Nuevas Recomendaciones de la ADA para el uso de HbA1c en el Diagnstico de Diabetes Mellitus

Nuevas Recomendaciones de la ADA para el uso de HbA1c en el Diagnstico de Diabetes MellitusDR.ROLANDO VARGASDirector del Instituto SOY DIABETICOPiura- PerGuayaquil, Septiembre del 2011

1DefinicinLa Diabetes Mellitus es un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglucemia resultante de defectos en la secrecin y accin de la insulina o ambos.La hiperglucemia crnica de la diabetes se asocia con dao crnico, disfuncin y falla de diferentes rganos, especialmente de los ojos, riones, nervios, corazn y vasos sanguneos.El diagnstico temprano o la prevencin permite tener una mejor perspectiva de vida.ADA Position Statement Diagnosis and Classification of Diabetes MellitusDIABETES CARE, VOLUME 34, SUPPLEMENT 1, JANUARY 201110/2/20112RECOMENDACIONES ADA PARA EL DX DE DM 2011Millones 2025200019951000200300150300Diabetes tipo 2~ 90%~ 6 Millones por ao140280La Epidemia de Diabetes Vision GlobalKing et al, 199810/2/20113RECOMENDACIONES ADA PARA EL DX DE DM 20113A Epidemia de Diabetes Viso Global

A prevalncia do diabetes tipo 2 dever dobrar em 25 anos. A cada ano, 6 milhes de novos casos so diagnosticados.

King et al, 1998

PREVALENCIA DE DIABETES EN EL PERCIUDADOMS 85ADA 97NOTIFICADAPREVALENCIAPiura (Castilla)3.4 %6.7 %6.7 %Lima (Ingeniera)5.7 %7.6 %8.9 %San Martin (Tarapoto)2.2 %4.4 %6.6 %Ancash (Huaraz)1.3 %1.3 %2.6 %Wayku3.7 %3.7 %Cuumbuque2.0 %2.0 % Secln, S; Vargas, R y Col. 1997 - Premio Roussel 199710/2/20114RECOMENDACIONES ADA PARA EL DX DE DM 2011410/2/20115RECOMENDACIONES ADA PARA EL DX DE DM 2011

LOS CAMBIOS GENERAN REVUELOpero muchas veces son necesariosPuente Bolognesi-Piura

10/2/20116RECOMENDACIONES ADA PARA EL DX DE DM 2011DIAGNOSTICO DIABETES MELLITUS : HISTORIA DE CAMBIOS1964 Reporte OMS.No es valida la glucosuria. .TTOG:50-100 gr; glicemias 1 y 2 hs. .Dx. Gay > 130 mg/dl (7.2 mmol/L) .Diabetes Borderline (IGT)

1979 NDDG1980 OMSCarga oral 75grDX DM

DX ITGGay 140 mg/dlG pp 200 mg/dlBasado en prevalencia en Pimas y RetinopataGay< 144mg/dlGpp 144-1981997 ADA 1999 OMS

Basado en estudios de retinopataDX DM

DX IGFGay 140 mg/dlG pp 200 mg/dlG ay 110-125GPA til para DX y screeningNo TTG (ADA)2003 ADABasado de estudios de complicacionesDX DM

DX IGFGay 126mg/dlGpp 200mg/dlGay 100mg/dlGPA til paraDX y screeningHb A1C:Evolucin de medida de control a valor diagnstico

10/2/20118RECOMENDACIONES ADA PARA EL DX DE DM 2011TIPOS DE HEMOGLOBINA

10/2/20119RECOMENDACIONES ADA PARA EL DX DE DM 2011Historia de la Hb Glicosilada: Evolucin de herramienta de control a criterio diagnstico

1958

Huisman y Meyering , reportaron en una de las fracciones menores de la Hb en 4 pacs con DM, que atribuyeron a la toma de Tolbutamida

1968Rahbar y col, Componente Diabtico de la Hb. Posteriormente se demostr que tena caractersticas cromatogrficas de Hb A1c

