLT-2ydeagonistadeGLP-1soloparalospacientesquenohanalcan-zadolametaterapéuticaconmetforminaconterapiadualypermanezcanobesos(IMC≥30).


• LainsulinaNPHsepuedeutilizarcomoinsulinabasalcuandoseinyectaalahoradeacostarse,hacialas10-11p.m.



Recomendación débil a favor. Consenso de expertos



• Lasinsulinasanálogasdeacciónprolongada(glargina,detemir,deglu-dec)tienenmenorriesgodeproducirhipoglucemiacuandoselascom-paraconlainsulinaNPH,porlocualseprefierencuandosebuscaqueelpacientesemantengaenuncontrolóptimoevitandohipoglucemias,ocuandoestassepresentanalintentaralcanzarlametadecontrolglucé-mico.Dichasinsulinasseinyectanunavezaldía,aunahorafija,exceptoeldetemir,quepuedeadministrarsedosvecesaldía,siesnecesario.

• Ladosisinicialdeinsulinabasalesde10unidades/díaode0,2unida-des/kgdepeso/día.Existenvariosalgoritmosparatitularla,ytodossebasanenincrementarladosisendosacuatrounidadesalavez,silaglucemiaenayunasestáporencimadelvalorprefijadopordosatresdíasseguidosoenelpromediodeesemismointervalo.

• LosagonistasdelreceptordeGLP-1requierenunatitulaciónprogre-sivaparaminimizarlosefectossecundariosgastrointestinales,ycadaunotienesusinstruccionesalrespecto.Asímismo,cadaunotienesupropiaformadeadministración,quepuedeserunaodosvecesaldía(incluso,semanal).

• CuandonoselogralarespuestaesperadaconlainsulinabasaloconlosagonistasdelreceptorGLP-1,sepuedencombinaroutilizaresquemasdeinsulinoterapiaintensiva.Sinembargo,entalescasosserecomiendaqueunequipoespecializadoreevalúelametaylanecesidaddeinten-sificareltratamientoencadapaciente.

• Durantelaterapiaconantidiabéticosoralesquepuedancausarhi-poglucemiayconinsulina,sedebeeducaralpacienteenladeteccióntempranadelossíntomasdehipoglucemia,asícomoenlasaccionescorrectivasencasodequesepresente.Sedebeponerespecialcuidado,enestesentido,alacombinacióndeinsulinacontratamientosquein-cluyansulfonilureas.Sisepresentanhipoglucemiasylainsulinasiguesiendonecesaria,sedebecambiarlasulfonilureaporotromedicamentoquenocausehipoglucemia.

Tema 4. Metas del control glucémico

Enlosestudiosclínicoscontroladosalargoplazoysuposteriorseguimiento,sehademostradoquealcanzarymantenerunaHbA1cpromediodel7 %reducelainci-denciadecomplicacionesmicrovascularesymacrovascularesdelaDMT2.

EllímitesuperiornormalanalíticodelaHbA1cestáalrededordel6 %,peroloses-tudiosclínicoscontroladosnohanmostradoquelaintensificacióndeltratamientoparaalcanzarunaHbA1cnormal(<6,5 %)produzcabeneficiosquesuperenlosriesgosenlamayoríadelospacientesconDMT2.

2. Métodos

50 | CINETS

ElcontrolmetabólicodelospacientesconDMT2debeestardirigidoaalcanzarymantenerunametadeHbA1c≤7 %,sinqueelloproduzcariesgosquesuperenlosbeneficiosyevitando,hastadondeseaposible,losefectosadversosyeldeteriorodelacalidaddevida.

EnpacientesconDMT2sincomorbilidadesseriasyconedad≤65años,sepue-dendisminuirlosnivelesdeHbA1chastael6,5 %;enespecial,siyatienenindiciosdemicroangiopatía.Ello,siempreycuandonoproduzcariesgosquesuperenlosbeneficiosyevitando,hastadondeseaposible,losefectosadversosyeldeteriorodelacalidaddevida.

Pregunta clínica 7

Enlaspersonasadultasmayoresde65añosconDMT2,¿serequiereunaindivi-dualizacióndelametadecontrolglucémicodiferentedelametadeHbA1c≤7 %?


Laevidenciaencontrada,evaluadayquesirvecomobaseparalasrecomendacio-nesdemuestraque:

• EltratamientointensificadoenfocadoenobtenercomometademanejounaHbA1c<7 %noimpactaelriesgodemortalidadglobalnielriesgodemortalidaddeorigencardiovascular,tantoenlapoblacióngeneralcomoenlossubanálisisenquetomanencuentaexclusivamentealospacientesmayoresde65años(HR0,97;IC95 %0,70-1,36)(70).

• EltratamientointensificadoenfocadoenobtenercomometademanejounaHbA1c<7 %seasociaareducciónenelriesgodeIAM(RR0,85;IC95%0,76-0,95)enlapoblacióngeneral;sinembargo,estebeneficionosedemostróenpersonasmayoresde65años(RR0,89;IC95 %0,68;1,16)(71).

• EltratamientoenfocadoenobtenercomometademanejounaHbA1c<7 %noimpactaelriesgodeACVenlapoblacióngeneral.Hallazgossimilaresseencontraronensubanálisisquetomaronencuentasoloapacientesmayoresde62años(RR,1,01;IC95 %0,91-1,11)(72).

• EltratamientointensificadoenfocadoenobtenercomometademanejounaHbA1c<7 %noseasocióauncambioestadísticamentesignificativoenelriesgodeprogresarafallarenalestadio5enlospacientesmayoresde65años(HR,0,30;IC95 %0,08-1,09)(73).



• Enloreferenteaseguridad,losparticipantesasignadosatratamientointensificadoenfocadoenobtenercomometademanejounaHbA1c<7 %tuvieronunatasadehipoglucemiatresvecesmayorqueladelosasignadosamanejoestándar.Adicionalmente,lastasasabsolutasfueron2vecessuperioresenlosmayoresde65añosqueenlosparticipantesmenoresdeesaedad(74).

• Nosedisponededatosespecíficossobreelimpactodelmanejointen-sificadoenfocadoenobtenercomometademanejounaHbA1c<7 %paralapoblaciónmayorde65años,enloreferenteaotrosdesenla-cesrenalesniotrosdesenlacesmicrovasculares;sinembargo,datosobtenidosdelapoblacióngeneral,incluyendoapacientesmayoresymenoresdeesaedad,sugierenquenohayimpactoenlaprobabilidaddepresentarmuertedecausarenal(75)nienlaincidenciaderetino-patíadiabéticanideneuropatíadiabéticaoautonómica(71,76,77).Enlosmismosestudios,sedemostróunadisminuciónestadísticamentesignificativaenlaprobabilidaddepresentaraparicióndemicroalbu-minuria(RR0,90;IC95 %0,85-0,96),enlaprogresióndelanefropatía(RR,0,55;IC95 %0,37-0,80)yenlaprogresióndelaretinopatía(RR,0,80;IC95 %0,67-0,94).

• Noexistendatosespecíficossobrelacalidaddevidaparapacientesmayoresde65años;sinembargo,datosobtenidosenlapoblaciónge-neralsugierenquenohayimpactoenlasmedicionesdeestadogeneraldesalud,síntomasasociadosaladiabetesnidepresiónasociadosalmanejointensificado.

Teniendoencuentalainformaciónanterior,elpanelconsideróquenoexisteunbe-neficiosignificativoeniniciartratamientointensificadoenfocadoenobtenercomometademanejounaHbA1c<7 %enlospacientesmayoresde65años,sinoque,porelcontrario,estegrupodepacientestieneunriesgomásaltodehipoglucemia,porlocualsedecidiónorecomendarlo.

Asímismo,elpaneldeexpertosquepertenecenalgrupodesarrolladordelaguía,discutióquenohayevidenciaalgunasuficienteparademostrarquelabúsquedadeunametademanejomásaltatienebeneficiosclínicos,porlocualenlospacientesmayoresde65añossinotrascomorbilidadesyfuncionalmenteindependientessedeberábuscarunametademanejoigualalautilizadaparapacientesmenoresdeesaedad;esdecir,unaHbA1cenel7 %.

Deberántenerseencuentalossubgruposdepacientesmayoresde65añoscuyosriesgosdehipoglucemiasonmásaltos,yenquienes,portanto,requiereajustarlasmetasdemanejo.Sibiennohayexperimentosclínicosquecuantifiqueneseriesgo,sedecidióindividualizaralospacientesconfragilidad,demenciaodepre-

2. Métodos

52 | CINETS

sión,asícomoaquellospacientesencuidadosdefindevida.Paraesteenfoque,sedecidiótomarencuentalasGPCdesarrolladasporotrosgrupos,yquegeneraronlasrecomendacionesdemanejoparaestospacientesbasadosenconsensodeex-pertos(78-80).

Ladecisióndelgrupodesarrolladordelaguía,fuesugerirmetasdemanejoconunmáximodeHbA1cdel8 %,ensujetosfuncionalmentedependientes,incluyendoaaquellosconfragilidadodemencia,segúnlasdefinicionessugeridasporlaFe-deraciónInternacionaldeDiabetes(79).Porúltimo,sedecidiósugerirunobjetivoterapéuticoespecialparapacientesencuidadosdefindevida.Paraellossesugierecomoobjetivodemanejoevitarquepresentensíntomasasociadosahiperglucemia.

Recomendaciones

25. EnlospacientesconDMT2mayoresde65años,serecomienda no intensificar manejoparaal-canzarvaloresdeHbA1ccercanosalonormal(<6,5 %HbA1c).

26.EnlospacientesconDMT2mayoresde65añosfuncionalmenteindependientesylibresdeotrascomorbilidadesmayores ,serecomiendadarmanejodirigidoaalcanzarlosmismosnivelesdeHbA1crecomendadosparalapoblaciónmenorde65años(≤7 %).

27. En los pacientes con DMT2mayores de 65añosquepresentenfragilidad*odemencia**,oenquienesseanticiperiesgoaumentadodehipoglucemia***,sesugiereunmanejomenosin-tensivoconvaloresdeHbA1centreel7 %yel8 %.

*Pacientesconfatigasignificativa,restricciónseveraensumovilidadysufuerza,conriesgoincrementadodecaídasydeinstituciona-lización.

**Pacientescondéficitcognitivoquecondicionaproblemassignificativosdeme-moria,desorientación,cambiosdepersonalidad,oquetengandificultadesparasuautocuidado.

Recomendación fuerte en contra. Calidad de la evidencia alta ⊕⊕⊕⊕

Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia alta ⊕⊕⊕⊕




***Pacientesentratamientocondrogasquecausanhipoglucemia(sulfonilureas,metiglinidasoinsulina)ytienenotrosfactoresquepuedanincrementardichoriesgo(depresión,pobresoportesocial,inapetenciaointoleranciaalaingesta).

28.EnlospacientesconDMT2queseencuentrenencuidadosdefindevida*,sesugierelimitarelobjetivodeltratamientoaevitarlahipergluce-miasintomática.

*Pacientesquecumplanconloscriteriosdeenfermoenfaseterminaldefinidosenlaley1733de2014olaresolución1216de2015(Referenteaderechoamorircondignidad).Sedefineenfermoenfaseterminalatodoaquelqueesportadordeunaenfermedadocondiciónpatológicagrave,quehayasidodiagnosticadaenformaprecisaporunmédicoexperto,quedemuestreuncarácterprogresivoeirreversible,conpronósticofatalpróximooenplazorelativamentebreve,quenoseasusceptibledeuntratamientocurativoydeeficaciacomprobada,quepermitamodificarelpronósticodemuertepróxima;ocuandolosrecursosterapéuticosutilizadosconfinescurativoshandejadodesereficaces.


• EnlospacientesconDMT2queseencuentrenencuidadosdefindevida*,sesugierelimitarelobjetivodeltratamientoaevitarlahiperglu-cemiasintomática.

• Considerandoquelapoblaciónmayorde65añosesmuyheterogénea,sehacenecesariohacerunavaloraciónfuncionalintegraldelpaciente,paraestablecerlosobjetivosterapéuticos.

*Pacientesconunacomorbilidadseveraounamalignidadquehagapreverunaexpectativadevidademenosdeunaño.

Pregunta clínica 8

EnlaspersonasadultasconDMT2yenfermedadcardiovascular,¿serequiereunaindividualizacióndelametadecontrolglucémicodiferentedelametadeHbA1c≤7 %?


2. Métodos

54 | CINETS


Lasbúsquedassistemáticasdelaliteratura(RSL)identificaronvariasrevisionessistemáticasquecomparabanelmanejoconhipoglucemiantesoconinsulinaparallegarametasdeHbAc1pordebajodel7 %,llamadasintensivos vs. esquemas,yenloscualeselobjetivoeraunaHbA1c≥7 %omayores,apartirdedosrevisiones(70,80)enlascualesseincluíanyseanalizabandeformaindependientealossu-jetosconantecedentedeenfermedadcoronaria;delarevisióndeBuehler(70),sedocumentó,respectoalriesgodemorirporcausacardiovascular,quecuandosecomparabaelmanejointensivo vs.elconvencionalenpersonasconantecedentedeenfermedadcardiovascular vs. quienesnolatenían,nohubocambiorespectoalriesgodemorirporcausacardiovascular.Enelgrupoconantecedentedeenfer-medadcardiovascularsepresentóunriesgorelativodeRR1,13(0,81-1,57) vs. sinantecedenteRR0,89(0,74-1,08).