1976Cerami A y Koenig R proponen empleo de A1c en los laboratorios clnicos para el monitoreo de la glucosa en diabticos1993Presentacin de Estudio DCCT, necesidad de estandarizar la Hb A1c1996Programa Nacional de Estandarizacin de Glucohemoglobina (NGSP),para implantar un plan desarrollado por la IFCC

1997Federacin Internacional de Qumica Clnica (IFCC) estableci un grupo de trabajo para preparar un sistema de referencia internacional

1997El reporte del Comit de Expertos en Diabetes niega el uso de la HbA1c como diagnostico de DM, en parte por su pobre estandarizacin

200310/2/2011112003IFCC establece el mtodo de referencia para el control. Se obtuvo la ecuacin maestra, que permita transformar los resultados de un mtodo en otro.

200610/2/201112RELACION ENTRE Hb A1c IFCC-DCCT-GLUCOSAHb A1CIntervalo Prediccin 95% (mmol/l)IFCC(mmol/mol)DCCT(%)

eAGInferiorSuperior4267.05.58.55378.56.810.364810.18.112.175911.69.413.9861013.210.715.7971114-812.017.51081216.313.319.310/2/2011132007ADA,IDF,EASD, nuevo mtodo de referencia (IFCC).Los resultados de la Hb A1C deben expresarse utilizando las unidades IFCC (mmol/mol) junto con las unidades NGSP ( %).

10/2/201114RECOMENDACIONES ADA PARA EL DX DE DM 2011Use of HbA1c in Predicting Progression to Diabetes in French Men and WomenOBJECTIVE Early identification of subjects at high risk for diabetes is essential, and random HbA1c (A1C) may be more practical than fasting plasma glucose (FPG). The predictive value of A1C, in comparison to FPG, is evaluated for 6-year incident diabetes.RESEARCH DESIGN AND METHODS From the French cohort study Data from an Epidemiological Study on the Insulin Resistance Syndrome (DESIR), 1,383 men and 1,437 women, aged 3065 years, were volunteers for a routine health check-up. Incident diabetes was defined by FPG7.0 mmol/l or treatment by antidiabetic drugs. Multivariate logistic regression models were used to predict diabetes at 6 years. Receiver operating characteristic curves compared the predictive values of A1C and FPG.RESULTS At 6 years, 30 women (2.1%) and 60 men (4.3%) had developed diabetes. Diabetes risk increased exponentially with A1C in both sexes (P 0.001). After stratifying on FPG, A1C predicted diabetes only in subjects with impaired fasting glucose (IFG) (FPG 6.10 mmol/l): the odds ratio (95% CI) for a 1% increase in A1C was 7.20 (3.00 17.00). In these subjects, an A1C of 5.9% gave an optimal sensitivity of 64% and specificity of 77% to predict diabetes.CONCLUSIONS A1C predicted diabetes, even though the diagnosis of diabetes was based on FPG, but it was less sensitive and specific than FPG. It could be used as a test if fasting blood sampling was not available or in association with FPG. In subjects with IFG, A1C is better than glucose to evaluate diabetes risk, and it could be used to select subjects for intensive early intervention.Droumaguet,C., MD, MSC, et.al.Data from an Epidemiological Study on the Insulin Resistance Syndrome(DESIR)E-mail: balkau@vjf.inserm.fr. DIABETES CARE, VOLUME 29, NUMBER 7, JULY 2006

10/2/201115RECOMENDACIONES ADA PARA EL DX DE DM 2011GPA vs HbA1cHb A1c variabilidad < 2 %FPG variabilidad 12-15 %Hb A1c baja sensibilidad pero es ms especificaDemora en evaluar glicemia de muestra de sangre puede originar perdida de glucosa, aun con fluoruro u otro preservante, del 5-20%.GPA puede ser influenciado por frmacos, comorbilidades o falta de ayuno apropiado.10/2/201116RECOMENDACIONES ADA PARA EL DX DE DM 2011TTOG: Alta variabilidadEl TTOG es muy variable da a da en la misma persona y es poco reproducible cuando se acerca al umbral para el diagnstico. Desde hace tiempo se considera el estndar de oro, pero esto es ms por el uso comn y porque no haba otra alternativa. Se ha vuelto ms importante como alternativa de cribado, en personas asintomticas.10/2/201117RECOMENDACIONES ADA PARA EL DX DE DM 2011TTOG: Alta variabilidad