Turnbull(80)incluyóensurevisiónsistémicatresestudiosenlosqueseincluyóasujetosconantecedentedeenfermedadcardiovascular(81-83).ElanálisisdesubgruposrespectoalriesgodepresentarECVmayoresmostróquealcompararlaterapiaintensivaconlaconvencional,lospacientesconantecedentedeenfermedadcardiovascularnopresentabanreducciónenelriesgodepresentarECVmayoresHR:1,00(IC95 %0,89-1,13),comparadosconquienesnoteníanantecedentesHR:0,84(IC95 %0,75-0,94).

AlanalizardeformaindependienteelestudioACCORD(81),enélesimportanteresaltarqueunodeloscriteriosdeinclusiónenelestudioeraelantecedentedeenfermedadcardiovascularestablecida.Seencontrórespectoaldesenlaceprimarioqueenelgrupoconantecedentedeenfermedadcardiovascularelmanejointen-sivocomparadoconelconvencionalnogenerabacambioenelriesgodesufrireldesenlaceprimario;enelgruposinantecedente,elmanejointensivomostróunmenornúmerodeeventos(p =0,04),perocaberesaltarqueelestudiofuetermi-nadodeformatemprana,dadaladocumentacióndemayormortalidadenelgrupodemanejointensivoqueenelconvencional.

Segúnlaevidenciapresentada,seconsideróquelaintensificacióndelmanejoparallegarametasdeHbA1c<7 %ensujetosconantecedentedeenfermedadcardio-vascularnomostrabareducciónenelriesgodemorir,nieneldepresentarotrosdesenlacesdeorigencardiovascular,incluyendoECVmayores.RespectoalosECVyalaenfermedadmicrovascular,nosedisponededatosespecíficosparaestegrupodepacientes;portanto,noesposiblesacarunaconclusiónsobreeltema.



Recomendaciones

29.EnlospacientesconDMT2yantecedentedeenfermedadcardiovascular,no se recomienda laintensificacióndeltratamientoparaalcanzarunvalordeHbA1ccercanoalnormal(HbA1c<6,5 %).

Tema 5: detección de complicaciones

LaspersonasconDMT2tienenunriesgodedosacuatrovecesmayordesufriruneventocoronario,encomparaciónconlaspersonassindiabetes,yenestudiosepidemiológicossehademostradoquedichoriesgoesequivalentealdepersonassindiabetesconenfermedadcoronaria.

Porserunequivalentecoronario,laspersonasquetienenDMT2debencontrolardemaneraestrictalosfactoresderiesgocardiovascularesaplicandoelmismomanejoestrictoqueserecomiendaenlaprevenciónsecundariadelaenfermedadcoronariaparaelcontroldeloslípidosydelapresiónarterial.Alaplicarestema-nejo,secuestionalatamizacióndeenfermedadcoronariamientrasnoseasinto-mática.Laspruebasdetamizaciónparaenfermedadcoronariaincluyenlapruebadeesfuerzoconvencional,lapruebadeestrésfarmacológicoconecocardiografíaoconimágenesdeperfusiónpormedicinanuclearylacuantificacióndelpuntajedecalciocoronarioportomografíacomputarizada.Elelectrocardiogramasuelehacersederutinaenlaspersonasmayoresde40años,peronoseloconsideraunapruebaadecuadaparalatamizacióndeenfermedadcoronaria,porsubajasensi-bilidadysubajaespecificidad.

EldañovascularproducidoporlahiperglucemiasostenidaenelpacienteconDMT2tambiénsemanifiestaenloscapilarescomomicroangiopatía.Lasprincipalesma-nifestacionesclínicassevenenlaretina(retinopatía),elglomérulo(nefropatía)ylosnerviosperiféricos(neuropatía).

ComolaDMT2suelecomenzardeformasilenciosa,puedetranscurriruntiempolargodesdeeliniciodelaenfermedadhastaeldiagnóstico,ynoesraroencon-trarmanifestacionesclínicasdemicroangiopatíaenelpacienteconDMT2reciéndiagnosticada.Estoobligaalabúsquedasistemática(tamización)dedichascom-plicacionesdesdeelinicio,yluegoanualmente,conelfindeevitarsuprogresión.

Recomendación fuerte en contra. Calidad de la evidencia moderada ⊕⊕⊕⊝

2. Métodos

56 | CINETS

Latamizacióndelaretinopatíasehacemediantelafotografíanomidriáticadelaretinaoporoftalmoscopíahechaporunprofesionalespecializado.Latamizacióndelanefropatíasehacemidiendolapresenciadealbúminaenlaorinaylatasadefiltraciónglomerular.Latamizacióndelaneuropatíasehaceevaluandolasensibi-lidadvibratoriaytáctilenlostobillosylospies.

Pregunta clínica 9

¿EnlaspersonasadultasconDMT2ysinsíntomasdeinsuficienciacoronariasedebehacertamizaciónparaenfermedadarterialcoronaria?


Deacuerdoconlarevisiónylaevaluacióndelamejorevidenciadisponible,seencontró,segúnlosensayosclínicosDINAMIT(84),DIAD(85),yFACTORTIMI64(86),quenoserecomiendahacerpruebasdetamizaciónparaenfermedadcoro-nariasilenteenlossujetosconDMT2asintomáticosconysinfactoresderiesgocardiovasculares,pueslarealizacióndeestosnoreducelaincidenciadeECV,notieneimpactosobreelIAMnofatalconRR0,61(IC95 %0,29;1,29)nitampocoso-bremuerteporcualquiercausaRR1,18(IC95 %0,72;1,93).Laevidenciadisponiblemuestraquehacerpruebasdetamizaciónnodemostrótenerunimpactoestadísti-caniclínicamentesignificativo,dadoquelafrecuenciaderevascularizacionesfuesimilarenambosgruposdelosestudios.

Porúltimo,valelapenamencionarquehacerdichaspruebasenpacientesconDMT2asintomáticosconllevaprocedimientosinnecesariosycostosos,quealfinalterminanhaciéndoseenlospacientesnotamizadoscuandopresentansíntomasyevidencianelmismocursodelaenfermedad.

Recomendaciones

30. EnlospacientesconDMT2sinsíntomasdeinsu-ficienciacoronaria,sesugiere no hacer tamiza-ción para enfermedad arterial coronaria.

Recomendación débil en contra. Calidad de la evidencia baja ⊕⊝⊝⊝




• EntodopacienteconDMT2sedebenmanejarlosfactoresderiesgocardiovascularcomosisetrataradeunapersonaconenfermedadcoronariaestablecida,exceptuandolaaspirinaenbajasdosis,lacualtodavíanoserecomiendaentodaslaspersonasconDMT2sinenfer-medadcardiovascularestablecida.

• Elprocesodiagnósticodeenfermedadcoronariasedebeiniciarcuan-dolapersonapresentesíntomassugestivosdeenfermedadcoronaria;segúnloshallazgos,seprocederáaltratamientooportunoyapropiado.

• LapersonaconDMT2debeconocercuálessonlossíntomasclásicosdeisquemiacoronaria,ylosnoclásicos,comoladisneadeapariciónrepentina,paraquelospuedaidentificaroportunamente.

Pregunta clínica 10

EnlaspersonasadultasconDMT2,¿cómodebehacerseelmanejosegúnlosresul-tadosdelatamizaciónparaalbuminuria?


ElmetaanálisisdeFarmer(87)presentainformaciónde49ensayosclínicosqueincluyen34082pacientescondiabetestipo1ydiabetestipo2.

ParaelcasodelaspersonasconDMT2,laexcreciónurinariadealbúminafuemenorenel21 %deloscasos(IC95 %7 %-32 %; I2 =85 %),yenel27 %(IC95 %15 %-38 %; I2 =87 %)enlossujetosquerecibieronIECAoARAII,respectivamente,comparadosconquienesnorecibieronestetipodetratamiento.

Adicionalmente,lossujetosconnormoalbuminuriaymicroalbuminuriasebene-ficiarondeltratamientoconIECAoARAII,entérminosdeprogresiónoregresióndelamicroalbuminuria.MenospacientesconnormoalbuminuriatratadosconIECAoARAIIprogresaronamicroalbuminuria,conunriesgorelativo(RR)de0,84(IC95 %0,79-0,89; I2 =19 %;p =0,002).Asímismo,elusodeIECAodeARAIIredujolaprogresióndemicroalbuminuriaamacroalbuminuria,conunRRde0,52(IC95 %0,43-0,63; I2 =48 %; p=0,00001).Unmayornúmerodepacientesregresódemicroalbuminuriaanormoalbuminuriaenelgrupodetratamiento,compara-dosconelgrupocontrol,conunRRde1,2(IC95 %1,12-1,29; I2 =75 %; p=0,03).

2. Métodos

58 | CINETS

Noseencontróunefectoestadísticamentesignificativosobrelamortalidadenlospacientesnormoalbuminúricos(RR1,18;IC95 %0,82-1,68; I2 =55,2 %; p=0,107),nienlospacientesquepresentabanmicroalbuminuria(RR1,04;IC95 %0,93-1,16; I2 =0,0 %; p=0,950).Cabeanotar,además,queeltiempodeseguimientofuemuycortoparaevaluarelmencionadotipodedesenlace(elestudiodeseguimientomáslargofuedecincoañosdeduración).

LaanteriorinformaciónnospermiteconcluirqueexisteunefectobenéficodelusodeIECAoARAIIenpacientesconDMT2conmicroalbuminuria.Nosehallódife-renciaentreIECAoARAII;sinembargo,talconclusióndebetomarseconcautela,puessehacesegúnlasdiferenciasquehayentrelosresultadosdelosdistintoses-tudios,sindisponerdeevidenciaresultantedelacomparacióndelosdostiposdemedicamentos,porlocualesnecesarioquesellevenacaboestudioscomparandolosdostiposdemoléculas.

Enlorelativoalmanejodelaalbuminuriaenlospacientesnormotensoscondia-betes,laevidencianofuesuficienteparadeterminarsidisminuirlosnivelesdeproteinuriatienealgúnefectosobrelosECVolosdesenlacesrelacionadosconlafunciónrenal.Adicionalmente,parareforzarestepunto,seanotaquedurantelareunióndelaFoodandDrugAdministration(FDA)ylaNationalKidneyFoundationrealizadaen2008(88,89),seconcluyóquelaevidenciadisponibleesinsuficienteparadeterminarsielusodelosnivelesdealbuminuriapuedeserempleadocomounamedidadedesenlaceclínicoenlospacientescondiabetes.

Nosehallóevidenciaenlosdocumentospreviamentepresentadosrespectoalossiguientesdesenlaces:enfermedadcardiovascular,pasoanefropatíaestadioIIIonecesidaddediálisis.

Recomendaciones

31. EnlospacientesconDMT2,sesugiereiniciartra-tamientoconuninhibidordelaenzimaconver-tidoradeangiotensina(IECA)ounantagonistadelreceptordeangiotensina2(ARA2)cuandosedetectemicroalbuminuriapersistente*,yaunquetodavíanotenganhipertensiónarterial.

*≥30mgdealbuminuria/gdecreatinuriaenunamuestraaisladadelaprimeraorinadelamañanao≥30mgdealbúminaenlaorinarecolectadadurante24horas.

Recomendación débil a favor de la intervención. Calidad de la evidencia moderada ⊕⊝⊝⊝



32. Sesugiereno dar tratamiento con IECA o ARA-2alospacientesconDMT2quenopresentenhipertensiónarterialnimicroalbuminuria*.

*≥30mgdealbuminuria/gdecreatinuriaenunamuestraaisladadelaprimeraorinadelamañanao≥30mgdealbúminaenlaorinarecolectadadurante24horas.


• Lapruebadetamizaciónparamicroalbuminuriasedebehaceranual-mentedesdeelmomentodeldiagnóstico.Comohaymúltiplesfactoresquepuedenaumentardemaneratransitorialaexcrecióndealbúmina,sedebeconfirmarsupersistenciaenalmenosdosdetresmediciones,enmuestrastomadasconintervalosdecuatroaseissemanas.

• Lanefropatíadiabéticasediagnosticacuando,ademásdelapresenciademicroalbuminuria,latasadefiltraciónglomerular(TFG)estáporde-bajode60ml/min.LaTFGsecalculautilizandofórmulascomoMDRD,CockroftoCKD-Epi,quetomanencuentalacreatininasérica,laedadyelpeso.Además,ajustanporsexofemeninoyporrazanegra.

• EnelpacienteconDMT2,elcontrolestrictodelahipertensiónarterialprevieneyreducelaprogresióndelanefropatíadiabética.SecomienzaelmanejoconIECAoARA2,perosepuedenagregarotrosantihiper-tensivos,siesnecesario,paralograrunametadelapresiónarterialsistólica(PAS)entre130y139mmHg,ydepresiónarterialdiastólica(PAD)≤80mmg/Hg.