Estudio sugiere tomar en cuenta glicemia de 60 min(215.5 mg/dl)10/2/201118RECOMENDACIONES ADA PARA EL DX DE DM 2011

10/2/201119ADA Publicacin ADA: Hb A1c Como primer criterio Dx. para DM

Nuevo concepto de la prueba HbA1cCriterios para el diagnstico de Diabetesooo* En ausencia de una inequvoca hiperglicemia , los criterios 1-3 deberan ser repetidosAmerican Diabetes Association, Diabetes Care 2010. 33:S1:S11- S61PruebaResultadoConfirmac*DxA1C++DMGPA++DMTTOG++DM* Excepto en pacientes con sntomas clsicos de hiperglicemia o crisis de hiperglicmicaA1C > 6.5% El test debe de ser desarrollado en el laboratorio y con un mtodo certificado por NGSP y estandarizado al ensayo DCCT*Glucosa en plasma en ayunas >126 mg/dL (7 mmol/L). No ingestin de caloras al menos por 8 horas*.Test de tolerancia oral a la Glucosa a las 2 horas >200 mg/dL. Segn la OMS usando el equivalente a una carga de glucosa anhidra de 75 g disuelta en agua*.Paciente con sntomas clsicos de hiperglicemia o crisis hiperglicmica, con una glucosa al azar >200 mg/dL (11.1 mmol/L)10/2/201120Debido a la variabilidad pre analtica y analtica de todos los test, es posible que cuando se repite un resultado que estuvo por encima del umbral Dx., el segundo valor puede estar por debajo del umbral Dx. Esto es menos probable con A1C, ms probable con Glucosa Plasmtica en ayunas y mucho ms probable con TTOG.Se recomienda hacer un seguimiento al paciente y repetir las pruebas de 3 a 6 meses.Nuevo concepto de la prueba HbA1cCriterios para el diagnstico de DiabetesvariabilidadAmerican Diabetes Asociation, Diabetes Care 2010. 33:S1:S11- S61

10/2/201121Nuevo concepto de la prueba HbA1cHbA1c vs GPA/ TTOG : Ventajas & DesventajasNo se requiere ayuno.Gran estabilidad pre analtica : menos variaciones da a da en perodos de stress o enfermedad.Informacin desorientadora en ciertos pacientes con anemia/hemoglobinopatasPacientes con un renovacin anormal de glbulos rojos : Gestacin y anemias hemolticas y por deficiencia de hierro, debe de usarse glucosa para el diagnstico de diabetes.Diabetes de presentacin rpida, Tipo I, puede no ser significativamente elevada a pesar de una franca diabetes.American Diabetes Asociation, Diabetes Care 2010. 33:S1:S11- S61http://www.ngsp.org/prog/index.html10/2/201122RECOMENDACIONES ADA PARA EL DX DE DM 2011Nuevo concepto de la prueba HbA1cCategoras de incremento del riesgo de DiabetesGlucosa en ayuno alterada (IFG) : GPA entre 100 y 125 mg/dLTolerancia oral a la Glucosa alterada (IGT) : TTOG entre 140 a 199 mg/dL.Ambas tienen alto riesgo de Diabetes, y enfermedad cardiovascular. No son entidades clnicasEstan asociados con obesidad, dislipidemia con colesterol alto y HDL bajo e hipertensin.Individuos con valores entre 5.7 y 6.4% deben informarle su riesgo de tener Diabetes y enfermedad Cardiovascular.