• Cuandolaalbuminuriaes>300mg/gdecreatinina(>300mgen24horas),seclasificacomomacroalbuminuriayseconsideraequivalentealapresenciadeproteinuria.Supersistenciaindicaunmayorriesgodemortalidadydeprogresiónaestadiosavanzadosdefallarenal,porloquerequiereunmanejoaúnmásestricto.

Recomendación débil en contra de la intervención. Calidad de la evidencia moderada ⊕⊝⊝⊝

3. Implementación

60 | CINETS

3. Implementación

EstedocumentocontieneunresumendelasrecomendacionesgeneralesparaelprocesodeimplementacióndelaGPCparaeldiagnóstico,eltratamientoyelse-guimientodeladiabetesgestacional(GPC-DM2).Cadainstitucióndebeadaptarlasdeacuerdoconelanálisisdelcontextolocaloregional,lacargadelaenfermedad,laviabilidaddelapuestaenpráctica,lafactibilidadeconómicaylosrecursosdis-ponibles,articuladosdentrodelSistemaGeneraldeSeguridadSocialenSaluddeColombia(SGSSS).Conelfindevereldocumentocompletoconloselementosparalaimplementacióndelaguía,consultelaversióncompletadeesta,disponibleen:www.gpc.minsalud.gov.co

LaimplementacióntienecomofinalidadtrasladarlasrecomendacionescontenidasenlaGPCalquehacerdelaprácticaclínica.Implicaestrategiasdecomunicaciónefectiva,conjuntamenteconestrategiasyactividadestendientesaidentificarysuperarlasbarrerasdelentorno.Presuponeprocesosdedistribucióndelainfor-mación(difusión),conjuntamenteconactividadestendientesamejorarelconoci-mientoolashabilidadesdelosusuariosfinales(diseminación)yuncompromisoinstitucionalparaincluirenlaprácticaclínicalasrecomendaciones(adopción).

Recomendaciones priorizadas, barreras y facilitadores

Deacuerdoconloscriteriosylospasospropuestosporlaguíametodológica,sedebehacerunejerciciodepriorizacióndelasrecomendaciones.Sinembargo,elgrupodesarrolladorconsideróqueparadecidirlaspreguntasporresolverenes-taguía,yasehabíallevadoacabounejerciciodepriorización;portanto,volverahacerlosobrelasrecomendacionespodríalimitar,másquefavorecer,lautilidadyelimpactodelapresenteguía.Anteello,setomóladecisióndenopriorizarlasrecomendaciones,sino,másbien,trabajarenprodeimplementarlasensutotalidad.

Recomendación 1

SerecomiendaelusodelFINDRISC(estableciendoelpuntodecorteen12),comométododetamizacióndeDMT2enadultosenColombia.

Recomendación fuerte a favor.Calidad de evidencia moderada.



Barreras Facilitadores (F) y estrategias de solución (ES)

Desconocimiento del FINRISC y de la forma de aplicarlo.

F: Expectativa de actualización del personal de salud.ES: Difusión de las recomendaciones generadas y de la metodología para realizarlas.ES: Fortalecer actividades de diseminación del FINDRISC.

Resistencia al cambio en los profesionales de la salud que no utilizan cuestionarios para tamización.

F: Expectativa de actualización del personal de salud.ES: Difusión de las recomendaciones generadas y de la metodología para realizarlas.ES: Fortalecer actividades de diseminación del FINDRISC.

Tiempo limitado de consulta médica en diferentes niveles de atención.

ES: Disponer de un tiempo razonable de consulta médica.

No utilización rutinaria de cuestionarios de tamización en el nivel baja complejidad.

ES: Establecer mecanismos institucionales para favorecer la utilización del FINDRISC.ES: Disponer del FINDRISC en materiales impresos, electrónicos o acceso a la web desde el consultorio.

Habilidades y competencias deficientes de los médicos y del personal de salud del nivel de baja complejidad para valorar e interpretar los resultados del FINDRISC.

ES: Fortalecer habilidades en los procesos de diseminación.

Recomendación 2

Se sugiere utilizar la hemoglobina glucosilada(HbA1c)comoestrategiaparadiagnosticarDMT2enpacientesconglucemiaplasmáticaenayunasentre100y125mg/dL.Tambiénsepuedeutilizarparacorroborareldiagnósticocuandoelresultadodelaglucemiaplasmáticaenayunasesequívoco.Unvalor≥6,5 %confirmaeldiagnóstico.

Recomendación débil a favor de su uso.Calidad de la evidencia baja.

3. Implementación

62 | CINETS


Resistencia al cambio, en los profesionales de la salud que utilizan otras estrategias diagnósticas.

F: Expectativa de actualización del personal de salud.ES: Difusión de las recomendaciones generadas y de la metodología para realizarlas.ES: Fortalecer actividades de diseminación de las recomendaciones.

Habilidades y competencias deficientes de los médicos del nivel de baja complejidad para valorar e interpretar los resultados de la HbA1c.

F: Conocimientos básicos de propedéutica.ES: Fortalecer habilidades en los procesos de diseminación.

Disponibilidad de la prueba en el nivel de baja complejidad.

ES: Autorizar las solicitudes de la prueba de HbA1c generadas por médicos en el nivel de baja complejidad.

Disponibilidad de pruebas estandarizadas para la medición de la HbA1c.

ES: Garantizar que los laboratorios que hacen la medición cumplan con las normas internacionales para la medición de HbA1c.ES: Garantizar que los kits utilizados sean certificados por el National Glycohemoglobin Standarization Program(NGSPP[www.ngsp.org]), y que los métodos utilizados correspondan a los recomendados por NGSPP.

Recomendación 3

Sesugiereutilizarlapruebadetoleranciaoralalaglucosa(PTOG)comoestrategiaparaeldiagnósticodelaDMT2enlospacientesconglucemiaplasmáticaenayunasentre100y125mg/dLquemanifiestensupreferenciapordichaestrategia.Tambiénsepuedeutilizarparacorroborareldiagnósticocuandoelre-sultadodelaglucemiaplasmáticaenayunasesequí-voco.Unvalor≥200mg/dLalas2horasdeingerirunacargade75gdeglucosaconfirmaeldiagnóstico.

Recomendación débil a favor de su uso.Calidad de la evidencia alta.




Resistencia al cambio, en los profesionales de la salud que utilizan otras estrategias diagnósticas.

F: Expectativa de actualización del personal de salud.ES: Difusión de las recomendaciones generadas y de la metodología para realizarlas.ES: Fortalecer actividades de diseminación de las recomendaciones.

Habilidades y competencias deficientes de los médicos del nivel de baja complejidad para valorar e interpretar los resultados de la PTOG.

F: Conocimientos básicos de propedéutica.ES: Fortalecer habilidades en los procesos de diseminación.

Disponibilidad de la prueba en el nivel de baja complejidad.

ES: Autorizar las solicitudes de la PTOG generadas por médicos en el nivel de baja complejidad.

Recomendación 4

EnlospacientesconDMT2reciéndiagnosticada,noserecomiendacomotratamientoinicialelmanejoúnicamenteconcambiosenelestilodevida.

Recomendación 5

EnlospacientesconDMT2reciéndiagnosticada,serecomienda iniciar el tratamiento farmacológico con metforminadeformasimultáneaconloscambiosenelestilodevida,aunqueelvalorinicialdeHbA1cestécercanoalameta.

Recomendación 6

EnlospacientesconDMT2reciéndiagnosticada,sesugierequeloscambiosenelestilodevidaincluyanloscomponentesdeladietamediterránea.

Recomendación fuerte en contra de la intervención.Calidad de la evidencia moderada.

Recomendación fuerte a favor de la intervención. Calidad de la evidencia moderada.

Recomendación débil a favor. Calidad de la evidencia moderada.

3. Implementación

64 | CINETS

Recomendación 7

EnlospacientesconDMT2reciéndiagnosticada,sesugierequeloscambiosenelestilodevidaincluyanejercicioaeróbicodemoderadaintensidad.

Recomendación 8

EnlospacientesconDMT2reciéndiagnostica,sesugierequeloscambiosenelestilodevidaincluyanejercicioderesistencia,enloscasosenlosquesehagamanifiestadichapreferencia.

Paralasrecomendaciones4-8,seencontraronbarreras,facilitadoresyestrategiasdesoluciónsimilares,lascualesseresumenacontinuación:


Resistencia al cambio en médicos que toman diferentes decisiones terapéuticas.

F: Expectativa de actualización del personal de salud.ES: Difusión de las recomendaciones generadas y de la metodología para realizarlas.ES: Fortalecer actividades de diseminación que favorezcan el proceso de toma de decisiones terapéuticas soportadas en evidencia.

Desconocimiento o falta de habilidad clínica para prescribir dieta mediterránea, ejercicio aeróbico de moderada intensidad o ejercicio de resistencia.

F: Expectativa de actualización del personal de salud.ES: Fortalecer actividades de diseminación en los aspectos relacionados con dieta mediterránea, ejercicio aeróbico moderado y ejercicio de resistencia.ES: Disponer de materiales impresos o acceso a la web desde el consultorio.

Tiempo limitado de consulta médica en diferentes niveles de atención.

ES: Disponer de un tiempo razonable de consulta médica.

Recomendación débil a favor. Calidad de la evidencia baja.

Recomendación débil a favor. Calidad de la evidencia muy baja.



Recomendación 9

EnlospacientesconDMT2reciéndiagnosticadaynivelesdeHbA1C>8 %,serecomiendautilizarte-rapiacombinadadesdeelinicioconmetforminayotroantidiabéticooral.

Recomendación 10

EnlospacientesconDMT2reciéndiagnosticadaenquienessedecidaimplementarterapiacombinadadesdeelinicio,serecomiendalaasociacióndemet-forminaauninhibidordeDPP-4.

Recomendación 11

EnlospacientesconDMT2reciéndiagnosticadaenquienessedecidaterapiacombinadadesdeelinicio,sesugierelacombinacióndemetforminaconuninhibidorSGLT-2,comounaalternativaalacombinacióndemetforminaconinhibidorDPP-4.

Recomendación 12

EnlospacientesconDMT2reciéndiagnosticadayHbA1c>9 %quenopuedanutilizarlacombinacióndemetforminaconiDPP4oiSGLT2,sesugierelacombinacióndemetforminaconunasulfonilureaquetengabajoriesgodehipoglucemia(glimepiridaoglicazida).

Recomendación 13

EnlospacientesconDMT2reciéndiagnosticada,sesugierenousarlacombinacióndemetforminaconglibenclamida,porelaltoriesgodehipoglucemia.

Recomendación fuerte a favor.Calidad de la evidencia moderada.



Recomendación débil a favor.Calidad de la evidencia moderada.

Recomendación débil en contra. Calidad de la evidencia moderada.

3. Implementación

66 | CINETS

Recomendación 14

EnlospacientesconDMT2reciéndiagnosticada,sesugierenousarlacombinacióndemetforminacontiazolidinediona,porelriesgoaumentadodedesa-rrollaredemas,fallacardiacaofracturas.

Paralasrecomendaciones9-14,seencontraronbarreras,facilitadoresyestrategiasdesoluciónsimilares,lascualesseresumenacontinuación:

BarrerasFacilitadores (F)

y estrategias de solución (ES)

Resistencia al cambio en médicos que toman decisiones terapéuticas diferentes delas propuestas.


Desconocimiento o falta de habilidad clínica para prescribir inhibidores de la DPP4 o SGLT2, y para hacer el seguimiento de los pacientes que reciben este tipo de medicamentos.

F: Expectativa de actualización del personal de salud.ES: Fortalecer actividades de diseminación en los aspectos relacionados con la prescripción de iDPP4 e iSGLT2 y el seguimiento de los pacientes que los reciben.ES: Fortalecer actividades de diseminación en aspectos relacionados con efectos secundarios de iDPP4 e iSGLT2.ES: Disponer de acceso a la web desde el consultorio.

No disponibilidad de glimepirida, glicazina, iDPP4, iSGLT2 o de medicamentos con combinaciones fijas de Metformina y otros antidiabéticos orales dentro del plan obligatorio de salud (POS).

F: Actualización del POS.ES: Adelantar los procesos conducentes a incluir nuevas moléculas y presentaciones de dosis en combinaciones fijas dentro del POS.

Recomendación fuerte en contra.Calidad de la evidencia moderada.



Recomendación 15

EnlospacientesconDMT2quenohanalcanzadolametaterapéuticaconmetforminacomomonote-rapia(HbA1C>7 %),serecomiendaadicionarunsegundoantidiabéticooral.

Recomendación 16

EnlospacientesconDMT2quenohanalcanzadolametaterapéuticaconmetforminacomomonotera-pia(HbA1C>7 %),serecomienda,comoprimeraopción,adicionaruninhibidorDPP-4.

Recomendación 17

EnlospacientesconDMT2quenohanalcanzadolametaterapéuticaconmetforminacomomonotera-pia(HbA1C>7 %),sesugiereadicionarinhibidorSGLT2comoalternativaaliDPP-4.