American Diabetes Asociation, Diabetes Care 2010. 33:S1:S11- S61

PruebaAlteradaResultadoA1C5.7-6.4 %GPA100 125 mg/dLTTOG2h GP con 75g140 -199 mg/dLSe recomienda una evaluacin anual10/2/201123Nuevo concepto de la prueba HbA1cTamizaje de Diabetes en sujetos asintomticosDeben ser considerados todos los adultos con sobrepeso (BMI > 25 kg/m2) y si tiene un riesgo adicionalInactividad FsicaPariente Diabtico (1er grado)Miembro de una poblacin tnica de alto riesgo (Americano: africano, nativo y asitico e islas Pacfico)Mujeres que tuvieron un RN mayor de 9 lbs (4 kg) o fueron Diagnosticados de DMGHipertensin (> 140/90 mmHg o con tratamiento para hipertensin)HDL colesterol < 35 mg/dL y triglicridos > 250 mg/mLMujeres con Sndrome de Ovario PoliqusticoA1C > 5.7 %, alteracin de GPA o TTOG en resultados anteriores.Otras condiciones clnicas asociadas a resistencia a la insulina (obesidad severa, acantosis)Historia de enfermedad cardiovascularEn ausencia de los criterios anteriores, las pruebas deberan empezar a los 45 aosSi los resultado son normales, las pruebas deben de ser repetidas en un intervalo de 3 aos. Se harn con mayor frecuencia dependiendo del riesgo y los resultadosAmerican Diabetes Asociation, Diabetes Care 2010. 33:S1:S11- S61A1C, GPA, TTOG (2hr) son apropiados 10/2/201124RECOMENDACIONES ADA PARA EL DX DE DM 2011Nuevo concepto de la prueba HbA1cTamizaje para nios asintomticos con Diabetes tipo 1Sobrepeso (BMI > 85th percentile para edad/sexo, peso/altura BMI > 85th percentile o peso > 120% del peso ideal)Historia familiar de Diabetes tipo 2 (1er o 2do grado)Miembro de una poblacin tnica de alto riesgo (Americano: africano, nativo y asitico e islas Pacfico)Signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas con resistencia a la insulina (acantosis nigricans, hipertensin, dislipidemia, sndrome de ovario poliqustico, o pequeo/poco peso para le edad gestacional)Historia materna de diabetes o DMG, durante la gestacin del nio.Edad 10 aos o al inicio de la pubertad, si la pubertad ocurre antes del tamizajeFrecuencia a intervalos de 3 aos. American Diabetes Asociation, Diabetes Care 2010. 33:S1:S11- S6110/2/201125RECOMENDACIONES ADA PARA EL DX DE DM 2011DIABETES Y GESTACIONDespues de deliberaciones entre 2008 2009 el International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG),grupo que representa muchas organizaciones, incluida American Diabetes Association (ADA),di sus recomendaciones, las cuales han generado muchos comentarios en contra, por ser opinion de expertos.

10/2/201126RECOMENDACIONES ADA PARA EL DX DE DM 2011Screening y Dx. DMG TTOG 75-gr Glucosa : ayuno, 1 y 2 horasSem 24-28 de gestacion, en mujeres sin Dx. Previo DMTTOG realizado en la maana y en ayuno de 8 horas.Dx. DMG cuando se excede uno de los sgtes valores: AYUNO: 92 mg/dl (5.1 mmol/l) 1 h: 180 mg/dl (10.0 mmol/l) 2 h: 153 mg/dl (8.5 mmol/l)10/2/201127RECOMENDACIONES ADA PARA EL DX DE DM 2011Condiciones que modifican los valores de Hb A1c

.Despus de transfusin sangunea.Despus de donacin de sangre.Prdida sangunea.Anemia: Policitemia Vera, Sickle cell, Hemoltica, Post trasplante, Dficit de Fe..Presencia de Hb anormales, incluyendo la Hb fetal..Enf. renal.Enf Heptica.Frmacos que causan anemia severa o afectan recambio de GR, ej. Eritropoyetina, algunos antivirales.Exceso de alcohol asociado con macrocitosis10/2/201128RECOMENDACIONES ADA PARA EL DX DE DM 2011Metanalisis,9 trabajos,1989-2011,n:18543;punto de corte 6.5%,E:96.2%,S:41.8%Hb A1c 6.5 % es aplicable para poblacin asitica47th Meeting EASD-Lisbon-2011

10/2/201129RECOMENDACIONES ADA PARA EL DX DE DM 2011Reporte de Hb A1c

10/2/201130RECOMENDACIONES ADA PARA EL DX DE DM 2011

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIN BRINDADA rolandojesusvargas.g@gmail.com10/2/201131RECOMENDACIONES ADA PARA EL DX DE DM 2011