Recomendación 18

EnlospacientesconDMT2quenohanalcanzadolametaterapéuticaconmetforminacomomono-terapia(HbA1C>7 %),sesugiereagregarunasul-fonilureasquetengabajoriesgodehipoglucemia(glimepirida,glicazida)cuandonosehallendisponi-blesoesténcontraindicadoslosiDPP-4ylosiSGLT2.

Recomendación 19

SesugiereNOadicionarglibenclamidaalmanejodelospacientesconDMT2quenohanalcanzadolametaterapéuticaconmetforminaporelaltoriesgodehipoglucemia.

Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia moderada.

Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia moderada.



Recomendación débil en contra. Calidad de la evidencia moderada.

3. Implementación

68 | CINETS

Recomendación 20

SesugierenoadicionartiazolidinedionasalmanejodelospacientesconDMT2quenohanalcanzadolametaterapéuticaconmetforminaporelmayorriesgodeedema,fallacardiacayfracturasconestaterapia.

Recomendación 21

SesugierelaadicióndeunagonistadeGLP-1almanejodelospacientesconDMT2quenohanal-canzadolametaterapéuticaconmetforminaporelpotencialbeneficiosobrelareduccióndepeso.

Recomendación 22

SesugierecomoterceramedicaciónantidiabéticaagregarinsulinabasalalospacientesqueconlacombinacióndedosfármacosfallenenalcanzarsumetadeHbA1Cynoesténobesos(IMC<30).

Recomendación 23

SesugierelaadicióndeagonistadeGLP-1comoterceramedicaciónantidiabéticaalospacientesquefallenalaterapiaoralcombinadaypersistanobesos(IMC≥30).Enestecasolosdosmedicamentosora-lesautilizarseránmetforminaeinhibidoresSGLT2.

Recomendación 24

Sesugiereconsiderarlaasociacióndemetformina,inhibidoresdeSGLT-2yagonistadeGLP-1única-menteenlospacientesquenohanalcanzadolametaterapéuticaconmetforminaconterapiadualyquepersistanobesos(IMC≥30).

Recomendación débil en contra.Calidad de la evidencia moderada.


Recomendación débil a favor.Calidad de la evidencia moderada.


Recomendación débil a favor. Consenso de expertos.



Paralasrecomendaciones15-24,seencontraronbarreras,facilitadoresyestrate-giasdesoluciónsimilares,lascualesseresumenacontinuación:


Resistencia al cambio en médicos que toman decisiones terapéuticas diferentes delas propuestas.


Desconocimiento o falta de habilidad clínica para prescribir inhibidores de la DPP4 o SGLT2, insulinas o agonistas del receptor GLP-1 y para realizar el seguimiento de los pacientes que reciben este tipo de medicamentos.

F: Expectativa de actualización del personal de salud.ES: Fortalecer actividades de diseminación en los aspectos relacionados con la prescripción de iDPP4, de iSGLT2, de insulinas y de agonistas del receptor GLP-1, y del seguimiento de los pacientes que los reciben.ES: Fortalecer actividades de diseminación en aspectos relacionados con efectos secundarios de iDPP4, iSGLT2, insulinas y agonistas del receptor GLP-1.ES: Disponer de acceso a la web desde el consultorio.

No disponibilidad de glimepirida, glicazina, iDPP4, iSGLT2, medicamentos con combinaciones fijas de Metformina y otros antidiabéticos orales, además de agonistas del receptor GLP-1, dentro del POS.

F: Actualización del POS.ES: Adelantar los procesos conducentes a incluir nuevas moléculas y presentaciones de dosis en combinaciones fijas dentro del POS.

Temor y resistencia al cambio, por parte del paciente, a utilizar insulina.

F: Expectativa de los pacientes por mantener o mejorar su estado de salud.F: Expectativa de atención con calidad dentro del SGSSS por parte de los pacientes.ES: Difusión de las recomendaciones generadas y de la metodología para realizarlas.ES: Fortalecer actividades de difusión y diseminación que favorezcan el proceso de toma de decisiones, soportadas en evidencia, por parte de los pacientes.

3. Implementación

70 | CINETS


Temor y resistencia al cambio por parte del paciente a utilizar agonistas del receptor GLP-1.

F: Expectativa de los pacientes por mantener o mejorar su estado de salud.F: Expectativa de atención con calidad dentro del SGSSS por parte de los pacientes.ES: Difusión de las recomendaciones generadas y de la metodología para realizarlas.ES: Fortalecer actividades de difusión y diseminación que favorezcan el proceso de toma de decisiones, soportadas en evidencia, por parte de los pacientes.

Recomendación 25

EnlospacientesconDMT2mayoresde65años,serecomiendanointensificarmanejoparaalcanzarvaloresdeHbA1ccercanosalonormal(<6,5 %HbA1c).

Recomendación 26

EnlospacientesconDMT2mayoresde65añosfuncionalmenteindependientesylibresdeotrascomorbilidadesmayores,serecomiendadarmane-jodirigidoaalcanzarlosmismosnivelesdeHbA1crecomendadosparalapoblaciónmenorde65años(≤7 %).

Recomendación 27

EnlospacientesconDMT2mayoresde65añosquepresentenfragilidadodemencia,oenquienesseanticiperiesgoaumentadodehipoglucemia,sesugiereunmanejomenosintensivoconvaloresdeHbA1centreel7 %yel8 %.


Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia alta.

Recomendación débil a favor. Consenso de expertos.



Recomendación 28

EnlospacientesconDMT2queseencuentrenencui-dadosdefindevida,sesugierelimitarelobjetivodeltratamientoaevitarlahiperglucemiasintomática.

Recomendación 29

EnlospacientesconDMT2yantecedentedeenfer-medadcardiovascular,noserecomiendalaintensi-ficacióndeltratamientoparaalcanzarunvalordeHbA1ccercanoalnormal(HbA1c<6,5 %).

Recomendación 30

EnlospacientesconDMT2sinsíntomasdeinsufi-cienciacoronaria,sesugierenohacertamizaciónpara enfermedad arterial coronaria.

Recomendación 31

EnlospacientesconDMT2,sesugiereiniciartrata-mientoconuninhibidordelaenzimaconvertidoradeangiotensina(IECA)ounantagonistadelrecep-tordeangiotensina2(ARA2)cuandosedetectemicroalbuminuriapersistente,aunquetodavíanotenganhipertensiónarterial.

Recomendación 32

SesugierenodartratamientoconIECAoARA2alospacientesconDMT2quenopresentenhipertensiónarterialnimicroalbuminuria.

Recomendación débil a favor.Consenso de expertos.

Recomendación fuerte en contra. Calidad de la evidencia moderada.

Recomendación débil en contra.Calidad de la evidencia baja.

Recomendación débil a favor de la intervención. Calidad de la evidencia moderada.

Recomendación débil en contra de la intervención. Calidad de la evidencia moderada.

3. Implementación

72 | CINETS

Paralasrecomendaciones25-32,seencontraronbarreras,facilitadoresyestrate-giasdesoluciónsimilares,lascualesseresumenacontinuación:


Resistencia al cambio por parte de médicos que toman decisiones diferentes a las propuestas.


Indicadores de seguimiento de la implementación de la GPC

Losindicadorespropuestospretendenapoyarelprocesodeimplementación,evaluarlaadherenciaalasrecomendacionesyvalorarelimpactodelaGPC.Enlamedidaenquelainformaciónobtenidaseaoportuna,confiableyprecisa,estospodránutilizarsecomoinsumopararetroalimentarelprocesodeimplementaciónyfavorecereldesarrollodelasGPC.

Losformatosdescriptivosdelaanatomíadeestosindicadoresyloscriteriosdecalidadseencuentranenlaversióncompletadelaguía.



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4. Algoritmos

74 | CINETS

Algoritmos

1. Tamización y diagnóstico de DMT2

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2. Manejo inicial de pacientes con DMT2

3 Los ejercicios de resistencia incluyen rutina con pesas que debe ser gradual en la cantidad de peso y la frecuencia.

2 Ejercicios aeróbicos: incluye actividades como montar en bicicleta, caminar, nadar, bailar y movimientos rítmicos repetidos (≥ 10) de un mismo grupo muscular. La frecuencia debe ser igual o mayor a 150 minutos por semana y la intensidad no debe exceder una frecuencia

cardíaca equivalente a (220 - edad) x 0,7.

1 La dieta mediterránea adaptada a nuestro medio debe incluir consumo principalmente de vegetales, hortalizas, legumbres, cereales integrales, frutas enteras, frutos secos y aceite de oliva o nueces. Consumo moderado de pescado, aves, productos lácteos bajos en grasa. El

Meta: HbA1c ≤ 7% en 3 a 6 meses, perder peso hasta aproxi-marse al normal (IMC <25 kg/m²) y actividad física regular

Ejercicio aeróbico de moderada intensidad2. Se puede incluir

ejercicio de resistencia3

Dieta hipocalórica si hay exceso de peso. Incluir

componentes de la dieta mediterránea1

Tratamiento farmacológicoIniciar cambios en el estilo de vida

Paciente con diabetes mellitus tipo 2 recién diagnosticada

4. Algoritmos

76 | CINETS

3A.Manejo farmacológico inicial

Metas: HbA1c ≤ 7% en 3 a 6 meses, perder peso hasta aproximarse al normal (IMC <25 kg/m²) y actividad física regular

(si no se cumplen, pasar al algoritmo 3B)

Inicie manejo con metformina combinada con otro antidiabético oral:Como primera opción combinarla con un inhibidor DPP4 (gliptina).Puede combinarla con un inhibidor SGLT-2

Si la HbA1c es > 9% Puede combinarla con una sulfonilurea con bajo riesgo de hipoglicemia (glimepirida o glicazida) en caso de no disponer de un inhibidor DPP4 o un inhibidor SGLT2.

Inicie manejo con metformina (monoterapia)Aumente dosis en forma gradual partiendo de 500 mg al día hasta llegar a 1000 mg dos veces al día para evitar intolerancia gastrointestinal (náuseas, dolor abdominal, diarrea).Ajuste dosis cuando TFG < 50 ml/min

HbA1c ≥ 8%HbA1c < 8%

Inicie cambios en el estilo de vida (ver algoritmo 2) y comience un tratamiento farmacológico con base en el nivel de HbA1c

1. Tomar niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c)

Inicie manejo con insulina

Inestable (cetosis)

ESTABLE

Paciente con diagnóstico nuevo de diabetes mellitus

(Ver algoritmo 1)

Clínicamente estable



3B.Manejo farmacológico cuando no se logra o se pierde la meta con el manejo inicial

Agregue un tercer antidiabético:La primera opción es insulina basal, especial-mente si el peso está cercano al normal (IMC < 30 kg/m²)Si permanece obeso (IMC ≥ 30 kg/m²) se puede utilizar como alternativa un agonista del recep-tor de GLP1, en cuyo caso se debe suspender el inhibidor DPP4.Si permanece obeso (IMC ≥ 30 kg/m²) se podría considerar la combinación de metformina, inhi-bidor de SGLT2 y agonista del receptor de GLP1 por su efecto favorable en reducción de peso.También se puede considerar la combinación de insulina basal con un agonista del receptor de GLP1

Tomar niveles HbA1c cada 3 a 6 meses

Mantenga el mismo manejo y los cambios del estilo de vida.

NoSi

¿Se logra llevar la HbA1c a la meta (<7%) en un lapso de 3 a 6 meses y mantenerla?

Agregue otro antidiabético oral:Como primera opción un inhibidor DPP4 (gliptina).Como alternativa un inhibidor SGLT-2

Puede agregar una sulfonilurea con bajo riesgo de hipoglicemia (glimepirida o glicazida) en caso de no disponer de inhibidor DPP4 o inhibidor SGLT2.

Viene en tratamiento inicial con terapia combinada

(ver algoritmo 3A)

Viene en tratamiento inicial con monoterapia(ver algoritmo 3A)

Siempre refuerce cambios en el estilo de vida (ver algoritmo 2)1. Tomar niveles de hemoglobina glicosilada ( HbA1c)

Paciente con diabetes mellitus tipo 2 que no ha logrado alcanzar la meta (HbA1c ≤ 7%) con el manejo inicial (Algoritmo 3A)

4. Algoritmos

78 | CINETS

4 Tamización de albuminuria

SíNo

Diagnóstico de nefropatía diabética si TFG < 60 ml/min

Iniciar tratamiento con IECA o ARA 2 independientemente de

las cifras de presión arterial

Medir creatinina sérica y calcular TFG

presencia de proteinuria macroalbuminuria

de microalbuminuria

Medir proteinuria en orina 24hr2 mediciones adicionales con

intervalos cada 4 a 6 semanas

Repetir anualmente

Resultado positivomacroalbuminuria(>300 mg/g Cr)

Resultado positivo para microalbuminuria(30-300 mg/g Cr)

Resultado negativo(< 30 mg/g Cr)

Paciente con diagnóstico reciente de diabetes

mellitus tipo 2

Tamización en primera orina de la mañana micro-

albuminuria/creatinuria



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Guía de práctica clínica

para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años

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